CC BY
133УДК 636.085.12 +612.392.69
ПРЕПАРАТЫ МАГНИЯ В ПРАКТИКЕ ВОП (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) АБДУЛХАКОВ ИХТИЁР УМАРОВИЧ - Бухарский
государственный медицинский институт, кафедра Восточной
медицины
АННОТАЦИЯ
Оптимизация медикаментозного лечения сердечнососудистых заболеваний является важной областью современной медицины. Решение задач возможно благодаря широкому выбору лекарств, но требование для отдельного выбора терапии пациентов приводит к поиску новых решений. Препараты модуляции минерального обмена, которые в состоянии устранить дефицит важных микроэлементов, в том числе магния вовлеченных в большинство биохимических реакций, поддерживая нормальное функционирование тела, в особенности сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: магний, дефицит магния, препараты магния, общеврачебная практика
MAGNESIUM MEDICATIONS IN GENERAL PRATICE
ABDULHAKOV IHTIYOR UMAROVICH - Bukhara state medical institute, pulpit of East medicine
ABSTRACT
Optimizing pharmacotherapy of the cardiovascular diseases is an important area of modern medicine. Problem solving is possible thanks to a
wide selection of drugs, but the requirement for individual selection of patients' therapy leads to the search for new solutions. Mineral metabolism modulating drugs able to eliminate the deficit important elements involved in most biochemical reactions, maintaining the normal functioning of the body come to help doctors.
Keywords: magnesium, deficiency of a magnesium, magnesium medicines, all-medical practice
Несмотря на достижения современной медицины, сердечнососудистые заболевания (ССЗ) в Узбекистане, как и во всем мире, остаются одними из самых распространенных заболеваний, с которыми приходится сталкиваться врачам общей практики (ВОП). В первую очередь это, конечно, артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Именно эти заболевания являются основной причиной смертности как в развитых, так и в развивающихся странах -[20]. Это делает чрезвычайно важной проблему оптимизации фармакотерапии с целью снижения сердечно-сосудистого риска, а поиск индивидуального подхода к ведению больных с различными ССЗ и дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для семейного врача врача. Сегодня в арсенале ВОП имеется широкий выбор эффективных фармакологических средств для лечения различных ССЗ, которые следует назначать, следуя соответствующим стандартам и рекомендациям, основанным на большой доказательной базе.
В последние годы перспективным является использование препаратов, воздействующих на баланс микро- и макроэлементов (натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфор, сера и пр.), которые необходимы для нормального функционирования и
работоспособности организма и которые человеческий организм не способен синтезировать самостоятельно. Поддержание нормального уровня этих элементов возможно только в том случае, если с пищей поступает адекватное затратам их количество. Оптимально сбалансированный рацион способствует поддержанию нормального уровня макро- и микроэлементов. Но это лишь идеальные условия, редко выполнимые в условиях современной жизни.
Одним из самых распространенных видов минеральной недостаточности во многих странах является дефицит магния, который занимает одно из ведущих мест в патологиях человека, вызванных нарушениями минерального обмена (марганца, йода, цинка, меди, кальция), и, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х), регистрируется как отдельное заболевание — Е 61.2 - [14; 16].
Данные ряда наблюдений свидетельствуют, что от 25% до 40% взрослого населения имеют дефицит этого важного макроэлемента.
С учетом распространенности дефицита магния ожидаемо, что у большого числа пациентов с заболеваниями ССС будет наблюдаться дефицит магния различной степени выраженности.
Механизм действия магния Одним из важных для организма макроэлементов является магний. С точки зрения биологической функции магний является кофактором и активатором ряда ферментов — энолазы, щелочной фосфатазы, карбоксилазы, гексокиназы. Еще одна роль ионов магния — стабилизирующая. Ионы магния стабилизируют молекулы субстрата — нейтрализуют отрицательный заряд субстрата, активного центра фермента, способствуют поддержанию третичной и четвертичной структур белковой молекулы фермента, облегчают присоединение субстрата к ферменту и тем самым облегчают
протекание химической реакции, комплекс магний — ATФ, стабилизируя молекулу АТФ, способствуя ее присоединению и «правильной» ориентации в активном центре фермента, ослабляя фосфоэфирную связь и облегчая перенос фосфата на глюкозу. В ряде случаев ион магния может помогать присоединению кофермента, способствуя активации металлоэнзимов.
