CC BY
5УДК: 615.036.8
Дудченко Л. Ш., Беляева С. Н., Соловьева Е. А., Кожемяченко Е. Н.
ПРЕПАРАТ ЛЕГОЧНОГО СУРФАКТАНТА В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ СОУГО-АССОЦИИРОВАННУЮ ПНЕВМОНИЮ
ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Республики Крым, г. Ялта, Россия
Dudchenko L. Sh., Belyaeva S. N., Solovyova E. A., Kozhemyachenko E. N.
PULMONARY SURFACTANT IN REHABILITATION OF PATIENTS SUFFERING
COVID-ASSOCIATED PNEUMONIA
SBHCI of the Republic of Crimea «Academic research institute of physical methods of treatment, medical climatology and rehabilitation
named by I. M. Sechenov», Yalta, Russia
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: проанализировать результат применения ингаляций препарата Сурфактант-БЛ в составе санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших COVID-ассоциированную пневмонию. Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 12 больных, получивших санаторно-курортную реабилитацию после новой коронавирусной инфекции, осложненной двусторонним поражением легких. Больным проведено обследование и комплексная санаторно-курортная реабилитация. Дополнительно применены ингаляции препарата Сурфактант-БЛ. Проведен статистический анализ материала. Результаты и обсуждение. После проведения комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением курса ингаляций экзогенного сурфактанта достоверно уменьшились выраженность и частота кашля, одышка, утомляемость. Увеличилась сатурация в покое, значительно уменьшились явления десатурации после физической нагрузки. Выросли показатели функции внешнего дыхания, повысилась толерантность к физическим нагрузкам по результатам функциональных проб (длина дистанции, пройденной за 6 минут, увеличилась в среднем на 36 метров). Согласно опросникам, уменьшились явления тревоги и депрессии, улучшилось качество жизни в целом.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, санаторно-курортная реабилитация, ингаляции сурфактанта.
SUMMARY
Aim: to analyze the result of using Surfactant-BL inhalations in patients with COVID-associated pneumonia. Material and methods. Under observation were 12 patients who received sanatorium rehabilitation after a new coronavirus infection complicated by bilateral lung damage. Patients underwent examination and complex sanatorium-resort rehabilitation. In addition, inhalations of the drug Surfactant-BL were used. Statistical analysis of the material was carried out. Results and discussion. After a comprehensive sanatorium-and-spa rehabilitation with the inclusion of a course of inhalation of exogenous surfactant, the severity and frequency of cough, shortness of breath, and fatigue significantly decreased. Increased saturation at rest, significantly decreased the phenomenon of desaturation during exercise. Indicators of the function of external respiration increased, tolerance to physical activity increased according to the results of functional tests (the length of the distance covered in 6 minutes increased by an average of 36 meters). According to the questionnaires, the phenomena of anxiety and depression decreased, and the quality of life as a whole increased. Key words: new coronavirus infection, health resort rehabilitation, surfactant inhalation.
Легочный сурфактант (ЛС) - липопротеидный комплекс, покрывающий поверхность альвеолярного эпителия, синтезируется альвеолоцитами II типа. Важнейшим свойством ЛС является его способность снижать поверхностное натяжение на границе воздух-вода, что существенно уменьшает усилие мышц грудной клетки, необходимое для осуществления вдоха. Дефицит или качественные изменения состава ЛС описаны при респираторном дистресс-синдроме (РДС) новорожденных, синдроме острого повреждения легких (СОПЛ) и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), пневмонии, муковисцидозе, идиопатическом легочном фиброзе, ателектазах, лучевом повреждении легких, бронхиальной астме, туберкулезе и других заболеваниях [1].
Сурфактант-терапия СОПЛ и ОРДС изучается более 30 лет. Предпосылками для разработки такой терапии являлись ее высокая эффективность при лечении РДС новорожденных, дефицит сурфактанта в лаважной жидкости больных ОРДС и высо-
кий эффект сурфактант-терапии у экспериментальных животных с ОПЛ, вызванными различными химическими агентами или лаважом. Не рандомизированные и неконтролируемые исследования природных препаратов сурфактанта в клинике показали, что использование сурфактанта позволяло смягчать параметры ИВЛ, уменьшать время нахождения больных на ИВЛ и снизить смертность при ОРДС [2].
