CC BY
3УДК: 616.12-007.1-053.1
ПРЕИМУЩЕСТВА УШИВАНИЯ ГРУДИНЫ ПОСЛЕ КАРДИОТОРА-КАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ УДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ПО EDMUNDS L. HENRY ET AL. (1990) В МОДИФИКАЦИИ КАРДИОХИРУРГА МАДИЕВА Р.З. (2005)
Мадиев Р.З., Ишбуриев Н.Р., Бобокулов Х.Х.
Термезский филиал Ташкентской медицинской академии, Термез, Узбекистан
С целью изучения вопросов стернорафии проведены ретроспективные исследования у 40 детей раннего возраста (до 1 года), перенесших операции по поводутимом и различных вариантов ДМЖП, осложненных высокой легочной гипертензией в условиях "открытого сердца" в период с 2005 по 2011 годов.
Больные дети разделены на 2 группы. В первой контрольной группе (n=20) фиксация грудины произведена по традиционной "проволочной" методике с использованием танталовых проволочных нитей соответствующего размера с атравматическими иглами. В отдаленном послеоперационном периоде у 4-х пациентов произведены рестернотомии и последующие рефиксации грудины по методике Edmunds L. Henry et al. [4] в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005). Во второй основной группе, всем больным (n=20) стернорафия осуществлялась по методике по Edmunds L. Henry et al. [4] в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005). Из них, 3 детей оперированы по поводу тимом, остальные 17 - по поводу различных вариантовДМЖП, осложненных высокой легочной гипертензией. Шовным материалом служил нерассасывающийся этибонд 2/0с атравматическими иглами. Вмодифицированном варианте метода, вместо танталовых швов используется нерассасывающийся этибонд 2/0 с атравматическими иглами, а швы накладываются более часто в количестве 3-4. Это позволяет надежно фиксировать грудину и уменьшить вероятность прорезывания швов.
Ключевые слова: дети раннего возраста, тимомы, ДМЖП, высокая легочная гипертензия, стернорафия по Edmunds L. Henry et al.e модификации кардиохирурга Р.З. Мадиева.
ADVANTAGES OF STUFFING OF THE STERNUM AFTER CARDIO-
THORACIAL SURGERY IN EDMUNDS L. HENRY ET AL. (1990) MODIFIED
BY THE CARDIAC SURGEON MADIEVA R.Z. (2005)
Madiev R.Z., Ishburiev N.R., Bobokulov H.Kh.
Termez branch of the Tashkent Medical Academy, Termez, Uzbekistan
In order to study the issues of sternorrhaphy, retrospective studies were carried out in 40 infants (under 1 year of age) who underwent surgery for thymoma and various variants of VSD complicated by high pulmonary hypertension under open heart conditions in the period from 2005 to 2011.
Sick children are divided into 2 groups. In the first control group (n=20), fixation of the sternum was performed according to the traditional "wire" technique using tantalum wire threads of the appropriate size with atraumatic needles. In the late postoperative period, 4 patients underwent resternotomy and subsequent refixation of the sternum according to the method of Edmunds L. Henry et al. [4] modified by cardiac surgeon Madiev R.Z. (2005). In the second main group, all patients (n=20) underwent sternorrhaphy according to the method of Edmunds L. Henry et al. [4] modified by cardiac surgeon Madiev R.Z. (2005). Of these, 3 children were operated on for thymoma, the remaining 17 for various types ofVSD complicated by high pulmonary hypertension. Non-absorbable etibond 2/0 with atraumatic needles served as suture material. In a modified version of the method, non-absorbable 2/0 etibond with atraumatic needles is used instead of tantalum sutures, and sutures are applied more often in the amount of 3-4. This allows you to securely fix the sternum and reduce the likelihood of suture eruption.
Key words: young children, thymomas, VSD, high pulmonary hypertension, sternorrhaphy according to Edmunds L. Henry et al. modified by cardiac surgeon R.Z. Madiev.