Магний способствует устойчивости структуры клетки в процессе роста, принимает участие в процессе регенерации клеток организма.
Получены данные, подтверждающие незаменимую роль магния в усвоении витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и витамина С - [4; 12].
Установлено участие магния в фосфорном и углеводном обмене, в синтезе белка, в передаче нервно-мышечного импульса - [4].
Магний участвует в поддержании электрического потенциала мембран, способствует проникновению через них ионов кальция, натрия, калия, принимает участие в передаче нервных импульсов. Он регулирует прохождение сигнала торможения от центральных отделов нервной системы до периферической нервной системы. При недостатке магния нервная система остается в состоянии перевозбуждения и, как следствие, наблюдается хронический стресс. В свою очередь магний называют антистрессовым элементом.
Магний может воздействовать на уровень кальция, оказывая влияние на гормоны, которые управляют усвоением и обменом кальция. В регуляции тонуса сосудов ионы магния и кальция действуют как антагонисты: кальций играет ведущую роль в сокращения гладких мышц кровеносных сосудов, магний же, напротив, в их расширении, способствует выведению избыточного холестерина, усвоению кальция и фосфора.
Магний способен повышать секрецию инсулина и улучшать его проникновение в клетки. Он также необходим для выработки мозговых нейропептидов, стимулирует перистальтику кишечника, способствует отделению желчи, участвует в производстве катехоламинов.
Недостаток магния в организме
Поскольку магний занимает 4-е место по содержанию в организме, естественно, что при хроническом недостатке магния возникают функциональные нарушения во многих органах и тканях.
Дефицит магния может быть вызван изменением его распределения между сывороткой крови и клетками, уменьшением поступления с пищей или чрезмерной потерей. В отличие от первичного дефицита магния, связанного с конституциональными особенностями человека, вторичный дефицит магния связан с условиями жизни или заболеваниями. Условия жизни, обуславливающие дефицит магния:
• недостаточное поступления с продуктами питания (алиментарный дефицит), внутривенное лечебное питание;
• гипокалорийное питание, несбалансированное питание (избыточный уровень липидов, кальция, фосфатов);
• стресс, напряженная физическая работа;
• гиподинамия;
• воздействие высоких температур;
• повышенное расходование магния в период беременности, интенсивного роста, выздоровления, при чрезмерной потливости, при чрезмерных физических нагрузках, при хроническом алкоголизме;
• гормональная контрацепция.
Дефицит магния, связанный с заболеваниями и их терапией:
• нарушение всасывания макроэлемента в кишечнике (заболевание тонкой кишки, уменьшение всасывающей поверхности кишки после
оперативного вмешательства или в процессе радиотерапии, стеаторея, дисбактериоз в толстой кишке); нарушение выработки инсулина;
• нефротический синдром;
• гиперкортицизм;
• гиперкатехоламинемия;
• гиперальдостеронизм;
• гипертиреоз;
• артериальная гипертензия;
• инфаркт миокарда;
• ожирение;
• диуретическая, цитостатическая терапия;
• продолжительный прием антибиотиков (гентамицин), диуретиков, противоопухолевых и иных медикаментозных средств;
• отравление некоторыми веществами (алюминий, свинец, кобальт, марганец, кадмий, бериллий, никель).
Физиологические эффекты магния В силу сочетания таких свойств, присущих этому элементу, физиологические эффекты магния весьма разнообразны и проявляются в том, что он благотворно влияет на рост костей; способствует замедлению сердечного ритма, снижает повышенное артериальное давление; способствует бронходилатации; используется как профилактическое средство при мышечных и суставных болях, синдроме хронической усталости, мигрени и пр.
