CC BY
91
Обзоры Клиническая офтальмология
DO1:10.21689/2311-7729-2016-16-4-224-226
Препараты гиалуроновой кислоты в лечении синдрома «сухого глаза»
А.Е. Егоров1,2, Т.О. Елисеева1,2
1 ГУЗ «ГКБ № 15 им. ОМ. Филатова» ДЗ г. Москвы
2 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. НИ. Пирогова» МЗ РФ, Москва
РЕЗЮМЕ
Препараты «искусственной слезы», или слезозаменители, на протяжении последних лет являются основой медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» (ССГ). Их действие направлено на восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости и повышение стабильности пре-роговичной слезной пленки. В статье освещены свойства гиалуроновой кислоты (ГК), входящей в состав различных офтальмологических препаратов для лечения ССГ, а также влияние ее различных концентраций на выраженность терапевтического эффекта. Приведены данные доклинических и клинических исследований, подтверждающих преимущества включения ГК в состав глазных капель для лечения ССГ. Обсуждаются свойства линейки препаратов Визмед и их соответствие требованиям к составу слезозаменителей. Благодаря их хорошей переносимости и безопасности, наличию ГК, сбалансированному ионному составу, гипотоничности, отсутствию консерванта отмечается выраженный увлажняющий, протективный эффект, снижается риск повреждения клеток эпителия глазной поверхности и тканей глаза, предотвращается развитие заболеваний глазной поверхности и повышается приверженность пациентов назначенной терапии. Ключевые слова: гиалуроновая кислота, синдром «сухого глаза», свойство вязкоэластичности, осмолярность.
Для цитирования: Егоров А.Е., Елисеева Т.О. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении синдрома «сухого глаза» //РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 4. С. 224-226.
ABSTRACT
Hyaluronic acid as a component of tear substitutes Egorov A.E.1,2, Eliseeva T.O.1,2
' Municipal Clinical Hospital 15 named after O.M. Filatov, Moscow 2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
During the last years tear substitutes have been considered as a basic medicamental treatment for the dry eye syndrome. Their effect is directed to compensation of watery component of the tear and increase of the tear film stability. Focus is made on hyaluronic acid, its main characteristics, mechanism of its action and its effect in different concentrations. Data of clinical and preclinical studies that state the advantages of hyaluronic acid as the component of tear substitute are discussed. Characteristics of the Vismed product range is described in terms of its correspondence with recommendations for the "ideal" tear substitute content. They include hyaluronic acid, electrolytes and are hypotonic ophthalmic solutions. Because of these properties they are maintaining prolonged wetting and protective effect on the eye tissues. The risk of eye cells damage, eye diseases is decreased and the level of the compliance is higher.
Key words: hyaluronic acid, dry eye syndrome, viscoelastic properties, osmolarity.
For citation: Egorov A.E., Eliseeva T.O. Hyaluronic acid as a component of tear substitutes //RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 4. P. 224-226.
Поиск новых методов лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) не теряет своей актуальности из-за увеличения частоты встречаемости данного заболевания. ССГ выявляется практически у каждого второго пациента, пришедшего на офтальмологический прием, а общая распространенность ССГ в РФ, по данным российских исследователей, составляет 12% у пациентов в возрасте до 40 лет и более 67% у пациентов старше 50 лет [1-3].
Восполнение водного компонента слезы является одним из основных направлений медикаментозной терапии пациентов с ССГ. В качестве базовых средств назначают препараты «искусственной слезы», или слезозаменители. Данные средства включают в качестве активного действующего компонента гидрофильные полимеры искусственного происхождения или природные полимеры. Для обеспечения хорошей переносимости и эффективности лечения слезозаменители должны со-
Клиническая офтальмология Обзоры
ответствовать определенным требованиям по своим фармакологическим характеристикам: обладать высокой вязкостью, низкой осмолярностью, соответствовать слезе по ионно-электролитному составу и кислотности.
Наиболее распространенным компонентом слезозаме-нителей является гиалуроновая кислота (ГК). ГК — естественный компонент слезы и тканей глаза, обнаруживается в роговице человека и влияет на физиологические процессы ее гидратации. ГК способна усиливать миграцию клеток эпителия роговицы и репаративные процессы в строме роговицы и бульбарной конъюнктиве, что способствует улучшению состояния эпителия роговицы и конъюнктивы [4-8].
По данным исследований, увлажняющие свойства ГК зависят от вязкости, которая определяется как концентрацией ГК в составе слезозаменителя, так и ее молекулярным весом. Оптимальная концентрация ГК находится в пределах от 0,1 до 0,3% [5]. При концентрации более 0,1% молекулы ГК способны к формированию трехмерной молекулярной сети, связывающей воду. Увеличение концентрации ГК сопровождается увеличением вязкости раствора, и при превышении определенного значения наблюдается ухудшение переносимости препаратов ГК.
