CC BY
52
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБА КАК ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЭТАП КАЧЕСТВЕННОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДКИ
Луцкая Ирина Константиновна,доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Новак Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск
Lutskaya I.K., Novak N.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Tooth preparation as responsible stage quality manufacturing tab
Резюме. Полости значительных размеров в постоянных зубах могут заполняться вкладками. Препарирование твердых тканей в таких случаях имеет свои особенности: стенки формируются под углом 4-6°. Фирма NTI выпускает специальные боры, покрытые алмазной крошкой, которые позволяют моделировать оптимальную форму полости для последующего изготовления вкладки. Ключевые слова: вкладка, препарирование полости, алмазные боры, стоматологические материалы.
Summary. Cavity of considerable size in the permanent teeth may be filled with tabs. Dissection of hard tissues in such cases has its own characteristics: the walls are formed at an angle of 4-6o. Firm NTI manufactures special burs covered with diamond chips that allow you to model the optimal shape of the cavity for subsequent fabrication of the tab. Keywords: tab, cavity preparation, diamond burs, dental materials.
На современном этапе развития стоматологии все большую популярность приобретает раздел микропротезирования, являясь привлекательным не только для ортопедов, но и терапевтов-стоматологов. Данное понятие, несомненно, распространяется на такие конструкции, как вкладки: микропротезы, восстанавливающие анатомическую форму зуба, обеспечивая его жевательную, а при необходимости и эстетическую функции.
Показаниями к изготовлению вкладки является наличие значительных дефектов коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (травма, клиновидный дефект, патологическая стираемость). Вкладки применяют в случаях неэффективного пломбирования (выпадения пломб), при дефектах угла или режущего края коронки, а также в качестве опоры для несъемного протеза. В зависимости от материалов, из которых они изготовлены, вкладки
бывают металлические, пластмассовые, фарфоровые. В клинике терапевтической стоматологии используются светоотверждаемые композиционные материалы.
Начальным этапом работы является механическое очищение зубов от налета, а в случае эстетических целей - определение оттенков цвета. Чистота и сухость рабочего поля обеспечивается наложением коффердама.
Далее осуществляется препарирование зуба, которое имеет важнейшее значение для качественной фиксации вкладки. С позиций механизмов удержания микропротеза полость должна иметь отвесные стенки, ровное дно, расположенные под прямым углом по отношению друг к другу. Однако такая «идеальная» форма затрудняет выполнение последующих этапов работы: не всегда удается без деформирования извлечь из полости восковую матрицу, а тем более - фотополимеризующу-юся основу вкладки. В соответствии с данными положением, рекомендуется входное отверстие полости делать несколько шире, чем ее дно. Наклон стенок по отношению ко дну в таком случае составляет 4-6°, что облегчает выведение восковой репродукции, равно как и композитной вкладки из полости.
Препарирование зуба осуществляется алмазными и твердосплав-
ными борами в соответствии с инструкцией по использованию.
Высокое качество алмазного покрытия инструментов должно обеспечивать длительное применение, широкий спектр способов стерилизации, оптимальное препарирование твердых тканей. В соответствии с этим разработаны различные технологии изготовления алмазных инструментов. Так, фирма New Technology Instruments (Германия) применяет способ нанесения одного алмазного слоя с одинаковыми интервалами между алмазными зернами, который позволяет повысить режущую способность, снизить теплообразование, увеличить срок службы инструмента, а также предупредить попадание в эмаль частичек металла с основы бора.
Международные требования (ISO) предусматривают стандарты размеров и рабочей части инструментов, степени зернистости алмазного покрытия, а также соответствия диаметра хвостовика бора входному отверстию наконечника. Изготавливается несколько видов алмазных инструментов в зависимости от размеров алмазных крупинок (рис. 1). Кодирование цвета осуществляется по международным стандартам (таблица).
Для покрытия рабочей части бора могут использоваться природные или искусственные алмазы.