Реконвалесценты тяжелых форм СОУГО-19 с сохраняющимися респираторными симптомами -многочисленная группа больных, нередко нуждающаяся в продолжении лечения в условиях специализированного пульмонологического стационара или реабилитационной клиники. В среднем у 40 % пациентов после выписки из ковидного стационара сохраняются одышка на протяжении более 6 месяцев, аномальные изменения на КТ ОГК продолжают обнаруживаться после острого периода инфекции у 76 % лиц, а у госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии - еще в течение 6-12 месяцев [3; 4].
Морфологический субстрат симптомов со стороны дыхательной системы у пациентов, перенесших НКИ с поражением легких - диффузное альвеолярное повреждение, десквамация и гиперплазия альвеолоцитов II типа, микротромбозы капиллярного русла, отложение фибрина в альвеолярных пространствах, множественные участки альвеолярного коллапса и дисателектазы [5].
Появление ателектазов в легких при СОУГО-19 связано с прямым повреждением SARS-CoV-2 альвеолоцитов II типа, продуцирующих эндогенный сурфактант. Данное повреждение может сохраняться достаточно долго и приводить к нарушениям газообмена [6].
Вероятно, добавление ингаляционного сурфак-танта в схемы лечения пациентов с постковидной дыхательной недостаточностью будет способствовать стабилизации альвеолярной поверхности [7].
Цель работы: проанализировать результат применения ингаляций препарата Сурфактант-БЛ в составе санаторно-курортной реабилитации больных, перенесших COVID-ассоциированную пневмонию.
Материал и методы
В исследование включено 12 пациентов, переболевших НКИ с двусторонним поражением легких и поступивших на санаторно-курортную реабилитацию в отделение пульмонологии АНИИ им. И. М. Сеченова. Всем пациентам проведено клиническое, лабораторное и функциональное обследование до и после курса реабилитации. Дополнительно были использованы ряд опросников для изучения уровня одышки, психо-эмоциональ-ного состояния и качества жизни, согласно Временным методическим рекомендациям по реабилитации больных после НКИ [8]. Пациенты получили комплексную санаторно-курортную реабилитацию, включавшую климатолечение, диетическое питание, лечебную физкультуру с элементами дыхательной гимнастики и другие методы респираторной терапии, массаж, высокочастотную осцилляцию грудной клетки, а также курс ингаляций препарата Сурфактант-БЛ. Для ингаляций использовался компрессионный небулайзер с величиной диспергируемых частиц 2-3 микрона и экономайзером. Непосредственно перед процедурой флакон (25 мг) разводился 2,5 мл теплого (37°С) 0,9 %-ного раствора натрия хлорида для инъекций, затем дополнительно вводилось еще 2,5 мл натрия хлорида до достижения объема 5 мл. Перед ингаляцией эмульсии сурфактанта проводилась ингаляция бронхолитика, а также тщательная санация трахеобронхи-ального дерева (вибромассаж, постуральная терапия, дыхательная гимнастика). Полный курс составлял 8 ингаляций.
Статистический анализ включал элементы описательной статистики с определением среднего значения и стандартного отклонения, частоту встречаемости признаков и определение статистической значимости изменений по критерию Стьюдента для зависимых переменных.
