CC BY
147
Кохно Н.И., Холмс Н.В.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Кохно Н.И.1, Холмс Н.В.2
1 Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова, Москва
2 Медицинский центр, Хило, штат Гавайи, США
УДК: 618.21.4+616.12-053.1:616.9
PRENATAL DIAGNOSTICS OF CONGENITAL HEART PATHOLOGY OF INFECTIOUS GENESIS
Kohno N.I., Holms N.V.
Врожденные пороки развития имеют огромное социальное значение, поскольку являются причиной длительной инвалидности, что в свою очередь оказывает значительное воздействие на больных, их семьи, в целом систему здравоохранения и общество.
Патология сердечно-сосудистой (ССС) системы у новорожденных является одной из актуальных проблем перинатологии во всем мире и составляет по данным разных авторов от 17 до 36%. По оценкам ВОЗ от пороков развития в течение первых 4 недель жизни ежегодно умирают 276 000 детей.
Печально, что болезни этого класса в детском возрасте имеют хроническое рецидивирующее течение, что приводит к инвалидизации ребенка, а, соответственно, к необходимости социальной защиты больных детей.
Детская инвалидность - одна из острейших медико-социальных проблем общества, наряду с демографическими показателями и заболеваемостью является важнейшим критерием здоровья детской популяции.
На рубеже веков в нашей стране был отмечен рост детской инвалидности вследствие патологии органов кровообращения и врожденных аномалий развития, среди которых доминируют врожденные пороки сердца (ВПС). За период с 1999 по 2003 годы в России уровень общей детской инвалидности по причине болезней ССС увеличился на треть (с 1,5 до 2,0 на 10 000), ВПС - на 10,2% (с 8,8 до 9, 7 на 10 000).
Однако по данным Демографического ежегодника России 2015 года в РФ с каждым годом снижается частота смертности детей с патологией сердца (Табл. 1).
По данным отечественных кардиологов основной причиной сердечной недостаточности (СН) у новорожденных и детей младших возрастных групп является наличие ВПС. Своевременно выполненная корригирующая операция позволяет спасти до 78% таких пациентов.
Однако не только ВПС осложняют жизнь маленького человека с первых минут его жизни. Такие серьезные состояния, как миокардиты, перикардиты и аритмии, могут быть диагностированы пренатально. В то же время, учитывая продолжительность скрининговых УЗИ плода, диагностируются только регулярные аллоритмии с частотой возникновения более 5 в минуту или более 300 в час, или спорадические как случайные находки. После рождения частота диагностики у новорожденных без органических заболеваний сердца единичных желудочковых экс-трасистолий при ЭКГ-исследованиях 0,8% и при Холтеровском монитори-ровании 18%.
Частота врожденного инфекционного эндокардита (ИЭ) составляет 1 на 1,5 тысяч детей, причем в 80-90% случаев на фоне ВПС, причем летальность у младенцев может достигать 86%.
К сожалению, точные данные о распространенности миокардитов отсутствуют, так как миокардит может протекать как латентно без каких-либо значимых клинических проявлений, при этом диагносты фиксируют минимальные нарушения на ЭКГ, так и вплоть до кардиогенного шока или внезапной смерти новорожденного.
По мнению экспертных профессиональных кардиологических сообществ фактическая частота перикардитов гораздо выше, чем диагностируемая клинически, поскольку перикардиты сопут-
ствуют большинству инфекционных миокардитов и эндомиокардитах любой другой этиологии (системных болезнях соединительной ткани, опухолевых заболеваниях).
Хотя пороки развития по своему происхождению могут быть генетическими, инфекционными или экологическими, установить точные причины чаще всего бывает трудно.
Одной из наиболее частых причин формирования сердечной патологии является внутриутробная инфекция (ВУИ). Еще в прошлом веке было отмечено, что вирус краснухи (Rubeola), поражающий плод внутриутробно, провоцирует формирование порока сердца в 100% наблюдений, цитомега-ловирус - дефекты перегородок сердца, нарушение формирования магистральных сосудов, (Parotitis epidemica) - эн-докардиальный фиброэластоз, энтеро-вирусные инфекции группы Коксаки и ЭХО (Enteroviruses inferctio) - разнообразные ВПС.
До недавнего времени считалось, что антенатальное инфицирование в большей степени характерно для агентов вирусной природы. Интранатальная контаминация более характерна для агентов бактериальной природы.
Однако причиной анатомических нарушений внутриутробного развития органов и тканей, а вследствие этого их функциональной неполноценности является гораздо более широкий спектр биологических организмов, которые проникают внутрь плодного яйца и организм эмбриона или плода в процессе антенатального развития.
