CC BY
84
Как свидетельствуют данные табл. 3, у наблюдаемых больных в исходном состоянии отмечалось достоверное повышение атерогенных фракций липидов (в 1,3 раза — общего холестерина; в 2,35 раза — триглицеридов; в 1,5 раза — холестерина ЛПНП и b-липопротеидов на фоне снижения холестерина ЛПВП в 1,34 раза), т.е. отмечался практически полный липидный дисбаланс, что характерно для выраженного ожирения.
Заключение. Таким образом, применение разработанной комплексной программы в большей степени, чем отдельные ее составляющие, вызывает выраженную редукцию массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани и проявлений висцерального ожирения у больных с ожирением и нарушением репродуктивной функции.
Разработанная комплексная программа вызывает у больных с ожирением и нарушением фертильности устранение метаболического дисбаланса.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бур-назяна ФМБА России.
Библиографический список
1. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения: стат. материалы. М., 1995, 1998, 2002. 211 с.
2. Controlling the global obesity epidemic / World Health Organization, 2002. URL: http://www.who.int/nut/obs.htm.
3. Rossner S. Obesity: the disease of the twenty-first century // Int. J. Obesity. 2002. № 26 (Suppl. 4). S. 2-4.
4. Ожирение: рук-во для врачей / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Мед. информ. агентство, 2006. 456 с.
5. Урология: учеб. пособие / под ред. Е. Б. Мазо. М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2007. 151 с
6. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа и артериальная гипертензия // Журнал для практикующих врачей «Сердце». 2003. № 3, С. 9-12.
7. Бутрова С. А., Елисеева А. Ю. Неалкогольная жировая болезнь печени: актуальные проблемы // Ожирение и метаболизм. 2007. № 2 (11).
8. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Бращенкова А. В., Кравчук Ю. А. Современные подходы к лечению неалкогольного стеатогепатита: формирование стандартов терапии // Consilium Medicum. 2007. № 9 (9). С. 79-83.
9. Мухин Н., Северов М. В., Лопаткина Т. Н. Неалкогольный стеатогепатит с исходом в цирроз печени // Врач. 2004. № 12. С. 13-16.
10. Павлов Ч., Бакулин И. Неалкогольный стеатогепатит: клинические особенности и принципы лечения // Врач. 2007. № 10. С. 24-28.
11. Подымова С. Д. Жировой гепатоз, неалкогольный стеатогепатит: Клиника морфологические особенности. Прогноз. Лечение // РМЖ. 2005. № 7 (2). С. 61-66.
12. Северов М. В. Неалкогольная жировая болезнь печени // Клиническая фармакология и терапия. 2008. № 17 (1). С. 11-16.
13. Этиология и патогенез мужского аутоиммунного бесплодия. Ч. 2. / В. А. Божедомов, О. Б. Лоран, Г. Т. Сухих [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. 2001, № 1.
14. Сухих Г. Т., Божедомов В. А. Мужское бесплодие: новейшее рук-во для урологов и гинекологов М.: Эксмо, 2009. 240 с.
15. Капто А. А., Виноградов И. В., Дендеберов Е. С., Амит-ханян Г. М. Руководство по клинической андрологии. М.: Медпрактика-М, 2008. 272 с.
16. Романова Е. В. Фертильность и половая функция мужчин при метаболическом синдроме: дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 132 с.
Translit
1. Zdorov'e naselenija Rossii i dejatel'nost' uchrezhdenij zdravoohranenija: stat. materialy. M., 1995, 1998, 2002. 211 s.
2. Controlling the global obesity epidemic / World Health Organization, 2002. URL: http://www.who.int/nut/obs.htm.
3. Rossner S. Obesity: the disease of the twenty-first century // Int. J. Obesity. 2002. № 26 (Suppl. 4). S. 2-4.
4. Ozhirenie: ruk-vo dlja vrachej / pod red. I. I. Dedova, G.A. Mel'nichenko. M.: Med. inform. agentstvo, 2006. 456 s.
5. Urologija: ucheb. posobie / pod red. E. B. Mazo. M.: GOU VPO RGMU Roszdrava, 2007. 151 s
6. Chazova I. E., Mychka V. B. Metabolicheskij sindrom, sa-harnyj diabet 2-go tipa i arterial'naja gipertenzija // Zhurnal dlja praktikujushhih vrachej “Serdce”. 2003. № 3, S. 9-12.