Чем выше молекулярный вес ГК, тем лучше формируется непрерывная увлажняющая пленка. Таким образом, при одинаковой концентрации ГК в растворе большая вязкость будет наблюдаться при включении в его состав длин-ноцепочечной ГК с большей молекулярной массой [1, 6].
ГК способна образовывать на поверхности глаза длительно сохраняющееся увлажняющее покрытие также за счет свойства тиксотропности или вязкоэластичности. Данное свойство проявляется в способности слезозамени-теля уменьшать свою вязкость под воздействием механического давления (мигательные движения век) и увеличивать вязкость снова при отсутствии механического воздействия [9, 10].
Низкая осмолярность офтальмологических растворов обусловлена тем фактом, что в последние годы увеличение осмолярности слезы рассматривается как основной фактор развития воспаления глазной поверхности при ССГ. Концентрация электролитов натрия, калия, кальция, хлора и многих других в слезе приблизительно соответствует таковой в сыворотке крови. Таким образом, осмолярность слезной жидкости в норме находится в пределах 300-310 мОсм/л [11]. Незначительные проявления ССГ наблюдаются при осмолярно-сти слезы 312-320 мОсм/л. ССГ средней и тяжелой степени характеризуется осмолярностью слезной жидкости > 320 мОсм/л.
Причинами гиперосмолярности слезы являются как нарушение слезопродукции, формирования водной части слезы, так и повышение испаряемости влаги из пре-роговичной слезной пленки. Следствием этих процессов являются истончение слезной пленки и повышение концентрации растворенных в ней веществ. Запускается каскад воспалительных реакций посредством стимуляции специфических ионных каналов, синтеза цитоки-нов и хемокинов (металлопротеазы, интерлейкин-1, ин-
терлейкин-8, фактор некроза опухоли (ФНО)), что вызывает апоптоз бокаловидных клеток конъюнктивы. Это приводит к снижению выработки муцина и уменьшению стабильности слезной пленки [12-16]. При нарушении функции и гибели бокаловидных клеток возникает дисбаланс электролитов, который может быть восполнен за счет добавления ионов кальция, магния, калия, хлора в состав офтальмологического раствора. Для увеличения совместимости слезозаменителя с естественной слезой в его состав добавляют микроэлементы и электролиты. Ионы кальция, магния и калия, натрия, хлора в норме присутствуют в слезе, секрети-руются слезной железой и добавочными конъюнкти-вальными железами, участвуют в транспорте воды в клетки, обеспечении клеточных контактов и поддержании толщины роговицы, целостности эпителия. Их дополнительная функция - поддержание уровня рН раствора близким к таковому естественной слезы [17-19].
Линейка продуктов на основе ГК Визмед (РУ № ФСЗ 2009/05290 от 23 октября 2009 г.) включает в себя гидрогели офтальмологические Vismed® (Визмед) 0,18% и Vismed® gel (Визмед гель) 0,3% в виде монодоз, а также Vismed® light (Визмед лайт) 0,1% и Vismed® multi (Визмед мульти) в многодозовых флаконах.
Данные продукты зарегистрированы и применяются в странах Европейского союза, Азии и в Австралии с 1998 г. при симптомах ССГ различной степени выраженности и генеза. Фармакодинамические свойства продуктов были изучены в ряде доклинических и клинических исследований. Были получены данные, что раствор натрия гиалуроната способен увеличивать стабильность слезной пленки и снижать гиперосмоляр-ность слезы [20-22]. Также получены данные о положительном влиянии раствора на показатели времени разрыва слезной пленки, толщину липидного слоя, частоту возникновения аберраций [23-26].
Средства линейки Визмед применяются для устранения ощущения «сухости» и раздражения глаз при наличии проявлений ССГ и/или повреждениях передней поверхности глаза при поверхностном кератите, синдроме Шегрена, первичном ССГ, для увлажнения поверхности глаз при жалобах на ощущение «сухости» глаз, чувство «инородного тела» в глазу, утомляемость глаз, вызванные ношением жестких или мягких контактных линз, длительной работой за компьютером, нахождением в кондиционированном помещении, пылью, воздействием сухого воздуха, ветра или холода.
Осмолярность гидрогелей Визмед составляет 150 мОсм/л, что соответствует требованиям к осмо-лярности слезозаменителей. По ионному составу (содержание калия, кальция и магния) гидрогели Визмед соответствуют естественной слезе. Содержание ионов хлора и натрия снижено для достижения гипотонично-сти раствора. Устранение эффекта гиперосмолярности слезной пленки при ССГ достигается за счет эффекта разбавления слезной жидкости, таким образом, восстанавливается физиологическая осмолярность слезной пленки.
