CC BY
48
УДК 616.12 - 008.331.1
ПРЕРЫВИСТАЯ НОРМОБАРИЧЕСКАЯ ГИПОКСИТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
Е.М. Жеребкер*, А.Я. Чижов**
* Больница Пущинского научного центра РАН ** Российский университет дружбы народов
Артериальная гипертония сопровождается нарушением метаболизма оксида азота (N0). Изменения в системе N0 приводят к структурно-функциональным изменениям и снижают сократимость миокарда. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия способствует улучшению сократительной функции и замедлению ремоделирования миокарда, улучшению метаболизма N0 у больных с артериальной гипертонией. Этот надежный, эффективный и доступный метод повышения экологофизиологических резервов можно использовать в лечении больных.
Ключевые слова: артериальная гипертония, прерывистая нормобарическая гипокситерапия, метаболизм NO Key words: arterial hypertension, hemodinamic determinants of left ventricular hypertrophy
Ухудшение экологической обстановки привело к росту числа больных артериальной гипертонией (АГ) [10], неблагоприятные последствия которой обусловлены структурно-функциональными изменениями органов-мишеней в связи с аддитивным действием негативных вне-шнесредовых и эндоэкологических факторов [13]. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы возникает уже на ранних этапах АГ [7]. Основным проявлением структурно-функциональной дезадаптации сердца в ответ на повышенную гемодинамическую нагрузку и хроническую нейрогуморальную активацию является гипертрофия левого желудочка [15]. Сначала ее развитие предупреждается благодаря основному вазодилататору оксиду азота (N0) за счет гемо-динамической разгрузки сердца и сосудов [9]. Морфологические изменения обусловлены длительной активацией симпатической и ренин-альдостероновой систем, продукцией факторов роста и провоспалительных цитокинов, истощением антиоксидантной защиты, пульсовой
выработкой N0, интерстициальным фиброзом [16] и Ра8-зависимым апоптозом кардиомиоци-тов [8]. Нарушение метаболизма N0 ускоряет ремоделирование сердечно-сосудистой системы [2]. В условиях оксидантного стресса, сопровождающего АГ, цитокининдуцированный N0 является не вазодилататором, а цитотоксической молекулой, стимулируюшей выброс цитокинов, фиброз и апоптоз миокардиоцитов [3]. В таком случае лечение АГ должно включать стабилизацию гемодинамики, улучшение метаболизма N0 и влияние на ремоделирование миокарда [5].
Клинических исследований, посвященных корреляции нарушений синтеза N0 и развитию гипертрофии левого желудочка, очень мало. Надо отметить, что даже успешная антигипер-тензивная терапия не всегда приводит к регрессу гипертрофии левого желудочка [20].
Известно, что в основе снижения адаптационных резервов организма лежит угнетение метаболических и энергетических процессов вследствие хронической биоэнергетической гипоксии
[4], которая при АГ выступает в качестве негативного дополнительного внутреннего фактора, усиливающего угнетение экологофизиологичес-ких механизмов адаптации [1]. Повышает устойчивость организма к различным патогенным факторам внешней и внутренней среды в результате его тренировки к гипоксии прерывистая нормобарическая гипокситерапия [11] — эффективный немедикаментозный метод лечения и профилактики многих заболеваний, называемый «Горный воздух». Сеанс этой терапии обеспечивает развитие в организме дозированной по глубине и времени гипоксии при дыхании газовой смесью с пониженным содержанием кислорода. Метод отличается от дыхания в условиях гор преимущественно сохранением нормального атмосферного давления и сочетается с традиционными методами медицины. Широкое воздействие этого метода заключается в тренировке организма к недостатку кислорода и включением резервов, заложенных в человека миллионы лет назад, когда в атмосфере Земли содержалось минимальное количество кислорода [12].
