CC BY
341
УДК 616.12-007.2-053.1-073.4
ПРЕНАТАЛЬНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ПЛОДОВ С ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫМИ АНОМАЛИЯМИ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Елена Анатольевна Шевченко
Сибирское отделение РАМН, НИИ медицинских проблем Севера (директор — чл.-корр. РАМН, проф. В. Т. Манчук), родильный дом № 5 (главврач — Е.К. Фадеева), г. Красноярск, e-mail: shevchenko25@rambler.ru
Реферат
Проанализировано 46 случаев врожденных пороков сердца у плодов с экстракардиальными аномалиями и/или эхографическими маркерами хромосомной патологии, диагностированных в 11,2-16,1 нед беременности. Показанием к направлению пациенток на консультативное обследование явились обнаруженные на скрининговом исследовании эхографические маркеры хромосомных аномалий и/или сочетанные врожденные пороки у плода. Ранняя пренатальная диагностика врожденных пороков сердца возможна при проведении трансвагинальной эхокардиографии плода на ультразвуковых приборах экспертного класса с использованием 3/4Б методов изучения сердца.
Ключевые слова: плод, врожденные пороки, прена-тальная ультразвуковая диагностика.
Врожденные пороки сердца (ВПС) являются наиболее частой патологией по сравнению с другими аномалиями развития и приводят к смерти детей до года жизни. По данным государственного статистического отчета о врожденных аномалиях в Российской Федерации, отмечается рост количества впервые зарегистрированных ВПС. Показатели смертности от данной патологии остаются высокими — 45,9% [1]. Среди детей, рожденных с ВПС, 14 — 29% умирают в первую неделю жизни, 19 — 42% — в течение первого месяца, а 40 — 87% детей не доживают до одного года [4]. ВПС вызывают интерес у специалистов дородовой диагностики, так как являются и наиболее распространенной аномалией развития с популяционной частотой 8—12 случаев на 1000 новорожденных. Актуальность пренатальной диагностики данной патологии заключается также в частом сочетании с хромосомной патологией и экстракардиальными аномалиями. Так, например, хромосомные аномалии (ХА) регистрируются у 12-13% плодов/новорожденных с ВПС [7, 8]. Патология других органов и систем при ВПС была отмечена у 56% плодов, при этом в 47% наблюдений 596
полный диагноз был поставлен до родов [5]. Чаще всего ВПС сочетаются с задержкой внутриутробного развития, эхографическими маркерами хромосомных аберраций и неиммунной водянкой. Частота грубой патологии хромосом при ВПС в сочетании с экстракардиальными аномалиями составила 53,1%. Из пороков развития чаще всего регистрировались пороки центральной нервной системы (29,4%), мочевыделительной системы (16,2%), пороки лица и деформации кистей и стоп (13,2%), омфалоцеле (11,8%), врожденные пороки кишечника, кистозная гигрома шеи, пороки опорно-двигательного аппарата (по 5,9%), другие пороки (16,2%) [5]. Согласно результатам исследований, проведенных разными авторами, частота ХА при изолированных ВПС составляет в среднем только 10,2%, тогда как при сочетании ВПС с пороками развития других органов и систем — 62,6% [6].
Таким образом, врач, проводящий ультразвуковое исследование и выявивший ВПС пренатально, должен помнить, что риск экстракардиальной и хромосомной патологии при ВПС у плода высок, поэтому комплексное обследование беременной должно обязательно включать тщательное изучение анатомии всех органов и систем плода, а также пренатальное кариотипи-рование. ВПС имеют довольно частое сочетание с эхографическими маркерами хромосомной патологии. При проведении ультразвуковых исследований в случаях пренатального обнаружения ВПС особое внимание следует уделять наличию задержки внутриутробного развития плода, которая существенно увеличивает риск ХА до 67,7% [6]. В 1993 г. О. БеУоге й О. АШ [9] впервые установили зависимость между увеличением воротникового пространства в ранние сроки беременности и патологией, выявляемой во II три-
местре, в том числе аномалий кариотипа и ВПС. В дальнейшем была обнаружена взаимосвязь между увеличением воротникового пространства, патологией карио-типа и изменениями кровотока в венозном протоке. В 1998 г. A. Matias et al. [10] выявили ХА у 90,5% плодов с реверсным кровотоком в венозном протоке в I триместре беременности, а у 53,8% плодов при патологических кривых скоростей кровотока в венозном протоке и нормальном кариотипе - ВПС во II триместре. В исследованиях этих же авторов, проведенных год спустя, частота ВПС во II триместре в группе плодов с расширенным воротниковым пространством в ранние сроки, патологическими кривыми скоростей кровотока в венозном протоке и нормальным кариотипом составляла уже 63,6% [11].
