CC BY
43
ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
© Коллектив авторов, 2011
Т.А. Мартынова, В.С. Минасян, А.М. Пожарская
ПРЕИМУЩЕСТВА ЦИФРОВОЙ ВИДЕООТОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
В статье представлены результаты сравнительного анализа информативности цифровой видеоотоскопии и обычной отоскопии в диагностике острых и хронических заболеваний среднего уха у детей различного возраста, показаны преимущества цифровой видеоотоскопии. Ключевые слова: дети, подростки, заболевания среднего уха, диагностика, цифровая видеоотоскопия, отоскопия.
Authors compare accuracy of digital video-otoscopy and routine otoscopy in diagnosis of middle ear acute and chronic diseases in children of different age and show advantages of digital video-otoscopy. Key words: children, adolescents, middle ear diseases, diagnosis, digital video-otoscopy, otoscopy.
Несмотря на большое количество методов исследования состояния среднего уха, проблема ранней диагностики и своевременно начатого лечения заболеваний среднего уха остается одной из важных и сложных в педиатрии и оториноларингологии. Во многом это связано с анатомическими особенностями строения уха у детей и беспокойным поведением ребенка во время осмотра, особенно у пациентов младших возрастных групп.
Одним из методов диагностики заболеваний среднего уха является отоскопия. Вместе с тем отоскопия с помощью ушной воронки и рефлектора или отоскопа не всегда позволяет оценить состояние барабанной перепонки, спаянность ее с медиальной стенкой барабанной полости, наличие ретракционного кармана, участков атрофии и склероза, а также оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости [1]. Более ценную диагностическую информацию дает отомикроско-пия, позволяющая провести детальный осмотр барабанной перепонки, а при наличии перфорации исследовать структуры барабанной полости. Вместе с тем, отомикроскопия имеет ряд недо-
статков [2]. Так, при осмотре ребенка часто возникает проблема в связи с беспокойным поведением маленького пациента, что не позволяет провести отоскопию при помощи микроскопа в амбулаторных условиях и без общего наркоза. Детальный осмотр барабанной перепонки и структур среднего уха может быть выполнен также с помощью эндоскопов прямого и переднебокового видения. К сожалению, в отечественной литературе имеются скудные данные об использовании эндоскопической техники для диагностики заболеваний среднего уха у детей [3]. В отличие от диагностики с помощью микроскопа, где поле зрения задано и ограничено самым узким сегментом наружного слухового прохода, при использовании эндоскопа инструмент минует самый узкий сегмент наружного слухового прохода и обеспечивает широкое поле зрения, к тому же возможно приблизиться к исследуемому объекту [4]. Вместе с тем случайное движение пациента может быть причиной травмы наружного слухового прохода и структур среднего уха эндоскопом. Частным разделом отоэн-доскопии, сравнительно недавно выделившимся
Контактная информация:
Мартынова Татьяна Анатольевна - аспирант каф. оториноларингологии педиатрического
факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Адрес: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1
Тел.: (495) 959-88-94, E-mail: [email protected]
Статья поступила 7.02.11, принята к печати 12.03.11.
Т.А. Мартынова, В.С. Минасян, А.М. Пожарская
79
в отдельное диагностическое направление, является видеоотоскопия. До настоящего времени в литературе не достаточно освещены возможности этого метода обследования среднего уха у детей. Одним из самых распространенных заболеваний в детском возрасте является острый средний отит (ОСО). К 3 годам жизни 71% детей переносят ОСО. До 95% детей болеют ОСО хотя бы один раз в первые 7 лет жизни. В 25,5% случаев нейросенсорная тугоухость у взрослых является следствием перенесенного ранее острого или хронического среднего отита [5]. По данным Е.П. Меркуловой [6], при отсутствии ведущих симптомов воспаления среднего уха у детей в 89,9% случаев отоскопическая картина свидетельствовала о наличии ОСО. Одной из причин малосимптомного течения гнойного процесса была антибактериальная терапия, предшествующая госпитализации. В связи с этим для диагностики ОСО большое значение имеет отоскопия. Хронический средний отит (ХСО), как правило, является следствием нелеченного или недолеченного ОСО, особенно у детей первых 5 лет жизни, когда сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса [5]. Хронические заболевания среднего уха, такие как хронический гнойный средний отит, экссудативный средний отит, адгезивный средний отит, в том числе и ретракционные карманы, составляют значительную часть в структуре заболеваний ЛОР-органов [1]. Заболеваемость ХСО у детей в нашей стране составляет 37% от всей патологии уха [7]. Вместе с тем ХСО может привести к грозным внутричерепным осложнениям и к выраженной потере слуха [8]. Снижение слуха у детей приводит к нарушениям в формировании речи и психоэмоционального развития, что существенно ухудшает качество жизни и результаты обучения ребенка [7, 9-12].
Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что проблема своевременной эффективной диагностики заболеваний среднего уха весьма актуальна, особенно в детском возрасте. Цель исследования - сравнить информативность цифрового видеоотоскопа и отоскопа в диагностике заболеваний среднего уха у детей разных возрастных групп.
Нами были обследованы 289 детей в возрасте от 7 дней до 17 лет с заболеваниями среднего уха. Все дети были разделены на группы в зависимости от возраста: новорожденные (с рождения до 28 суток) - 21 ребенок, дети грудного возраста (с 29-го дня до 1 года) - 54 ребенка, дети раннего возраста (с 1 года до 3 лет) - 63 ребенка, дети дошкольного периода (с 3 до 7 лет) - 75 детей, дети младшего школьного возраста (с 7 до 11 лет) - 44 ребенка, дети старшего школьного возраста (с 11 до 17 лет) - 32 ребенка. Часть детей, наблюдаемых нами, находилась в стационаре, часть - обследовалась
амбулаторно. Всем детям независимо от возраста производили обследование при помощи отоскопа фирмы Welch Allyn (США) со встроенным портативным галогеновым генератором интенсивного холодного света с 3-кратным увеличением и цифрового видеоотоскопа (Welch Allyn, США) с возможностью передачи изображения на монитор и видеодокументирования. Наличие 14-дюймового монитора позволяло увеличивать исследуемый объект в 60 раз. При этом анализировали следующие признаки: 1) гиперемия барабанной перепонки, 2) отсутствие/сглаженность опознователь-ных контуров, 3) выбухание барабанной перепонки, 4) наличие перфорации и ее локализация, 5) нарушение подвижности барабанной перепонки или ее остатков при пробе Вальсальва, 6) состояние барабанной перепонки (наличие ретракцион-ных карманов, втяжения, участков утолщения и атрофии, спаянность с медиальной стенкой), 7) патологическое содержимое за барабанной перепонкой и его характер, 8) состояние слизистой оболочки барабанной полости (наличие грануляций, холестеатомы, рубцов).
Информативность диагностики заболеваний среднего уха, т.е. возможность визуализировать изменения среднего уха при помощи отоскопа и цифрового видеоотоскопа зависит от возраста ребенка и от исследуемого признака. Количественно мы оценивали диагностическую информативность в % соотношении детей с выявленной патологией. Результаты выявления различных изменений среднего уха с помощью цифровой видеоотоскопии приняты за 100%.
У детей старшего возраста диагностика ОСО не представляет сложности, что нельзя сказать о детях младших возрастных групп. Это связано и с анатомическими особенностями строения уха ребенка (щелевидная форма наружного слухового прохода, наклонное положение барабанной перепонки, наличие серноэпидермальных масс в слуховом проходе) и с беспокойным его поведением во время осмотра.
Так, информативность исследования состояния среднего уха при помощи отоскопа по сравнению с цифровым видеоотоскопом на предмет определения гиперемии верхних отделов барабанной перепонки повышается в зависимости от возраста ребенка от 65% у новорожденных детей до 100% у детей старше 3 лет.
Нечеткость или отсутствие опознавательных контуров барабанной перепонки удается обнаружить с помощью отоскопа у 85% новорожденных, 94,7% детей грудного возраста, у пациентов старше года этот признак диагностируется в 100% случаев с помощью обычной отоскопии.
Важный диагностический критерий ОСО -выбухание барабанной перепонки. От наличия или отсутствия этого признака зависит дальнейшая тактика лечения ОСО. Этот симптом, по нашим
80
Педиатрия/2011/Том 90/№ 3
наблюдениям, в 100% случаев обнаруживается при использовании отоскопа лишь у детей, начиная с младшего школьного возраста. У маленьких детей информативность отоскопа по выявлению этого признака составляет у новорожденных -33%, у детей грудного возраста - 57,6%, у пациентов раннего возраста - 78,2%, с 3 до 7 лет - 90%.
