Научная статья на тему 'Преодоление резистентности к ингибиторам ФДЭ-5 типа у мужчин с метаболическим синдромом'

Преодоление резистентности к ингибиторам ФДЭ-5 типа у мужчин с метаболическим синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
374
31
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ / ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ / ТЕСТОСТЕРОН / ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ (ФДЭ-5) / РЕЗИСТЕНТНОСТЬ / PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS (PDE-5) / METABOLIC SYNDROME / ERECTILE DYSFUNCTION / TESTOSTERONE / RESISTANCE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Калинченко С. Ю., Ворслов Л. О.

Метаболический синдром (MС) распространенное заболевание в современном обществе, встречающееся у 35-39% взрослого населения в США [1]. MС ассоциирован с сердечнососудистыми и системными болезнями, а также вызывает целый ряд урологических проблем, подходить к лечению которых необходимо системно.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Калинченко С. Ю., Ворслов Л. О.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

OVERCOMING RESISTANCE TO TYPE 5 PDE INHIBITORS IN MEN WITH METABOLIC SYNDROME

Metabolic syndrome (MS) is a common disease in modern society, occurring in 35-39% of the adult population of the USA [1]. MR is associated with cardiovascular and systemic diseases; it also causes a range of urological problems which should be treated on a systemic approach.

Текст научной работы на тему «Преодоление резистентности к ингибиторам ФДЭ-5 типа у мужчин с метаболическим синдромом»

С.Ю.КАЛИНЧЕНКО, Л.О.ВОРСЛОВ, РУДН, Москва

ПРЕОДОЛЕНИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К ИНГИБИТОРАМ ФДЭ-5 ТИПА

У МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Метаболический синдром (МС) — распространенное заболевание в современном обществе, встречающееся у 35—39% взрослого населения в США [1]. МС ассоциирован с сердечнососудистыми и системными болезнями, а также вызывает целый ряд урологических проблем, подходить к лечению которых необходимо системно.

Ключевые слова: метаболический синдром, эрек-тильная дисфункция, тестостерон, ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ-5), резистентность

Т

естостерон — ключевой гормон, отвечающим за нормальное функционирование всех органов и систем вообще и мочеполовой системы в частности. Тестостерон формирует либидо в период полового созревания, поддерживает его на протяжении репродуктивного периода и отвечает

за расширение всех сосудов в организме, в частности сосудов полового члена. Выработка N0 — основного эндогенного вазодилататора — тестостерон-зависимый процесс (рис. 1).

Секреция тестостерона у мужчин с ожирением и МС снижена, что не только ведет к снижению либидо и развитию эректильной дисфункции (ЭД), но и снижает эффективность лечения ЭД ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), что впервые было показано нами в 2003 г. [24] на пациентах с сахарным диабетом 2 типа.

При одинаковой компенсации сахарного диабета пациенты с нормальным уровнем тестостерона получали адекватный ответ при применении Виагры, а у пациентов с низким уровнем тестосте-

■ Тестостерон — ключевой гормон, отвечающий за нормальное функционирование всех органов и систем вообще и мочеполовой системы в частности.

рона не отмечалось улучшения эрекции при употреблении препарата. При этом ответ на прием Виагры восстанавливался при нормализации тестостерона. Данная работа впервые показала, что существуют способы повышения эффективности ингибиторов ФДЭ-5, и открыла новую эру — эру комбинированной терапии в лечении ЭД.

1998 г. — революционный год в истории медицины, ознаменованный появлением Виагры — первого представителя уникального класса препаратов ингибиторов ФДЭ-5 типа. Эффективность Виагры, как и появившихся позже других препаратов данного класса в лечении органической ЭД, по данным разных авторов, составляет в среднем 80% в зависимости от тяжести ЭД. Накопленный нами колоссальный опыт в лечении ЭД, в т.ч. тяжелых форм на фоне сахарного диабета и МС, показывает, что системный подход, направленный на устранение всех патогенетических факторов, в первую очередь андрогенного дефицита, ведущих к возникновению ЭД, позволяет добиться нормализации половой функции у 90—95%. Более того, мы считаем, что оценивать успех в лечении ЭД необходимо не по опроснику МИЭФ, который является неплохим и удобным инструментом в диагностике ЭД, а по шкале твердо-

сти эрекции (ШТЭ), чтобы добиться у каждого пациента ШТЭ 3-4 (рис. 2).