Актуальность котором находятся ядра окостенения. Окостенение
Грудина является губчатой плоской костью, состоящей из грудины и её формирование происходят чрезвычайно трех отделов - рукоятки, тела и мечевидного отростка. У медленно и эти процессы завершаются очень поздно - в новорожденного части грудины построены из хряща, в среднем к 30 годам жизни. Срединная продольная
стернотомия является основным доступом во время операций на сердце у кардиохирургических больных и органах переднего средостения у торакальных больных, в том числе у детей раннего возраста. После ушивания грудины в послеоперационном периоде может возникнуть нестабильность этой кости, что является наиболее частым осложнением стернотомии. Непосредственными причинами этого осложнения у детей раннего возраста в основном служит частичное или полное прорезывание грудины фиксирующим элементом - металлическим швом. Нестабильность грудины вызывает довольно сильный болевой синдром в послеоперационном периоде у детей и тем самым вызывает беспокойства ребенка и гемодинами-ческие нарушения. В дальнейшем это состояние спровоцирует поверхностную раневую инфекцию, незара-щение и смещение костных краев грудины с развитием стернальной дигисценции, стерномедиастинита, остеомиелита грудины, а также глубоких стернальных инфекций. Эти осложнения вынуждают выполнять повторные хирургические манипуляции, увеличивают сроки госпитализации больных и повышают летальность [1,2,3]. Цель исследования
Показать преимущества метода фиксации грудины по Edmunds L. Henry et al. [4] в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005) у больных детей раннего возраста с кардиоторакальной патологией. Материал и методы
Проведены ретроспективные исследования у 40 больных детей раннего возраста, перенесших операции по поводу тимом (3 детей) и различных вариантов Деффекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП), осложненных высокой легочной гипертензией с использованием искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиоплегии (37 детей). Во время операции у всех больных произведены срединные продольные стернотомии с использованием пилы "Джигли". Хирургический гемостаз рассеченных поверхностей грудины осуществлен тонким слоем медицинского воска. Все дети были раннего возраста (до 1 года). Больные дети разделены на 2 группы. В первую контрольную группу (п=20) вошли те больные, у которых фиксация грудины произведена по обычной традиционной "проволочной" методике. Использованы танталовые проволочные нити соответствующего размера для детей раннего возраста с атравматическими иглами. В отдаленном послеоперационном периоде у 4-х пациентов этой группы произведены рестернотомии и последующие рефиксации грудины по методике Edmunds L. Henry et al. (1990) в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005). Больные оперированы в отделениях кардиохирургии ТашПМИ в период с 2005 по 2010 годов (п=2) и Самаркандского филиала детской хирургии РСНПМЦ в 2011 году (п=2) кардиохирургом Р.З. Мадиевым.
Во второй основной группе больных (п=20) фиксация грудины осуществлялась по методике Edmunds L. Henry et al. [4] в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005). Из них, 3 больных детей оперированы по поводу тимом,
остальные 17 - по поводу различных вариантов ДМЖП, осложненных высокой легочной гипертензией. Шовным материалом служил нерассасывающийся этибонд 2/0 с атравматическими иглами. Больные (п=20) оперированы в клиникеТашПМИ в периодс2005 по 2010 годов. Сущность стернорафии по Edmunds L. Henry et al. (1990) в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005) заключается в применении в качестве шовного материала нерассасывающегося этибонда 2/0 с атравматическими иглами вместо металлических швов с их относительно частым (3-4) наложением. Методика фиксации грудины по Edmunds L. Henry et al. (1990) в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005) осуществляется следующим образом. Первый верхний узловой шов на края грудины накладывается в области рукоятки на достаточном удалении от её краев. Следующие швы по Эдмунс (п = 3-4) наклыдываются таким образом, что вкол и выкол иглы сначала делается параллельно вдоль одного из краев грудины, на достаточном удалении от неё. Далее, напротив области выкола - на противоположном краю грудины делается вкол и выкол иглы. Швы накладываются до мечевидного отростка. Последним швом является узловой шов на мечевидный отросток. После наложения всех швов приступают к завязыванию узлов, начиная с верхнего шва. Таким образом, в каждом узле по Edmunds L. Henry et al. [4] в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005) грудина стягивается и прочно фиксируется двумя нитями спереди от неё.
Результаты исследования
Профилактика нестабильности грудины является важным моментом заключительного этапа операции, которая обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода. По нашему мнению, имеются как минимум несколько факторов, способствующие развитию нестабильности грудины. Во-первых, позднее окостенение грудины у детей (объективный фактор). Во-вторых, беспокойное поведение ребенка в послеоперационном периоде, несмотря на адекватное обезболивание (субъективный фактор). В-третьих, неадекватное обезболивание (объективный фактор). В-четвертых, усиление уровня послеоперационной боли из-за нестабильности грудины и наоборот, нарастание нестабильности грудины из-за болевого раздражения (порочный круг). В-пятых, гиперактивность оперированного ребенка на фоне психомоторного возбуждения в послеоперационном периоде. В-шестых, имеет влияние толщина слоя воска, использованного для гемостаза грудины.