В состав продуктов Визмед включен натрия цитрат, который является современной альтернативой фосфат-
ы
Клиническая офтальмология
ным буферным системам. Основная цель включения в состав глазных препаратов буферных систем - поддержание рН раствора на уровне, наиболее соответствующем физиологическим параметрам слезной жидкости. При добавлении в качестве буфера фосфатов при частом закапывании не исключен риск образования плохора-створимых соединений кальция фосфата, которые могут привести к формированию отложений в области роговицы. Добавление цитрата натрия не приводит к образованию труднорастворимых соединений фосфата кальция, т. к. данная буферная система действует и как хелати-рующий агент, сохраняющий кальций слезной жидкости в растворенном виде. Кроме того, по данным различных исследований, глазные капли с цитратом натрия характеризуются ранозаживляющими свойствами за счет ин-гибирования инфильтрации воспаленной ткани роговицы лейкоцитами [27-29].
Кроме Vismed® light (Визмед лайт), средства линейки Визмед не включают в себя консерванты. Для многодо-зового флакона Vismed® multi (Визмед мульти) это достигается за счет его оригинальной конструкции, которая позволяет сохранять стерильность раствора в течение 3 мес. после вскрытия. Vismed® light (Визмед лайт) имеет в своем составе динатрия эдетат, полигексанид, которые обладают противомикробным и консервирующим действием. Данные вещества не характеризуются выраженным токсическим действием на клетки эпителия роговицы.
К особенностям действия монодоз Vismed® gel (Виз-мед гель) 0,3% следует отнести более длительный эффект после закапывания и возможность назначения при офтальмологических инструментальных исследованиях.
Назначение продуктов Визмед включает в себя весь спектр проявлений ССГ - от незначительных до тяжелых в составе комплексной терапии. Длительный протективный эффект в отношении тканей передней поверхности глаза обусловлен свойствами их основного компонента - ГК, природного мукополисахарида, обеспечивающего увлажнение и регенерацию тканей глаза, а также сбалансированного ионного состава. ▲
Литература
1. Синдром «сухого глаза» и заболевания глазной поверхности: клиника, диагностика, лечение / В.В. Бржеский, Г.Б. Егорова, Е.А. Егоров. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 464 с. [Dry eye syndrome and diseases of the ye surface: clinical course, diagnostics, treatment / V.V. Brzheskij, G.B. Egorova, E.A. Egorov. M.: GJeOTAR-Media, 2016. 464 s. (in Russian)].
2. Бржеский В.В. Синдром «сухого глаза» у людей молодого возраста: нерешенная проблема современности // Современная оптометрия. 2007. № 2 (2). С. 38-43 [Brzheskij V.V. Dry eye syndrome in young people: unsolved problem of the modern time. // Sovremennaja optometrija. 2007. № 2 (2). P. 38-43 (In Russian)].
3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз. СПб., 2003. 119 с. [Brzheskij V.V., Somov E.E. Corneal and conjunctival xerosis. Spb., 2003. 119 p. (in Russian)].
4. Tsubota K., Kawashlma M., Inaba T. et al. The antlaglng approach for the treatment of dry eye // Cornea. 2012. Vol. 31 (1). P. 3-8.
5. Hamano T., Horlmoto K., Lee M., Komemushl S. Sodium hyaluronate eye drops enhance tear fllm stablllty // Jap. J. Ophthalmol. 1996. Vol. 40 (1). P. 62-65.
6. Aragona P. et al. Long term treatment wlth sodlum hyaluronate-contalnlng artlflclal tears reduces ocular surface damage ln patlents wlth dry eye // Br. J. Ophthalmol. 2002. Vol. 86 (2). P. 181-184.
7. Debbasch C., de la Salle S.B., Brlgnole F. et al. Cytoprotectlve effects of hyaluronlc acld and Carbomer 934P ln ocular surface eplthellal cells // Invest. Ophthalmol. Vls. Scl. 2002. Vol. 43(11). P. 3409-3415.
8. Debbasch C., Plsella P.J., Rat P. et al. Cytotoxlclty evaluatlon of three tear substltutes used ln the treatment of dry eye syndromes // J. Fr. Ophthalmol. 2000. Vol. 23(9). P. 863-869.
9. Bron A. Duke-Elder Lecture. Prospects for the dry eye // Trans. Ophthalmol. Soc. 1985. Vol. 104. P. 801-826.
10. Tlffany J.M. Vlscoelastlc propertles of human tears and polymer solutlons // Adv. Exp. Med. Blo. 1994. Vol. 350. P. 267-270.
11. Cralg J.P., Tomllnson A. Effect of age on tear osmolallty // Optom. Vls. Scl. 1995. Vol. 72. P. 713-717.
12. Ll D.Q., Chen Z., Song X.J. et al. Stlmulatlon of matrlx metalloprotelnases by hyperosmolar^ vla a JNK pathway ln human corneal eplthellal cells // Invest. Ophthalmol. Vls. Scl. 2004. Vol. 45. P. 4302-4311.