Чрезвычайно важными представляются эффекты влияния магния на сердечно-сосудистую систему:
• гипотензивный эффект — оказывает гипотензивный эффект за счет отрицательного хроно- и инотропного эффектов, снижения тонуса
сосудов, угнетения передачи в вегетативных ганглиях, угнетения вазомоторного центра;
• антиишемический эффект — обусловлен восстановлением эндотелийзависимой вазодилатации, нормализации показателей липидного спектра, улучшением реологических свойств крови, уменьшением агрегационной активности тромбоцитов, депрессорного влияния на инотропную функцию сердца - [7; 24; 6];
• антиаритмический эффект — магний оказывает мембраностабилизирующее действие, депрессорное влияние на возбудимость и проводимость клетки - [5]. Истощение запасов магния вызывает выраженное неблагоприятное воздействие на миокард -[15]. Нарушение содержания ионов калия и магния и их соотношения является существенным фактором риска развития аритмий. В Фрамингемском исследовании экстрасистолы выявлены у 5,5% участников исследования (n = 3327, средний возраст 44 года). При этом длительная гипомагниемия коррелирует с высокой частотой возникновения желудочковых экстрасистол, тахикардии, фибрилляции желудочков (р = 0,01). Эта закономерность оставалась значимой даже после учета поправок на массу левого желудочка, в том числе и у добровольцев без клинически выраженного заболевания - [28]. В исследовании PROMISE Study была выявлена большая частота желудочковой экстрасистолии и высокая летальность в группе пациентов с гипомагниемией в сравнении с группами, в которых отмечалась нормо- и гипермагниемия - [18];
• влияние на соединительную ткань — магний влияет на метаболизм коллагена, уменьшая выраженность диспластических изменений соединительной ткани - [9; 11].
В последние годы среди возможных патогенетических механизмов формирования пролапса митрального клапана некоторые
исследователи указывают на хронический дефицит ионов магния, который приводит к нарушению формирования соединительнотканных структур опорно-трофического каркаса сердца, что обусловливает хаотичность расположения волокон коллагена, нарушение его синтеза и биодеградации - [13].
Ионы магния имеют большое значение для нормального функционирования соединительной ткани. В ряде экспериментов на животных было показано, что дефицит магния приводит к повышению активности коллагеназ, в частности, матриксных металлопротеиназ, при этом происходило нарушение метаболизма структурных компонентов внеклеточного матрикса, прежде всего коллагена. Наряду с увеличением активности металлопротеиназ, при дефиците магния снижается ферментативная активность трансглутаминаз и лизилоксидаз, участвующих в формировании поперечных сшивок, в результате чего снижается механическая прочность коллагеновых волокон [13; 23; 17].
Симптомы недостатка магния
Признаки магниевого дефицита неспецифичны. Клинически дефицит магния может проявляться в виде эндокринно-обменных, психических и неврологических нарушений, в виде нарушений со стороны различных органов и систем, в том числе сердечнососудистой, опорно-двигательного аппарата.
Основные жалобы, предъявляемые пациентами: парестезии в виде нарушения чувствительности, ощущения онемения, покалывания, зуда, ползания мурашек и т. д., судороги в мышцах, повышенная нервно-мышечная возбудимость, быстрая утомляемость, внезапные головокружения, сопровождаемые потерей равновесия, раздражительность, бессонница, кошмары, тяжелое пробуждение, ухудшение концентрации внимания, утрата аппетита, запоры,
тошнота, диарея, рвота, повышение артериального давления, аритмии, стенокардия, ангиоспазмы, атрофические кожные проявления в виде выпадения волос, повышенной ломкости ногтей.
При обследованиях могут быть обнаружены признаки нарушения работы надпочечников, развития сахарного диабета, мочекаменной и желчнокаменной болезни, иммунодефицитные состояния. У таких пациентов повышена вероятность развития опухолевых заболеваний.
Поскольку обмен магния и кальция тесно связаны между собой, при дефиците магния снижается и уровень кальция, развивается остеопороз. Этому способствует и нарушение функции паращитовидной железы.
Сердечно-сосудистая система также реагирует на дефицит магния: у пациентов отмечается ускорение прогрессирования атеросклероза, тахикардия, аритмии, пролапс митрального клапана, уменьшение электрической стабильности миокарда, характеризующееся увеличением дисперсии и/или длительности интервала QT. У таких пациентов отмечено увеличение смертности от ИБС.
Существует мнение, что случаи раннего инфаркта миокарда среди людей в 30-40-летнем возрасте связаны со сниженным содержанием магния в сердечной мышце.
Опыт применения препаратов магния в практике ВОП
Очевидно, что дефицит магния при заболеваниях сердечнососудистой системы не может быть восполнен только за счет изменения пищевого рациона, необходимо использование препаратов магния.
Препараты неорганического магния, такие как магния сульфат, обладают крайне низкой биодоступностью магния и оказывают ряд выраженных побочных эффектов - [4; 8].