7. Butrova S. A., Eliseeva A. Ju. Nealkogol'naja zhirovaja bolezn' pecheni: aktual'nye problemy // Ozhirenie i metabolizm. 2007. № 2 (11).
8. Mehtiev S. N., Grinevich V. B., Brashhenkova A. V., Kravchuk Ju.A. Sovremennye podhody k lecheniju nealkogol'no-go steatogepatita: formirovanie standartov terapii // Consilium Medicum. 2007. № 9 (9). S. 79-83.
9. Muhin N., Severov M. V., Lopatkina T N. Nealkogol'nyj steatogepatit s ishodom v cirroz pecheni // Vrach. 2004. № 12. S. 13-16.
10. Pavlov Ch., Bakulin I. Nealkogol'nyj steatogepatit: klinich-eskie osobennosti i principy lechenija // Vrach. 2007. № 10.
S. 24-28.
11. Podymova S. D. Zhirovoj gepatoz, nealkogol'nyj steato-gepatit: Klinika morfologicheskie osobennosti. Prognoz. Leche-nie // RMZh. 2005. № 7 (2). S. 61-66.
12. Severov M. V. Nealkogol'naja zhirovaja bolezn' pecheni // Klinicheskaja farmakologija i terapija. 2008. № 17 (1). S. 11-16.
13. Jetiologija i patogenez muzhskogo autoimmunnogo bes-plodija. Ch. 2. / V.A. Bozhedomov, O. B. Loran, G. T Suhih [i dr.] // Andrologija i genital'naja hirurgija. 2001, № 1.
14. Suhih G. T., Bozhedomov V.A. Muzhskoe besplodie: novejshee ruk-vo dlja urologov i ginekologov M.: Jeksmo, 2009. 240 s.
15. Kapto A.A., Vinogradov I. V., Dendeberov E. S., Amithan-jan G. M. Rukovodstvo po klinicheskoj andrologii. M.: Medprakti-ka-M, 2008. 272 s.
16. Romanova E. V. Fertil'nost' i polovaja funkcija muzhchin pri metabolicheskom sindrome: dis. ... kand. med. nauk. M., 2009. 132 s.
УДК 614.2.003-616.8-009.12-615.825 Оригинальная статья
ПРЕИМУЩЕСТВА ОРГАНИЗАЦИИ ДЛИТЕЛЬНОЙ КОГНИТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ
О. В. Кривонос — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства», заведующая кафедрой неврологии, кандидат медицинских наук; И. Г. Смоленцева — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства», руководитель Федерального неврологического центра экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья, профессор, доктор медицинских наук; Н. А. Амосова — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Феде-
ральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства», заместитель главного врача по медицинской части, кандидат медицинских наук; О. В. Карпова — ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А. И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства», Федеральный неврологический центр экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья, врач-невролог.
ADVANTAGES OF LONG-TERM COGNITIVE REHABILITATION IN PARKINSON DISEASE IN A SPECIALIZED CLINICAL AND DIAGNOSTIC ROOM
O. V. Krivonos — State Scientific Research Center n.a. A. I. Burnazyan — Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Head of Neurology Department, Candidate of Medical Science; I. G. Smolentseva — State Scientific Research Center n.a. A. I. Burnazyan — Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Head of the Federal neurological center of extrapyramidal disorders and mental health, Professor, Doctor of Medical Science; N. A. Amosova — State Scientific Research Center n.a. A. I. Burnazyan — Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Deputy Chief Doctor of medical work, Candidate of Medical Science; O. V Karpova — State Scientific Research Center n.a. A. I. Burnazyan — Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency, Federal neurological center of extrapyramidal disorders and mental health, Neurologist.
