CC BY
175
Преодолеть табачную зависимость
PEMffllUM
Ирина ШИРОКОВА, Юлия ПРОЖЕРИНА, «Ремедиум»
Курение входит в число самых распространенных причин преждевременной смертности и потери трудоспособности. В то же время это один из немногих предотвратимых факторов риска. Понимая это, целый ряд стран, включая сегодняшнюю Россию, активизировали свои усилия, направленные на борьбу с никотиновой зависимостью.
34
• ОПАСНОЕ ПРИСТРАСТИЕ
Потребление табака уходит корнями в древние времена, о чем имеются многочисленные свидетельства. Так, например, известно о приверженности табаку скифов и древних китайцев. Однако мировые масштабы проблема курения приобрела гораздо позже, после открытия европейцами американского континента. 15 марта 1496 г. последний корабль второй экспедиции Колумба «Эль Ниньо» привез в Старый Свет высушенные листья специальной травы для курения. Эта трава, а индейцы считали ее священной, происходила из провинции Табаго, а потому была представлена европейцам под именем «табак» [1]. С тех пор табакокурение стало быстро распространяться по миру, завоевывая страны и континенты, со временем превратившись в глобальную проблему человечества. По данным исследователей Института показателей и оценки здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation) Вашингтонского университета, если в 1980 г. на нашей планете насчитывалось порядка 721 млн курильщиков, то в 2012 г. ежедневно курили уже 967 млн человек из 187 стран мира. Среди них оказались подвержены табачной зависимости трое из десяти мужчин (31%) и одна из 20 женщин (6%) [2]. О более высокой распространенности курения среди мужчин, чем у женщин, свидетельствуют и данные отчета Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) за 2015 г. [3]. Примечательно, что такая ситуация наблюдается во всех странах ОЭСР, за исключением Швеции и Исландии. Наиболее значителен гендерный разрыв в Корее, Японии и Турции, а также в России, Индии, Индонезии, Латвии, Литве, Южной Африке и Китае (рис. 1).
Ключевые слова:
табачная зависимость, эффективные способы отказа от курения, лечение никотиновой зависимости, варениклин
Современная статистика также свидетельствует о том, что почти 80% всех курильщиков в мире живут в странах с низким и средним уровнем дохода [2]. Что касается России, то она находится в группе стран с наиболее высоким процентом курящего населения. По данным ВЦИОМ, на август 2014 г. курили 35% россиян, причем 20% из них выкуривали в день одну пачку сигарет или более [4].
Наряду с высокой распространенностью курения в мире, эксперты выделяют такую негативную тенденцию, как раннее приобщение к табаку. Так, например, согласно данным Национального опроса для изучения наркомании и здоровья, порядка 80% курильщиков в США начали курить до того, как им ис-
Keywords: tobacco dependence, effective ways of quitting smoking, treatment of nicotine addiction, Varenicline
Smoking is one of the most common causes of premature death and disability. At the same time, it is one of the few preventable risk factors. Having this in mind, today a number of countries, including Russia, stepped up its efforts to combat nicotine addiction.
Irina SHIROKOVA, Julia PROZHE-
RINA, Remedium.
HOW TO OVERCOME TOBACCO
ADDICTION.
полнилось 18 лет [5], что особенно тревожно, учитывая последствия курения. Согласно ВОЗ, пристрастие к табаку приводит почти к 6 млн смертельных случаев в мире ежегодно. Из них более 5 млн составляют настоящие и бывшие потребители табака, свыше 600 тыс. — пассивные курильщики, т. е. некурящие люди, подвергающиеся воздействию табачного дыма [2].
В России от болезней, связанных с употреблением табака, ежегодно преждевременно умирают более 400 тыс. наших сограждан [6].
Дальнейший прогноз ВОЗ неутешителен: если не будут приняты соответствующие меры, потребление табака может стать причиной 8,4 млн смертей к 2020 г. во всем мире. Из них 70% придется на развивающиеся страны, в которых проживают примерно 900 млн курильщиков [5].