Для понимания эффективности и целесообразности комбинированного лечения ЭД ингибиторами ФДЭ-5 и андрогенами у пациентов с МС необходимо понимание патогенеза ЭД, вклада гипогона-дизма в развитие ЭД и взаимосвязи гипогонадизма и МС.

ГИПОГОНАДИЗМ И MС

Низкий уровень тестостерона достоверно связан не только с МС, но и ожирением. Как было показано в Tromps Study, у всех мужчин с окружностью талии более 102 см отмечается снижение секреции тестостерона.

Мужчины с раком простаты, которые подвергаются долгосрочной терапии андрогенной деприва-ции, имеют достоверно более высокую частоту МС, чем те, кто такой терапии не подвергается [2].

Многочисленные исследования демонстрируют, что компоненты МС (артериальная гипертония [3]. ожирение [4], гиперинсулинемия [5], сахарный диа-

бет 2 типа [6], гипергликемия, включая высокий НЬА1с [7], гипертриглицеридемия [8], а также повышенный уровень С-РБ [9] и низкий уровень ЛВП [10]) связаны с низким уровнем тестостерона сыворотки крови.

■ 1998 г. — революционный год в истории медицины, ознаменованный появлением Виагры — первого представителя уникального класса препаратов ингибиторов ФДЭ-5 типа.

Связующим звеном между гипогонадизмом и МС является лептин — белок, синтезируемый и секрети-руемый адипоцитами. Шоп, й а1. продемонстрировали, что повышенный уровень лептина у мужчин с ожирением ведет к снижению секреции ЛГ — основного регулятора синтеза тестостерона [11].

Гипогонадизм у мужчин с МС может быть также следствием хронического воспаления, в связи с чем

Рисунок 1. Органы-мишени тестостерона

МЫШЦЫ

Объем и сила

ПЕЧЕНЬ

Синтез белков сыворотки, липидов, холестерина

ЖИРОВАЯ ТКАНЬ

Влияние на уровень лептина, уменьшение количества висцерального жира

КОСТИ

Увеличение МПКТ, рост кости в длину

КОСТНЫЙ МОЗГ

Стимуляция эритропоэза

ЦНС

Либидо, когнитивная функция, настроение КОЖА

Рост и выпадение волос, работа сальных желез

ССС

Гемостаз, сосудистая стенка, липидный обмен ПОЧКИ

Стимуляция продукции эритропоэтина

СИНОВИАЛЬНАЯ ТКАНЬ

Модуляция иммунного ответа

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

Рост и функционирование полового члена, тестикул, простаты

СПЕРМАТОГЕННЫЙ ЭПИТЕЛИЙ

в клетках Лейдига наблюдается нарушение цепи трансформации холестерина под влиянием цитох-рома Р450 (за счет способности ЮТ-а и ИЛ-1 ингибировать стероидогенез, что ведет к уменьшению синтеза тестостерона) [12].

■ У мужчин старше 40 лет наличие артериальной васкулогенной ЭД было достоверно связано с ИБС,

диагностированной с помощью кардиологических провокационных тестов.

Увеличенная жировая масса как компонент МС (IDF, 2005) может вносить вклад в формирование гипогонадизма через ароматазную активность. Ароматаза — фермент жировой ткани, который участвует в необратимом преобразовании тестостерона в эстрогены [13].

Таким образом, имеется однозначная связь между МС и гипогонадизмом, а компоненты МС, такие как хроническое воспаление, повышенный уровень лептина, эстрогенов и ароматазной актив-

ности, вносят существенный вклад в развитие гипо-гонадизма у мужчин с МС.