Дата поступления — 10.12.2013 г. Дата принятия в печать — 16.12.2013 г.
Кривонос О.В., Смоленцева И.Г., Амосова Н.А. Карпова О.В. Преимущества организации длительной когнитивной реабилитации при болезни Паркинсона в специализированном клинико-диагностическом кабинете // Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9, № 4. С. 917-922.
Цель: оценить преимущества длительной когнитивной реабилитации на выраженность когнитивных и аффективных нарушений при болезни Паркинсона в условиях специализированного клинико-диагностического кабинета. Материал и методы. В исследование было включено 37 пациентов с болезнью Паркинсона — основная группа, в которой проводилась длительная когнитивная реабилитация на фоне стандартной медикаментозной терапии, и 28 пациентов из контрольной группы, в которой пациенты получали стандартную адекватную медикаментозную терапию. Оценка когнитивного статуса проводилась врачами-неврологами, прошедшими курс тематического усовершенствования по вопросам диагностики и лечения больных с экстрапирамидными заболеваниями и работающими в специализированном клинико-диагностическом кабинете для больных с экстрапирамидными заболеваниями. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности длительной когнитивной реабилитации при болезни Паркинсона в условиях работы специализированного клинико-диагностического кабинета. Однако остается открытым вопрос об оптимальной продолжительности и частоте занятий, длительности курса реабилитационной программы.
Ключевые слова: организация когнитивной реабилитации, болезнь Паркинсона, эффективность реабилитации.
Krivonos O. V., Smolentseva I. G., Amosova N. A., Karpova O. V. Advantages of long-term cognitive rehabilitation in Parkinson disease in a specialized clinical and diagnostic room // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2013. Vol. 9, № 4. P. 917-922.
The study aimed: to evaluate the advantages of the long-term of cognitive rehabilitation on the evidence of cognitive and affective disorders in Parkinson disease in a specialized clinical diagnostic room. Material and methods. The study included 37 patients with Parkinson disease (PD) — the study group, who had the long-term cognitive rehabilitation on the background of a standard drug therapy, and 28 patients in the control group, who had received only standard drug therapy. Assessment of cognitive function was carried out by neurologists, who had a course of thematic advanced training in the diagnosis and treatment of patients with extrapyramidal disorders, and who are working in a specialized clinical diagnostic room for patients with movement disorders. Results. Our results show the effectiveness of the longterm cognitive rehabilitation of Parkinson disease in specialized clinical diagnostic rooms. Whether the optimal duration and frequency of trainings, the duration of the course of the rehabilitation program remains unclear.
Key words: Parkinson disease, management of cognitive rehabilitation, the effectiveness of rehabilitation.
Введение. В последние десятилетия вопросы, касающиеся когнитивных нарушений при болезни Паркинсона (БП), становятся все более актуальными, поскольку, с одной стороны, во всех развитых странах в связи с увеличением доли пожилого населения существенно увеличивается и распространенность БП, а с другой — успехи в медикаментозном и нейрохирургическом лечении данного заболевания позволяют эффективно корректировать двигательные симптомы без существенного влияния на прогрессирование недвигательных симптомов, прежде всего аффективных и когнитивных расстройств [1]. В целом, по разным данным, когнитивные расстройства наблюдаются у 88,8% пациентов с БП, при этом распространенность легких когнитивных нарушений на ранних стадиях заболевания составляет до 62%, умеренных когнитивных нарушений — от 21 до 57% (в среднем 36,1%), а распространенность деменции — от 16 до 48% (в среднем 40%). В профиле когнитивных нарушений при БП преобладают: ней-
Ответственный автор — Кривонос Ольга Владимировна Адрес: 12Э098, г. Москва, ул. Маршала Овикова, д. 2Э. Тел.: +74991908505 E-mail: fmbc-fmba@bk.ru
родинамические нарушения (психомоторные расстройства); нарушение памяти; снижение вербальной активности; нарушение регуляторных функций; зрительно-пространственные нарушения [1-3].