• НЕ ПРОСТО ПРИВЫЧКА
Существует заблуждение, что табакокурение — это всего лишь образ жизни, одна из вредных привычек, тогда как это заболевание. Неслучайно табачная зависимость включена в Международную классификацию болезней как раздел «Психические и поведенческие расстройства, вызванные потреблением табака».
Формирование табачной зависимости связано с воздействием никотина на нейроны и изменением их активности. При вдыхании табачного дыма никотин уже в течение 10 с достигает структур мозга, где начинает взаимодействовать с ^подтипом рецепторов к аце-тилхолину и активирует их. Снижение чувствительности рецепторов на фоне хронического потребления никотина приводит к образованию дополнительных ацетилхолиновых рецепторов в головном мозге. В результате в мозге курильщика появляется огромное число ацетилхолиновых рецепторов, отличающихся повышенным сродством к никотину. Воздействие никотина на
ПРЕОДОЛЕТЬ ТАБАЧНУЮ ЗАВИСИМОСТЬ
РЕмШиим
35
рисунок Доля ежедневно курящих в популяции разных стран. Гендерные различия
мужчины
всего
% населения в возрасте 15 лет и старше
№М 111 шикгО |П аНвлОНД VIОг: ■■-'- МтШкЛЦ Ыг*ь ГйГ ■!■■-- |^'||.Сь-<|.
£иип.г Ои;и I ки!Гл .-:1и: ¡И:^ ЬИп 1.': иц.!!.' I 1,£/.'ки|1п1Ыь ш
ацетилхолиновые рецепторы заставляет мозг выделять ряд других веществ, в частности нейромедиаторы норадре-налин, серотонин, дофамин, ацетилхо-лин, гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), глутамат, эндорфины, что обуславливает развитие дополнительных эффектов. Так, например, выброс нора-дреналина вызывает ощущение психокогнитивной стимуляции, эндорфины способствуют возникновению чувства удовольствия, дофамин обеспечивает положительное подкрепление, что способствует формированию и психологической зависимости. Дофамин принято называть нейроме-диатором удовольствия. Именно это вещество вырабатывается в определенных структурах головного мозга, когда человек испытывает удовлетворение от происходящего. Для выработки дофамина необходимы определенные химические вещества, которые участвуют в его синтезе, например аминокислота фенилаланин и витамин В6. Поскольку у курильщиков происходит повышенный расход витамина В6, некоторые из них испытывают хронический дефицит положительных эмоций. Под действием же никотина происходит обман организма. При этом повода для положительных эмоций нет, клетки, выделяющие дофамин, получают химический
сигнал о необходимости его выделения. Курильщик действительно испытывает состояние, которое принято называть удовольствием. Но в результате такого никотинового подстегивания дофаминергических структур их способность выделять дофамин в ответ на обычные сигналы истощается. Таким образом, столь знакомые курильщикам состояния объясняются биохимическими процессами, происходящими в головном мозге [6, 7].
• от сексуальных расстройств до рака
Доказано, что активное употребление табака увеличивает риск развития инсульта и инфаркта миокарда. Среди последствий курения — рак легких, горла, пищевода и полости рта, туберкулез и бронхиальная астма, сниженная сексуальная активность. Хронические курильщики также рискуют приобрести эмфизему, остеопороз, катаракту и ряд других тяжелых заболеваний. Весьма опасно курение во время беременности, поскольку может привести к негативным последствиям для плода, в частности стать причиной рождения ребенка с низкой массой тела [1, 3, 8]. Согласно последним данным, в основе губительного влияния табака на орга-
низм лежит способность его компонентов, и в частности самого никотина, оказывать повреждающее воздействие на клетки на генном уровне [9, 10]. Никотин оказывает мутагенное и канцерогенное действие посредством нарушения работы генома и течения внутриклеточных метаболических процессов [9], а присутствующие в составе табака фенол, катехол, бензапирен, анилин, окись углерода и другие вещества только усугубляют ситуацию. В результате у курящего человека возникают необратимые генные мутации, передача которых потомству может иметь пагубные последствия [10].