Основными факторами риска развития ВПС у плода являются острая вирусная инфекция матери в 1 триместре беременности, внутриутробное инфицирование, а также наличие более 3-х абортов в анамнезе женщины. Причинами врожденных кардиомиопатии и фиброэластоза эндокарда в 60% случаев были хроническая или острая инфекция у беременной.
Табл. 1. Рождаемость и перинатальная смертность в России от врожденных аномалий ССС
2005 2010 2011 2012 2013 20141)
Количество родившихся живыми 1457376 1788948 1796629 1902084 1895822 1942683
Количество умерших до года 16073 13405 13168 16306 15477 14322
Количество случаев смерти от ССС 1852 1495 1505 1586 1456 1405
Частота смерти от ССС от всех родившихся живыми 0,13% 0,08% 0,08% 0,08% 0,08% 0,07%
Частота смерти от ССС от всех умерших до года 11,5% 11,15 % 11,4% 9,73% 9,41% 9,81%
Кохно Н.И., Холмс Н.В.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
По данным Школьниковой М.А. и соавт. причиной миокардита как у пациентки, так и у новорожденного, может стать любое инфекционное заболевание беременной:
- вирусные инфекции: аденовирусная инфекция, арбовирусная, бешенство, болезнь Эбштейн-Барра, ветряная оспа, вирусный иммунодефицит человека, вирусный полиомиелит, гепатит С, герпес, грипп, желтая лихорадка, краснуха, лихорадка Денге, лихорадка Эхо, оспа, парвовирусная (В19) инфекция, цитомегаловирусная инфекция, энтеровирусная инфекция (Коксаки А, В), эпидемический паротит;
- бактериальные инфекции: болезнь легионеров, боррелиоз Лайма, бруцеллез, возвратный тиф, гонорея, дифтерия, лептоспироз, микоплаз-моз, менингококковая инфекция, клостридиоз, пситтакоз, сальмо-неллез, сифилис, стафилококковые и стрептококковые и инфекции; столбняк, туберкулез, туляремия, хламидиоз, холера;
- грибковые инфекции: аспергиллез, актиномикоз, бластомикоз, гисто-плазмоз, кандидоз, коккцидиоидо-микоз, криптококкоз, микормикоз, нокандидоз, споротрихоз;
- паразитарные заболевания (в том числе протозойные): амебиаз, аскаридоз, болезнь Чагаса, лейшманиоз, малярия, парагонимоз, сонная африканская болезнь, стронгилоидоз, трипаносомоз, трихинеллез, токсо-плазмоз, филяриатоз, шистосомоз, эхинококкоз;
- риккетсиозные инфекции (брюшной тиф, Q-лихорадка, пятнистая скалистых гор лихорадка.
Этиологическими факторами риска возникновения так называемых «малых ВПС» могут являться неразвивающаяся беременность в анамнезе, отсутствие у беременной иммунитета к краснухе, наличие ВУИ (микоплаз-моз, уреаплазмоз, стафилококковая инфекция). Для формирования так называемых «больших ВПС» грозными факторами риска являются, в первую очередь, случаи ВПС у предыдущих детей и мертворождения, а также наличие ВУИ (хламидиоз, цитомегаловирус, вирус Коксаки, энтеровирус и смешанная вирусно-бактериальная инфекции).
Кардиотропность вирусов и еще не сформированная иммунная система плода являются основной причиной возникновения вначале воспалитель-
ного процесса в сердце плода, а затем формирования ВПС. Так установлено, что этиологическими инфекционными факторами возникновения врожденного миокардита у новорожденного могут быть один или несколько инфекционных агентов: Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis)., Neisseria gonorrhoeae, Listeria monocytogenes, ВИЧ-инфекция, Enterovirus, включая Коксаки и эховирусы, Rubella virus, вирусы гепатитов В и С, все виды герпеса, включая цитомегаловирус. Очень тяжело протекают бактериальные миокардиты при внутриутробных генерализованных стрептококковых и стафилококковых инфекциях у новорожденных. В современной литературе описаны спирохетозные миокардиты при врожденном и приобретенном висцеральном сифилисе и лептоспирозе, при внутриутробных хламидийной и микоплазменной инфекциях. Учитывая причинно-следственную связь с энтеро-вирусами в 30% наблюдений (вирусами Коксаки), аденовирусами в 58% случаев, герпесвирусами 8% и цитомегаловиру-сом в 4%, была выдвинута вирусная гипотеза происхождения дилатационной миокардиопатии. Кроме того у новорожденных и детей раннего возраста причиной инфекционных врожденных миокардитов могут быть кардиотроп-ные вирусы полиомиелита, аденовирусы и некоторые типы вируса гриппа, а также при заражении беременной эпидемическим паротитом.