Цель работы — определить роль N0 в развитии морфофункциональной перестройки миокарда; влияние прерывистой нормобарической гипокситерапии на метаболизм N0 и ремодели-рование миокарда.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 20 амбулаторных больных (6 мужчин и 14 женщин) в возрасте 60—80 лет (в среднем 68,3 ± 1,6 года), страдающих АГ II степени. Средняя длительность АГ составляла 18,5 ± 2,1 года. У 6 больных АГ сочеталась с ИБС, стенокардией напряжения 1—11 функционального класса; 4 больных за несколько лет до включения в исследование перенесли острый инфаркт миокарда; у 4 больных сопутствующим заболеванием была бронхиальная астма средней тяжести; у 2 — сахарный диабет типа 2, средней тяжести. В исследование не включались больные, перенесшие острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения за последние 1, 5 года; страдающие выраженным нарушением сердечного ритма или функций печени и почек, хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, психическим расстройством, обострением хронической обструктивной болезни легких, алкогольной или лекарственной зависимостью. Больные были разделены на 2 группы по 10 человек. Пациенты 1-й (контрольной) группы получали
только базисную терапию, 10 больным 2-й группы (опытной) в терапию включали курсы прерывистой нормобарической гипокситерапии с помощью гипо-ксикаторов «Вершина» для использования в домашних условиях. Продолжительность гипоксического воздействия устанавливалась с учетом индивидуальных компенсаторно-приспособительных возможностей, определяемых пробой Штанге, по результатам которой цикл дыхания составил 30 мин [11]. Дыхание проводили в циклично-фракционированном режиме. Структурные и гемодинамические характеристики сердца изучались при помощи эхокардио-графии до и через 9 мес после исследования [6]. Количество метаболитов N0 (N02, N03) определяли в конденсате выдыхаемого воздуха с использованием реактива Грисса на спектрофотометре «ЯЬишаё/и» при 520 нм до исследования и 1 раз в 3 мес. в течение периода наблюдения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные прошли исследование. Ни у одного больного не было отрицательных психоэмоциональных или соматических реакций при проведении гипокситерапии. Эхокардиографи-ческие параметры до и после исследования представлены в таблице.
У больных 1-й группы до исследования фиксировали увеличение массы миокарда левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка в диастолу и систолу, размера левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу, размера правого желудочка, переднезаднего размера сердца, уменьшение ударного объема и фракции выброса, характеризующей сократительную функцию миокарда. После исследования фиксировали значительное уменьшение фракции выброса и ударного объема, увеличение конечного систолического и диастолического размера, правого желудочка, дальнейшее увеличение массы миокарда левого желудочка, значительное увеличение левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу, толщины задней стенки левого желудочка в диастолу и в систолу, переднезаднего размера сердца.
У больных 2-й группы до исследования фиксировали уменьшение ударного объема и фракции выброса, увеличение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу, пе-реднезаднего размера сердца, значительное увеличение толщины задней стенки левого желудочка в диастолу и в систолу, массы миокарда левого желудочка. После исследования фикси-
Примечание. * — значения достоверны. КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка, УО — ударный объем, ФВ — фракция выброса, ЛП — размер левого предсердия, ТМЖПд — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, ТМЖПс — толщина межжелудочковой перегородки в систолу, ТЗСЛЖд — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, ТЗСЛЖс — толщина задней стенки левого желудочка в систолу, ПЖ — размер правого желудочка, ПРС — переднезадний размер сердца.
2-я группа 1-я группа
Показатель
До После До После
КДР, см 5,13 ± 0,2 4,7 ± 0,18 4,8 ± 0,19 5,4 ± 0,21*
КСР, см 3,99 ± 0,06 3,35 ± 0,08* 3,63 ± 0,14 4,05 ± 0,16
ММЛЖ 159,5 ± 6,4 145,5 ± 5,8 168,5 ± 6,74 200,3 ± 8,01*
УО, мл 42,8 ± 1,7 55,5 ± 2,2 56,1 ± 2,8 44,3 ± 1,77*
ФВ, % 43,2 ± 1,7 55.1 ± 2,3* 52,0 ± 2,1 44,6 ± 1,78
ЛП, см 3,0 ± 0,2 3,0 ± 0,1 3,57 ± 0,03 3.92 ± 0,15*
ТМЖПд, см 1,2 ± 0,14 1,14 ± 0,17 1,23 ± 0,06 1,52 ± 0,06*
ТМЖПс, см 1,6 ± 0,09 1,6 ± 0,07 1,63 ± 0,06 1,88 ± 0,07
ТЗСЛЖд, см 1,3 ± 0,1 1,07 ± 0,1 1,29 ± 0,05 1,4 ± 0,06
ТЗСЛЖс, см 1,6 ± 0,2 1,4 ± 0,3 1,78 ± 0,07 2,0 ± 0,08
ПЖ, см 2,6 ± 0,2 2,6 ± 0,21 2,58 ± 0,1 2,72 ± 0,12
ПРС, см 10,22 ± 0,4 9,15 ± 0.36* 10,24 ± 0,4 11,32 ± 0,45
ровали уменьшение конечного диастолического размера, массы миокарда левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки в диастолу, толщины задней стенки левого желудочка в диастолу и в систолу, переднезаднего размера сердца, увеличение до нормы ударного объема и фракции выброса. Размеры левого предсердия и правого желудочка не изменились. Увеличение фракции выброса и уменьшение конечного систолического размера свидетельствует об улучшении систолической функции миокарда [14]. Таким образом, наблюдалась положительная динамика морфометрических и функциональных параметров левого желудочка у больных после гипокситерапии.