• мир против курения
В последнее десятилетие в мире усилилась борьба с табакокурением. В первую очередь это касается стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в которых активно ведется политика, направленная на сокращение потребления табака посредством внедрения информационно-просветительских кампаний, запрета на рекламу табачных изделий, увеличения налогов на их продажу, а также ограничение курения в общественных местах. В результате борьбы с табачной зависимостью в Дании, где в 1970 гг. ку-
РЕМЕОШМ
НОЗОЛОГИИ
36
рили почти 70% мужчин, число курильщиков к 2010 г. снизилось почти в 10 раз. Похожие результаты дали и меры, предпринятые в Швеции и Великобритании [11]. Согласно отчету ОЭСР, доля курящих снизилась в среднем с 26% в 2000 г. до 20% в 2013 г. Наиболее значительное сокращение произошло в Норвегии, Исландии, Швеции, Дании и Ирландии, а также в Индии [3]. Важным шагом на пути к преодолению глобальной табачной эпидемии стало принятие в 2003 г. Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ), в которой определены меры по сокращению спроса и прекращению употребления табака. РКБТ ВОЗ вступила в силу в феврале 2005 г. С тех пор конвенция стала одним из самых широко признанных договоров в истории ООН, охватив около 90% населения мира. В 2008 г. ВОЗ ввела комплекс мер для содействия странам в осуществлении Рамочной конвенции, среди которых:
♦ мониторинг употребления табака и мер профилактики;
♦ защита людей от употребления табака;
♦ помощь в целях прекращения употребления табака;
♦ предупреждение об опасностях, связанных с табаком;
♦ обеспечение соблюдения запретов на рекламу и другие виды стимулирования продаж табака;
4 повышение налогов на табачные изделия.
♦ РОССИЯ ПРИНИМАЕТ МЕРЫ
В Российской Федерации накоплен значительный опыт в области борьбы с потреблением табака и лечения табачной зависимости. Первый серьезный шаг был сделан еще в 1996 г., когда была законодательно запрещена реклама табака на телевидении и радио. В 2007 г. данная мера коснулась и наружной рекламы. Тогда же вопрос прекращения потребления табака как необходимого условия сохранения здоровья нации приобрел статус государственного приоритета. А еще год спустя Россия присоединилась к РКБТ ВОЗ.
Одновременно с вводимыми ограничениями в стране была создана национальная сеть центров медицинской про-
филактики, впоследствии дополненная национальной сетью центров здоровья. В 2011 г. начала работать Всероссийская бесплатная телефонная линия помощи по отказу от курения (8-800-200-0-200) в соответствии с Концепцией осуществления государственной политики по противодействию потребления табака на 2010—2015 годы [6]. Огромный шаг вперед в борьбе против табачной эпидемии Россия сделала в феврале 2013 г., приняв строгое, всеобъемлющее, общенациональное антитабачное законодательство1, которое вступало в силу поэтапно. 1-го июня 2013 г. был введен запрет на курение во всех учреждениях образования, культуры, здравоохранения; большинстве форм транспорта; помещениях, занимаемых органами государственной власти, социальными службами, и на рабочих местах; лифтах и помещениях общего пользования многоквартирных домов, а также на территории детских площадок, пляжей и автозаправочных станций. В ноябре того же года вступил в силу полный запрет на рекламу (в т. ч. спонсорскую) табака, табачной продукции, табачных изделий и курительных принадлежностей [12, 13].
В июне 2014 г. запрет на курение был распространен на остальные формы общественного транспорта (включая железнодорожные платформы), а также гостиницы, рестораны, кафе, бары и рынки. Несмотря на опасения относительно исполнения закона и страхи о возможном сокращении доходов бизнеса, разжигаемые табачной промышленностью, мониторинг, проведенный 6 мес. спустя, показал практически всеобщее исполнение закона в кафе, барах и ресторанах. Было устранено самое частое нарушение — отсутствие знаков, запрещающих курение [12]. С 14 октября 2015 г. в стране начал действовать Новый антитабачный закон, который содержит меры по оснащению мест для курения (в жилых домах, на территориях около рабочих мест). Все эти мероприятия уже привели к заметным результатам. По словам министра здравоохранения РФ Вероники
1 Президент Российской Федерации В.В. Путин подписал федеральный закон Российской Федерации от 23 февраля 2013 г. №15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака».