МС И ЭД

Эрекция включает расширение пенильной артериальной сети, расслабление гладкомышечных тра-бекул и уменьшение венозного оттока, в результате чего происходит увеличение внутрикавернозного давления [15]. Эти события обусловлены №0-цик-лическим гуанозин-монофосфатным механизмом (цГМФ).

N0 синтезируется в эндотелии пенильных артерий и кавернозных синусов под влиянием неадренергических и нехолинергических нервов (МЖ-система). Этот синтез катализируют N0-синтазы: эндотелиальная (eN0S) — более критический фактор в поддержании эрекции и нейро-нальная (nN0S) — наиболее критический фактор в инициации эрекции. Происходит конверсия L-аргинина в N0, который впоследствии проникает в гладкомышечные клетки кавернозных тел, где активизирует гуанилат-циклазу, которая конвертирует гуанозин-5-трифосфат (ГТФ) в цГМФ. цГМФ уменьшает внутриклеточный уровень кальция, что ведет к гладкомышечному расслаблению сосудов и

Рисунок 2. Шкала твердости эрекции - удобный инструмент в оценке эффективности терапии ЭД

релаксации кавернозных тел. цГМФ деградирует под влиянием ФДЭ-5 кавернозных тел, что приводит к детумесценции полового члена [14].

Несколько причин ведут к развитию ЭД при МС. В первую очередь, естественно, гипогонадизм, наблюдаемый при МС, ассоциация которого с сексуальной дисфункцией и ЭД хорошо известна [16]. Было показано, что чем ниже уровень тестостерона, тем тяжелее ЭД, более снижено половое влечение, а также уменьшено количество ночных эрекций и частота сексуальных контактов. Чем старше возраст мужчины, тем вклад гипогонадизма в развитие ЭД сильнее.

Было продемонстрировано, что у мужчин старше 62 лет низкие уровни тестостерона коррелируют с уменьшенным пиком пенильной систолической скорости. Поскольку тестостерон увеличивает уровни экспрессии nNOS в кавернозных телах крыс [17], гипогонадизм может приводить к уменьшению синтеза NO и прогрессированию ЭД.

Другой серьезной причиной ЭД при МС является атеросклеротическая болезнь, поскольку механизмы, нарушающие пенильную васкуляризацию, в данном случае одни и те же. Shamloul, et al. [18] показали, что у мужчин старше 40 лет наличие артериальной васкулогенной ЭД было достоверно связано с ИБС, диагностированной с помощью кардиологических провокационных тестов.

Blumentals, et al. [19] проанализировали данные 12 825 мужчин в Integrated Healthcare Information Services National Managed Care Benchmark Database и показали в мультивариационном анализе, что мужчины с ЭД были почти вдвое чаще вероятными кандидатами для развития инфаркта миокарда, что наглядно свидетельствует о необходимости системного подхода к лечению ЭД.

Другие факторы риска атеросклероза, например, предшествующее или текущее курение, также связаны с ЭД. Связь между ИБС и ЭД не удивительна. Учитывая меньший размер пенильных сосудов относительно диаметра коронарных артерий, ате-росклеротические повреждения прежде всего нарушают пенильный кровоток, поэтому симптоматическая ЭД может быть предшественником сердечнососудистых заболеваний [20].

Фактически многие исследователи говорят, что ЭД может служить маркером ранней сосудистой болезни у мужчин, поэтому необходимо раннее выявление ЭД. Имея в наличии уникальный класс препаратов — ингибиторов ФДЭ-5, мы считаем, что каждый мужчина должен периодически проводить диагностический Виагра-тест — самотестирование и определять состояние эрекции с препаратом и без. Если отмечается существенное улучшение эрекции при приеме препарата, необходимо выявлять причину ЭД и подходить системно к ее лечению, в т.ч. с применением ингибиторов ФДЭ-5 на регулярной основе.

■ Как было показано в Tromps Study, у всех мужчин с окружностью талии более 102 см отмечается снижение секреции тестостерона.

