CC BY
35ПРЕИМУШЕСТВЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Эгамов Юлдашали Сулайманович Хайдаров Сарварбек Адхамович
Андижанский Государственный медицинский институт
Неспецифический язвенный колит является одной из наиболее сложных проблем современной гастроэнтерологии. В его основе лежит диффузное язвенно-воспалительное поражение толстой кишки, что клинически проявляется кишечными кровотечениями, частым жидким стулом с примесью гноя и крови, болями в животе, тенезмами и запорами. Вместе с тем, заболевание нередко дебютирует различными внекишечными проявлениями, что вызывает определённые трудности в его диагностике на ранних этапах. С момента возникновения первых симптомов до установления диагноза может пройти несколько месяцев и даже лет.
Ключевые слова: Неспецифический язвенный колит, диагностика, лечение.
THE PREDOMINANT VALUE OF ENDOMESENTERIC LYMPHOTROPIC THERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT OF NON-SPECIFIC ULCERATIVE COLITIS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD
Ulcerative colitis is one of the most challenging problems in the modern gastroenterology. The diffuse inflammation in colon is the basis of the disease. It is clinically characterized by intestinal bleedings, loose stools with admixture of pus and blood, abdominal pains, tenesmus and constipations. However, extraintestinal manifestations can prevail at the beginning of disease. This manifestation causes difficulties in the diagnosis of ulcerative colitis at the early stages. It can take several months or even years after the first symptoms began. The article presents a case of nonspecific ulcerative colitis in 56-years old woman, who suffered from extraintestinal manifestations of disease for a long time.
Key words: nonspecific ulcerative colitis, extraintestinal manifestations, oral ulceration, pyodermia, sepsis, treatment.
ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Неспецифический язвенный колит является одной из наиболее сложных проблем современной гастроэнтерологии. В его основе лежит диффузное язвенно-воспалительное поражение толстой кишки, что клинически проявляется кишечными кровотечениями, частым жидким стулом с примесью гноя и крови, болями в животе, тенезмами и запорами. Вместе с тем, заболевание нередко дебютирует различными внекишечными проявлениями, что вызывает определённые трудности в его диагностике на ранних этапах. С момента возникновения первых симптомов до установления диагноза может пройти несколько месяцев и даже лет.
Ключевые слова: Неспецифический язвенный колит, диагностика, лечение.
Актуальность. Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором воспалительный процесс чаще локализуясь поверхностно, специфически поражает слизистую оболочку прямой и толстой кишки [3;5]. При развитии осложнений НЯК инфильтративные и язвенно-деструктивные изменения обнаруживают во всех слоях кишечной стенки [4;6]. Острая форма НЯК нередко сопровождается тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением (5-6 %), токсической дилатацией (2-6 %), реже перфорацией толстой кишки [8].
Распространенность НЯК в индустриально развитых странах в последние десятилетия приобрела характер почти эпидемии. В США она составляет 116 на 100.000 населения, в Италии - 121, в Канаде 37,2; частота выявления новых случаев НЯК в Северной Америке и Северной Европе колеблется от 3 до 15 наблюдений на 100.000 населения в год [3; 14].
Этиология и патогенез НЯК изучены недостаточно. Заболевание считается многофакторным: генетическим, иммунологическим и триггерным [5; 13].
Консервативное лечение при НЯК до настоящего времени не имеет этиологического характера, поэтому возможности ее ограничены [3; 5; 12; 15]. Исходя их этого, основным методом лечения НЯК является - хирургический. В течение жизни от 10 - 30 % больных НЯК оперируются, из них 65-70 % - в связи с неэффективностью консервативной терапии, 20-25 % - из-за осложнений и 10-14 % - вследствие развившегося колоректального рака [7].
Несмотря на большое количество публикаций по эндолимфатической терапии, имеются лишь единичные работы, которые посвящены профилактике и лечению гнойных осложнений в хирургии НЯК [9; 10; 11].
Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что при эндолимфатическом введении суточной дозы гентамицина его терапевтическая концентрация сохраняется в лимфе и крови в течение суток, а в лимфоузлах до 13 суток [2]. Поэтому необходимо создать в лимфатической системе эффективные концентрации антибактериальных препаратов [1].
Нерешенности вопросов этиопатогенетического лечения делает неспецифического язвенного колита актуальной по отношению его лечения.
Цель работы - изучить преимущества метода лимфотропной терапии в комплексе лечения язвенного колита в послеоперационном периоде.
Материал и методы. В поставленной работе анализируется методика лимфотропного введения лекарственных средств в профилактике послеоперационных осложнений при НЯК.