Содержание метаболитов N0 в конденсате выдыхаемого воздуха у больных обеих групп до исследования было повышено. У больных 1-й группы - 28,27 ± 0,77 нМ/мл, 2-й - 32,48 ± ± 1,3 нМ/мл; после исследования содержание N0 в конденсате выдыхаемого воздуха у больных 1-й группы оставалось повышенным — 30,15 ± 0,83 нМ/мл. Добавление гипокситера-пии больным 2-й группы способствовало нормализации содержания N0 в конденсате выдыхаемого воздуха: 24,26 ± 0,96 нМ/мл.
Прогрессирование гипертрофии левого желудочка у больных 1-й группы сопровождалось повышенным содержанием в выдыхаемом воздухе метаболитов N0, что можно объяснить напряженностью механизмов вазодилатации и неравномерной выработкой эндогенного N0 на фоне общего его дефицита. Повышенное содер-
жание метаболитов N0 у больных 1-й (контрольной) группы соотносилось с увеличением массы миокарда левого желудочка, толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки, что согласуется с данными литературы [9] и является еще одним доказательством патогенетической значимости нарушений функционального состояния эндотелия в развитии ремоделирования миокарда у пациентов с АГ.
Исходно гипертрофия левого желудочка представляет собой физиологическую реакцию сердца на увеличенную посленагрузку, связанную с повышением общего системного сосудистого сопротивления. По мере прогрессирования гипертрофии возникает эндоэкологическое несоответствие между возрастающей потребностью миокарда в кислороде и ограниченной возможностью доставки его с кровью по коронарным артериям. В условиях гипоксии, оксидантного стресса и искаженного метаболизма N0, основных эндоэкологических кардиодепрессивных факторов лимитируется расслабление миокарда, ускоряется развитие фиброза. Истощение адаптивных резервов проявляется снижением фракции выброса, увеличением конечного систолического и диастолического размера, определяющим функциональный резерв сердца и толерантность к нагрузке [16].
Большинство препаратов не вызывают обратное развитие фиброза [17], поэтому при лечении АГ с гипертрофией левого желудочка необходимо использовать комбинированную терапию, пре-
дусматривающую не только достижение нормальных цифр АД, но и повышение адаптивных возможностей миокарда и сосудов. Включение гипокситерапии в лечение больных 2-й группы способствовало улучшению метаболизма NO. Таким образом, прерывистая нормобарическая гипокситерапия является адекватным клиническим методом с тренирующим действием на сердечно-сосудистую систему.
В некоторых исследованиях доказывается патогенетическая значимость нарушений метаболизма NO в ремоделировании миокарда при АГ [19]. Фоновое количество NO обеспечивает эндотелийзависимую вазодилатацию и снижение общего периферического сосудистого сопротивления, т. е., NO предупреждает гипертрофию за счет гемодинамической разгрузки сердца, снижая тонус артерий. Однако этим участие NO в экологофизиологических механизмах адаптивной вазорелаксации не исчерпывается. Есть данные об антипролиферативном эффекте NO [18]. Молекулярные механизмы, лежащие в основе индуцируемого избыточным синтезом NO нарушения сократительной способности и ремо-делирования миокарда, далеко не ясны. Полученные данные являются еще одним доказательством патогенетической значимости нарушений метаболизма NO в ремоделировании миокарда у больных с АГ.