Целью нашего исследования являлось изучение реальных возможностей трансвагинальной эхокардиографии для пренатальной диагностики ВПС у плодов с экстракардиальными аномалиями и/или эхографическими маркерами хромосомной патологии в ранние сроки беременности при консультативном исследовании в I триместре беременности.
В 2004-2007 г. нами было пренатально диагностировано 46 случаев ВПС в сочетании с экстракардиальными аномалиями у плодов в I триместре беременности. Возраст пациенток колебался от 19 до 44 лет (среднем 27,7 года). Лишь у 8 (17,4%) беременных возраст превышал 35 лет, фактор риска (наличие ВПС у членов семьи) имелся только у одной (2,2%) пациентки.
Ультразвуковые исследования проводились на приборе VOLUSON 730 EXPERT (GE, Германия). Помимо В-режима, режима ЦДК и импульсной допплерогра-фии для ранней пренатальной диагностики использовались специальные 3/4D режимы исследования сердца плода: технология DiagnoSTIC, TUI, inversion, glass body. Трансвагинальная эхография проводилась по схеме, предложенной М.В. Медведевым, и включала в себя изучение четырехкамерного среза сердца («срез через три сосуда», срез через аорту, срез через основной ствол легочной артерии в В-режиме), цветовое допплеровское картирование (четырехкамерный срез, срез через аорту, срез через основной ствол легочной артерии, срез через три сосуда),
импульсную допплерографию (атриовент-рикулярные клапаны, клапаны аорты и легочной артерии).
Патологоанатомическая верификация пренатального диагноза в случаях медицинского прерывания беременности во II триместре осуществлялась в Красноярском краевом патологоанатомическом бюро. В случаях же прерывания беременности абортивным путем в I триместре производился осмотр сердца плода. Но, к сожалению, в отдельных случаях подобная верификация была невозможной ввиду значительной раздробленности материала.
В наших исследованиях нозологическая форма всех ВПС была установлена в ходе консультативного ультразвукового обследования, показанием к которому явились обнаруженные на скрининговом исследовании у 46 плодов врожденные пороки развития и/или эхографические маркеры хромосомной патологии. В 40 (86,9%) наблюдениях плод имел один или несколько эхографических маркеров хромосомной патологии (табл. 1.).
Таблищ 1
Спектр эхографических маркеров хромосомной патологии у плодов с ВПС и экстракардиальными аномалиями, обследованных в срок 11,2 - 16,1 недель беременности
Эхографические маркеры хромосомной патологии n %
Расширение воротникового пространства 25 62,5
Дефицит КТР 18 45
Патологические кривые скоростей в венозном протоке 24 60
Диспропорция камер сердца 17 42,5
Наличие трикуспидальной регургитации 7 17,5
Неиммунная водянка плода 9 22,5
Единственная артерия пуповины 6 15
У наибольшего числа плодов (62,5%) воротниковое пространство было расширенным, толщина его колебалась от 2,9 до 12 мм (в среднем 5,5 мм). Вторым по частоте маркером явились патологические кривые скоростей в венозном протоке, в совокупности составившие 60%. Дефицит копчиково-теменного размера (КТР) как проявление ранней формы задержки развития плода был отмечен у 18 (45%) плодов. В 17 (42,5%) наблюдений зарегистрирована диспропорция камер сердца
плода, что также явилось показанием к трансвагинальной эхокардиографии и позволило нам диагностировать в исследуемой группе ВПС у плода в ранние сроки беременности. Всем пациенткам с зарегистрированными эхографическим маркерами хромосомной патологии предлагали пренатальное кариотипирование. Инвазивная диагностическая процедура проводилась 42 (91,3%) пациенткам, из них хорионбиопсия — у 38 (90,5%), кордоцентез — яу 4 (9,5%). В ходе цитогенетического исследования хромосомная патология была зарегистрирована у 34 (80,9%) плодов, из них синдром Дауна — у 6 (17,6%), синдром Эдвардса — у 8 (26,5%), синдром Патау — у 4 (11,8%), синдром Тернера — у 10 (29,4%), полиплоидия — у 5 (14,7%). 598
Те или иные экстракардиальные врожденные аномалии развития имели место у 39 (84,8%) плодов (табл.2). Чаще отмечалось сочетание нескольких врожденных аномалий (в 66,7%) У наибольшего числа плодов определялись дефект передней брюшной стенки с образованием омфалоцеле/грыжи пупочного канатика, патология центральной нервной системы, аномалии нижней челюсти и пороки опорно-двигательного аппарата (ОПДА).