Врожденные вирусные перикардиты встречаются в 30% случаев и, как правило, сочетаются с вирусным миокардитом. Хотя зачастую причину перикардита установить не удается, однако известно, что вирусные перикардиты обусловлены энтеровирусом, аденовирусом, герпесом (в т.ч. цитоме-галовирусом и Эбштейн-Бар-вирусной инфекциями), вирусами гриппа, парво-вирусом В19, вирусами гепатитов А, В, С и ВИЧ-инфекцией.
Приступы пароксизмальной тахикардии этиологически связывают с миокардитами.
Врожденный вирусный миокардит и эндокардит могут быть при заражении беременной такими инфекционными заболеваниями, как болезнь Лайма, дифтерия, ветряная оспа, трихинеллез, микоплазменная пневмония, краснуха, ВИЧ-инфекция, болезнь Чагаса. При этих же заболеваниях часто регистири-руются врожленные атриовентрикуляр-ной блокады. Доказано, что причиной
атриовентрикулярной блокады III степени является вирусная инфекция.
Считается, что поскольку фибро-эластоз в основном встречается у плодов и новорожденных, этот состояние может рассматриваться как исход кардита, перенесенного в раннем феталь-ном периоде.
Считается, что размножению вирусов в плодном яйце способствует наличие большого количества нуклеиновых и аминокислот а также высокий уровень метаболизма в трофобласте и тканях эмбриона.
Общеизвестно, что возникновение сопутствующей патологии при ВПС обусловлено особенностями внутриутробного развития и, зачастую, соче-танным воздействием перинатальных тератогенных факторов. В большинстве случае постнатальное прогресси-рование осложнений ВПС обусловлено не самим пороком, а наличием других осложнений ВУИ, таких как: энцефалопатии, гипотрофии, морфофунк-циональной незрелостью внутренних органов плода, в том числе легких, различными типами анемий и др.
Генерализация внутриутробной инфекции и формирование экстракар-диальных инфекционно-воспалитель-ных очагов, обусловлено дисфункцией иммунной системы транзиторного характера, вторичными изменениями факторов гуморального или клеточного иммунитета.
Источником ВУИ является мать ребенка. Инфекционный агент может проникнуть к эмбриону или плоду только двумя основными путями. Первый - преодолев оболочки плодного яйца, включая хорион и затем уже сформировавшуюся плаценту, и оказавшись в околоплодных водах, возбудитель поражает покровные ткани эмбриона или плода, а через естественные отверстия проникает в организм плода (так называемый транспариетальный механизм передачи). Второй тип передачи инфекции называется гематогенным, при котором инфекция проникает сначала в кровь матери, а уже затем преодолевает плацентарный барьер и проникает сразу в организм будущего ребенка. В интранатальном периоде поражение происходит контактным и аспирацион-ным путями непосредственно во время родов. Чем более ранний срок гестации, тем более грубые нарушения формирования сердца возникают в ответ на патогенное воздействие инфекции. В сроки после 8-10 недель, когда основ-
Кохно Н.И., Холмс Н.В.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
ные структуры сердца уже сформированы, могут сформироваться пороки, совместимые с жизнью.
Одним из признаков поражения сердца на ранних этапах внутриутробного развития является нарушение формирования проводящей системы сердца. Нарушения ритма сердца способны значительно осложнять течение болезней сердца, сопровождающихся ремоделированием миокарда, а также повысить риск хронической СН. Вариабельность сердечного ритма при кардиомиопатиях и ВПС у детей проявляется снижением его временных и частотных характеристик, а также нарушениями циркадной динамики, свидетельствующими о повышении тонуса симпатической нервной системы и наиболее выраженными у больных с тяжелыми проявлениями недостаточности кровообращения. Уменьшение вариабельности сердечного ритма у больных с дилятационной кардиоми-опатией ассоциировано с жизнеугро-жающими аритмиями и является предиктором неблагоприятного прогноза заболевания.
При развертывании воспалительного процесса в сердечной ткани происходят массивные изменения свойств клеточных мембран, а вследствие этого нарушение гуморальной и нервной регуляции сердца, метаболических процессов в миокарде, вплоть до дегенерации, что в конечном итоге служит основой для возникновения суправен-трикулярной тахикардии. Анатомо-физиологические особенности внутриутробного формирования проводящей системы сердца: наличие дополнительных путей проведения импульса, очагов аномального автоматизма, триггерных зон объясняют интракардиальные механизмы суправентрикулярных тахикардии у плодов и новорожденных. Кроме того, интракардиальной причиной суправентрикулярных тахикардий является персистенция эмбриональных зачатков проводящей системы.