Известно, что распространение всех микробов и их токсинов происходит преимущественно лимфатическим путем, при этом до 95 % микробов и их токсинов скапливается в регионарных и отдаленных лимфоузлах способствуя развитию «бактериолимфия». Поэтому чрезвычайно важно введения лекарственных веществ, обеспечивающих создание в лимфатическом регионе очага воспаления достаточных и стабильных терапевтических концентраций антибактериальных препаратов, следовательно, и в органе - мишени.
Только определяя лимфообращения в системе брыжейки кишечника в норме и при язвенном колите, мы могли бы оценивать преимущества метода лимфотропной терапии в комплексном лечении язвенного колита. Для чего нужна была проводит ряд экспериментов на подопытных животных, которых мы провели и определяли, что при модели острого язвенного колита лимфоотток в брыжейках кишечника замедляется на два раза и более. Убедившись данным экспериментальных исследований мы сознательно решили применять в клинической части нашей работы методику лимфотропной терапии в комплексе лечения НЯК в послеоперационном периоде.
Проведен нами анализ результатов комплексного лечения 95 больных находившихся в колопроктологическом отделении клиники АГМИ за период с 2009 по 2020 год. Эти пациенты разделены нами на две группы: в I - основную группу вошли пациенты (п=53), которым комплексное лечение в послеоперационном периоде дополнялось применением эндомезентериальной лимфатической терапии по
разработанному в клинике (удостоверение на рацпредложение № 174 от 25.10.2011) алгоритму. Пациенты включенные во II - контрольной группы (n=42) в послеоперационном периоде получали общепринятое традиционное лечение, принимая парентеральную антибактериальную терапию.
Распределение больных провели по степени тяжести НЯК и оценивали по критериям S.C.Truelove и L.J. Witts (1955). По этому критерию в обеих группах преобладали пациенты с тяжелой формой НЯК: в I группе их было 33 из 53 (62,3 %), а вo II 24 из 42 (57,1%) (рис.1).
Основная группа Контрольная группа
□ Тяжелая форма
□ Среднетяжелая форма
Рисунок 1. Распределение больных по степени тяжести НЯК
Все оперированные больные по поводу НЯК распределены по полу и возраста (табл. 1).
Таблица 1.
Распред 1,еление всех больных по полу и возрасту (n=95)
Возраст Количество больных Всего
Мужчин Женщин Абсолютное %
16 - 20 1 2 3 3,2
21 - 30 14 14 28 29,5
31 - 40 14 15 29 30,5
41 - 50 10 12 22 23,2
51 - 60 6 5 11 11,5
> 60 1 1 2 2,1
Итого: 46 49 95 100
Как видно из приведенной таблицы, большинство пациентов были женщины - 49 (51,6 %), а мужчин были 46 (48,2 %) случаев.
В обеих группах большинство пациентов были в возрасте от 16 до 50 лет: в I группе их было 45 (84,9 %), во II также 34 (80,9 %). В I группе мужчин было 26 и женщин 27. Во II группе мужчин было 20, а женщин 22 соответственно (табл. 2 и 3 ).
Таблица 2.
Распред 1,еление больных I группы по полу и возрасту (n=53)
Возраст Количество больных Всего
Мужчин Женщин Абсолютное %
16 - 20 1 1 2 3,8
21 - 30 8 7 15 28,3
31 - 40 8 9 17 32,1
41 - 50 5 8 13 24,5
51 - 60 4 2 6 11,3
> 60 - - - -
Итого: 26 27 53 100
Таблица 3.
Распределение больных II группы по полу и возрасту (п=42)
Возраст Количество больных Всего
Мужчин Женщин Абсолютное %
16 - 20 - 1 1 2,4
21 - 30 6 7 13 30,9
31 - 40 6 6 12 28,6
41 - 50 5 4 9 21,4
51 - 60 2 3 5 11,9
> 60 1 1 2 4,8
Итого: 20 22 42 100
Наибольшее количество больных было трудоспособного возраста, количество их составляло 88 (92,6 %).
Оценка состояния обеих групп пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами НЯК была основана на клинических, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических, морфологических и микробиологических методах исследования.
С учетом анатомической локализации процесса выделяли дистальный колит (проктит, проктосигмоидит), левосторонный, субтотальный и тотальный колит по группам (табл. 4 и 5 ).