Скворцовой, в 2015 г. впервые за последние 25 лет было зафиксировано существенное снижение уровня употребления табака — на 17% [2]. Сегодня Россия продолжает вести политику усиления мер по борьбе с табаком. В феврале 2016 г. в Госдуму внесен законопроект, запрещающий курить на расстоянии менее 15 м от входов в детские сады, школы, больницы, учреждения культуры и спорта, а также на пляжи и детские площадки. Кроме того, планируется введение запретов на курение электронных сигарет, кальяна, сигарет с ментолом и другими ароматизаторами и вкусовыми добавками.
С 1 января 2017 г. в полной мере заработает закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака», принятый российскими парламентариями два года назад и практически реализованный. С наступлением этой даты вступят в силу положения о введении учета произведенных, ввезенных на таможенную территорию РФ и реализованных на ней табачных изделий, а также о контроле над оборотом оборудования производственного назначения, предназначенного для изготовления табачных изделий; движения и распределения табачной продукции на территории РФ; подлинности средств маркировки табачных изделий (акцизные, специальные марки) [14].
Однако только запретительными мерами борьба с курением в нашей стране не ограничивается. На 16-й Всемирной конференции «Табак или здоровье», состоявшейся 17—21 марта 2015 г., был сделан вывод о важной роли телефонных центров помощи в отказе от курения (Quitlines), которые во всем мире признаны необходимыми компонентами антитабачных программ [15]. Сегодня такая помощь существует практически во всех развитых странах и во многих развивающихся. В Европе первая линия появилась в 1988 г. в Великобритании. Сейчас в ЕС уже более 30 национальных телефонных линий. В Америке также много различных линий, причем в 1992 г. была организована первая государственная линия, эффективность которой оказалась намного выше, чем частных и местных [16].
ПРЕОДОЛЕТЬ ТАБАЧНУЮ ЗАВИСИМОСТЬ
PEMfOUUM
37
таблиц^! Состав и лекарственная форма ЛС, применяемых для лечения никотиновой зависимости в России
№ Бренд МНН Лекарственная форма Противопоказания к применению
1. Никоретте Никотин Раствор для ингаляций, резинки жевательные, спрей для местного применения дозированный, таблетки сублингвальные, трансдермальная терапевтическая система (16 ч) Для всех лекарственных форм — гиперчувствительность к никотину и другим компонентам препарата Для спрея — детский возраст до 18 лет Для раствора для ингаляций — недавно перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная или прогрессирующая стенокардия, вариантная стенокардия, тяжелые артимии, острая фаза инсульта
2. Табекс Цитизин Таблетки, покрытые оболочкой Гиперчувствительность к активному или любому из вспомогательных веществ препарата; острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; аритмия сердца; недавно перенесенное нарушение мозгового кровообращения; атеросклероз; тяжелая артериальная гипертензия; недостаточность лактазы, галактоземия, синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы (в состав препарата входит лактоза); беременность; период грудного вскармливания; возраст до 18 и после 65 лет
3. Чампикс Варени-клин Таблетки, покрытые пленочной оболочкой Гиперчувствительность к любому компоненту препарата; терминальная стадия почечной недостаточности; беременность; период лактации; возраст до 18 лет
Источник: Государственный реестр лекарственных средств
В России Всероссийская бесплатная консультативная телефонная линия помощи в отказе от табака 8-800-200-0-200 появилась почти 5 лет назад. Линию организовало Министерство здравоохранения РФ в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии.