Считается, что дилатация полостей сердца, как один из вариантов ремоде-лирования миокарда, является следствием таких заболеваний миокарда, как дилятационная кардиомиопатия и миокардит, в том числе при врожденных и приобретенных пороках сердца. В то же время бытует прямо противоположное мнение: инфекционное поражение эндокарда у новорожденных и детей первого года жизни обычно развивается на фоне ВПС, т.е. редко
бывает первичным. Но согласно экспериментальным исследованиям пато-морфологов любые повреждения миокарда характеризуются стереотипными изменениями миокардиоцитов, причем провести дифференциацию между дегенеративным и воспалительным процессом невозможно. И это логично, т.к. любая дистрофия тканей, дегенерация клеток может сопровождаться вторичной интерстициальной клеточной реакцией, абсолютно схожей с миокардитом.
Внутриутробный перикардит может возникнуть при проникновении инфекционных агентов в полость перикарда гематогенным и/или лимфоген-ным путем, вследствие этого возникают воспалительные изменения. Формирование порока обусловлено сочетанием прямого цитотоксического воздействия и иммуноопосредованного повреждения. Дисбаланс между продукцией воспалительного выпота и всасыванием его неповрежденными участками перикарда обусловливает накопление экссудата в полости перикарда. Тотальное вовлечение в воспалительный процесс перикарда формирует различные типы перикардита (серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный).
В настоящее время ведется научный поиск причин развития гипертрофической миокардиопатии, в том числе врожденной. Во всем мире, в том числе и в нашей стране ведутся исследования in vitro и на экспериментальных животных с целью определения путей развития гипертрофической миокар-диопатии, роли окружающей среды и других факторов. Открытие резидентных стволовых клеток миокарда дает возможность создания с помощью этих клеток новых технологий восстановления поврежденного миокарда. Отечественными учеными были проведены уникальные исследования, которые показали, что при гипертрофической миокардиопатии происходит умеренная степень гипертрофии кардиомио-цитов и выраженный периваскулярный и интерстициальный фиброз. Кроме того, присутствуют мелкие незрелые пролиферирующие, пролиферативно активные зрелые кардиомиоциты и клетки-предшественники кардиоми-оцитов, которые в свою очередь экс-прессируют маркер стволовых клеток с-кк - «резидентные стволовые клетки миокарда». Помимо этого в кардиоми-оцитах выявили ультраструктурные признаки гипертрофии и повышения
синтетической активности, атрофии и дегенерации, непараллельного расположения миофибрилл, вплоть до их утраты. При утолщении межжелудочковой перегородки повышается пролифера-тивная активность зрелых кардиоми-оцитов, а также степень фиброза миокарда. При этом, чем сильнее степени гипертрофии и фиброза, тем большее количество определяется мелких незрелых пролиферирующих и клеток-предшественников кардиомиоцитов.
Большинство исследователей отмечает высокую частоту манифестации аритмии и ИЭ, а на его фоне склерозирование створок клапанов у новорожденных с малыми аномалиями сердца. При внутриутробных аритмиях резкое учащение сердечных сокращений приводит к снижению эффективности отдельного сердечного сокращения, вызывает уменьшение ударного объема, а вследствие этого - нарушения трофики органов и тканей. Приступы тахикардии у новорожденного уже через 12-24 часа приводят к серьезным нарушениям гемодинамики, тяжелой левожелудочковой недостаточности, а затем и к смертельному исходу.
Активный поиск объяснения основных механизмов развития хронической СН позволил установить, что фиброз формируется вследствие нарушения структурно-функционального состояния внеклеточного матрикса, вследствие чего в кардиомиоцитах происходят регенеративно-пластические изменения, а затем апоптоз. Эти исследования опровергли бытовавшее в научном мире мнение, что апоптоз не характерен для высокодифференциро-ванных тканей. Последующие научные работы доказали, что апоптоз карди-омиоцитов происходит при остром и хроническом миокардите. Исследования последних лет доказали, что на фоне снижения кровоснабжения органа возникает состояние гипоксии тканей, а затем гибель клеток путем апоптоза.
Получены убедительные данные о том, что развитие фиброза является проапоптотическим фактором, приводящим к гибели кардиомиоцитов, что, в свою очередь, стимулирует заместительный фиброз миокарда. Такой вывод был получен при анализе содержания оксида азота, супероксиддисмутазы и матриксных металлопротеиназ в сыворотке крови детей с кардиомиопатиями и ВПС. Поскольку основной функцией матриксных металлопротеиназы является разрушение всех типов белков
Кохно Н.И., Холмс Н.В.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
внеклеточного матрикса, они участвуют в целом ряде жизненно важных процессов, таких как, ангиогенез, пролиферация, дифференциация и миграция клеток, ремоделирование тканей, а также апоптоз. На сегодняшний день доказано, что матриксные металло-протеиназы способствуют расщеплению мембранных рецепторов, выбросу апоптозных лигандов, например, FAS, а также в процессах активации и деактивации хемокинов и цитокинов.