Другой важный признак ОСО и ХСО - наличие перфорации и место ее локализации. Особенно актуально его выявление у детей старшего возраста при подозрении на хроническое заболевание среднего уха. Перфорация в эпитимпануме при помощи отоскопа у детей с 3 до 7 лет диагностируется в 37,5% случаев, с 7 до 11 лет - в 33% (снижение процента мы связываем с небольшим количеством пациентов, имеющих данную патологию), с 11 до 17 лет - в 67% случаев. Мезотимпанит мы наблюдали при помощи отоскопа у 90,7% у детей в возрасте 3-7 лет, в 91% случаев - у детей 7-11 лет, у пациентов с 11 лет - в 100% случаев. Выявление эпимезотимпанита не представляет особых затруднений и определяется с помощью отоскопа в 100% случаев независимо от возраста. Важным этапом обследования больных с заболеваниями уха является определение нарушения подвижности барабанной перепонки. Цифровая видеоотоскопия в этом случае является гораздо более информативным методом по сравнению с осмотром барабанной перепонки при помощи отоскопа. Лишь у 35% новорожденных, 68% грудных детей, 80% детей раннего возраста , 82% детей дошкольного возраста, 82,2% детей младшего школьного возраста и 83% детей старшего школьного возраста выявляется этот признак с помощью отоскопа. Большую помощь оказала цифровая видеоотоскопия в оценке состояния барабанной перепонки при хронических негнойных заболеваниях среднего уха. Так, наличие ретракционных карманов обычным ото-скопом выявляется лишь в 20% случаев у детей в возрасте 3-7 лет, в 50%
случаев у пациентов 7-17 лет. При этом спаянность барабанной перепонки с медиальной стенкой и участки утолщений и атрофии определяются при помощи отоскопа менее чем в 50% случаев. Цифровая видеоотоскопия дает возможность получить дополнительную ин-формацию о наличии грануляций, холестеатомы, которые часто не визуализируются при осмотре отоскопом. Следует также остановиться на определении патологического содержимого за барабанной перепонкой при экссудативных (ЭСО) и ОСО. При ЭСО часто отсутствует выраженная клиническая картина заболевания. Эта патология порой выявляется при отоскопии как находка. Вместе с тем длительно текущий и нелеченный процесс в этих случаях может привести к необратимым изменениям в полости среднего уха и к стойкой тугоухости.
В других случаях при ОСО наличие патологического содержимого за барабанной перепонкой также является важным отоскопическим признаком и показанием к проведению парацентеза. В наших наблюдениях у новорожденных детей этот признак можно было увидеть лишь при помощи цифровой видеоотоскопии. У грудных детей только в 38% случаев при помощи отоскопа было обнаружено патологическое содержимое за барабанной перепонкой, у детей 1-7 лет - в 70-80% случаев и только лишь при обследовании детей старшего школьного возраста диагностическая значимость отоскопа и цифрового видеоотоскопа по данному признаку была одинаковой.
Таким образом, проведенные исследования и сравнительный анализ их результатов показывают, что цифровое видеоотоскопическое обследование пациентов с острой и хронической патологией среднего уха является ценным диагностическим методом, позволяющим уточнить характер и степень поражения среднего уха, выбрать правильную своевременную тактику лечения, особенно у детей младшего возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дементьева Н.Ф., Шиленков АА., Козлов В.С. Ото-эндоскопия в диагностики заболеваний среднего уха. Вестн. оторинолар. 2010; 1: 71.
2. Семенов Ф.В. Отомикроскопическое обследование больных с патологией среднего уха. Вестн. оторинолар. 2001; 4: 48-50.
3. Давыдов А.В. Новые технологии консервативного и малоинвазивного хирургического лечения тугоухости: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2009.
4. Tarabichi M. Endoscopic management of cholesteatoma. Endo-Press, Tut-tlingen, Germany, 2006: 6-8.
5. Косяков С.Я., Пискунов Г.З., Атанесян А.Г. Современная диагностика и лечение отитов и риносинуситов согластно международным стандартам. Учебное пособие для врачей. М.: Артишок, 2007: 4-5.
6. Меркулова Е.П., Баранаева ЕА., Хомичук Т.Н. Современные особенности осложненного течения острого гнойного отита у детей. Педиатрия. 2006; 4: 118.
7. Енин Е.П., Моренко В.М., Карпов В.П. и др. Реабилитация больных с заболеваниями уха. Ставраполь: СтГМА, 2004.
8. Камалова З.З., Дмитриев Н.С. Модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях на среднем ухе. Вестн. оторинолар. 2007; 2: 48-50.
9. Таварткиладзе ГА, Гвелесиани Т.Г., Круглов A.B. и др. Единая система аудиологического скрининга. Метод. рекомендации. М., 1996.
10. Отвагин И.В., Каманин Е.И. Состояние слуха у детей Центрального федерального округа. Вестн. оторинолар. 2005; 1: 22-23.
11. Holm VA, Kunze LH. Effect of chronic otitis media on language and speech development. Pediatrics. 1969; 43: 833-839.
12. Lous J, Fiellau-Nikolajsen M, Jeppesen ALL. Secretory otitis media and language development: a six-year follow-up study with case-control. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1988; 15: 185-203.