13. Luo L., Ll D.Q., Pflugfelder S.C. Hyperosmolarlty-lnduced apoptosls ln human corneal eplthellal cells ls medlated by cytochrome c and MAPK pathways // Cornea. 2007. Vol. 26. P. 452-460.
14. Baudouln C. The pathology of dry eye // Surv. Ophthalmol. 200. Vol. 45 (2). P. 211-220.
15. Nlederkorn J.Y., Stern M.E., Pugfelder S.C. et al. Desslcatlng stress lnduces T-cell medlated Sjogrens syndrome-llke lacrlmal keratoconjunctlvltls slcca // J.Immunol. 2006. Vol.176. P. 3950-3957.
16. Yeh S., Song X.J., Farley W. et al. Apoptosls of ocular surface cells ln experlmentally lnduced dry eye // Invest. Ophthalmo. Vls. Scl. 2003. Vol. 44. P. 124-129.
17. Bachman W.G., Wllson G. Essentlal lons for the malntenance of the corneal eplthellal surface // Invest. Ophthalmol. Vls. Scl. 1985. Vol. 26. P. 1484-1488.
18. Carney L.G., Hlll R.M. Human tear pH. Dlurnal varlatlons //Arch. Ophthalmol. 1976. Vol. 94. P. 821-824.
19. Yoshlmura H., Hosokawa K. Studles on the mechanlsm of salt and water secretlon from the lacrlmal gland // Jpn. J. Physlol. 1963. Vol. 15. P. 303-318.
20. Raplsarda A., Battaglla F., Maucerl F. Evaluatlon of the ocular tolerablllty and efficacy of a monodose hypotonlc vlscoelastlc tear substltute (SVS20), ln comparlson wlth a commerclally avallable artlflclal tear based on hydroxypropylmethylcellulo-se and Dextran 70 (HPMC) ln patlents wlth keratoconjunctlvltls slcca or Sjogren's syndrome (a study of the osmolarlty of the lachrymal fllm). Syracuse, Italy: Ophthalmology Department Ospedale Clvlle "Umberto I"; 1994 Oct. 24. Report No.: SVS20-01.02.
21. Rolando M. Evaluatlon of the ocular tolerablllty and efflcacy of a monodose hypoto-nlc vlscoelastlc tear substltute (SVS20), ln comparlson wlth a commerclally avallable ar-tlflclal tear based on hydroxypropylmethylcellulose and Destran 70 (HPMC), ln patlents wlth keratoconjunctlvltls slcca or Sjogren's syndrome. Genova, Italy: Ophthalmology Cll-nlc of the Unlverslty of Genova, 1994.
22. Rlmmer S. An open, non-comparatlve, exploratory trlal on the performance proflle of a contact lens lubrlcant (SVS20) after slngle lnstlllatlon ln symptomatlc contact lens wearers: Unlverslty of Wales, Cardlff. Dept of Optometry and Vlslon Sclences; 2000 July 26. Report No.: SVS20-98-01.
23. Johnson M.E., Murphy P.J., Boulton M. Carbomer and sodlum hyaluronate eyedrops for moderate dry eye treatment // Optometry and Vlslon Sclence. 2008. Vol. 85 (8). P. 750-757.
24. Johnson M.E., Murphy P.J., Boulton M. Carbomer and sodlum hyaluronate eyedrops for moderate dry eye treatment // Optometry and Vlslon Sclence. 2008. Vol. 85(8). P. 750-757.
25. Patel S. The management of dry-eye problems // Optlclan. 2001. Vol. 221. P. 26-32.
26. Prabhasawat P., Tesavlbul N., Kasetsuwan N. Performance proflle of sodlum hyaluronate ln patlents wlth llpld tear deflclency: randomlsed, double-bllnd, controlled, exploratory study // Br J Ophthalmol. 2007. Vol. 91(1). P. 47-50.
27. Haddox J.L., Pflster R.R., Yullle Barr D. The efflcacy of toplcal cltrate after alkall lnj-ury ls dependent on the perlod of tlme lt ls admlnlstered // Invest Ophthalmol Vls Scl. 1989. Vol. 30. P. 1062-1068.
28. Parker A.V., Wllllams R.N., Paterson C.A. The effect of sodlum cltrate on the stlmu-latlon of polymorphonuclear leukocytes // Invest. Ophthalmol.Vls. Scl. 1985. Vol. 26. P. 1257-1261.
29. Paterson C.A., Wllllams R.N., Parker A.V. Characterlstlcs of polymorphonuclear leukocyte lnflltratlon lnto the alkall burned eye and the lnfluence of sodlum cltrate // Exp. Eye. Res. 1984. Vol. 39. P. 701-708.