Новая концепция курсового назначения ингибиторов ФДЭ-5 с целью лечения эндотелиальной дисфункции для предупреждения развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний достаточно интересна. Она полностью меняет наши старые представления об ингибиторах ФДЭ-5 в лечении ЭД как симптоматической терапии и переводит ее в патогенетическую терапию. Данная концепция уже нашла отражение в европейских рекомендациях по лечению артериальной гипертензии. Однако до сих пор в лечении артериальной гипертонии доминируют препараты, ухудшающие эрекцию, а следовательно, усугубляющие эндотелиальную дисфункцию, что, на наш взгляд, недопустимо!

В двух проведенных исследованиях с Виагрой было показано, что регулярный прием Виагры в течение года позволяет не только полностью вылечить ЭД (после курсового лечения пациенты далее не нуждались в последующем приеме лекарства) в 83 и 97% случаев, но и уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС.

Благодаря многочисленным исследованиям, продемонстрировавшим не только сердечно-

сосудистую безопасность, но и положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, силденафил (Виагра) введен в стандарт лечения ЭД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Медикаментозное лечение ЭД у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: рекомендации, согласительный комитет экспертов — участников

■ В двух проведенных исследованиях с Виагрой было показано, что регулярный прием Виагры в течение года позволяет не только полностью вылечить ЭД, но и уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС.

Международной конференции по сексуальной активности и сердечному риску, Принстонский университет, 1999, DeBusk, et al. Am J Cardiol. 2000; 86: 175—181). А препарат Ревацио (силденафил в дозировке 20, 40 и 80 мг перорально 3 раза в день) одобрен FDA и EMEA в 2005 г. для лечения легочной артериальной гипертензии в качестве монотерапии.

В дополнение к уменьшенному потоку крови атеросклероз может фактически активно привести к структурным изменениям в половом члене. Лабораторные модели тазовой ишемии на животных выявили подобные структурные изменения в мочевом пузыре и простате, так же как и в ткани полового члена [21].

Атеросклероз, эндотелиальная дисфункция и другие факторы МС могут приводить к снижению активности NOS и впоследствии к ЭД [22]. Было показано, что у спонтанно гипертензивных крыс (SHR) уменьшалась пенильная циркуляция, что было связано с выраженным угнетением пениль-ных nNOS и eNOS и одновременным увеличением экспрессии инактивирующей (i)NOS по сравнению с крысами из группы контроля.

Хроническое воспаление, наблюдаемое при МС, может также вносить вклад в этот процесс. Отмечается, что сывороточный уровень С-РБ обрат-

но связан с уровнем синтеза N0 и непосредственно коррелирует с пенильной ишемией, оцененной по данным пенильной допплерографии. Повышение уровня iN0S, ассоциированного с ЭД, было предварительно выявлено на животных моделях и наиболее выражено при повышении уровней ИЛ-Щ ИЛ-6 и ТОТ-а [23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В клинической практике врач может столкнуться с необоснованной неэффективностью ингибиторов ФДЭ-5 у пациентов с ЭД на фоне МС в качестве монотерапии в связи с недостаточным синтезом N0, которая в большинстве случаев преодолима. Ингибиторы ФДЭ-5 — уникальный, крайне эффективный класс препаратов с известным механизмом действия, направленным на пролонгацию действия N0. Следовательно, все мероприятия, направленные на усиление синтеза N0, будут повышать эффективность ингибиторов и восстанавливать в ряде случаев их эффективность.

Следовательно, в случае так называемой резистентности к ингибитором ФДЭ-5 у всех мужчин с ожирением и МС необходимо определять содержание тестостерона, окружность талии, содержание триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, уровень НВА1с, показатели артериального давления и проводить комплексную терапию, прежде всего направленную на ликвидацию андро-генного дефицита, до нормализации вышеперечисленных показателей (нормативные показатели приведены в таблице).

