CC BY
105
© КАМЕНСКАЯ Л.У., ЛЕБЕДИНСКИЙ К.М., 2016 УДК 616-089.5-032:611.2]-06-084
Каменская Л.У.1' 2, Лебединский К.М.1
ПРЕОКСИГЕНАЦИЯ: МОЖНО ЛИ СДЕЛАТЬ МЕРУ БЕЗОПАСНОСТИ
МЕНЕЕ ОПАСНОЙ?
ФГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, 191015, Санкт-Петербург; 2ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», 194291, Санкт-Петербург
Создавая резерв времени на случай трудной интубации трахеи, преоксигенация чистым кислородом повышает риск респираторных осложнений за счет абсорбционных ателектазов. Авторы изучили, каких пациентов можно без ущерба для безопасности преоксигенировать со сниженной вдыхаемой фракцией кислорода (FiO). Вначале 22 пациентки гинекологического профиля (ASA I-II) рандомизировали между пятью равными группами, преоксигенация в которых проводилась при FiO2 100, 70, 60, 60% с использованием ПДКВ 5 мбар и 50%. Даже FiO2 70% достоверно снижала продолжительность безопасного апноэ (время до достижения SpO2 95%) почти в 2, а FiO2 50% более чем в 3 раза. Далее 10 пациенток со схожими медицинскими и демографическими данными рандомизировали между пятью группами с идентичными методиками преоксигенации. Оказалось, что для пре-оксигенации с FiO2 < 70% характерно быстрое снижение сатурации после смены показаний пульсоксиметра со 100 на 99% (остается менее 100 с до SpO2 90%), в то время как при преоксигенации чистым кислородом от момента первой смены показаний до SpO2 90% проходит около 200 с. Поскольку основной предотвращаемой опасностью является сценарий «невозможно интубировать, невозможно вентилировать», авторы сосредоточили внимание на прогнозе качества масочной вентиляции. В группе из 71 общехирургического пациента (31 мужчина, 40 женщин, ASA I-III) удалось применить прогностическую модель, основанную на прикроватных тестах (наличие съемных зубных протезов, бороды, анамнеза храпа, класс Маллампати 2-4, возраст > 50 лет, ИМТ > 30 кг/м2 и стерноментальная дистанция < 12 см), прогнозирующую легкую масочную вентиляцию с надежностью 97,5%. По мнению авторов, только надежный прогноз беспрепятственной вентиляции через лицевую маску позволяет предвидеть послеоперационные респираторные осложнения путем преоксигенации с FiO2 50-60%. Ключевые слова: преоксигенация; трудные дыхательные пути; интубация трахеи; вентиляция через маску; прогнозирование.
Для цитирования: Каменская Л.У, Лебединский К.М. Преоксигенация: можно ли сделать меру безопасности менее опасной? Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 433-438. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-433-438
Kamenskaya L.U.12, Lebedinskiy K.M.1 PREOXYGENATION: COULD SAFETY MEASURE BE MADE LESS DANGEROUS?
Worth-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg; 2Leningrad Region Clinical Hospital, St. Petersburg; Russia While providing reserve time for difficult airway management, preoxygenation with pure oxygen increases the risk of pulmonary complications due to absorption atelectases. The authors explored when it could be appropriate to prevent atelectases by preoxygenation with decreased FiO2. ASA I-II elective gynecological surgery patients were randomized among five groups (n = 22 each) with preoxygenation using FiO2 100, 70, 60, 60% + PEEP 5 mbar and 50%. Even FiO2 70% led to decrease in safe apnea time (i.e. time interval to SpO2 95%) by two, while FiO2 50% - by more than three times. Furthermore, in five similar additional groups of women with same techniques of preoxygenation (n = 10 each) it was shown that for FiO2 < 70% very fast pattern of SpO2 fall after the first change ofpulseoxymeter figure (100% by 99%) is typical: interval to SpO2 90% was less than 1 min, while for FiO2 100% it lasts for 200 s. Since critical problem is "Cannot intubate, cannot ventilate", the authors tried to focus on the difficult facemask ventilation prognosis. In the group of 71 elective general surgery patients (31 males, 40 females, ASA I-III) original prognostic model based on seven simple bedside tests (removable dentures, beard, snoring, Mallampati class 2-4, age > 50 y.o., BMI > 30 kg/m2, sternomental distance < 12 cm) demonstrated the reliability of difficult facemask ventilation negative prognosis of 97,5%. The authors suggest that only in patients with reliable prognosis of easy facemask ventilation prevention ofpulmonary complications by preoxygenation with FiO2 50-60% could be safely recommended. Keywords: preoxygenation; difficult airway; tracheal intubation; ventilation via facemask; prediction.