Одним из вариантов коррекции легких и умеренных когнитивных нарушений при БП является когнитивная реабилитация. Когнитивная реабилитация — это комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение когнитивных функций и повышение повседневной активности пациента (Katz D. I., 2008). Целью когнитивной реабилитации при БП является возвращение пациентов к прежнему уровню повседневной активности, восстановление социальной адаптации (привычной системы социальных связей и отношений) [4-10]. Основными точками приложения для когнитивной реабилитации при болезни Паркинсона являются память (зрительная, слухоречевая); психомоторные функции (скорость / время реакции); зрительно-пространственные функции, вербальная активность и регуляторные функции [2-4, 11-13].
Когнитивная реабилитация включает когнитивный тренинг, тренинг повседневных навыков; обучение пациентов внешним компенсаторным стратегиям, направленным на улучшение памяти и внимания; ре-
организацию и структурирование повседневной деятельности пациентов. Однако не все исследования продемонстрировали эффективность когнитивной реабилитации. В основном это зависело от выбранной программы когнитивной реабилитации, отбора пациентов, определения ее продолжительности. Особенностью выбранных программ когнитивной реабилитации, по данным исследований, являлась их вариабельность как по продолжительности занятий, так и по частоте и длительности всего курса. Кратность занятий была от 1 до 3 раз в неделю с продолжительностью не более 4 недель.
За последние пять лет в когнитивной реабилитации стали применяться методы компьютеризированной коррекции с технологиями виртуальной реальности, которые показали свою эффективность.
Важной составляющей эффективности когнитивной реабилитации являются факторы, которые влияют на нее. Основные из них: выраженность когнитивных нарушений; уровень образования пациента (немодифицируемые факторы); и частично модифицируемые факторы: выраженность аффективных и поведенческих нарушений; наличие и степень поддержки со стороны родственников или ухаживающих лиц; комплаентность пациентов; единый подход к разработанной реабилитационной программе, приверженность к ней команды реабилитации и организация всей системы выявления и коррекции когнитивных нарушений.
Цель исследования: оценить преимущества длительной когнитивной реабилитации на выраженность когнитивных и аффективных нарушений при болезни Паркинсона в условиях специализированного клинико-диагностического кабинета.
Материал и методы. На базе клинико-диагностического кабинета для больных с экстрапирамидными заболеваниями нами была создана и реализована модель когнитивной реабилитации больных болезнью Паркинсона с исследованием ее длительной эффективности в условиях специализированного клинико-диагностического кабинета. Приказом, утвержденным Министерством здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован Министерством юстиции РФ 23 января 2013 г. № 26692), регламентировано создание специализированных клинико-диагностических неврологических кабинетов в системе ФМБА России для оказания первичной специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным с экстрапирамидными заболеваниями.
В исследование вошли 37 пациентов с БП, со средним возрастом 56,5±7,7 года; средней продолжительностью заболевания 5,8±3,4 года; стадией по Хен — Яру 2,4±0,5. Из них высшее образование имели 94,6%; среднее специальное образование 5,4%. Контрольную группу составили 28 пациентов с БП, сопоставимых по возрасту, длительности и степени тяжести заболевания с основной группой. Степень выраженности когнитивных нарушений в основной и контрольной группе не достигала степени деменции.
Оценка когнитивных функций производилась до проведения реабилитационной программы, на фоне: через 12 недель (3 мес. от начала исследования), через 3 и через 6 месяцев после проведения реабилитационной программы (соответственно через 6 и 9 мес. от начала исследования) с использованием шкал, опросников, нейропсихологических компью-
теризированных тестов (Test System Viena). Общая продолжительность исследования составила 9 мес.