«Мы работаем для всей России, всех желающих, которые нам позвонят, — отметила Ольга Суховская, руководитель консультативного телефонного центра помощи в отказе от потребления табака ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопуль-монологии» Минздрава России. — Все звонки бесплатны: и с городских, и с мобильных телефонов, если сим-карта
зарегистрирована на территории России». [16]. Ежедневно в центр обращаются курильщики со всей России, получая квалифицированную помощь врачей и психологов, прошедших обучение по программе оказания помощи в отказе от табакокурения. Психологи помогают
подготовиться ко дню отказа от курения, обучают техникам расслабления, снятия стресса. Врачи консультируют по телефону о наиболее эффективных способах отказа от курения, дают советы пациентам с различными заболеваниями о том, как лучше подготовиться к отказу от курения с учетом имеющихся проблем со здоровьем, отвечают на вопросы о лекарственной тера-
пии табачной зависимости. В центре работают настоящие энтузиасты своего дела, многие из которых сами преодолели табачную зависимость и понимают желающих отказаться от потребления табака.
Между тем в борьбе с курением значительная роль отводится медикаментозной терапии, поскольку большинству курильщиков из-за сильной никотиновой зависимости трудно отказаться от курения табака самостоятельно. В связи с этим фармацевтические компании, производящие препараты для лечения табачной зависимости, способствуют исполнению закона и усилению мер по борьбе с табакокурением. По данным IMS Health, рынок препаратов для лечения никотиновой зависимо-сти2 демонстрирует тенденцию к устойчивому росту. К настоящему времени с момента присоединения России к РКБТ ВОЗ в 2008 г. потребление ЛС этой группы возросло в 1,9 раза в натуральном выражении; отмечено увеличение стоимостного объема продаж в 4 раза. В результате по итогам 2015 г. объем розничного коммерческого рынка в данном сегменте рынка составил более 1,8 млрд руб. в ценах закупки аптек, или 3,3 млн упаковок (рис. 2).
2 Учитывались объемы продаж препаратов АТС-группы N07BA «Препараты для лечения никотиновой зависимости».
PEMEOUUM
НОЗОЛОГИИ
38
Среди ЛС с подтвержденной эффективностью и безопасностью, входящих в международные клинические рекомендации по лечению никотиновой зависимости, в РФ представлены препараты на основе никотина (Никоретте) и варе-никлина (Чампикс). Кроме того, в России получил широкое распространение цитизин (Табекс), применяющийся не во всех странах мира (табл.). Механизм действия этих ЛС различен, но направлен на избавление от табачной зависимости.
Препараты на основе никотина используются в качестве заместительной терапии при лечении табачной зависимости и призваны облегчить состояние при отказе от курения и, соответственно, снизить потребность в количестве выкуриваемых сигарет. Использование нико-тинзаместительной терапии требует тщательного подбора и корректировки дозировки, а также контроля над курением пациентом сигарет на фоне применения этих ЛС в целях предотвращения эффектов передозировки и привыкания [17].
Препарат Табекс содержит в составе ци-тизин, выделенный из растения ракитник русский. Данное ЛС широко применяется на всем постсоветском пространстве, но не используется в Европе и США. Цитизин конкурентно подавляет действие никотина, связываясь с тем же типом рецепторов — с н-холинорецеп-торами, и вызывает аналогичные эффекты. Являясь агонистом никотиновых рецепторов, он заменяет действие никотина, а в процессе снижения дозы цити-зина (в соответствии со схемой лечения) постепенно облегчается отказ от курения [18]. Однако схема лечения Та-бексом не всегда удобна для пациента: в начале терапии препарат необходимо принимать каждые 2—3 ч. Также это ЛС имеет довольно обширный перечень противопоказаний [18]. Варениклин — принципиально новое ЛС для лечения табачной зависимости с двойным эффектом. Препарат не содержит никотин и является не только частичным агонистом, но и антагонистом а4Р2-никотиновых ацетилхоли-новых рецепторов. Варениклин активирует ацетилхолиновые рецепторы подобно никотину, но с более низкой силой, не вызывая привыкания, и одновре-
менно блокирует доступ никотина к ним [19, 21].