For citation: Kamenskaya L.U., Lebedinskiy K.M. Preoxygenation: could safety measure be made less dangerous? Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(6): 433-438. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-433-438
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received: 17.05.2016 Accepted: 15.06.2016
Для корреспонденции:
Лебединский Константин Михайлович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, 191015, Санкт-Петербург. Е-mail: mail@lebedinski.com
For correspondence:
Konstantin M. Lebedinskiy, professor, Dr. of med. sciences, the head of Vanevskiy anaesthesiology and intensive care Department of NorthWestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, 191015, St. Petersburg. Е-mail: mail@lebedinski.com Information about authors: Lebedinskiy K.M.: http://orcid.org/0000-0002-5752-4812
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
433
Введение. Преоксигенация, предложенная в 1955 г J.B. Dillon и M.L. Darsie из университета Калифорнии в Лос-Анджелесе [4], сегодня хорошо изученный прием, предоставляющий анестезиологу при интубации трахеи с использованием миорелаксантов более или менее весомый ресурс времени на случай технических затруднений с интубацией [13]. В 2009 г. I. Tanoubi и соавт. [15] предложили оценивать величину этого ресурса по показателю продолжительности апноэ без десатурации (англ. - duration of apnea without desaturation - DAWD), отражающему интервал времени от начала апноэ до момента снижения насыщения гемоглобина кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) до уровня 90% [15]. Как установили авторы, у здоровых взрослых показатель DAWD составляет около 6,9 мин после ингаляции чистого кислорода и лишь около 1 мин после дыхания воздухом.
В то же время хорошо известно, что замещение азота в альвеолах кислородом, являющееся целью и условием эффективности преоксигенации, приводит к формированию так называемых абсорбционных ателектазов, обусловленных возможностью практически полной абсорбции кислорода (в отличие от азота!) из просвета перфузируемых альвеол [3, 6]. Убедительно показано, что протяженность ателектазов напрямую зависит от фракции вдыхаемого кислорода (F¡O2) и полноты денитрогенизации функциональной остаточной емкости (ФОЕ), которую оценивают в свою очередь по величине конечно-экспираторной фракции кислорода (FETO2) [6, 7, 14]. Между тем формирование ателектазов, обусловленное действием многочисленных факторов, связанных с операцией и анестезией, хорошо документировано в качестве одного из наиболее типовых сценариев развития послеоперационных респираторных осложнений как неинфекционной, так и инфекционной природы [5, 9, 10].
Таким образом, «минуты безопасности», которые могут потребоваться (а могут ведь и не потребоваться!) анестезиологу в случае трудной интубации трахеи, покупаются ценой заведомого формирования легочных ателектазов... Естественной представляется попытка найти и обосновать оптимальный баланс между неизбежным ателектазированием легочной ткани и риском потерять пациента в результате сценария, печально известного в англоязычной литературе под аббревиатурой CICV (англ. - Cannot - intubate, cannot ventilate - невозможно интуби-ровать, невозможно вентилировать).
Целью работы было изучить, до какой степени и в каких клинических ситуациях вдыхаемую фракцию кислорода возможно снижать во время преоксигенации, чтобы максимально предупредить формирование ателектазов и в то же время минимально рисковать асфиксией вследствие трудной интубации трахеи. Для достижения этой цели оказалось необходимым выполнить несколько последовательных фаз исследования, протокол каждой из которых получал одобрение локального этического комитета СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
На первом этапе работы (здесь и далее - фаза I) мы видели задачу в том, чтобы установить зависимость продолжительности безопасного апноэ от фракции вдыхаемого кислорода при стандартизованной методике преоксигенации. Исходная гипотеза предполагала, что нелинейная зависимость между этими двумя показателями позволит найти такую оптимальную величину FiO2 < 100%, при которой время безопасного апноэ значительно не отличается от максимально достижимого при FiO2 100%, но риск ателектазов существенно ниже, чем при дыхании чистым кислородом.
Материал и методы (фаза I). Стремясь к максимальной однородности группы, мы включили в исследование 110 пациенток (по 22 в каждой группе) в возрасте от 19 до 45 лет I—II класса ASA, которым планировалось проведение комбинированной общей анестезии в связи с гинекологическими вмешательствами небольшого объема, главным образом лапароскопическими (основной массив - 64 наблюдения составили диагностические лапароскопии). Критериями исключения были отсутствие письменного информированного согласия на участие в исследовании, класс функционального состояния выше II по ASA, ИМТ > 35 или < 18,5 кг • м-2, курение, анемия, ХОБЛ, ОНМК или ОИМ в анамнезе, класс Mallampati 3 или 4, отступления от протокола исследования в процессе его испол-
Т а б л и ц а 1
Общая характеристика обследованных пациенток
Группы пациенток по F.O2
Показатель 1-я (100%) 2-я (70%) 3-я (60%) 4-я (60% + ПДКВ) 5-я (50%)
Возраст, годы 29,81±5,95 33,22±7,01 30,90±4,17 33,52±4,41 31,78±6,18
Масса тела, кг 59±3,88 57,95±4,29 60,18±4,04 61,14±6,71 59,17±4,26
Рост, м 1,66±0,03 1,65±0,05 1,68±0,05 1,67±0,05 1,65±0,05
ИМТ, кг/м2 21,38±1,4 21,28±0,86 21,22±0,99 21,90±1,35 21,71±0,99
Гемоглобин, г/л 135,04±6,33 134,77±10,1 134,55±8,03 132,62±9,40 132,39±9,65
Класс ASA (I/II) 20/2 17/5 19/3 17/5 19/3
нения. Общие характеристики пациенток представлены в табл. 1. Перед операцией все пациентки были обследованы согласно протоколу, включавшему общий анализ и биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, коагулограмму, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки и консультацию терапевта. Сопутствующую патологию диагностировали в соответствии с классификациями ВОЗ, действующими в России, которые включали заболевания сердечно-сосудистой (8 наблюдений) и мочевыдели-тельной (2) систем, желудочно-кишечного тракта (3), эндокринные и обменные (2) и другие (2) заболевания.