Срок установления диагноза ВПС у плодов с эхографическими маркерами хромосомной патологии и экстракарди-альными аномалиями, варьировал от 11,2 до 16,1 нед беременности (в среднем 13 нед 4 дня). Исходы беременности в случаях диагностированных нами ВПС у плода в ранние сроки беременности в 100% наблюдений были неблагоприятными в первую очередь из-за сочетания с хромосомными и экстракардиальными аномалиями. Беременность была прервана по медицинским показаниям у 37 (80,4%) женщин в I триместре, у 7 (15,2%) — во П; у 2 (4,4%) имела место антенатальная гибель плода.
Спектр обнаруженных ВПС в наших исследованиях был достаточно разнообразным и представлен следующими нозологическими формами: дефект межжелудочковой перегородки, общий артериальный ствол, атриовентрикулярный канал, эктопия сердца, гипопластический синдром левых отделов сердца, атрезия трехстворчатого клапана, кальцификация сердца и коарктация аорты. При этом в 23 (50%) наблюдениях мы диагностировали сложно комбинированные ВПС (табл. 3).
Как правило, ВПС, имеющие при эхографическом исследовании аномальный четырехкамерный срез, диагностируются чаще, чем пороки, обусловленные патологией магистральных сосудов. В нашем исследовании доля ВПС с измененным четырехкамерным срезом сердца у плода в целом составила 28 (60,9%). Пре-натальный диагноз ВПС у плода был установлен, согласно эхографическим критериям, характерным для той или иной нозологической формы ВПС. В случаях пролонгирования беременности осуществлялось динамическое эхографическое наблюдение. При этом эхографическая картина ВПС практически не менялась,
Таблица 2
Спектр экстракардиальных аномалий у плодов с ВПС, обследованных в срок 11,2 - 16,1 недель беременности.