Оказалось, что при кардиомио-патиях и ВПС происходит изменение продукции матриксных металлопроте-иназ и тканевого ингибитора-1 в крови, и все это сопровождается активацией FAS -зависимого и митохондриального звеньев апоптоза. Кроме того, была выявлена взаимосвязь концентрации оксида азота и супероксиддисмутазы в сыворотке крови и активностью матриксных металлопротеиназ и апоптоза. Все это свидетельствует о том, что выраженность коллагенолитических процессов и апоптоза зависит от степени нарушения кровообращения, а в основе патогенеза сердечнососудистых заболеваний лежит механизм нарушения структуры внеклеточного матрикса и программированной клеточной гибели.
Тяжелые ВПС могут являться отсроченным осложнением на фоне формирования во внутриутробном периоде малых аномалий развития сердца. По данным Галактионовой М.Ю. распространенность малых аномалий развития сердца у детей с нарушениями ритма и проводимости сердца составила 44,41±1,83%. Исследователь отнесла к группе высокого риска по развитию аритмий детей с изолированными аномально расположенными хордами левого желудочка, с изолированным пролапсом митрального клапана, а также с их сочетанием.
Отдаленными последствиями нарушения кровоснабжения развивающегося сердца являются признаки эндоте-лиальной дисфункции у новорожденных: в крови повышается концентрация нитритов и эндотелина-1, повышается активность фактора Виллебранда и уровня мозгового натрий-уретического пептида, а также изменяется количество десквамированных эндотелиоцитов на фоне снижения уровня васкулоэндоте-лиального фактора роста. Кроме того, было выяснено, что у новорожденных в критическом состоянии были высокие показатели тропонина I, что сигнализирует о структурных изменениях кардио-
миоцитов, как следствия гипоксических кардиоваскулярных расстройств.
В конечном итоге при формировании различных нарушений сердце плода уже внутриутробно неспособно обеспечить системный кровоток, адекватный метаболическим потребностям организма, и все это сопровождается внутрисердечными и периферическими гемодинамическими сдвигами, структурными перестройками миокарда, застойными явлениями в большом и/или малом круге кровообращения и формированием синдрома СН.
Таким образом, при ВПС лежит универсальный механизм нарушения формирования всех структурных элементов. Универсальность механизма объясняет схожесть патологических эффектов различных тератогенов. Уже на ранних этапах внутриутробного развития (5-10 недели гестации) под воздействием инфекции формируются ВПС от ДМЖП до сложнейших врожденных аномалий сердца. Кроме того, при ВУИ редко наблюдаются инфекционное поражение только одного органа, чаще происходит генерализованное инфекционно-воспалительное поражение, в том числе печени, легких, почек, головного мозга. Наличие ВУИ так же может явиться причиной преждевременного закрытия фе-тальных кардиокоммуникаций.
На современном этапе определяющим ультразвуковым режимом в прена-тальной диагностике ВПС является режим серой шкалы. Одни исследователи считают, что оптимальными сроками для изучения анатомических структур сердца плода является 15-16-я неделя беременности, другие предлагают проводить прицельную ЭхоКГ плода в 18-20 недель беременности. Зарубежные исследователи на основе своих данных считают, что исключать ВПС необходимо при скрининговом УЗИ в 11-14 недель. Допплерография и доп-плерометрия фетоплацентарного кровотока - вспомогательная методика при постановке диагноза ВПС у плода и ее целесообразно использовать после 22-й недели беременности.
Первичное поражение миокарда было объединено общим названием «кардиомиопатия» (КМП), что в переводе с греческого (kardia - сердце; mys, myos - мышца; pathos - страдание, болезнь) означает «болезнь мышцы сердца». Комитет экспертов ВОЗ в 1980 г. определил КМП как «болезни миокарда неизвестной этиологии». По МКБ Х пересмотра кардиомиопатии
(142) подразделяются на три группы: дилятационную (142.0), гипертрофическую (142.1-2) и рестриктивную (142.5). Патология миокарда чрезвычайно вариабельна как в своем морфологическом проявлении, так и клинически.
По данным Затикян Е.П. к ВПС инфекционного генеза можно отнести:
- малые аномалии развития сердца;
- инфекционный эндокардит;
- инфекционный миокардит;
- гидроперикард;
- аритмии;
- пролапс атриовентрикулярных клапанов;
- эндомиокардиальный фиброз;
- гипертрофическая миокардиопа-тия.
По мнению Затикян Е.П. к незначительным проявлениям ВУИ можно отнести эхопозитивные структуры в полостях желудочков сердца плода (Рис. 1), которые можно расценить как продуктивный процесс при эндокардите в виде утолщенных хорд или сухожильных подклапанных нитей.