Накануне операции со всеми пациентками проводили психологическую подготовку и разъяснение методики преок-сигенации и техники анестезии. Премедикация состояла из
0.5 мг феназепама и 20 мг омепразола per os за 30 мин до сна. На операционном столе после начала стандартного мониторинга (ЭКГ, пульсоксиметрия, АД неинвазивно, монитор Life Scope P BSM 2301K, Nihon Kohden, Япония) выполняли пункцию и катетеризацию периферической вены, осуществляли преинфузию 250-300 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Затем начинали преокси-генацию по «медленной» методике (англ. - «Slow» technique) - дыхание в пределах физиологического дыхательного объема [11, 12]. Лицевую маску плотно удерживали над ртом и носом пациентки, исключая возможность утечки.
В зависимости от концентрации кислорода, используемой в процессе преоксигенации, путем рандомизации сформировали 5 групп исследования, сопоставимых по всем своим характеристикам (p > 0,05). Выбирая исследуемые значения FiO2, мы исходили из данных G. Hedenstierna и соавт. [7], что площадь ателектазов начинает резко возрастать при FETO2 > 60%. Поскольку преоксигенацию считали завершенной при FETO2 = FiO2 10%, от формирования групп с FiO2 90 и 80% изначально отказались. Во всех изучаемых группах преоксигенацию проводили при потоке свежего газа 15 л/мин, вдыхаемую и конечно-экспираторную (FETO2) фракции кислорода мониторировали встроенным газовым монитором наркозно-дыхательного аппарата Primus ("Dräger", Германия).
В 1-й (контрольной) группе преоксигенацию выполняли традиционно при FiO2 100%; критерием ее завершения считали достижение по данным газового анализа конечно-экспираторной фракции кислорода (FETO2) 90%, что в среднем занимало время 188,4±17,1 с. Во 2-й группе преоксигенацию проводили кислородно-воздушной смесью с Fi0 70%; до достижения FETO2 60% проходило в среднем 182,6±18,3 с. В 3-й группе для преоксигенации использовали кислородно-воздушную смесь с FiO2 60%; для достижения FETO2 50% потребовалось в среднем 192,2±19,4 с. У пациентов 4-й группы пре-оксигенацию проводили кислородно-воздушной смесью того же состава с FiO2 60%, но дополняли ПДКВ 5 мбар. Достижение целевого FETO2 50% занимало здесь в среднем 189,8±10,6 с. Наконец, в 5-й группе преоксигенацию выполняли с помощью кислородно-воздушной смесью с FiO2 50%; ее завершение (FETO2 40%) занимало в среднем 220,8±16,4 с.
По достижении целевого значения FETO2 выполняли индукцию общей анестезии внутривенным введением диазепама (0,1-0,2 мг/кг), фентанила (3-4 мкг/кг) и тиопентала-натрия (4-5 мг/кг). Миорелак-сацию обеспечивали введением 0,08 мг/кг пипекурония бромида. По истечении 100 с с помощью ларингоскопа с изогнутым клинком визуализировали вход в гортань и выполняли оротрахеальную интубацию. Эндотрахеальную трубку фиксировали и оставляли открытой, наблюдая за динамикой SpO2. Стремясь обеспечить максимальную безопасность пациенток, мы учитывали в качестве продолжительности безопасного апноэ (ПБА) время от завершения преоксигенации (прекращение удержания маски на лице) до момента достижения SpO2 уровня 95%, а не 90%, как это рекомендовали
1. Tanoubi и соавт. [15].
434
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-433-438 Оригинальная статья
По достижении величины SpO2 95% эндотрахе-альную трубку подключали к контуру наркозно-ды-хательного аппарата «Dräger Primus», контролировали ее положение по капнограмме и аускультативно, при необходимости - повторно фиксировали в оптимальном положении. Устанавливали соотношение закиси азота к кислороду в ингалируемой смеси 2:1; анестезию поддерживали также тиопентала-натрием (2-3 мг/кг • ч), болюсами фентанила по 2-3 мкг/кг каждые 15-20 мин, миорелаксацию - пипекурония бромидом по 0,01-0,02 мг/кг каждые 35-40 мин.