Результаты
Средний возраст в группе составил 57,17±10,63 лет. Большая часть пациентов - 9 (75 %) - женщины. Анамнестические данные свидетельствовали о том, что четверо реконвалесцентов (33,3 %) перенесли пневмонию со степенью поражения КТ-4, трое (25 %) - КТ-3, также трое (25 %) - КТ-1, у двоих КТ не проводилась (имелись результаты рентгенографии ОГК). 11 (91,7 %) человек проходили лечение в стационаре, 9 (75 %) - нуждались в респираторной поддержке, все прошли курс анти-биотикотерапии, треть - препаратами двух и более групп. У 4 (33,3 %) пациентов схема лечения на госпитальном этапе включала применение монокло-нальных антител. Большинство пациентов (10 человек, 83,3 %) имели коморбидную патологию: наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь - у 8 (66,7 %) человек, хронические неспецифические заболевания легких - у 5 (41,7 %) и ише-мическая болезнь сердца - у 3 (25 %) человек. При поступлении все пациенты группы жаловались на
одышку различной степени выраженности. Кашель беспокоил 9 (75 %) больных, прочие жалобы включали чувство тяжести в груди, снижение физической активности, повышенную утомляемость, потливость, чувство сердцебиения, тревогу, снижение памяти, нарушения сна. При объективном осмотре у 10 (83,3 %) человек выявлялись изменения дыхания (жесткое или ослабленное), у 7 (58,3 %) - сухие или влажные хрипы. Сатурация в покое в среднем составляла 94,83±2,1 %, после физической нагрузки отмечалась десатурация до 86 %. Лабораторные показатели были в пределах нормы, за исключением уровня общего холестерина: у 9 (75 %) пациентов отмечалась гиперхолестеринемия (максимальное значение - 10,2 ммоль/л). Данные спирографии свидетельствовали о снижении резервного объема выдоха при прочих нормальных показателях. Проведенные ранее исследования функции внешнего дыхания у указанного контингента больных дают основания не расценивать данные спокойной и форсированной спирометрии как объективно отражающие состояние органов дыхания. Наиболее достоверно функционирование поврежденной после перенесенной НКИ альвеолярно-ка-пиллярной мембраны демонстрирует исследование диффузионной способности легких по углероду DLCOи определение трансфер-фактора ^СО. Так, у обследованных нами больных после НКИ уровень DLCO снижался до 47,62±21,02 % от уровня нормальных значений, а ^СО - до 66,10±30,46 %.
Переносимость процедур, в том числе ингаляций Сурфактанта-БЛ, была хорошей, побочных реакций не зарегистрировано.
Проанализированы результаты санаторно-курортной реабилитации. Клинически достоверно уменьшились выраженность и частота кашля, одышка, утомляемость. Увеличилась сатурация в покое до 9б,58±2,35 %, уменьшились явления деса-турации при физической нагрузке. Выросли показатели функции внешнего дыхания (резервный объем выдоха с 47±28,66 % до 75±35,66 %, пиковая объемная скорость выдоха с 87,09±20,73 % до 94,67±24,27 %, р<0,05). Улучшились результаты функциональных проб: длина дистанции, пройденной за 6 минут, увеличилась в среднем на 36 метров (с 498,2±69,18 - до 534,5±73,4, р<0,01), достоверно уменьшилось число баллов по шкале тревоги (с 6,82±4,07 до 4,73±4,1, р<0,01) и наметилась положительная динамика показателей по шкале депрессии (с 7±4,75 до 5,73±4,54) HADS, изменился индекс одышки BDI/TDI с 6±2,05 до 7,25±2,8 (р<0,01), возросло качество жизни согласно опроснику EQ-5D (динамика с 9,33±3,5до 7,5±3,06, р<0,05).
Выводы
Включение в комплексную санаторно-курортную реабилитацию курса ингаляций с препаратом Сур-фактант-БЛ способствовало эффективному восстановлению пациентов после поражения легких, ассоциированного с НКИ: уменьшились клинические проявления дыхательной недостаточности, улучшились показатели спирограммы и функциональных тестов, что в итоге привело к улучшению качества жизни.
Литература/References
1. Розенберг О. А. Лёгочный сурфактант и его применение при заболеваниях лёгких // Общая реаниматология. - 2007. [Rozen-berg O. A. Ljogochnyj surfactant i ego primenenie pri zabolevanijah ljogkih. Obshhaja reanimatologija. 2007. (in Russ.)]