Для компенсации дефицита магния необходимо использовать его препараты, характеризующиеся высокой биодоступностью, — органические препараты магния - [27].
Одним из таких препаратов является Магния оротат — соль магния и оротовой кислоты. Оротовая кислота — один из продуктов биосинтеза пиримидинов. В организме человека оротовая кислота синтезируется в печени из аспартата и карбамоилфосфата при условии физиологического состояния гепатоцитов. Соли оротовой кислоты используются в качестве переносчика минералов, так как оротовая кислота повышает направленный транспорт в миоциты скелетных мышц и кардиомиоциты, а также имеет ряд дополнительных преимуществ по сравнению с неорганическими солями.
К настоящему времени накоплена достаточная доказательная база, свидетельствующая о высокой эффективности магния оротата при различных состояниях, сопровождающихся дефицитом магния, в том числе у больных, подвергшихся коронарной хирургии.
Наибольший опыт по применению оротата магния имеется у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в качестве патогенетической терапии. Длительное наблюдение за пациентами, которые 2 раза в год 3-месячными курсами принимали препарат в дозе 1500 мг/сут, показало, что это приводит к улучшению клинического состояния и сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, количества эпизодов стенокардии, тахикардии, продолжительности интервала QT, частоты пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Применение оротата магния у пациентов с ИБС также улучшает показатели качества жизни и показатели эхокардиографии. Эти эффекты реализуются за счет того,
127
что препарат вызывает улучшение метаболических процессов в миокарде, улучшается диффузионная способность и архитектоника соединительной ткани сердца.
Помимо вышеуказанного, антиишемический эффект магния проявляется за счет положительного влияния на эндотелийзависимую вазодилатацию, а также нормализации метаболизма в ишемизированных тканях, депрессорного влияния на инотропную функцию сердца. Эти же эффекты объясняют и положительную динамику у пациентов с хронической ХСН при включении препарата магния в комплексную терапию в условиях общеврачебной практики.
Эффективен препарат и в профилактике суправентрикулярных тахиаритмий при оперативных вмешательствах у пациентов с сочетанной кардиальной и урологической патологией. В случае назначания препарата до оперативного вмешательства в условиях стационара при совместном ведении больных примерно на 16% снижается вероятность возникновения аритмии.
Важным положительным аспектом препаратов магния в общеврачебной практике является также то, что их можно применять для коррекции и профилактики гиперкалиемии, связанной с длительными курсами калий-сберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензин превращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, а также связанной с наличием метаболического синдрома. На фоне применения оротата магния улучшается самочувствие больных и нормализуются лабораторные показатели.
Таким образом, дефицит магния — один из самых распространенных видов минеральной недостаточности, встречается у 25-40% взрослого населения. Данные литературы и более чем 15-летний опыт клинического применения препаратов магния
свидетельствуют об их хорошей эффективности и высоком профиле безопасности у пациентов с различной кардиологической патологией. Литература
1. Автандилов А.Г., Дзеранова К.М., Боровая Т.Г., Диденко Л.В. Влияние оротата магния на соединительнотканный каркас и инотропную функцию сердца у пациентов с пролапсом митрального клапана. Клинико-морфологическое исследование // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (4): 390397.
2. Акатова Е.В., Мартынов А.И. 15-летний опыт применения магния у больных ПМК // Кардиология. 2011.
3. Акатова Е.В., Мартынов А.И., Николин О.П. Результаты длительной терапии оротатом магния пациентов с пролапсом митрального клапана // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 3: 30-35.
4. Громова О.А. Магний и пиридоксин. Основы знаний. М.: ПротоТип, 2006. 234 с.
5. Давыдова С., Яровой С. Препараты магния в лечении и профилактике суправентрикулярных тахиаритмий у больных урологического профиля // Врач. 2011. № 9. С. 44-49.
6. Ежов А.В., Пименов Л.Т., Замостьянов М.В. Клиническая эффективность магнерота в лечении стабильной стенокардии напряжения в сочетании с артериальной гипертензией у лиц пожилого возраста // Рос. мед. вести. 2001. № 1. С. 71-74.
7. Кириченко А.А., Флегентова О.Н., Новичкова Ю.Н., Виноградова И.В., Рязанцев А.А., Юрченко К.В. Влияние терапии препаратом магнерот на кардиалгии у женщин в постменопаузе // Лечащий Врач. 2005. № 5. С. 76 -77.