Когда методика исследования в вышеописанном виде оказалась полностью отработанной и вполне безопасной, мы приняли решение набрать еще одну, меньшую по численности, группу пациенток. Нам представилось важным оценить не просто величину ПБА, а проследить динамику десатурации и ее возможные различия при разных величинах FiO2 в процессе преоксигенации. Отличие методики заключалось только в том, что продолжительность апноэ фиксировали через каждый 1% показателя SpO2 до величины 90%, после чего начинали ИВЛ наркозно-дыхательным аппаратом Dräger Primus. В остальном техника сбора данных не отличалась от изложенной выше.
На этом этапе исследования в каждую из пяти групп (группы и все методики - см. выше) было согласно рандомизации включено по 10 пациенток классов ASA I-II того же гинекологического профиля; основной массив операций также составили диагностические лапароскопии (27 наблюдений), среди сопутствующей патологии также превалировали сердечно-сосудистые заболевания (8 пациенток). Как видно из табл. 2, группы также значительно не различались ни между собой, ни от контингента пациенток, включенных в предыдущий протокол оценки только показателя ПБА.
Данные обрабатывали с помощью пакета программ Statistica 7.0, пакет SPSS 20 использовали для логистической регрессии. Нормальность распределения данных проверяли с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Статистическую значимость различий независимых выборок, соответствующих нормальному распределению, оценивали параметрическим критерием Стьюдента с 95% доверительным интервалом (р < 0,05), не соответствующих -непараметрическим критерием Манна-Уитни.
Результаты (фаза I). В 1-й группе (FiO2 100%) средняя продолжительность безопасного апноэ составила 7,92±1,5 мин, во 2-й группе пациентов (FiO2 70%) средняя величина ПБА была равна 4,55±0,73 мин, в 3-й группе с FiO2 60% - 4,44±1,03 мин, в 4-й группе с F.O2 60% на фоне приложенного ПДКВ - 3,62±0,36 мин и, наконец, в 5-й группе с FiO2 50% - 2,54±0,38 мин (рис. 1). Как и следовало ожидать, величины ПБА в контрольной группе статистически значимо отличались от всех других (p = 0,0001). Таким образом, величина располагаемого ресурса времени при снижении FiO2 до уровней, безопасных с точки зрения формирования ателектазов, снижается достоверно и очень резко - почти в 2 раза! Отметим, что использование ПДКВ в 4-й группе никак не меняет эту общую закономерность.
На рис. 1 и 2 видно, что и динамика десатурации после преоксигенации с использованием различных величин FiO2 выглядит совершенно по-разному. Если после традиционной преоксигенации чистым кислородом «отвесное» падение SpO2 начина-
10 п
Общая характеристика обследованных пациенток (n
Т а б л и ц а 2
50)
Группа пациенток по FiO2
Показатель 1-я (100%) (n = 10) 2-я (70%) (n = 10) 3-я (60%) (n = 10) 4-я (60% + ПДКВ) (n = 10) 5-я (50%) (n = 10)
Возраст, годы 31,4±5,95 28,4±7,49 29,2±6,61 28,2±6,61 28,3±6,57
Масса тела, кг 56,8±4,05 57,5±5,50 58,6±4,99 59,0±4,88 58,9±3,12
Рост, м 1,65±0,03 1,64±0,05 1,61±0,04 1,63±0,04 1,63±0,05
ИМТ, кг/м2 20,93±1,13 21,28±1,52 22,58±2,93 22,31±2,65 22,24±1,92
Гемоглобин, г/л 127,2±6,44 127,1±6,33 124,5±4,01 127,8±6,19 127,3±4,62
Класс ASA (MI) 6/4 6/4 7/3 7/3 6/4
ется только с величины 95%, то для любой (!) «компромиссной» преоксигенации характерно быстрое падение сатурации по пульсоксиметру практически с первой смены цифры на экране монитора (100 на 99). Это создает у анестезиолога еще и элемент дополнительного нервного напряжения за счет «эффекта ускорения развития событий»: действительно, цифра 99% сменяет цифру 100% спустя несколько минут, а от появления цифры 99 до 90% проходит всего лишь менее 1 мин!
Конечно, исход технически трудной интубации трахеи зависит не только, а возможно, и не столько от величины ПБА, сколько от наличия у врача четкого «плана Б», знаний и навыков, специального оборудования ... И все же, осознавая степень опасности неожиданного сценария CICV, едва ли можно рекомендовать отказ от резервных 3,5 мин просто на основании мотива профилактики ателектазов, без четкого и обоснованного указания, у каких именно пациентов анестезиолог может позволить себе такое решение без компромисса с безопасностью больного.
На чем должно быть основано такое решение? Из литературы хорошо известно, что прогностическая ценность современных предоперационных скрининговых тестов для трудной интубации ограничивается прежде всего их невысокой чувствительностью при вполне удовлетворительной специфичности [8]. Так, самый популярный в мировом анестезиологическом сообществе тест S.R. Mallampati (1985) выявляет всего лишь 30,5% случаев трудных интубаций, хотя его положительный прогноз относительно трудной интубации оправдывается в 97,7% наблюдений. Аналогичные цифры для короткого тироментального расстояния и еще более показательны - 23,9 и 99,4% и т. д. Даже известная шкала R.S. Cormack и J. Lehane [2], которая вообще не является прогностической, а дает апостериорную оценку качества визуализации входа в гортань, имеет чувствительность лишь 75,3%!