Курение на фоне приема варениклина разрешено вплоть до 35 дня от начала лечения и не приводит к привычному повышению уровня дофамина, т. е. человек перестает получать удовольствие от курения и тяга к сигаретам постепенно ослабевает [21].
Согласно многочисленным официальным исследованиям на сегодняшний день варениклин (препарат Чампикс компании Pfizer) признан наиболее эффективным средством для лечения табачной зависимости. Доказано, что он действует на курильщика независимо от фактора самовнушения. Кроме того, препарат показал более высокую эффективность по сравнению с никотинзамести-
тельной терапией как в краткосрочной, 6-недельной перспективе, так и в 12-не-дельном исследовании, а также при 52-недельной проверке. Препарат обладает быстрым эффектом и безопасен в применении при сердечно-сосудистой и легочной патологии, а также у пациентов старше 65 лет [19, 21]. По данным IMS Health, в 2015 г. было продано более 100 тыс. упаковок препарата Чампикс. Препараты для лечения никотиновой зависимости призваны помочь бросить курить путем уменьшения потребности в курении на физическом уровне. В этом ключе роль фармацевтических компаний в стратегии решения проблемы курения и в России, и во всем мире
ИСТОЧНИКИ
1. Широкова И. Табакокурение — вредная привычка или трудноизлечимая болезнь. Российские аптеки, 2004, 10.
2. Международный день отказа от курения. РИА Новости. Ссылка: http://ria.ru/sprav-ka/20151119/1322780024.html. Дата обращения: 02.03.2016.
3. OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en.
4. ВЦИОМ, 2014. Пресс-выпуск №2643.
5. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. Выпуск 93. №12, декабрь 2015 г.
6. Прекращение потребления табака и лечение табачной зависимости. Научно обоснованные рекомендации. Под. ред. проф. А.К. Демина. Издание Российской ассоциации общественного здоровья, 2013.
7. Курение и функции головного мозга. Ссылка: http://contacttobinfo.narod.ru/books/tob-health/111-129.PDF. Дата обращения: 18.02.2016.
8. The Health Consequences of Smoking — 50 Years of Progress. US DHHS, 2014.
9. Grando SA. Connections of nicotine to cancer. Nat. Rev. Cancer, 2014 Jun, 14(6).
10. Курение идет во вред виду Homo Sapiens. Ссылка: http://evoldar.com/evoldar/kurenie-idet-vo-vred-vidu-homo-sapiens.html. Дата обращения: 19.02.2016.
11. Всемирный День отказа от курения: мировые эксперты о борьбе с курением. Ссылка:: http://www.medicus.ru/expert/analytics/163528.phtml. Дата обращения: 02.03.2016.
12. Доклад ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, 2015: повышение налогов на табачные изделия.
13. Полный запрет рекламы табака вступает в силу с 15 ноября. РИА Новости. Ссылка: http://ria.ru/economy/20131115/976957710.html. Дата обращения: 03.03.2016.
14. Сенатор предложил запретить курение еще в нескольких зонах. РИА Новости. Ссылка: http://ria.ru/society/20160220/1377721426.html.
15. Яблонский П.К., Суховская О.А. Эффективность проактивной телефонной поддержки в отказе от потребления табака. Вестник современной клинической медицины, 2016, 9, Вып. 1.
16. Российская Quitline: особенности отказа от курения по телефону — интервью. Ссылка: http://regnum.ru/news/society/1929096.html. Дата обращения: 08.04.2016.
17. Инструкция к препарату Никоретте.
18. Инструкция к препарату Табекс.
19. Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Гаврисюк Е.В. Варениклин — препарат нового поколения для лечения табачной зависимости. Клиническая фармакология и терапия, 2009, 18(3).
20. Исаев Р. Бросить курить навсегда. Самые эффективные методы лечения табачной зависимости. Ссылка: https://books.google.ru/books. Дата обращения: 09.03.2016.
21. Инструкция по медицинскому применению препарата Чампикс®, одобрена Росздрав-надзором от 18.06.2009 с изменениями от 03.04 2013, 02.08.2013, 05.03.2014 и 07.08.2015.