8. Лазебник Л.Б., Дроздова С.Л. Коррекция магниевого дефицита при сердечно-сосудистой патологии // Кардиология. 1997; 5: 103— 104.
9. Либова Л.Т., Добрынина В.А., Каленик С.А., Бровкина Е.Г. Применение препарата МАГНЕРОТ® при пролапсе митрального клапана и гипертонической болезни I степени // Новая медицина тысячелетия. 2011. № 4. С. 3-4.
10. Лиманова О.А., Федотова Л.Э., Калачева А.Г., Торшин И.Ю., Громова О.А. Ведение пациентов с гиперкалиевыми состояниями (случаи из практики) // Земский Врач. 2013; 4 (21), 24-32.
11. Мартынов А.И., Акатова Е.В., Николин О.П. Клиническая эффективность оротата магния у пациентов с нарушениями ритма и артериальной гипертонией при пролапсе митрального клапана // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2009; 8: 8-12.
12. Торшин И.Ю., Громова О.А., Гусев Е.И. Механизмы антистрессового и антидепрессивного действия магния и пиридоксина // Журнал неврологии и психиатрии. 2009, № 11, с. 107-111.
13. Baker P., Bansal G., Boudoulas H. et al. Floppy mitral valve chordae tendineae: histopathologic alterations // Hum Pathology. 1998; 19 (5): 507-512.
14. Bourre J. M. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system: update on dietary requirements for brain. Part 1: micronutrients // J. Nutr. Health Aging. 2006; 10 (5): 377-385.
15. Chakraborti S., Chakraborti T., Mandal M. et al. Protective role of magnesium in the cardiovascular diseases: A review // Mol Cell Biochem. 2002; 238: 163-179.
16. Classen H.G. Magnesium orotate-experimental and clinical evidence // Rom. J. Intern. Med. 2004; 42 (3): 491-501.
17. Disse S., Abergei E., Derrebi A. et al. Mapping of the first locus for autosomal dominant myxomatous mitral valve prolapse to chromosome 16 p11.2-p.12.1 // Am J Hum Genet. 1999; 65 (5): 1242-1251.
18. Eichhorn E.J., Tandon P.K., Dibianco R. et al. The Study Group Clinical and prognostic significance of serum magnesium concentration in patients with severe chronic congestive heart failure: The Promise Study // J Am Coll Cardiol. 1993; 21 (3): 634-640.
19. Ezhov A.V., Pimenov L.T. Effect of adjuvant magnesium therapy on the quality of life and emotional status of elderly patients with stable angina // Adv Gerontol. 2002; 10: 95-98.
20. Ezzati M., Lopez A., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C.J.L. eds. Comparative Quanti-fication of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Geneva: World Health Organization; 2004.
21. Geiss K.R., Stergiou N., Neuenfeld H.U., Jester H.G. Effects of magnesium orotate on exercise tolerance in patients with coronary heart disease // Cardiovasc Drugs Ther. 1998; 12: 153-156.
22. Jellinek H., Takacs E. Morphological aspects of the effects of orotic acid and magnesium orotate on hypercholesterolaemia in rabbits // Arzneimittelforschung. 1995. Vol. 45. № 8. P. 836-884.
23. Kitlinski M., Konduracka E., Piwowarska. Evaluation of magnesium cation levels in serum of patients with mitrale valve prolapse syndrome // Folia Med Cracov. 2000; 41 (3-4): 17-24.
24. Motyl T., Krzeminski J., Podgurniak M. et al. Variability of orotic acid concentration in cow's milk // Endocr Regul. 1991; 25: 79-82.
25. Salerno C., Crifo C. Diagnostic value of urinary orotic acid levels: applicable separation methods // J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2002; 781: 57-71.
26. Stepura O.B., Martynow A.I. Magnesium orotat in severe congestive heart failure (MACH) // Int J Cardiol. 2009, May 1; 134 (1): 145-147.
27. Tokimasa T., Akasu T. Cyclic AMP regulates an inward rectifying sodiumpotassium current in dissociated bull-frog sympathetic neurones // J Physiol. 1990; 420: 409-429.
28. Tsuji H., Venditti F.J.Jr., Evans J.C. et al. The associations of levels of serum potassium and magnesium with ventricular premature complexes (the Framingham Heart Study) // Am J Cardiol. 1994; 74: 232-235.