Очевидно, что главной задачей анестезиолога, если он хочет безопасно отобрать группу пациентов для преоксигенации со сниженным FiO2, становится предельно надежный отрицательный прогноз трудной масочной вентиляции (МВ). Действительно, невозможность интубировать пациента при беспре-
£ I
с о § g
H
с о
m
987654
з-21
Среднее(М) □ ±т ±а
Fio,
100% 70% 60% 60%+ 50% (1-я) (2-я) (3-я) ПДКВ (5-я) (4-я)
Группа
Рис. 1. Продолжительность безопасного апноэ в исследуемых группах.
100
98-
96-
70% 2 60% FiO, 60% +ПДКВ
О о. W
94-
92-
90-
200 300 400 Время апноэ, с
Рис. 2. Динамика десатурации после преоксигенации с различной FiO2.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
435
Т а б л и ц а 3
Описательная статистическая характеристика обследованных пациентов
Показатель
M±m
Min ... Max
Me (LQ; UQ)
Возраст, годы Mасса тела, кг Рост, м HMX, кг/м2
46,04±16,35 77,18±18,43 l,67±0,088 27,29±5,62
18 ... 81
45 . 1,5 .
16,53
137 1,95
47 (31; 60) 73 (65; 88) 1,68 (1,63; 1,72)
47,27 27,11 (23,18; 30,85)
Число пациентов
Пол (мужской/женский) Класс по ASA I/II/III Заболевания: сердечно-сосудистой системы дыхательной системы желудочно-кишечного тракта эндокринные и обменные нервной системы мочевыделительной системы другие
31/40 31/28/12
24 (33,8%) 19 (26,8%) 32 (45%) 21 (29,6%) 6 (8,45%) 9 (12,6%) 2 (2,8%)
пятственной и эффективной вентиляции через лицевую маску не представляет угрозы для его жизни, в то время как причина смерти или стойкого неврологического дефицита - именно случаи CICV!
На втором этапе работы (здесь и далее - фаза II), таким образом, была поставлена задача надежного прогнозирования беспрепятственной ИВЛ с помощью лицевой маски. Исходная гипотеза - безопасная преоксигенация при F(O2 50-60% возможна, если трудную МВ у пациентов удастся надежно исключать при заблаговременном прогнозе.
Материал и методы (фаза II). В исследование включили 71 пациента обоего пола в возрасте от 18 до 81 года I—III функциональных классов ASA, которым предстояли общехирургические операции различного характера и объема. Сопутствующую патологию диагностировали в соответствии с принятыми в РФ стандартами. Критериями исключения были отсутствие письменного согласия на участие в исследовании, а также невозможность по техническим причинам оценить на предоперационном этапе верхние дыхательные пути и выполнить измерительные тесты. Сводные данные о пациентах представлены в табл. 3.
Накануне операции проводили предоперационную оценку верхних дыхательных путей посредством неинвазивных прикроватных тестов (табл. 4). Далее осуществляли осмотр пациента и сбор анамнестических данных, которые включали оценку наличия бороды, съемных зубных протезов и анамнеза храпа.
На основании результатов предварительного осмотра пациентов разделили на 2 группы в соответствии с прогнозом трудности предстоящей МВ: с прогнозом легкой МВ (1-я группа) и трудной МВ (2-я группа) (табл. 5).
В операционной после пункции и катетеризации периферической вены выполняли преинфузию 250-300 мл кристаллоидного раствора. Пациенты, у которых прогнозировали легкую МВ (n = 45), получали преоксигенацию 60% кислородом (1-я группа), а пациенты с прогнозом трудной МВ (n = 26) - для преоксигенации 100% кислород (2-я группа). Выполнялась «медленная» преоксигенация потоком свежего газа в 15 л • мин-1 до достижения целевых значений FETO2 (в 1-й группе до значения FETO2 50% и во 2-й группе до значения FETO2 90%). У всех пациентов осуществляли мониторинг ЭКГ с фиксацией ЧСС, АД неинвазивным методом, SpO2 c кривой фотоплетизмограммы, герметичности дыхательного контура (кривая давление-объем) и капнографии.
Т а б л и ц а 4 Предоперационная оценка обследуемых больных
Оцениваемые параметры Значение
Класс но Mаллампати I/II/III/IV 32/28/9/2
Стерноментальное расстояние, см 14,25±2,05
Тироментальное расстояние, см 8,32±1,29
Для индукции анестезии внутривенно вводили диазепам (0,1-0,2 мг • кг-1), фентанил (3-4 мкг • кг-1) и пропофол (0,75-1,5 мг • кг-1).Миорелаксацию обеспечивали внутривенным введением пипекурония бромида (0,07-0,08 мг • кг-1). Через 100 с после введения ми-орелаксанта выполняли прямую ларингоскопию и интубацию трахеи. Если одна попытка интубации трахеи не удавалась, пациента переводили на масочную пре-оксигенацию 100% кислородом, при необходимости болюсно вводили 0,4-0,8 мг • кг-1 пропофола и через 2 мин повторяли попытку интубации. После интубации трахеи пациента подключали к наркозному аппарату _ Dräger Primus, устанавливали соотношение потоков закиси азота и кислорода 2:1, анестезию поддерживали инфузией пропофола в темпе 0,8-1,0 мг • кг-1 • ч-1, внутривенными болюсами фентанила по 2-3 мкг • кг-1 каждые 15-20 мин и пипекурония бромида по 0,01-0,02 мг • кг-1 каждые 35-40 мин.