Признаками нестабильности грудины являются: некупируемая анестетиками послеоперационная боль; чувство пощелкивания грудины; крепитация грудины при пальпации; баллотация грудины; деформация передней грудной стенки.
Существуют разные методики фиксации грудины: фиксация стальной проволокой, нитиноловыми скобами, пластиковыми фиксаторами типа "хомут". Но есть ёще один
эффективный, неприменяемый на практике детской кардиохирургии в Узбекистане метод фиксации грудины
(рис. с описанием метода) - метод по Edmunds L. Henry et al. [4].
Рис. 1. Методика Edmunds L. Henry et al. (1990) и её описание.
Для закрытия два края грудины обычно сближают с помощью проволоки из нержавеющей стали № б, пропущенной вокруг или через кость. Проволока скручивается, чтобы плотно сблизить два края. Используется комбинация простых или матрацных проволочных швов. Обычно на рукоятку и верхнюю часть тела накладывают два простых проволочных шва. На среднюю часть тела накладывают два матрацных шва; один или два простых шва используются в нижней части тела. В редких случаях, если грудина подвержена остеопорозу и рыхлая, используются вкладыши из тефлонового войлока, как показано на рисунке, чтобы уменьшить вероятность прорезывания проволоки через кость и реберный хрящ.
Этот метод нами модифицирован: вместо танталовых швов, в качестве шовного материала мы использовали нерассасывающийся этибонд 2/0 с атравматическими иглами и накладывали их более часто в количестве 3-4. Все дети в послеоперационном периоде получали стандартную терапию, а также препараты кальция и селена в возрастных дозировках в течение месяца. Результаты фиксации грудины оценивали в ближайшие и отдаленные
сроки после операции - до выписки пациентов из стационара, а также через 1 и 3 месяца после операции. Результаты оценивали клинически, отдельно "пальпаторно", с помощью УЗИ и рентгенографическим методом в 2-х проекциях. В основной группе, у всех больных наблюдалась прочная фиксация и консолидация грудины. В контрольной группе у 4-х больных была диагностирована нестабильность грудины, что потребовало рефиксацию последней. Всем им, при повторных операциях, стернорафия осуществлялась по методике Edmunds L. Henry et al. [4] в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005). Шовным материалом служил этибонд 2/0 с атравматическими иглами. Повторные фиксации грудины проводили в кратчайшие сроки после обнаружения осложнения - в фазе асептической несостоятельности швов грудины. Случаев нагноения стернотомной раны и стерномедиастинита не наблюдали. Таким образом, стернорафия по методике Edmunds L. Henry et al. [4] в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005) была произведена у 24 больных детей раннего возраста. Случаев летальности в обеих группах не было.
Преимуществом использования рекомендуемого метода является и то, что в отдаленном периоде не возникают проблемы, которые могут наблюдаться при использовании традиционного метода (воздействие металлических узлов на кожу с развитием локального воспаления кожи и прорезывания их наружу, требующее хирургического вмешательства). Выводы
Стернорафия по по методике по Edmunds L. Henry et al. (1990) в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005) позволяет прочно фиксировать грудину, следовательно,
Литература
1. Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Гене А.П., Скворцов A.A., Галеев H.A. Влияние методики фиксации грудины после кардиохирургических операций на выраженность болевого синдрома. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В.Петровского. 2016;3:65-73.
2. Павлюченко C.B., Жданов А.И., Попов К.В. Современные подходы к хирургическому лечению послеоперацион-
является надежным методом профилактики нестабильности грудины, нагноения стернотомной раны, стерномедиастинита, глубоких стернальных инфекций и летальных осложнений. Стернорафия по по Edmunds L. Henry et al. (1990) в модификации кардиохирурга Мадиева Р.З. (2005) способствует благоприятному течению послеоперационного периода, сокращает сроки реабилитации после операций на сердце, улучшает качество жизни больных детей раннего возраста.
ного стерномедиастинита. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2019;61(4):299-308.
3. Бокерия Л.А., Абдулгасанов Р.А., Шогенов М.А., Абдулга-санова М.Р. Стерномедиастинит: современные методы диагностики и лечения. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2021;63(1):7-19.
4. Edmunds L. Henry, Norwood William I., Low David W. Atlas of Cardiothoracic Surgery. 1990;287:3.
Автор-корреспондент:
Мадиев РустамЗаирович - к.м.н., Зав. Кафедрой «Хирургические болезни и ВОП хирургия». E-mail: rustam-madiev@mail.ru