Нейропсихологическое исследование включало тестирование по следующим шкалам: шкале Scopa-Cog ^ales for Outcomes of Parkinson's disease-cognition, Visser М., 2004), краткой шкале оценки психического статуса (MMSE, Folstein M. F. et al. 1975), тесту на цифровую последовательность (TMT, часть А; Reitan R. M., 1994), тесту рисования часов (S. Lovenstone, S. Gauthier, 2001). В компьютеризированной системе психологической диагностики использовались тесты на психомоторные функции, тест на зрительно-пространственные функции, тест на зрительную память (Test System Viena, Schufried). Оценка аффективных нарушений проводилась с использованием шкалы депрессии Бека (Beck, 1966), гериатрической шкалы депрессии (Sheikh J. I., Yesavage J.A., 1986), шкалы тревоги Спилбергера (STAI, Spielberger С. D., 1970; в адаптации Хани-на Ю. Л., 1976). Оценка качества жизни включала анкетирование по опроснику качества жизни PDQ-39 (Peto V. et al., 1995), оценку по шкале качества жизни EuroQuL 5-D (Kind P et al.,1998).
Дизайн исследования. По организационной модели на первом этапе невролог и нейропсихолог специализированного клинико-диагностического кабинета проводили оценку когнитивных функций с определением степени выраженности имеющихся нарушений, а также оценку аффективных и поведенческих расстройств. После выполнения тестирования осуществлялся подбор индивидуальной реабилитационной программы с определением метода тренинга и выбором частоты занятий, продолжительности одного занятия и длительности курса. Реабилитационная программа состояла из индивидуальных занятий с использованием компьютеризированных программ, направленных на коррекцию зрительной и слухоречевой памяти, внимание, зрительно-пространственные функции. Кроме того, коррекция нарушений памяти проводилась с помощью технологий для двигательной реабилитации с биологической обратной связью — использовалась многофункциональная система для биомеханической диагностики и коррекции нарушений движений, в том числе повседневных навыков с биологической обратной связью — платформа КОБС (координация, баланс, сила).
Дополнительно для проведения групповых занятий с целью формирования мотивации, а также в качестве индивидуальных занятий, направленных на коррекцию нарушений психомоторных функций, применялась интерактивная безмаркерная система виртуальной реальности — комплекс BTS Нирвана. Проводилось сочетание индивидуальных и групповых занятий с продолжительностью одного занятия до 60 мин., с частотой 2 раза в неделю в течение 12 недель. Кроме того, на занятиях, проводимых для родственников пациентов или ухаживающих лиц в «школах здоровья», осуществлялось обучение тренингу памяти, внимания и зрительно-пространственных функций в домашних условиях. После проведения реабилитационной программы пациенты получали «домашнее задание», направленное на тренинг указанных когнитивных функций.
Полученные данные статистически обработаны с помощью программы Statistica 8.0 с применением непараметрических методов оценки (коэффициент корреляции Спирмена, критерии Вилкоксона-Ман-
Таблица 1
Динамика когнитивных функций по шкале Scopa-Cog в основной и контрольной группах, баллы
Субтесты До реабилитации На фоне реабилитации Через 6 мес. Через 9 мес.
Непосредственное воспроизведение 3,64±0,67 4,17±0,66* 3,96±0,70* 3,96±0,58*
3,9±0,53 3,9±0,53 3,46±0,5 3,36±0,5
Понимание инструкций 3,82±0,81 4,21±0,83 4,11±0,89 4,0±1,01
3,72±0,64 3,63±0,5 3,54±0,52 3,27±0,46
Конструктивный праксис 4,03±0,79 4,07±0,97 4,18±0,96 4,37±0,83
4,00±0,89 3,90±1,04 3,72±0,64 3,45±0,68
Внимание 1,94±0,26 2,0±0,0 2,0±0,0 2,0±0,0
1,81±0,40 1,54±0,52 1,36±0,5 1,36±0,5
Автоматизированная речь 1,93±0,26 2,0 ±0,0 2,0 ±0,0 1,96±0,19
1,73±0,47 1,72±0,47 1,63±0,5 1,54±0,5
Динамический праксис 2,3±0,80 2,67±0,55* 2,7±0,54* 2,7±0,54*
2,63±0,67 2,36±0,67 2,27±0,64 1,81±0,6
Вербальная активность 4,64±0,98 5,04±0,88* 4,89±1,01* 4,85±0,98*
4,81±0,75 4,45±0,93 4,18±1,07 3,81±0,98
Регуляторный праксис 3,0±0,0 2,96±0,18 2,96±0,19 2,92±0,26
2,91±03 2,81±0,4 2,81±0,4 2,36±05
Отсроченное воспроизве- 2,85±1,5 3,57±0,87 3,41±1,11 3,4±1,11
дение 2,72±1,01 2,18±1,07 2,09±0,94 1,91±0,83
Зрительно-пространствен- 4,78 ±0,41 4,82±0,39 4,77±0,42 4,07±0,46
ные функции 4,64±0,5 4,54±0,52 4,54±0,52 4,18±0,4
Примечание: * — различия статистически достоверны р<0,05.