Таблица 4
Распределение больных НЯК по локализации процесса (I группа п=53)
Локализация Форма НЯК Всего
Среднетяжелая Тяжелая Абсолютное %
Дистальный колит 2 2 4 7,6
Левосторонный колит 11 15 26 49,1
Правосторонный колит 2 3 5 9,4
Субтотальный колит 2 4 6 11,3
Тотальный колит 4 8 12 22,6
Итого: 21 32 53 100
Таблица 5
Распределение больных НЯК по локализации процесса (II группа п=42)
Локализация Форма НЯК Всего
Среднетяжелая Тяжелая Абсолютное %
Дистальный колит 3 4 7 16,7
Левосторонный колит 6 8 14 33,3
Правосторонный колит 1 1 2 4,8
Субтотальный колит 4 5 9 21,4
Тотальный колит 4 6 10 23,8
Итого: 18 24 42 100
В I группе при среднетяжелой форме НЯК больше всего пациентов с левосторонним и тотальным колитом - 15 (71,4 %), а при тяжелой форме среди всех форм преобладали больные с левосторонним колитом - 16 (48,5%). Во II группе выявлена подобная тенденция: при среднетяжелой форме НЯК левосторонний и тотальный колит были у 10 (55,6%) из 18 больных, при тяжелой форме пациентов с левосторонним и тотальным колитом было 14 (58,3 %) из 24 больных. Всем пациентам первой группы по завершении основного этапа операции в брыжейку кишечника установили изобретенный нами полихлорвиниловый катетер (изобретение
N4928655/14-32501 от 17.04.91 г.) на глубины 4,0-4,5 см., для лимфатической терапии в послеоперационном периоде.
Эндомезентериальную лимфатическую терапию начали проводить с того дня после операции, в течение 4-5 дней, 1 раз в сутки, через установленный катетер в брыжейке кишечника: сначала для стимуляции лимфатической системы капельным путем, со скоростью 1,0-1,5 мл в минуту, ввели раствор глюкозы 5% -50 мл + новокаин 0,5 % -50 мл с добавлением 5000 ед. гепарина или лазикса 64 ед. медленно в течение 5060 минут. По завершении манипуляции - стимуляции лимфатической системы, подключали подобранную одну дозу антибиотика, с учетом чувствительности микрофлоры выделенной из материала слизистой оболочки толстой кишки во время операции, заранее растворив его в 50 мл 0,5% раствора новокаина, также капельным путем.
Результаты и обсуждение. Результаты метода применения эндомезентериальной лимфатической терапии в комплексе лечения ЯК убедительно показали высокую эффективность применения специфических мероприятий по профилактике развития функционально-динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, при этом каждый компонент алгоритма обуславливал целенаправленное действие на определенную часть патогенетического механизма развития специфических для ЯК осложнений. Эндомезентериальная лимфостимуляция и лимфотропная антибиотикотерапия способствовали снижению интерстициального отека и концентрации токсинов в межклеточном пространстве, блокаде лимфатического потока токсинов, токсических метаболитов, бактерий и продуктов их распада, поступающих лимфогенным путем в общий кровоток, повышению дренажной функции лимфатических капилляров и нормализации лимфоциркуляции на уровне органов брюшной полости. Тем самым в послеоперационном периоде в динамике наблюдались раннее восстановления перистальтики кишечника (рис.2).
Появление перистальтики кишечника после операции
100
0
1 день 2 день 3 день 4 день 5 день
■ 1 группа 33 66 100 100 100
2 группа 0 0 33 66 100
Возобновление перистальтики в %
Рисунок 2. Динамика восстановления функции желудочно-кишечного тракта после операции (появления перистальтики кишечника по дням в % отношении)
Раннее восстановление перистальтики кишечника предотвращает ряд нежелательных осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на всего этого были наблюдены послеоперационные осложнения (таб.6).
Таблица 6.
Структура кишечных осложнений наблюдавшихся в послеоперационном
Послеоперационные осложнения Основная группа Контрольная группа
количество % количество %
Несостоятельность швов анастомоза 1 1,9 2 4,8
Ранняя спаечная кишечная непроходимость 1 1,9 1 2,4
Отхождение стомы 0 0 1 2,4
Кишечные свищи 0 0 1 2,4
Функциональная кишечная недостаточность 2 3,9 3 7,3
Абсцессы брюшной полости 0 0 1 2,4
Нагноение послеоперационной раны 1 1,9 2 4,8
Всего: 5 9,8 11 26,8
Эти осложнения были неизбежны из-за тяжелого состояния больных, у которых были в момент операции осложненные формы ЯК: кахексия, тяжелая степень анемии и сопутствующие соматические болезни. Несмотря на всего этого комплексная эндомезентериальная лимфатическая терапия в послеоперационном периоде при НЯК позволила достоверно улучшить состояние пациентов основной группы по сравнению с контрольной.
Сравнительная оценка нахождения в стационаре больных показывает, что койко-дней у пациентов основной группы сократилось 2,5 ±0,5 дней по сравнению контрольной.
