CC BY
10Пресайнекс — спрей назальный: новые возможности лечения первичного неосложнeнного ночного энуреза у детей
Делягин В. М.
Распространенность ночного энуреза в общей популяции школьников 7-18 лет составляет 1,1%, среди девочек 7-10 лет — 5,8%, у мальчиков этого же возраста — 8,7%. У юношей призывного возраста энурез занимает 4-е место среди причин освобождения от службы в армии. В статье приведены причины ночного недержания мочи, показания для консультирования у специалистов, прогностические положительные и отрицательные факторы. Представлен анализ существующих методов лечения и обоснованы рекомендации по применению препарата «Пресайнекс — спрей назальный дозированный» в лечении детей и подростков с ночным неосложненным энурезом.
Ключевые слова: ночной энурез, дети, лечение.
Presinex (nasal spray): new possibilities to control primary uncomplicated nocturnal enuresis in children
Delyagin V. M.
Primary nocturnal enuresis occurs in 1.1 percent of schoolchildren aged between 7 and 18 years. In 7-10 year old girls, it occurs in 5.8 percent cases and in boys of the same age in 8.7 percent cases. Enuresis now is the fourth leading cause for exemption from military service among youths of military age. The paper lists the causes of nocturnal enuresis and defines both indications for expert consultations and positive and negative prognostic factors. Treatment methods for enuresis are analyzed. Recommendations for the use of Presinex (nasal spray) in managing children and adolescents with uncomplicated nocturnal enuresis are substantiated.
Key words: nocturnal enuresis, children, treatment.
Под моносимптомным (неосложненным, первичным) энурезом понимают непроизвольное дневное и/или ночное мочеиспускание неорганической природы ^98.0), которое не соответствует физиологическим потребностям, времени и месту, наблюдается у детей старше 5 лет при отсутствии врожденных или приобретенных аномалий [6].
Общие понятия
Ночной энурез (НЭ) — ночное недержание мочи, при котором ребенок мочится в постель чаще чем 1 раз в неделю. НЭ наблюдается у 15-20% 5-летних детей, у 1-2% 14-летних [3, 4]. По нашим данным, НЭ фиксировался у 1,1% всей популяции школьников (3500 человек) в возрасте от 7 до 18 лет. Среди мальчиков и девочек 7-10 лет он отмечен в 8,7 и 5,8% случаев соответственно (р < 0,02). У юношей призывного возраста энурез занимает 4-е место среди причин освобождения от службы в армии. Дневной энурез — непроизвольное отхожде-ние мочи днем — встречается значительно реже, чем ночной. Частота дневного энуреза у 5-8-летних девочек, по данным массовых опросов, составляет 0,5-1%, у мальчиков этого же возраста — 0,3-0,5%. Выделяют первичный ночной энурез (ПНЭ) и вторичный ночной энурез (ВНЭ). Если у ребенка до начала ночного недержания мочи был 6-месячный (по другим данным — 12-месячный) период «сухих ночей», говорят о ВНЭ. Моносимптомный, или неосложненный, НЭ — непроизвольное отхождение мочи ночью без сопутствующих урогенитальных или гастроабдоминальных расстройств. Полисимптомный, или осложненный, НЭ — состояние, сопровождающееся такими дневными симптомами, как ургентность и частота позывов, боли при мочеиспускании, нарушение струи, запор, энкопрез.
Одна из задач педиатра состоит в том, чтобы тщательно проанализировать причины энуреза и определить показания для направления ребенка в стационар для углубленного обследования (табл.).
Причины НЭ
1. Наследственные и семейные факторы. Выяснить время становления контроля мочеиспускания у родственников. Безразличие к выработке навыков чистоты или ригидное требование чистоты при приучении к горшку, длительность ношения памперсов определяют время достижения ребенком контроля мочеиспускания.
2. Замедленное созревание контроля мочеиспускания. Обычно этот процесс завершается к 4 годам, иногда он затягивается до 5 лет. Далее число детей с первичным неосложненным энурезом резко сокращается.
3. Стрессовые ситуации. Расставание с матерью в критический период выработки навыков чистоты, длительные и частые госпитализации, рождение сибса на 2-4-м году жизни пробанда, развод родителей и т. п.
4. Низкая функциональная емкость мочевого пузыря. При несоответствии анатомической и функциональной емкости мочевого пузыря показана тренировка его функции, включающая в себя упражнения на удержание мочи, тренировку сфинктера. Эти упражнения повышают функциональную емкость мочевого пузыря, но они применимы только к детям старше 6 лет.