Экстракардиальные аномалии п %
Кистозная гигрома шеи плода 10 25,6
Пороки ЦНС 12 30,7
экзенцефалия 3 25
энцефалоцеле 2 16,7
алобарная голопрозэнцефалия 3 25
иниэнцефалия 1 8,3
гидроцефалия 1 8,3
аномалия Денди - Уокера 2 16,7
Пороки ОПДА 10 25,6
системная скелетная дисплазия 2 20
симптом дефекта лучевых кос- 2 20
тей с олигодактилией
отсутствие конечности 1 10
олигодактилия 2 20
синдактилия 2 20
аномальная установка стоп 1 10
Дефект передней брюшной стенки 14 35,9
Срединный дефект туловища с эвен-трацией внутренних органов плода 3 7,7
Пороки лица 6 15,4
расщелина губы и неба в сочетании 2 33,3
с пробосцисом и анофтальмией
расщелина губы и неба в сочетании с анофтальмией 1 16,7
расщелина губы и неба 3 50
Агнатия/микрогения 11 28,2
Пороки мочевыделительной системы 7 17,9
поликистоз почек 3 42,9
пиелоэктазия 3 42,9
агенезия почек и мочевого пузыря 1 14,2
Таблищ 3
Спектр нозологических форм ВПС, диагностированных у плодов с экстракардиальными аномалиями
в 11,2 - 16,1 недель беременности
Нозологические формы ВПС Срок установления диагноза недель, дней п %
Общий артериальный ствол 12,2 - 16,1 13 недель 4 дня 11 23,9
Атриовентрикулярный канал 12,4 - 12,6 12 недель 5 дней 2 4,3
Дефект межжелудочковой перегородки 12,3 - 13,6 13 недель 3 дня 5 10,9
Гипоплазия левого желудочка 12,5 - 14,2 13 недель 4 дня 4 8,7
Артериальная кальцификация сердца 12 недель 3 дня 1 2,2
Сложнокомбинированные ВПС
Эктопия сердца, единственный желудочек, общий артериальный ствол 11,2 - 14,0 12 недель 5 дней 3 6,5
Единственный желудочек сердца, общий артериальный ствол 12,3 - 13,4 13 недель 1 день 3 6,5
Гипоплазия левого желудочка, атрезия митрального клапана, атрезия аорты 12,4 - 13,1 13 недель 1 день 5 10,9
Гипоплазия левого желудочка, атрезия митрального клапана, гипоплазия аорты 12,4 - 14,2 13 недель 4 дня 6 13
Гипоплазия левого желудочка, атрезия митрального клапана, коарктация аорты 12 недель 6 дней 1 2,2
Аневризма единственного желудочека сердца, общий артериальный ствол 13 недель 3 дня 1 2,2
Дефект межжелудочковой перегородки, атрезия трикуспидального клапана, дивертикул левого желудочка 13 недель 2 дня 1 2,2
Атрезия трикуспидального клапана, гипоплазия легочного ствола 12 недель 6 дней 1 2,2
Тетрада Фалло 13,2 - 14,5 14 недель 2 4,3
Всего 11,2 - 16,1 13 недель 4 дня 46 100
за исключением только размеров изучаемого объекта.
В нашей стране были опубликованы результаты лишь одного подобного исследования, проведенного сотрудниками Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции в 2006 г. В данном анализе также отмечалось сочетание ВПС с другими пороками развития и/или с эхографическими маркерами хромосомной патологии в 100% наблюдений. Сравнительный анализ полученных результатов свидетельствует о высокой информативности трансвагинальной эхокар-диографии в пренатальной диагностике широкого спектра нозологических форм ВПС у плода [2]. Трансвагинальная эхо-кардиография плода должна проводиться на уровне специализированных отделе-
ний/центров пренатальной диагностики. Не вызывает сомнений и тот факт, что решающее значение в улучшении диагностики ВПС, особенно в ранние сроки, имеет использование высокоразрешающих ультразвуковых приборов и новых технологий (специальных режимов 3/4Б для исследования сердца плода) при проведении трансвагинальной эхокардиографии. Но на сегодня существует еще один очень важный и сложный вопрос, который остается открытым — это верификация не только ВПС, но и всех врожденных пороков развития плода, диагностированных в I триместре беременности. Эта задача имеет несколько решений и одно из них — собственный, а также опыт минских коллег, который заключается в патоморфоло-гическом осмотре/изучении частей плода
после медицинского аборта [3]. Дело остается за административным решением о специализированном обучении региональных профильных специалистов и соответствующем их оснащении.
Таким образом, ультразвуковое исследование в I триместре беременности может быть успешно использовано для осуществления ранней пренатальной диагностики ВПС у плодов с экстракардиаль-ными аномалиями и эхографическими маркерами хромосомной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М., Гуд-кова Р.Г. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации //Детская больница. - 2GG3. -№ 1. С. 7-14.
2. Косовцова Н.В., Горемыкина Е.В., Козлова О.И. и др. Опыт пренатальной диагностики врожденных пороков сердца в ранние сроки беременности // Пре-нат. диагн. - 2GG6. - Т. 5. — № 1. - С. 33-4G.
3. Новикова И.В., Лазюк Г.И., Прибушеня Г.Л. и др. Морфологическое исследование сердца у плодов с хромосомными болезнями, абортированных после прена-тальной диагностики в I триместре беременности // Пренат. диагн. - 2GG4. — Т. 3. - № 3. - С. 197-2G2.