Кроме того, ВУИ могут сформироваться так называемые дополнительные или эктопические хорды (Рис. 2).
Проникновение бактериальной инфекции в организм плода может вызывать развитие ИЭ с формированием микробных колоний на эндокарде или клапанах (Рис. 3, 4).
Миокардит - это воспаление сердечной мышцы вследствие прямого действием инфекционного агента. Пре-натально признаками внутриутробного миокардита могут являться дилатация полостей сердца с нарушением сократимости миокарда. В первые же 72 часа жизни уже в родильном зале происходит манифестация генерализованного инфекционного процесса в сочетании с поражением многих органов и систем и в первую очередь кардиомегалия, сердечная недостаточность. Отсроченными признаками внутриутробного миокардита могут являться персистенция фетальных коммуникаций
Эхографические диагностические критерии инфекционного миокардита:
- значительное уменьшение размеров полостей сердца за счет утолщения миокарда (Рис. 5),
- снижение амплитуды экскурсии стенок левого желудочка,
- преобладание функции правого желудочка,
- снижением величины ударного объема.
Кохно Н.И., Холмс Н.В.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Рис. 1. Утолщенные подклапанные сухожильные нити в правом желудочке плода (красная стрелка)
Рис. 2. Поперечная хорда в правом желудочке плода (красная стрелка)
Рис. 3. Пристеночные вегетации в сердце плода (красная стрелка)
Рис. 4. Вегетации в сердце плода: пристеночные (синие стрелки), на подклапанных сухожильных нитях и на створкахтрикуспи-дального клапана (красные стрелки)
Рис. 5. Утолщение миокарда обоих желудочков (синие стрелки)
Рис. 6. Внутриполостные эхогенные фокусы, трактуемые как вегетации, тромбы (красные стрелки)
Прогрессирование внутриутробного сепсиса может сопровождаться прогрессирующей СН (Рис. 19-20), расстройствами ритма и проводимости (Рис. 11), межтрабекулярными эхогенными тромбами в полостях желудочков (Рис. 6).
Воспалительный инфекционный процесс, вызвавший инфекционный миокардит, создает условия для накопления экссудата в перикардиальной полости (Рис. 3, 4). Наличие экссудата в антенатальном периоде визуализирует в виде анэхогенной полоски вокруг всего сердца от незначительного количества в перикардиальной полости до так называемого синдрома «плавающего сердца» (Рис. 7).
Часто в анэхогенном пространстве вокруг сердца визуализируют уплотнение листков перикарда и наличие неоднородных эхогенных включений, трактуемых как фибринозные отложения в околосердечной сумке. При больших выпотах - характерные колебания сердца внутри растянутого перикардиально-го мешка. В тяжелых случаях возможна правожелудочковая декомпенсация в виде дилатации нижней полой вены и печеночной вены.
При генерализованном инфекционном процессе гидроперикард со-
Рис. 7. Начальные проявления гидроперикарда визуализируются как эхонегативный контур не только на верхушке сердца, но и вдоль стенок желудочков (синие стрелки)
Рис. 8. Гидроторакс (синяя стрелка) и дилата-ция желудочков сердца плода (красная стрелка)
Рис. 9. Дилатация желудочков сердца (красная стрелка), гидроторакс (зеленая стрелка) и асцит(синяя стрелка)
четается с гидротораксом и асцитом (Рис. 8, 9).
У половины внутриутробно инфицированных плодов пренатально
Кохно Н.И., Холмс Н.В.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
возникают различные типы нарушения ритма сердечных сокращений: от незначительной брадиаритмии до пароксиз-мальной тахикардии (Рис. 10, 11).
Желудочковая аритмия - это исходящий из сократительного миокарда желудочков, волокон Пуркинье или ножек пучка Гиса сердечный ритм. Пренаталь-но можно диагностировать желудочковую экстра- и парасистолию, замещающие ритмы, ускоренный желудочковый ритм, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Желудочковая экстрасистолия плода диагностируется при наличии в допплеровском режиме:
- неправильный сердечный ритм,
- преждевременных по отношению к основному ритму возбуждения комплексов, исходящих из миокарда желудочков,
- постэкстрасистолических пауз (Рис. 12),
- визуальная асинхронность возбуждения миокарда.
Нарушение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам в виде замедления проведения импульса в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса-Пуркинье носит название атриовентрикулярной или пред-сердно-желудочковой блокады.
Диагностика АВ блокады у плода возможна уже на 16 неделе гестации. Диагностическими ультразвуковыми признаками атриовентрикулярной блокады у плода являются:
- разобщение в сокращении предсердии и желудочков,
- нормальная частота сокращения предсердий и низкая желудочков (55-75 ударов в минуту).