МВ рассматривали как трудную при наличии хотя бы одного из следующих критериев:
- для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей приходилось использовать орофарингеаль-ный воздуховод Guedel;
- требовался поток свежего газа более 15 л/мин;
- вентиляция требовала участия помощника;
- отсутствовали видимые экскурсии грудной клетки;
- имелась значимая неконтролируемая утечка из-под маски (негерметичность дыхательного контура выявляли по незамкнутой петле давление-объем);
- имела место невозможность обеспечения адекватной оксигенации по данным пульсоксиметрии (SpO2 < 92%) при потоке 100% кислорода.
В итоге выполняли апостериорную оценку адекватности прогноза трудной МВ, расчет чувствительности и специфичности выбранного метода прогнозирования, отношения рисков. Данные обрабатывали по правилам, описанным выше.
Результаты (фаза II). МВ оказалась трудной у 26 из 71 пациента. Последующий статистический анализ подтвердил значимость 7 известных предикторов трудной МВ: съемных зубных протезов, наличия бороды, анамнеза храпа, класса по Маллам-пати от 2 до 4, возраста старше 50 лет, ИМТ > 30 кг/м2 и стерно-ментальной дистанции < 12 см. В зависимости от наличия/отсутствия факторов риска и их удельного веса начисляли баллы, согласно которым определяли суммарный риск. Как видно из табл. 6, вклад отдельных факторов риска в вероятность проявления трудной МВ относительно невысок, поэтому рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена, направленный на исследование связи между изучаемыми переменными. В итоге была сформирована балльная система и рассчитан суммарный балл риска трудной МВ (рис. 3).
При наличии съемных зубных протезов в 73,68% отмечались сложности при МВ, а при их отсутствии в 76,92% имела место простая МВ. Поскольку, согласно стандартным правилам, съемные протезы извлекаются перед доставкой пациента в операционную, причины затруднений МВ понять несложно: это прежде
Т а б л и ц а 5
Характеристика прогностических групп пациентов
Грунна пациентов с прогнозом
Показатель легкой Mß (n = 45) трудной Mb (n = 26)
Возраст, годы 40,4±16,1 55,9±11,7
Масса тела, кг 70,65±13,25 88,46±20,83
Рост, м 1,68±0,08 1,7±0,99
ИМТ, кг • м-2 24,98±4,15 31,3±5,65
Стерноментальное расстояние, см 14,65±2,09 13,55±1,81
Тироментальное расстояние, см 8,44±1,23 8,12±1,41
АДс, мм рт. ст. 142,47±12,22 153,23±11,45
АДд, мм рт. ст. 79,64±7,53 85,61±8,71
ЧСС в 1 мин 85,87±4,95 84,11±5,90
Исходное SpO2, % 99,55±0,50 99,31±0,87
436
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-433-438 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 6 Факторы риска трудной масочной вентиляции и отношение рисков в зависимости от присутствия факторов
Т а б л и ц а 7
Суммарный балл оценки риска и распределение реальной трудности масочной вентиляции
Фактор риска Отношение рисков Число Число пациентов (доля в % от общего в строке) Всего
Наличие зубных протезов 9,33 баллов легкая МВ трудная МВ
Наличие бороды 13,2 0-1 31 (100%) 0 (0%) 31
Анамнез храпа (обструктивное сонное апноэ) 7,56 2 6 (75%) 2 (25%) 8
Класс 2 по Маллампати 7 3 4 (50%) 4 (50%) 8
Класс 3-4 по Маллампати 18,67 4 и более 4 (16,7%) 20 (83,3%) 24
Возраст старше 50 лет 8,21 Итого... 45 26 71
ИМТ > 30 кг/м2
Стерноментальная дистанция < 12 см
12,8 18,2
всего нарушение геометрии лица, в частности возможность прикрытия отверстий носовых ходов тканями верхней и нижней губы. Этот фактор риска, таким образом, является управляемым: если съемные протезы полного зубного ряда челюстей хорошо фиксируются в полости рта, их целесообразно оставить на месте на время вентиляции, а удалить непосредственно перед интубацией трахеи. При наличии бороды трудности в ходе МВ отмечались в 85,71% случаев, а при ее отсутствии в 68,75% случаев отмечалась простая МВ. Заметим, что этим фактором риска тоже можно управлять с помощью соответствующих разъяснений пациенту. При наличии храпа приблизительно в 65% наблюдений отмечалась трудная МВ.