2. Алексеев A. M., Яковлев А. А., Швечкова M. В., Сейлиев A. A., Волчков В. А., Розенберг О. А. Сурфактант-терапия пневмонии и ОРДС, ассоциированных с вирусом A/H1N1. // Забайкальский медицинский журнал. - 2011. - № 1 - С.23-27. [Alekseev A. M., Jakovlev A. A., Shvechkova M. V., Sejliev A. A., Volchkov V. A., Rozenberg O. A. Surfaktant-terapija pnevmonii i ORDS, associirovannyh s virusom A/H1N1. Zabajkal'skij medicinskij zhumal. 2011;(l):23-27. (inRuss.)]
3. Cares-Marambio K., Montenegro-Jiménez Y., Torres-Castro R., Vera-Uribe R., Torralba Y., Alsina-Restoy X., Vasconcello-Cas-tillo L., Vilaró J. Prevalence of potential respiratory symptoms in survivors of hospital admission after coronavirus disease 2019 (COVID-19): a systematic review and meta-analysis. Chronic Respiratory Disease 2021 Jan-Dec;18:14799731211002240.
4. SonnweberT., Tymoszuk P., Sahanic S., Boehm A., Pizzini A., Luger A., Schwabl C., Nairz M., Grubwieser P., Kurz K., Kop-pelstatter S., Aichner M., Puchner B., Egger A., Hoermann G., Woll E., Weiss G., Widmann G., Tancevski I., Loffler-Ragg J. Investigating phenotypes of pulmonary COVID-19 recovery: a longitudinal observational prospective multicenter trial. eLife 2022 Feb;11:e72500.
5. D'Onofrio V., Keulen L., Vandendriessche A., Dubois J., Cartuy-vels R., Vanden Abeele M.E., Fraussen J., Vandormael P., Somers V., Achten R., Dendooven A., Driessen A., Augsburg L., Hellings N., Lammens M., Vanrusselt J., Cox J. Studying the clinical, radiological, histological, microbiological, and immunological evolution during the different COVID-19 disease stages using minimal invasive autopsy. Scientific Reports 2022 Jan;12(l):1360.
6. Zhang H., Penninger J. M., Li Y.. Zhong N.. Slutsky A. S. Angioten-sin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Medicine 2020 Apr;46(4):586-90.
7. Аверьянов А. В.. Дивакова Т. И.. Балионис О. И.. Перкина А. С.. Сотникова А. Г. Постковидное поражение легких с дыхательной недостаточностью: есть ли терапевтические инструменты? // Практическая пульмонология. - 2021. - № 3 - С.11-14. [Aver'janov A. V., Divakova T. I., Balionis O. I., Perkina A. S., Sot-nikova A. G. Postkovidnoe porazhenie legkih s dyhatel'noj nedostato-chnost'ju: est' li terapevticheskie instrumenty? Prakticheskaja pul'monologija. 2021;(3):11-14.(in Russ.)]
8. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации (версия 2 от 31.07.2020). - М.: МЗ РФ; 2020. [Medicinskaja reabilitacija pri novoj koronavirusnoj infekcii (COVID-19). Vremennye metodicheskie rekomendacii. Versija 2.0 (31.07.2020). Moscow: MZRF; 2020. (in Russ.)].
Сведения об авторах:
Дудченко Лейла Шамилевна - доктор медицинских наук, заведующая научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел. моб.+79780071349, эл. почта: vistur@mail.ru
Беляева Светлана Николаевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел. моб.+79780381720, эл. почта: belyaeva-sveta@mail.ru
Соловьёва Елена Александровна - научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел. моб.+79780419927, эл. почта: elenasolovjova0507@gmail.com
Кожемяченко Елена Николаевна - научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел. моб.+79787607464, эл. почта: lenakozhem@mail.ru
Information about authors
Dudchenko L. Sh. - http://orcid.org/0000-0002-1506-4758 Belyaeva S. N. - http://orcid.org/0000-0002-6161-6058 Solovyova E. A. - http://orcid.org/0000-0001-7882-8885
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 03.04.2023 г. Received 03.04.2023