5. Ночная полиурия. У некоторых детей с НЭ ночная концентрация вазопрессина — природного антидиуретического гормона — ниже, чем у детей без НЭ. Здоровый ребенок без НЭ продуцирует ночью до 20 мл мочи в час, ребенок с НЭ — до 50 мл мочи в час. Это служит обоснованием для применения десмопрессина — синтетического аналога вазопрессина.
Лечение
Лечение включает в себя немедикаментозные и медикаментозные методы. О хорошем прогнозе свидетельствуют:
• достижение комплайенса с ребенком и его семьей;
• нормальное психоэмоциональное развитие ребенка, высокий ментальный уровень семьи;
• отсутствие системной патологии;
• регулярные контакты с врачом, активность родителей без их раздражения и нервозности;
• мотивация ребенка на активное участие в лечении;
• концентрация внимания даже на минимальных достижениях, поддержка ребенка в оценке им своих успехов.
Диета и режим. Детей необходимо приучать посещать туалет сразу после сна, далее каждые 2-3 часа, перед выходом из дома или перед уходом из школы, а также перед сном. Им следует рационально распределять объем принимаемой жидкости, не пить много жидкости за ужином, принимать пищу за 1,5-2 часа до сна. Ограничения жидкости не должны проводиться жестко. Надо устранять причины, ведущие к утомлению и чрезмерно глубокому сну.
42
№ 4 — 2009 год
DtWLVhJDjpMj
Таблица Некоторые критические находки при сборе анамнеза и первичном обследовании
Признаки, симптомы, синдромы Возможные причины Направление в специализированные центры
Признаки системных заболеваний (неврологическая патология, несахарный и сахарный диабет и т. д.) Полиурия, нейропатия Да
Ургентность позывов Низкая емкость мочевого пузыря Да
Дневное недержание мочи Полиэтиологичность Да
Аномальная струя мочи (прерывистая и т. д.) Патология мочевыводящей системы Да
Запор, энкопрез, смещение анального отверстия, низкая реакция ануса на раздражение Нейрогенный мочевой пузырь Да
Втяжение над пояснично-крестцовым отделом позвоночника, местные гиперпигментация и/или гипертрихоз Возможная патология поясничного отдела спинного мозга Да
Храп во сне Нарушение дыхания Да
Неуспех в лечении Да
Полностью промокшее ночное нижнее белье (в противоположность белью умеренной влажности), «лужа в постели» Ночная полиурия Нет
Большой утренний объем мочи (после пробуждения), несмотря на эпизод ночного недержания Ночная полиурия Нет
Малый объем жидкости, принятой в первой половине дня (в школе), большой объем — во второй половине дня и/или вечером (после школы) Ночная полиурия Нет
Аларм-терапия более действенна у старших детей. Эффективность лечения составляет 68%, частота рецидивов — 29-66%. Прогноз благоприятен при наступлении эффекта от аларм-терапии в первый месяц от ее начала. В случае наступления рецидива до истечения 3-месячного «сухого периода», проводить аларм-терапию повторно нет смысла. Все это накладывает большие ограничения на ее применение.
Антихолинергические препараты и трициклические антидепрессанты применяются сравнительно редко, по строгим показаниям, при вторичном энурезе.
Десмопрессин, синтетический аналог собственного анти-диуретического гормона, является препаратом первой линии. Кокрановский обзор 47 рандомизированных исследований с участием 3448 детей подтвердил его высокую эффективность [2].
Десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов при более выраженной антидиуретической активности, что обусловлено изменениями в структуре его молекулы — дезаминированием 1-цистеина и заменой 8^-аргинина на 8^-аргинин. Благодаря этим изменениям, десмопрессин активирует только V2-рецепторы вазопрессина, расположенные в эпителии извитых канальцев и широкой части восходящих петель Генле. По сравнению с вазопрессином десмопрессин оказывает более длительное и сильное антидиуретическое действие.
Важной задачей является создание лекарственных форм, оптимальным образом сочетающих эффективность, приемлемую стоимость и удобство в использовании, которое позволяло бы самому пациенту или его родителям применять препарат в любых условиях.
№ 4 — 2009 год
43
2 орошения
I
Через 48 часов
2 орошения 4 орошения
(4-6 недель) <:==| сухои м°крыи 1=> (4-6 недель)
V \
сухой мокрый
V /
1 орошение (4-6 недель)
V \
сухой мокрый
V ' прекратить лечение
мокрый сухой
З орошения (4-6 недель)
мокрый сухой
2 орошения (4-6 недель)
I
мокрый сухой
1 орошение (4-6 недель)
Сохранить диету, оздоровительный режим. Преждевременное завершение интервалов бессмысленно!