У пациентов с классом 1 по Маллампати в 87,5% случаев имела место простая МВ, при классе 2 простая и трудная МВ отмечались с одинаковой частотой, а при классе 3-4 трудная МВ встречалась в 72,7% случаев. В итоге при выявлении 1 класса по Маллампати начисляли 0 баллов, 2 класса - 1 балл, при 3-4 классе начисляли 2 балла, учитывая возрастание риска при этом в 18,7 раза по сравнению с 1 классом по Маллампати.
У пациентов моложе 50 лет в 84,21% случаев МВ оказалась простой, а среди пациентов старше 50 лет трудная вентиляция отмечалась примерно в 60% случаев. ИМТ влиял на сложность предстоящей МВ следующим образом: при ИМТ < 30 кг/м2 в 80% случаев имела место простая МВ, а при ИМТ > 30 кг/м2 в 76,62% случаев возникали сложности.
Такой фактор, как стерноментальное расстояние, продемонстрировавший в исследовании возрастание риска в 18,7 раза при величине дистанции менее 12 см, имеет значение только при наличии других факторов риска, поэтому за него начисляли 1 балл.
В остальных случаях при отсутствии предиктора также начисляли 0 баллов, а при его наличии - 1 балл. Максимально возможное количество баллов оказалось равным 9, минимальное -0 баллов. Распределение пациентов по суммарному баллу риска и реальной степени трудности МВ представлено на рис. 3 и в табл. 7. Из них видно, что предложенный способ оценки хорошо прогнозировал трудную МВ: при сумме баллов от 0 до 1 во всех случаях имела место легкая МВ, при сумме баллов, равной 2, в четверти случаев МВ оказалась трудной, при сумме баллов, равной 3, МВ была затруднена в половине случаев, а при сумме
6-1 54
321 -0-1
л
п
0
X
1_
о
H
ю °
é|
со S
2 >>
о
Среднее (М)
□ ±т ±а
от 4 баллов и более вероятность трудной МВ составила 83,33%. Величина коэффициента ранговой корреляции Спирмена составила 0,94.
Полученные результаты показали высокую чувствительность испытуемой модели (Se 96,15%) без потери ее специфичности (Sp 88,89%), демонстрируя высокую общую прогностическую ценность метода (табл. 8 и 9).
Таким образом, приведенные результаты оказывают высокую чувствительность и хорошую специфичность испытанной модели прогнозирования трудной МВ на этапе предоперационного обследования пациентов с использованием только прикроватных неинвазивных методик. На основании данной модели с учетом исходной цели исследования и высокой достоверности отрицательного прогноза возможен надежный отбор пациентов с прогнозом легкой МВ (сумма баллов 0 или 1), которым можно рекомендовать преоксигенацию с использованием 60% кислорода в целях профилактики альвеолярного коллапса и связанных с ним респираторных осложнений. При этом следует учитывать потенциальную управляемость таких факторов риска трудной МВ, как наличие зубных протезов и бороды. В то же время у пациентов с возможностью трудной МВ (сумма баллов 2 и более) предпочтительна стандартная техника преоксигенации чистым кислородом в целях минимизации риска развития гипоксии по сценарию CICV.
ВЫВОДЫ
1. Снижение вдыхаемой концентрации кислорода во время преоксигенации до уровней, безопасных с точки зрения развития ателактазов легочной ткани (не более 70%), приводит к резкому сокращению продолжительности безопасного апноэ, что не позволяет рекомендовать такую методику преоксигенации для рутинной профилактики альвеолярного коллапса и последующих респираторных осложнений.
2. Предоперационная неинвазивная оценка анатомофизио-логических особенностей пациентов и верхних дыхательных
Т а б л и ц а 8
Четырехпольная таблица прогноза трудной масочной вентиляции
Фактический Прогноз трудной МВ Общее число
класс МВ положительный отрицательный
Положительный 40 (56,34) 1 (1,41) 41 (57,75)
Отрицательный 5 (7,04) 25 (35,21) 30 (42,25)
Общее число 45 (63,38) 26 (36,62) 71 (100,00)
Т а б л и ц а 9
Операционные характеристики испытанной модели прогнозирования трудной масочной вентиляции
Показатель Величина, %
Легкая МВ Трудная МВ
Рис. 3. Суммарный балл прогноза трудной масочной вентиляции.
Чувствительность модели ^е) Специфичность модели ^р) Достоверность положительного прогноза Достоверность отрицательного прогноза Диагностическая точность модели
96,15 88,89 83,33 97,56 91,55
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
437
путей и позволяет прогнозировать легкую масочную вентиляцию с высокой чувствительностью и специфичностью; достоверность прогноза легкой масочной вентиляции достигает при этом 97,5%.
3. Преоксигенация с использованием сниженных концентраций кислорода (50-60%) для профилактики резорбционных ателектазов может быть использована без ущерба для безопасности пациентов с точки зрения спрогнозированной заранее ситуации трудных дыхательных путей только у пациентов с прогнозом легкой масочной вентиляции.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
H H T E P A T y P A / R E F E R E N C E S
1. Cook T.M. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia. 2000; 55 (3): 274-9.
2. Cormack R.S., Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984; 39 (11): 1105-11.
3. de Graaff A.E., Dongelmans D.A., Binnekade J.M., de Jonge E. Clinicians' response to hyperoxia in ventilated patients in a Dutch ICU depends on the level of FiO2. Intensive Care Med. 2011; 37: 46-51.