ш— основная группа; — контрольная группа
на- Уитни, Колмогорова-Смирнова) и дисперсионного анализа ANOVA.
Результаты. Все обследованные пациенты имели легкие и умеренные когнитивные нарушения. Средний суммарный балл по шкале оценки когнитивного статуса при БП ^сора-Сод) составил 33,2±3,87 балла; по шкале ММ^Е 27,9±0,9 перед началом исследования. Преимущественно у пациентов выявлялись нарушения памяти, внимания и психомоторных функций, ответственных в первую очередь за нейро-динамические и регуляторные нарушения.
На фоне проведения реабилитационной программы достоверно улучшились показатели слухоречевой памяти (на 16,6%), вербальной активности (12,7%), динамического праксиса (на 16%) с сохранением эффективности за все время наблюдения. В контрольной группе отмечалась тенденция к нарастанию нейродинамических нарушений в виде снижения внимания (табл. 1).
Таким образом, на фоне когнитивного тренинга результаты оценки по шкале Scopa-Cog показали улучшение нейродинамических и регуляторных функций.
При оценке скоростных параметров психомоторных функций в основной группе достоверно увеличилось время аудиомоторной реакции (на 12,5%) с сохранением эффективности за весь период наблюдения, тогда как увеличение времени визуально-моторной реакции было статистически недостоверно. В контрольной группе отмечалась тенденция к снижению времени психомоторных реакций, особенно визуально-моторной реакции.
При оценке аффективных нарушений в основной группе по шкале Спилбергера достоверно снизился уровень ситуационной и в большей степени личностной тревожности с сохранением эффективности за все время наблюдения; по шкале депрессии Бека достоверно снизился уровень тревоги и тоски. В контрольной группе в динамике нарастали симптомы депрессии (табл. 2).
Когнитивная реабилитация позволила улучшить качество жизни пациентов с БП за счет снижения выраженности когнитивных симптомов, уменьшения дискомфорта тела, выраженности эмоциональных расстройств и увеличения мобильности (табл. 3), в то время как в контрольной группе качество жизни неуклонно снижалось.
Обсуждение. Когнитивные нарушения являются частой составляющей клинической картины заболевания у пациентов с болезнью Паркинсона на ранней и развернутой стадии. Средний суммарный балл по шкале оценки когнитивного статуса при БП ^сора-Сод) составил 33,2±3,87 (что соответствует умеренным когнитивным нарушениям); по шкале мMSE 27±0,9 (что соответствует легким когнитивным нарушениям) перед началом исследования, что не отличало нашу группу от групп исследования в подобных протоколах [5-8]. Важно отметить, что в отличие от опубликованных на сегодняшний день исследований по оценке влияния когнитивной реабилитации на выраженность когнитивных расстройств при БП, при длительной (до 12 недель) программе и при использовании компьютеризированных методов реабилитации не только достигается улучшение когнитивных
Таблица 2
Динамика аффективных нарушений по шкале Бека в основной и контрольной группах, баллы
Шкала Бека До реабилитации Иа фоне реабилитации Через Э мес. Через 6 мес.