Таблица
Международные стандарты кодирования цвета
Зернистость Размер зерна Маркировка
Очень крупная $С) 180 мкм черное кольцо
Крупная (С) 151 мкм зеленое кольцо
Средняя (М) 107-126 мкм без кольца
Мелкая И 40 мкм красное кольцо
Очень мелкая №) 20 мкм желтое кольцо
Ультрамелкая № 10 мкм белое кольцо
Природные алмазы раскалывают, осколки или зерна просеивают, сортируя по размерам. Синтетические алмазные зерна изготавливаются из углерода в ходе высоконапорного высокотемпературного синтеза. После синтеза зерна очищают и сортируют. Оптимальная форма рабочей части и высокая точность центровки боров достигается благодаря равномерному гальваническому внедрению в упроченную стальную основу алмазных крупинок с одинаковым диаметром.
Чем крупнее зернистость алмазного инструмента, тем быстрее про-
шш к
к 111111
Коиус, ПЛОСКИЙ §:
Размер oViOMM 010 012 014 016 018 023
Длина в ММ 8,0 8.0 8,0 8,0 8,0 8,0
IREFI Э5
■ 847 ... SC -FGM 016
■ 847 ... С -FGM 016
847 ... М -FG 010 012 014 016 018 023
■ 847 ... SC -FG 012 014 016 018 023
Ш 847 ...С -FG 010 012 014 016 018 023
■ 847 ... F -FG 010 012 014 016
847 ... SF -FG 010
Рис. 1. Стандартизация боров в зависимости от рабочих параметров
исходит препарирование тканей зуба и тем больше шероховатость поверхности (SC, C, M - зернистость природных алмазов). Чем мельче зернистость, тем меньше глубина микронеровности (F SF UF - синтетические алмазы).
Боры используются по назначению в зависимости от размеров алмазных крупинок: SC - для скоростного, С - быстрого, М - универсального препарирования зуба; F - для полирования краев эмали; SF - для обработки композитных пломб, виниров; UF - для полирования конструкции.
Основные виды рабочей части боров, стандартизированных по ISO, представлены следующим образом: шаровидный бор, удлиненный шаровидный (хирургический), обратный конус, двойной конус, окклюзион-ный, бор для удаления амальгамы, колесовидный, грушевидный, маркер глубины, линзовидный, удлиненный грушевидный, цилиндр с плоским концом, цилиндр с округленным концом, предохраняющий ткани (ступенчатый), конусовидный с плои здоровье 2 2018
ским концом, конусовидный с округлым концом, конусовидный с безопасным округленным концом, елко-видный, игловидный, свечковидный, остроконечный цилиндр, овальный, межзубной, окклюзионный контурный, в виде жала москита, колесовидный округленный, крупнозернистый (редюсер). Каждый вид боров представляют 8-12 размеров рабочей части и 4 размера хвостовика с учетом использования их в прямом, угловом, турбинном наконечниках.
Подготовку полости под вкладку начинают с раскрытия полости цилиндрическими борами, затем выполняется некротомия дентина шаровидными твердосплавными борами.
Окончательное формирование полости осуществляют специальными алмазными головками In Prep (NTI), которые представлены двумя размерами (019 и 025) и двумя ви-
дами зернистости алмазной крошки (С^ и FFG). Их особенностью является заданный рациональный размер конусности, а именно 6°, что обеспечивает необходимый наклон стенок полости по отношению к ее дну (рис. 2). Боры предназначены для работы в турбинном наконечнике с обязательным использованием водяного охлаждения (рис. 3).
Препарирование начинается инструментами более крупной зернистости (рис. 4). Завершение осуществляется борами более мелкой зернистости алмазной крошки, так называемое финирование поверхностей (рис. 5).
Следующая особенность формирования полости - отсутствие симметричных элементов. Не препарируются контуры округлые, квадратные, в виде ромба: симметричные стенки могут стать причиной ошибочного размещения вкладки.
I I
^Ж4
В
6°
Размер 0 Vi0 мм 019 025
Длина в мм 6,0 7,0
[ref! 05
FG ■ 846KRS-...C-FG 019 025
FG ■ 846KRS-...F-FG 019 025
Рис. 2. Боры для препарирования полости под вкладку
Рис. 3. Инструмент 846^ С019) подготовлен для работы
Рис. 4. Препарирование крупнозернистым бором
Рис. 5. Финирование стенок полости (бор Р6 845Ш ГО17)
Придание неправильных контуров гарантирует оптимальное введение микропротеза в предназначенное ложе. При наличии полостей на смежных поверхностях зуба они объединяются в одну.