мокрый сухой
I
прекратить
лечение
Рис. Схема назначения препарата «Пресайнекс — спрей назальный дозированный» (десмопрессина)
Новой лекарственной формой десмопрессина является назальный спрей «Пресайнекс» («Мифарм С. п. А», Италия). Препарат выпускается во флаконах, рассчитанных на 60 доз, одна доза соответствует 10 мкг действующего вещества. Пресайнекс не имеет сложностей в применении. Он хорошо фиксируется на слизистой, его дозой легко управлять. Антидиуретический эффект начинается через 15 минут после введения дозы, достигает максимума через 1 час и сохраняется до 8 часов. По данным сопоставительных исследований эффективности различных лекарственных форм десмопрессина (капель, интраназального катетера, спрея), максимальная абсорбция препарата свойственна спрею, так как дисперсия раствора в виде спрея значительно выше, чем в каплях, спрей распределяет действующее вещество по передней поверхности носовых ходов, в то время как капли распределяются в основном по задней поверхности носовых ходов и быстро выводятся [г].
В международных исследованиях показано, что через
3 года после лечения интраназальным десмопрессином положительный эффект сохранялся в 61,6-72,70/о случаев, при самоизлечении — в 15% случаев [1, г].
Пресайнекс лучше применять по апробированной схеме по принципу «step down» («шаг вниз»), меняя дозу в зависимости от эффекта через строго определенные промежутки времени (рис.) [5]. Если снижение дозы на каком-то этапе повлекло за собой возобновление НЭ, через 48 «неудачных» часов (т. е. через г ночи подряд) доза повышается до предшествующей эффективной, выясняются причины (возможные нарушения питьевого режима), пересматривается диагноз.
Эффективность лечения при монотерапии может достигать 80% и более. Положительного воздействия минимальных доз десмопрессина со стойким отдаленным эффектом следует ждать:
• у детей 8 лет и старше;
• при частоте ночных мочеиспусканий не более 1 раза за ночь (преимущественно после полуночи);
• при неконтролируемом мочеиспускании не каждую ночь;
• при нормальной толщине стенок мочевого пузыря (по данным УЗИ);
• при функциональной емкости мочевого пузыря не ниже 70% от анатомической;
• у детей, реагирующих на попытки их разбудить. Трудности в лечении и рецидивы возникают [7]:
• у детей с частым (более 3 раз в неделю) непроизвольным ночным мочеиспусканием;
• при наличии системной патологии, аномалий развития мочевыводящего тракта, цистита и т. д.;
• при высокой тревожности матери;
• при отягощенном семейном анамнезе, наличии энуреза у сибсов;
• у детей из семей с низким культурным уровнем.
Частота побочных эффектов при лечении десмопрессином
не существенно отличается от таковой при плацебо, что свидетельствует о безопасности препарата. Редко сообщается
0 неприятных ощущениях в носу, головных болях (1%), еще реже — о болях в животе. В крайне редких случаях прием десмопрессина без одновременного снижения потребления жидкости может сопровождаться ее задержкой в организме. Чтобы избежать этого, требуется строго контролировать прием жидкости, особенно у импульсивных детей. Ребенок может получить не более 1 чашки жидкости во время ужина,
1 чашки жидкости после ужина и ничего не должен пить за
2 часа до сна.
Заключение
Моносимптомный НЭ представляет серьезную медицинскую проблему в связи с его распространенностью и влиянием на ребенка и семью. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее, тем меньше психологическая травма ребенка и его окружения. Лечение необходимо проводить после полного комплексного обследования. Ведущая роль в лечении НЭ принадлежит современным медикаментозным препаратам. Задача врача — информировать семью больного ребенка о современных возможностях лечения заболевания и адекватно проводить комплексную терапию.
Литература
1. Bercaw D. How effective is desmopressin for primary nocturnal enuresis? // J. of Family Practice, 2003; 52: 568-569.
2. Glazener C. M. A., Evans J. H. C. Desmopressin for nocturnal enuresis in children // Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 2. Art. No.: CD002112. DOI: 10.1002/14651858.CD002112.
3. Lane W., Robson M. Evaluation and Management of Enuresis// The New England J. of Medicine, 2009; 360: 1429-1436.
4. Pashapour N., Golmahammadolou S., Mahmoodzadeh H. Nocturnal enuresis and its treatment amoung primary-school children in Oromieh, Islamic Republic of Iran // Eastern Medterranean Health J., 2008; 14: 15-19.
5. Riccabona M., Oswald J., Korner I. Therapie der Enuresis // Padiatris-che Praxis, 2000; 58: 243-252.
6. Robson L. Enuresis. eMedicine, last updated 7 December 2007. [http://emedidne.medscape.com/article/1014762-overview].
7. Simon C. (Hrsg.) Padiatrie. Stuttgart: Schattauer, 1995: 750S. Ш
44
№ 4 — 2009 год
DtWLVhJDfpty