ВЫВОДЫ
Развитие АГ сопровождается нарушением метаболизма NO. Изменения в системе NO приводят к структурно-функциональным изменениям и снижению сократительной способности миокарда. Курсы прерывистой нормобаричес-кой гипокситерапии способствуют улучшению сократительной функции сердца, замедлению ремоделирования миокарда и улучшению метаболизма оксида азота у больных АГ. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия — надежный, эффективный и доступный метод повышения экологофизиологических резервов, может быть использован в лечении больных с артериальной гипертонией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян H.A., Полунин И.Н. Интегративная медицина и экология человека. Москва — Астрахань —
Пафос: АГМА; 1998. 450.
2. Бувальцев В.И., Машина С.Ю., Покидышев Д.А.
Роль коррекции метаболизма оксида азота в организ-
ме при профилактике гипертонического моделирования сердечно-сосудитой системы. РКЖ. 2002; 5: 1-10.
3. Гельцер Б.И., Петешова Е.Е., Кочеткова Е.А.. Елисеева Е.В. Определение метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха как способ оценки NO-реактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой. Тер. арх. 2003; 10: 91-94.
4. Дауранов И.Г., Ярочкина Н.П., Шорина Е.Н. Коррекция энергообмена как условие оптимизации имму-нометаболических процессов при воспалительных заболеваниях. Янтарная кислота в медицине, пищевой промышленности, сельском хозяйстве. Сборник научных статей. Пущино; 1996.
5. Джаиани Н.А. Кардиопротективные и нефропротек-тивные эффекты ингибиторов ангиотензинпревраща-ющего фермента. РМЖ 2005; 13 (27): 1858-1862.
6. Джаруллаев Р.З. Эхокардиографические показатели центральной, внутрисердечной и периферической гемодинамики у нормотензивных лиц. РНКК. От диспансеризации к высоким технологиям. 2006; 122.
7. Евсевьева М.Е., Подушинский А.Ю., Подушинская Н.М. Структурно-функциональное ремоделирование сердечно-сосудистой системы на ранних этапах артериальной гипертензии. РНКК. От диспансеризации к высоким технологиям. 2006; 136.
8. Залесский В.Н., Фильченков А.А. Перспективы патогенетически обоснованного применения модуляторов апоптоза в качестве цитопротекторов. Лечение интоксикаций. 2004; 1: 1-8.
9. Ковалева О.Н., Нижегородцева О.А. Состояние системы оксида азота при формировании гипертензивно-го сердца. Кардиология 2004; 1: 1-8.
10. Палеев Н.Р., Распопина Н.А., Шуганов Е.Г. Существует ли пульмогенная артериальная гипертензия? Тер. арх. 2002; 9: 78-81.
11. Стрелков Р.Б. Нормобарическая гипокситерапия. М.; 1994. 14.
12. Стрелков Р.Б., Чижов А.Я., Потиевская В.И., Евсег-неева М.В., Белых А.Г., Закощиков К.Ф., Зволинс-кий В.П. Нормобарическая гипокситерапия (метод «Горный воздух»). М.: РУДН; 1994. 95.
13. Шарандак А.П., Кириченко Л.Л., Дворянчикова Т.Ю., Королев А.П., Ежова Е.О., Елкина Г.М., Пильин Е.Т. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии. Роль наследственности и среды. Кардиология 2003; 5: 29-32.
14. Штегман О.А., Терещенко Ю.А. Систолическая и диа-столическая дисфункции левого желудочка — самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса. Кардиология 2004; 2: 82-86.
15. Dablot B., Devereux R., Kjeldsen S. Cardiovascular morbility and mortality in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003.
16. Kearney M.T., Fox K.A., Lee A.J. Predicting death due to progressive heart failure in patients with mild-to-moderate chronic heart failure. J. Amer. Coll. Cardiol. 2002; 40: 1801-1808.
17. Schillai G., Verdeechia P., Porcellati C. Continuous relation between left ventricular mass and risk in essential hypertension. Hypertension 2000; 35: 580-586.
18. Simko R., Simko J. The potential role of nitric oxide in the hypertrophic growth of the left ventricle. Physiol., 2000; 49: 37-49.
19. Simone G., Pasanisi F., Contaldo F. Link of nonhemo-dynamic factors to hemodinamic determinants of left ventricular hypertrophy. Hypertension 2001; 38: 13.
20. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. Effects of antihyper-tensive drugs on endothelial dysfunction: clinical implications. Drugs. 2002; 62: 265-284.
Поступила 04.02.2008