В процессе препарирования стенок полости необходимо учитывать строение твердых тканей, толщину на различных участках зуба, топографию пульповой камеры, возрастные изменения, индивидуальные особенности.
Изготовление вкладки из фарфора. После завершения препарирования полость тщательно промывается струей воды, просушивается обезжиренным воздухом (рис. 6). В клинике врач-стоматолог изготавливает восковую репродукцию. Если полость сформирована правильно, имеет угол расхождения стенок 4-6°, матрица из воска легко извлекается при помощи штифта или шпильки. В лаборатории зубной техник изготавливает вкладку на модели, полирует ее и передает ортопеду, который припасовывает на лютинг-цемент (рис. 7, 8). Избытки цемента удаляются, осуществляется окончательное полирование вкладки инструментами NTI (рис. 9). Особое внимание уделяется границе «пломба - зуб». Качество ее контролируется фотографированием на цифровую камеру.
Рис. 6. Отпрепарированная полость
Рис. 7. Вкладка из фарфора
Рис. 8. Вкладка зафиксирована в полости
Методика клинического изготовления вкладки. Сначала нужно удалить имеющуюся пломбу и кариозные ткани. При классическом препарировании под вкладки добиваются легкой дивергенции краев (6°) без скашивания кромки эмали, скругляют все внутренние углы. Изолируют полость и весь зуб специальным гелем (вазелином), распределяя его легкой струей воздуха. Прозрачную матрицу укрепляют вокруг зуба деревянными или светопроводящи-ми клиньями и тоже изолируют гелем. Накладывают на дно полости и стенки опак-композит, полимери-зуют по 20 секунд с мезиальной, дистальной и жевательной поверхностей. Накладывают послойно нужные эмалевые оттенки толщиной не более 2 мм и полимеризуют каждый слой. Удаляют излишки материала мягким диском и извлекают вкладку (при помощи шпильки, «приклеенной» бондом) из полости. Завершают отверждение в световой «печи» (лайтбоксе) 4-6 минут. Из полости удаляют изолирующий гель, промывают водой. Помещают и закрепляют клиньями новую матрицу, протравливают эмалевый край 60 секунд, промывают струей воды 20 секунд и высушивают воз-
Рис. 9. Полировочный набор для керамики
Рис. 10. Полировочный набор для композитов
80 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 2 2018
духом. Адгезив-бонд наносят на все внутренние поверхности полости и освещают 40 секунд. Тщательно очищают поверхность вкладки, промывают водой, высушивают обезжиренным воздухом, увлажняют адгезивом. Не полимеризуют. На стенки вкладки наносят фиксирующий цемент двойного отверждения. Вкладку вводят в полость, слегка прижимая, до тех пор, пока полимеризуется цемент. Затем обрабатывают поверхность, удаляя излишки.
Обработка и полирование осуществляется при помощи набора N1! DiaGloss, который включает 6 инструментов для предварительной, грубо-абразивной полировки и 6 - для полировки до естественного блеска. Содержащие алмазную пудру инструменты для полировки композитов позволяют пришлифовывать поверхность, а также получить высокое качество полировки (рис. 10). Штрипсами обрабатывают межзубные промежутки. Зуб покрывают фторсодержащим лаком.
Заключение
Эстетические вкладки обладают целым рядом положитель-
ных свойств. Так, после фиксации вкладки при помощи современной адгезив-бондинговой системы практически восстанавливается первоначальная прочность зуба. Поскольку конструкция удерживается в полости путем адгезии, препарирование не требует создания дополнительных ретенционных пунктов. Если вкладка моделируется вне полости зуба, обеспечивается лучший контроль за проксимальными и анатомическими формами. Особенности свойств материалов, техника изготовления, методы фиксации вкладки обеспечивают точное совмещение конструкции и стенок зуба. Близкие к эмали механические свойства материала для реставрации обеспечивают высокую износоустойчивость и при этом не повреждают зубы-антагонисты. Таким образом, обеспечивается резистентность к жевательной нагрузке.
Эстетические материалы имитируют естественную прозрачность и оттенки эмали, обеспечивая оптимальную эстетику.
Поступила 31.08.2016