Кроме того, важно оценить стенки желудочка и предсердия в М-режиме. При наличии АВ блокады III степени у плода необходимо мониторирование плода каждые 1-2 недели для определения оптимального срока родоразрешения, обычно - в 36-38 недель беременности.
Проявлением ВУИ и поражения сердца являются пролабирование створок митрального или трикуспи-дального клапанов и стенозирование аортального, легочного, митрального и трикуспидального отверстий.
Ультразвуковые критерии диагностики пролапса клапана:
- прогибание в систолу одной или всех створок митрального и, реже, трикуспидального клапана;
- при наличии недостаточности регистрируется ретроградный
Рис. 10. Брадикардия плода до 56 ударов в минуту
Рис. 11. Пароксизмальная тахикардия у плода
кровоток в предсердия в диастолу (Рис. 13).
Эхографические диагностические критерии стенозирования клапанов (Рис. 14):
- сужение просвета клапанного кольца,
- нарушение движения створок клапанов,
- наличие вегетаций на измененных створках клапана с них.
Эндомиокардиальный фиброэла-стоз (ФЭ) - врожденное заболевание неясной этиологии, манифестирующее внутриутробно и характеризующееся фиброзом эндокарда (Рис. 15).
При ультразвуковом исследовании отмечается:
- кардиомегалия,
- значительное утолщение миокарда, который представлен плотной эхо-позитивной структурой,
- возможна застойная сердечная недостаточность.
Существует мнение, что миокард левого желудочка гиперэхогенен лишь при средней и выраженной степени эн-домиокардиального фиброза, и необходима дифференциальная диагностика утолщение эндокарда левого желудочка при выраженном стенозе аорты, синдроме гипоплазии левого сердца.
Считается, что пренатальная диагностика эндокардиального фиброэ-ластоза сложна, так как основывается на субъективной оценке эхогенности
Рис. 12. Нарушение сердечной деятельности плода
Рис. 13. Несмыкание створок трикуспидального клапана(красная стрелка)
Рис. 14. Сужение просвета атриовентрикуляр-ных клапанов при наличии вегетаций на створках обоих клапанов (красные стрелки)
и толщины миокарда и возможна после 28 недели беременности.
Гипертрофическая КМП - внутриутробное поражение миокарда, характеризующееся очаговой или диффузной гипертрофией миокарда левого и/или правого желудочка, а также межжелудочковой перегородки.
Гипертрофия миокарда встречается достаточно часто при ВУИ и может быть от незначительной гипертрофии
Кохно Н.И., Холмс Н.В.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Рис. 15. Гипоплазия правых отделов сердца с уплотнением эндомиокарда (красная стрелка)
миокарда до полной обструкции желудочка.
При эхокардиографии плода выявляют (Рис. 16):
- гипертрофия миокарда левого желудочка,
- нормальный или уменьшенный объем левого желудочка, связанный с гипертрофией миокарда в систолу и диастолу,
- нормальная или увеличенная кон-трактильность миокарда при значительном снижении диастолической функции,
- асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая занимает либо всю МЖП (50% случаев), либо локализуется в её базальной 1/3 (в 25%) или 2/3 (в 25%).
- дилатация полости левого предсердия вследствие недостаточного наполнения левого желудочка во время диастолы.
Реже встречается симметричная гипертрофия и другие варианты гипертрофической КМП - верхушечная, мезовентрикулярная и гипертрофия задне-перегородочной и/или боковой стенки левого желудочка.
При обструктивной форме гипертрофической КМП у плода визуализируется ультразвуковые признаки:
- обструкции выводного тракта левого желудочка,
- аномальное движение створок митрального клапана в середине систолы и, иногда, соприкосновение их с межжелудочковой перегородкой;
- митральная регургитация.
Дилятационная КМП - внутриутробно возникающее нарушение миокарда в виде резкого расширения полостей сердца, а вследствие этого снижение сократительной функции ми-
Рис. 16. Несимметричное утолщение миокарда и межжелудочковой перегородки (биометрические маркеры - белые крестики, слева на экране данные измерений -толщина миокарда правого желудочка 4,2 мм, толщина межжелудочковой перегородки 5,8 мм и толщина миокарда левого желудочка 6,9 мм при норме 3-4 мм в III триместре беременности)
окарда, развитие застойной сердечной недостаточности.
УЗИ диагностические критерии дилетационной КМП (Рис. 17):
- резкое расширение полостей сердца, чаще левых отделов,
- интактные клапаны сердца,
- митральная и трикуспидальная регургитация,
- нарушение ритма, вплоть до бра-дикардии и остановки сердечной деятельности.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с экссудативным перикардитом и другими причинами кар-диомегалии, а также различными ВПС. Нередко внутри полостей сердца визуализируются эхогенные тромбы (Рис. 4).
При СН плода происходят различные структурные нарушения со стороны миокарда и клапанов сердца.