4. Ступаков И.Н., Самородская И.В. Вопросы организации специализированной помощи детям с врожденными пороками сердца и сосудов // Детская больница. -2GG3. - № 1. - С. 15-19.
5. Юдина Е. В., Медведев М.В. Врожденные пороки сердца и хромосомные аномалии. - Эхокардиография плода [Под ред. Медведева М.В.]. РАВУЗДПГ, Реальное Время. - М., 2GGG.
6. Berg К., Clark E.B., Astemborski J.A., Boughman J.A. Prenatal detection of cardiovascular malformations by echocardiography: An indication for cytogenetic evaluation // Amer. J. Obstet. Gynecol. - 1988. Vol. 159. — P. 477-481.
УДК б1б.12-007.2-053.1-07:б18.15-073.432.19
7. Boughman J. A., Neill С A., Ferencz C, Lof-fredo C.A The genetics of congenital heart disease// Epidemioloogy of Congenital Heart Dis-easse. The Baltimore-Washington Infantt Study 1981-1989//Perspect. Pediatr. Cardiol. -1993. -Vol.4. - P. 123-167.
8. Bronshtein M, Blumenfeld Z, Drugan A. Detection of fetal cardiac malformations by transvaginal sonography in the first and early second trimester// Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1991. - V. l.Suppl. 1. -P.85.
9. DeVore G, Alfi O. The association between an abnormal nuchalskinfold, trisomy 21, and ultrasound abnormalities identified during the second trimester of pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1993. - Vol. 3. -P. 387-394.
10. Matias A., Gomes C, Flack N. et al. Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1998. - Vol. 12. - P. 380-384.
11. Matias A., Huggon I., Areias C, Montenegro N, Nicolaides K. Cardiac defects in chromo-somally normal fetuses with abnormal ductus venosus blood flow at 10-14 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1999. - Vol. 14. № 5. -P. 307-310.
Поступила 04.06.08.
PRENATAL ULTRASOUND DIAGNOSIS OF CONGENITAL HEART DISEASE IN FETUS' WITH EXTRACARDIAC ABNORMALITIES AT THE EARLY STAGES OF PREGNANCY
E.A. Shevchenko
Summary
Analyzed were 46 cases of congenital heart disease in fetus' with extracardiac abnormalities and/or echocardiography markers of chromosomal pathology diagnosed in 11-16 weeks of pregnancy. Indications for sending patients for medical examinations were the echocardiographic markers of chromosomal abnormalities and/or combined congenital defects of the fetus found during screening investigations. Early prenatal diagnosis of congenital heart defects is possible when conducting transvaginal fetal echocardiography on expert-class ultrasonic devices using 3/4D techniques to study the heart.
ОБЩИЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ СТВОЛ - ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Елена Анатольевна Шевченко
Сибирское отделение РАМН, НИИ медицинских проблем Севера (директор — чл.- корр. РАМН, проф. В.Т. Манчук), родильный дом № 5 (главврач — Е.К. Фадеева), г. Красноярск, e-mail: Shevchenko25@rambler.ru
Реферат
Проанализировано 19 случаев пренатальной диагностики общего артериального ствола в 11,2-16,1 нед беременности, которая была осуществлена в консультативном режиме на основании визуализации единого выходного тракта желудочков. В большинстве наблюдений данная форма врожденного порока сердца сочеталась с эхографическими маркерами хромосомной патологии и экстракардиальными аномалиями. Ранняя пренатальная диагностика ВПС возможна при проведении трансвагинальной эхокардиографии пло-600
да на ультразвуковых приборах экспертного класса с использованием 3/4Б методов изучения сердца.
Ключевые слова: плод, общий артериальный ствол, трансвагинальная эхокардиография.
Актуальность пренатальной диагностики врожденных пороков сердца (ВПС) обусловлена высокой смертностью детей до года жизни от данной патологии. Среди детей, рожденных с ВПС, 14-29% умирают в первую неделю жизни, 19-42% —