Таблица. Нормативные показатели некоторых составляющих МС, достижение которых повышает эффективность терапии ЭД ингибиторами ФДЭ-5

Показатель Норма

Окружность талии Менее 94 см

Показатель артериального давления САД <130 и ДАД < 85 мм рт.ст.

Уровень HBA1c < 6%

Уровень ЛВП 1,03 ммоль/л (40 мг/дл)

Уровень триглицеридов < 1,70 ммоль/л (150 мг/дл)

Естьтолько одна

ВИАГРА® обеспечивает максимальную, 4-ю степень твердости эрекции, независимо от исходного уровня ЭД у большинства мужчин12 3

♦ 94% мужчин отметили, что обеспечение твердости эрекции важнее, чем длительность действия препарата4

шж

Торговое название лекарственного средства: ВИАГРА*

Состав: силденафила цитрат Эквивалентно 25 мг, 50 иг или 100 мг силденафила).

Имеются противопоказания, необходимо ознакомиться с инструкцией препарата.

1 MulhaU J.P., Levine L.A., Junemann К.-Р. Erection hardness: a unifying Factor For defining response in the treatment of erectile dysfunction. Urology. 2006; Si (suppl3A): 17-25.

2 Kadioglu A., Grohmann W„ Depko A., Lewnson I.P., Sun F„ Collins. Quality oF erections in men treated with Flexible dose sildenafil ñor erectile dysfunction: mult ¡center trial with

a double-blind, randomized, placebo-controlled phase and an openíabel phase. J Sex Med. 2008; S: 726-734. N

s Mulhall J., AlthoF S.E., Brock G.B., Goldstein I., Junemann K.-P., Kírty M. Erectile dysfunction: monitoring response to treatment in clinical practice — recommendations 3 oF an Interna tlonal study panel J Sex Med. 2007; 4:448-4Í 4. 5

* Claes H. et al. Characteristics and expectations oF patients with erectile dysfunction: Results oF the SCORED study. Int J impot Res, 2008; 20:418-424. >

9 Зарегистрированная торгов« марке «Пфаймр Инк*, США. ■ ¿Л ЛЬ ^^^ МЫ'

Представительство Корпорации «ПфайнрЭйч. Си. Пи. F яг B^F^kB ■ ^Г^Ъ.

ЙЙТ^г-^кы'Пркни,аа,,на6'10- (силденафила цитрат) таблетки

Твердая уверенность www.get-hard.ru в успехе

Прием ингибиторов, даже при их «неэффективности», не следует отменять. Напротив, целесообразно курсовое (в течение 2—3 месяцев независимо от желания близости) назначение препаратов в минимальных дозах и преодоление рези-

стентности за счет устранения известных факторов, негативно влияющих как на половую функцию, так на лечение ЭД, среди которых на первом месте стоит андрогенный дефицит.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

^HTEPATYPA

1. Golden S.H., Robinson K.A., Saldanha I., et al. Clinical review: prevalence and incidence of endocrine and metabolic disorders in the United States: a comprehensive review. J. Clin. Endocrinol Metab. 2009;94:1853-1878 [PubMed].

2. Kupelian V., Hayes F.J., Link C.L., et al. Inverse association of testosterone and the metabolic syndrome in men is consistent across race and ethnic groups. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:3403-3410 [PMC free article] [PubMed].

3. Khaw K.T., Barrett-Connor E. Blood pressure and endogenous testosterone in men: an inverse relationship. J Hypertens. 1988;6:329-332 [PubMed].

4. Phillips G.B., Jing T., Heymsfield S.B. Relationships in men of sex hormones, insulin, adiposity, and risk factors for myocardial infarction. Metabolism. 2003;52:784-790 [PubMed].

5. Haffner S.M., Valdez R.A., Mykk nen M.P., et al. Decreased testosterone and dehydroepiandrosterone sulfate concentrations are associated with increased insulin and glucose concentrations in nondiabetic men. Metabolism. 1994;43:599— 603 [PubMed].

6. Selvin E., Feinleib M., Zhang L., et al. Androgens and diabetes in men: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) Diabetes Care. 2007; 30:234-238 [PubMed].