УЗИ картина острой СН проявляется:
- дилатацией полостей сердца (увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размера и объема), в частности - дилатацией полости левого желудочка и левого предсердия, гипертрофия стенок желудочков и межжелудочковой перегородки,
- увеличением толщины миокарда в динамике,
- уменьшением степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу,
- уменьшением величины ударного объема сердца,
- уменьшением максимальной скорости кровотока в аорте.
Рис. 17. Кардиомегалия за счет дилатации камер сердца, истончения миокарда (красная стрелка)
Кроме того возможна визуализация увеличение объема предсердий, гипо- или дискинезий стенки желудочка или межжелудочковой перегородки (Рис. 18).
При СН плода в сроках более 20 недель гестации возможна констатация нулевого диастолического кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии (Рис. 19). При про-грессировании СН - отрицательный кровоток в диастолу (Рис. 20).
Рис. 18. Аномальный вид кривых скорости кровотока в аорте плода
Рис. 19. Нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины
Кохно Н.И., Холмс Н.В.
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Рис. 20. Отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины
К сожалению, при подтверждении пренатально диагностированной патологии сердца в 73% случаев пациентки прерывают беременность. Прогноз при ВПС инфекционного генеза различен. При врожденном миокардите возможны следующие осложнения: гипертрофия миокарда, поражение клапанного аппарата, миоперикардит, нарушение ритма и проводимости, легочная ги-пертензия, тромбоэмболический синдром, кардиогенный шок. Исходами миокардита может быть как полное выздоровление, так и постмиокардити-ческий кардиосклероз, воспалительная кардиомиопатия, дилатационная КМП с признаками развития застойной хронической СН, а также летальный исход. Прогноз неблагоприятен, если миокардит сопровождается признаками тяжелой застойной недостаточности, кроме того манифестация и прогрессирование может развиваться на фоне рецидивирующих легочных инфекций.
Причинами смерти детей с диля-тационной кардиомиопатией являются прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболии и нарушения ритма сердца.
Несмотря на серьезность патологии, нередки случаи относительно
легкого течения перикардитов и даже выздоровления. Однако возможен неблагоприятный исход при тампонаде сердца, адгезивном и констриктивном перикардите. Тампонада сердца развивается при быстром накоплении выпота в полости перикарда и/или при плохой растяжимости перикарда, вследствие чего происходит увеличение внутрипе-рикардиального давления, которое препятствует расслаблению и наполнению камер сердца.
Персистирующая желудочковая экстрасистолия является фактором риска развития миокардиальной дисфункции - аритмогенной КМП. Желудочковая тахикардия приводит к нарастанию вторичных к аритмии нарушений гемодинамики, а затем развитию недостаточности кровообращения и высокой вероятности неблагоприятного прогноза, поскольку сопряжены с высоким риском развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти.
Неблагоприятный прогноз при су-правентрикулярной аритмии на фоне органического поражения сердца (эн-домиокардита, кардиомиопатии инфекционного генеза, врожденного порока сердца) у детей с грубой патологией перинатального периодов.
Риск внутриутробной или перинатальной гибели как минимум 50% имеют плоды с полной атриовентрикуляр-ной блокадой в сочетании со структурной аномалией сердца. 90% новорожденных с изолированной АВ блокадой асимптомны при наличии нормальной функции левого желудочка сердца. К факторам риска неблагоприятного исхода у новорожденных с врожденной атриовентрикулярной блокадой относят: частота сокращений желудочков менее 55 уд. в мин., а предсердий - более 140 уд. в мин., замещающий ритм с ши-
рокими желудочковыми комплексами, наличие желудочковой эктопии. При частоте сокращения желудочков менее 55 уд. в мин. и предсердий - менее 120 уд. в мин. значительно повышается риск развития водянки плода и антенатальной гибели. Кроме того, блокада I или II степени у плода нередко прогрессирует до полной атриовентрику-лярной блокады уже после рождения. Для детей с транзиторной атриовентри-кулярной блокадой I степени прогноз благоприятный, т.к. на фоне лечения основного заболевания происходит восстановление нервного проведения. Но при отсутствии положительной динамики на фоне нарастания фиброза и апоптоза клеток проводящей системы сердца стойкая атриовентрикулярная блокада I степени может прогрессировать в блокаду II-III степени, которая без имплантации экстракардиального стимулятора приводит к летальному исходу.
Прогноз фиброэластоза однозначно не благоприятен, поскольку кардиомегалия и рано появляющаяся декомпенсация кровообращения у новорожденных приводит к смерти ребенка уже до 6 месяцев жизни. В то же время манифестация и прогресси-рование тяжелой застойной СН может обнаруживаться на фоне рецидивирующих легочных инфекций.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