4. Dillon J.B., Darsie M.L. Oxygen for acute respiratory depression due to administration of thiopental sodium. J.A.M.A. 1955; 159 (11): 1114-6.
5. Duggan M., Kavanagh B.P. Pulmonary atelectasis: pathogenic perioperative entity. Anesthesiology. 2005; 102 (4): 838-54.
6. Edmark L., Auner U., Enlund M., Stberg E.O, Hedenstierna G. Oxygen concentration and characteristics of progressive atelectasis formation during anaesthesia. ActaAnaesthesiol. Scand. 2011; 55: 75-81.
7. Hedenstierna G. Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward? Acta Anaesthesiol. Scand. 2012; 56: 675-85.
8. Karakus O., Kaya C., Ustun F.E., Koksal E ., Ustun Y.B. Predictive value of preoperative tests in estimating difficult intubation in patients who underwent direct laryngoscopy in ear, nose, and throat surgery. Braz. J. Anesthesiol. 2015; 65 (2): 85-91.
9. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br. J. Anaesth. 2001; 87 (1): 62-72.
10. Lindahl S.G.E., Mure М. Dosing Oxygen: A Tricky Matter or a Piece of Cake? Anesth. Analg. 2002; 95: 1472-3.
11. Nimmagadda U., Salem M.R., Joseph N.J., Miko I. Efficacy of preoxygenation using tidal volume and deep breathing techniques with and without prior maximal exhalation. Can. J. Anaesth. 2007; 54 (6): 448-52.
12. Norris M.C., Dewan D.M. Preoxygenation for cesarean section: a comparison of two techniques. Anesthesiology. 1985; 62: 827-9.
13 Ramkumar V., Umesh G., Philip F.A. Preoxygenation with 20 head-up tilt provides longer duration of non-hypoxic apnea than conventional pre-oxygenation in non-obese healthy adults. J. Anesth. 2011; 25 (2): 189-94.
14. Rothen H.U., Sporre B., Engberg G., Wegenius G., Reber A., Hedenstierna G. Atelectasis and pulmonary shunting during induction of general anaesthesia-can they be avoided? Acta Anaesthesiol. Scand. 1996; 40 (5): 524-9.
15. Tanoubi I., Drolet P., Donati F. Optimizing preoxygenation in adults. Can. J. Anaesth. 2009; 56 (6): 449-66.
Поступила 17.05.2016 Принята в печать 15.06.2016
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В АКУШЕРСТВЕ, ГИНЕКОЛОГИИ И НЕОНАТОЛОГИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.125.6-007.253-053.31-085.276.032.14
Александрович Ю.С., Хубулава Г.Г., Чупаева О.Ю., Наумов А.Б., Марченко С.П., Мелашенко Т.В., Пшениснов К.В., Ли А.Г.
ПРИМЕНЕНИЕ АЦЕТАМИНОФЕНА ДЛЯ ОБЛИТЕРАЦИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Санкт-
Петербург, Россия
Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из наиболее частых патологических состояний не-онатального периода. Функционирование гемодинамически значимого ОАП может стать причиной развития различных осложнений, поэтому необходимо проведении максимально ранней медикаментозной терапии или хирургического вмешательства, позволяющих устранить наличие этой фетальной коммуникации. Цель исследования - оценка эффективности и безопасности применения ацетаминофена у новорожденных с низкой массой тела при рождении с целью медикаментозной облитерации гемодинамически значимого артериального протока.
Материал и методы. В исследование было включено 16 новорожденных со сроком гестации до 29 нед и массой тела при рождении менее 1200 г. Средняя масса тела детей составила 980±230 г. Срок гестации 26,4±1,4 нед. Средний возраст больных в группе на начало терапии ацетаменофеном составил 56±6 ч. Диаметр ОАП был равен 3,75±1,25 мм. Всем детям проводилась медикаментозная облитерация ОАП назначением ацетаминофена для внутривенного введения. Препарат вводили в дозе 15 мг/кг каждые 6 ч в течение 3 сут. Полный курс терапии включал 12 введений.
Результаты. Ожидаемый эффект (закрытие ОАП) на фоне проводимой медикаментозной терапии был достигнут у 14 (87,5%) детей. У двух детей массой тела 1000 и 1200 г артериальный проток не закрылся, но признаки объемной перегрузки левых отделов сердца значительно уменьшились. Для достижения клинического результата в среднем потребовалось 11 введений препарата. На фоне терапии дети получали энтеральное питание в возрастных дозировках. Ни одного осложнения со стороны мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта и системы гемостаза не зарегистрировано.
Заключение. Применение ацетоминофена для медикаментозной облитерации ОАП является эффективным и безопасными методом терапии, который следует использовать в рутинной клинической практике. Дозирова-
438
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-438-442 Оригинальная статья