Таким образом, применение метода лимфотропной терапии в комплексе лечения ЯК предупреждает нежелательных кишечных в послеоперационном периоде. Анализ клинических данных показал, что при лимфотропной введении антибиотиков не отмечается возникновения аллергических реакций.
Выводы:
1. Эксперименты на подопытных животных показывают, что лимфоотток в стенке кишечника и её брыжейках при остром язвенном колите замедляется два раза и более чем в норме, который объясняется застоем в лимфатической системе кишечника на фоне воспаления.
2. Лимфотропная терапия способствует улучшению реологических свойств крови и лимфы, усилению лимфа оттока, нормализации микрогемолимфоциркуляции, полноценному удалению из тканей отечной жидкости и токсических метаболитов, активизации обезвреживающей и иммунологической деятельности лимфатических узлов брюшной полости.
3. Улучшенный эффект применения лимфотропной терапии в комплексе лечения НЯК в послеоперационном периоде проявлялся значительным уменьшением кишечных осложнений и сокращением койко-дней.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Вторенко В.И., Есипов А.В., Мусаилов В.А., Шишло В.К. Лимфатическая терапия в хирургической практике////Хирургическая практика. -2014. -№ 3.
2. Выренков, Ю.Е. Комплексная NO- и лимфатическая терапия в клинической практике / Ю.Е. Выренков, В.И. Москаленко, А.В. Есипов, В.К. Шишло. - М.: Московские учебники -СиДипресс, 2011. - 286 с.
3. Григорьева, Г.А. Язвенный колит и болезнь Крона - проблема XXI века / Г.А. Григорьева // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.- 2011,- № 1.- С. 12-14.
4. Тертычный, A.C. Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на материале эндоскопических биопсий / A.C. Тертычный, И.А. Андреев, К. Гебоэс // Архив патологии,- 2011.- Т. 73.- № 1.- С. 40-47.
5. Ткачев, A.B. Воспалительные заболевания кишечника: на перекрестке проблем / A.B. Ткачев, Л.С. Мкртчян, К.Е. Никитина, Е.И. Волынская // Практическая медицина,- 2012.-№ 58.- С. 17-22.
6. Федулова, Э.Н. Клинический аспект морфологических критериев для прогнозирования течения язвенного колита у детей и индивидуализации лечения / Э.Н. Федулова, П.П. Потехин, Т.А. Кузнецова, О.В. Федорова, О.А. Тутина, О.В. Шумилова // Колопроктология.- 2012.- № 2.- С. 21-29.
7. Халиф, RJI. Опыт лечения рака толстой кишки у пациентов с язвенным колитом в ГНЦ колопроктологии / И.Л. Халиф, В.Н. Кашников, A.B. Гусев, О.В. Головенко, К.В. Болихов, Л.Л. Капуллер, В.В. Веселов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.- 2012,- Т. 4,- № 3,- С. 24-28.
8. Цуркан С. И. Факторы риска часто рецидивирующего язвенного колита // Казанский медицинский журнал.- 2013. Т. 94, № 1. - С. 128-130.
9. Эгамов Ю.С., Рузиев А.Э., Хайдаров С.А. Эндомезентериальная лимфотропная терапия как метод предупреждающий осложнений в комплексном лечении неспецифического язвенного колита в послеоперационном периоде. // Журнал Новый день в медицине. -2019. - № 3. - С. 299-303.
10. Эгамов Ю.С., Рузиев А.Э. Значение эндомезентериальной лимфатической терапии в комплексном лечении неспецифического язвенного колита в послеоперационном периоде.//Журнал Проблемы биологии и медицины. -2019, -№3 (111). -С.163-167.
11. Эмирасланов, Ф.Л. Эндолимфатическая антибиотико - и иммунокорригирующая терапия в профилактике послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишки / Ф.Л. Эмирасланов // Дисс. ... канд. мед. наук.- Москва.-2007.- 157 с.
12. Burger, D. Conventional medical management of inflammatory bowel disease / D. Burger, S. Travis // Gastroenterology.- № 140 (2011), 6.- P. 1827-1837.
13. Garlanda C., Dinarello C.A., Mantovani A. The interleukin-1 family: back to the future // Immunity. - 2013. - №39(6). - P.1003-1018.
14. Hansen, T.S. Environmental factors in inflammatory bowel disease: A case-control study based on a Danish inception cohort / T.S. Hansen, I. Vind, M. Elkjaer, M.F. Nielsen, P. Munkholm, T. Jess, M. Gamborg // Journal of Crohns & Colitis.- № 5 (2011), 6,- P. 577-584.
15. Tamsin Gledhill, Keith Bodger. New and emerging treatments for ulcerative colitis: a focus on vedolizumab // Biologics. 2013. Vol. 7. P. 123-130.