7. Svartberg J., Jenssen T., Sundsfjord J., Jorde R. The associations of endogenous testosterone and sex hormone-binding globulin with glycosylated hemoglobin levels, in community dwelling men. The Troms Study. Diabetes Metab. 2004; 30:29-34 [PubMed].

8. Atlantis E., Martin S.A., Haren M.T., et al. Demographic, physical and lifestyle factors associated with androgen status: the Florey Adelaide Male Ageing Study (FAMAS) Clin Endocrinol (Oxf) 2009;71:261-272 [PubMed].

9. Kapoor D., Clarke S., Stanworth R., et al. The effect of testosterone replacement therapy on adipocytokines and C-reactive protein in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol. 2007; 156:595-602 [PubMed].

10. Laaksonen D.E., Niskanen L., Punnonen K., et al. Sex hormones, inflammation and the metabolic syndrome: a population-based study. Eur J Endocrinol. 2003;149:601-608 [PubMed].

11. Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., et al. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced androgen levels. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84:36733680 [PubMed].

12. Isidori A.M., Caprio M., Strollo F., et al. Leptin and androgens in male obesity: evidence for leptin contribution to reduced

androgen levels. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:3673-3680. [PubMed].

13. Kalyani R.R., Dobs A.S. Androgen deficiency, diabetes, and the metabolic syndrome in men. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2007;14:226-234. [PubMed].

14. Cohen PG. Obesity in men: the hypogonadalestrogen receptor relationship and its effect on glucose homeostasis. Med Hypotheses. 2008;70:358-360. [PubMed].

15. Rajfer J., Aronson W.J., Bush P.A., et al. Nitric oxide as a mediator of relaxation of the corpus cavernosum in response to nonadrenergic, noncholinergic neurotransmission. N Engl J Med. 1992;326:90-94. [PubMed].

16. Andersson K.E., Wagner G. Physiology of penile erection. Physiol Rev. 1995;75:191-236. [PubMed].

17. Rajfer J., Aronson W.J., Bush P.A., et al. Nitric oxide as a mediator of relaxation of the corpus cavernosum in response to nonadrenergic, noncholinergic neurotransmission. N Engl J Med. 1992;326:90-94. [PubMed].

18. Corona G., Mannucci E., Ricca V., et al. The agerelated decline of testosterone is associated with different specific symptoms and signs in patients with sexual dysfunction. Int J Androl. 2009;32:720-728. [PubMed].

19. Reilly C.M., Zamorano P., Stopper V.S., Mills T.M. Androgenic regulation of NO availability in rat penile erection. J Androl. 1997;18:110-115. [PubMed].

20. Shamloul R., Ghanem H.M., Salem A., et al. Correlation between penile duplex findings and stress electrocardiogra-phy in men with erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2004;16:235-237. [PubMed].

21. Blumentals W.A., Gomez-Caminero A., Joos S., Vannappagari V. Should erectile dysfunction be considered as a marker for acute myocardial infarction? Results from a retrospective cohort study. Int J Impot Res. 2004;16:350-353. [PubMed].

22. Montorsi P., Montorsi F., Schulman C.C. Is erectile dysfunction the "tip of the iceberg" of a systemic vascular disorder? Eur Urol. 2003;44:352-354. [PubMed].

23. McVary K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int. 2006;97(suppl 2):23—28. discussion 44-45. [PubMed].

24. Yono M., Yamamoto Y., Imanishi A., et al. Differential effects of prazosin and naftopidil on pelvic blood flow and nitric oxide synthase levels in spontaneously hypertensive rats. J Recept Signal Transduct Res. 2008;28:403-412. [PubMed].

25. Azadzoi K.M., Master T.A., Siroky M.B. Effect of chronic ischemia on constitutive and inducible nitric oxide synthase expression in erectile tissue. J Androl. 2004;25:382-388. [PubMed].

26. Kalinchenko S., et al. Aging Male 6: 94-99 (2003).

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.