Тоска Э,5±2,47 2,96±2,25* 2,51±1,64* 2,48±1,84*
Э,09±2,77 Э,0±2,Э6 Э,09±2,42 Э,54±2,50
Тревога Э,78±Э,05 Э,Э2±2,40 2,88±1,96* 2,92±1,9Э*
4,09±4,22 4,81±4,16 4,81±4,27 5,18±4,09
Апатия 4,96±2,2Э 4,46±1,75 4,25±1,91 4,07±2,Э5
5,09±Э,72 5,27±Э,60 5,27±Э,60 5,6Э±Э,95
Нарушение сна 1,11±0,8Э 1,0Э±0,88 0,85±0,60 0,88±0,75
1,6Э±1,Э6 1,54±1,12 1,81±1,16 2,27±1,27
Соматизация 1,82±1,82 1,42±1,52 0,88±0,9Э* 1,0±1,0Э*
1,6Э±1,62 1,45±1,69 1,45±1,69 2,0±1,6
Примечание: * — различия статистически достоверны р<0,05.
ш— основная группа; — контрольная группа
Таблица 3
Динамика показателей качества жизни по опроснику PDQ-39 в основной и контрольной группах, баллы
Шкалы До реабилитации H8 фоне реабилитации Через Э мес. Через 6 мес.
Общий балл 57,78±19,82 46,0Э±19,48* 4Э,88±17,9Э* 44,18±18,Э7*
50,45±Э5,90 51,8±Э6,61 5Э,4±Э6,5 55,5±Э5,7
Мобильность 17,9Э±9,85 15,5±8,97* 15,14±8,62* 14,92±8,27*
19,45±14,24 20,2±16,2 20,72±16,4 20,7Э±16,7
Эмоциональность 8,46±5,06 7,50±4,54 7,00±4,Э5 7,00±4,25
7,54±7,Э2 7,72±8,18 7,81±8,20 8,09±8,6
Стигмы 7,67±8,Э1 5,82±4,07 5,44±Э,84 5,40±Э,99
5,6Э±4,71 6,09±4,90 6,6Э±4,56 7,27±4,6
Социальные контакты 7,00±2,12 7,Э5±2,11 7,ЭЭ±1,94 7,29±1,85
4,90±Э,Э8 4,81±Э,Э1 4,81±Э,Э 4,54±Э,Э5
Когнитивные симптомы 4,07±8,Э7 Э,82±2,46 Э,59±2,24* Э,81±2,66
Э,54±Э,14 Э,90±Э,96 4,27±Э,77 4,6Э±4,0
Коммуникативность 2,2±1,90 1,89±1,8Э 1,77±1,80 1,70±1,65
2,45±2,42 2,6Э±2,41 2,81±2,27 Э,6Э±2,5
Дискомфорт тела 4,64±2,07 4,5Э±1,99 4,25±1,89* 4,07±1,89*
4,45±4,05 4,72±4,12 4,81±4,14 5,0±Э,94
Примечание: * — различия статистически достоверны р<0,05.
ш— основная группа; | | — контрольная группа
функций, но и отмечается сохранение эффекта на длительное время (до 9 месяцев).
По данным многих исследований, влияние когнитивной реабилитации у больных с БП на выраженность когнитивных нарушений связано с процессом нейропластичности, при котором происходит активация нейротрансмиттерных систем, обеспечивающих функционирование фронтостриатных связей, увеличение количества нейротрансмиттеров (дофамина, норадреналина), рост концентрации трофических факторов, стимуляция нейрогенеза [13]. Однако опубликованные исследования не всегда демонстрировали эффективность когнитивной реабилитации, а при достижении эффекта во всех опубликованных исследованиях не отмечалось стойкого улучшения когнитивных функций у пациентов.
Мы связываем это не только с необходимостью более длительной (до 12 и больше недель) программы реабилитации и комбинирования различных методик. Важным является отработка критериев отбора больных в группы для когнитивной реабилитации, комбинирование групповых и индивидуальных занятий, сочетание рутинных методов реабилитации с компьтеризированными методами. Кроме того, работа в «школах здоровья» с родственниками пациентов позволяет продолжить осуществление реабилитационной программы на амбулаторном этапе под контролем квалифицированного персонала специализированных клинико-диагностических кабинетов.
Однако остается открытым вопрос об эффективности когнитивной реабилитации с точки зрения доказательной медицины. Очевидна необходимость
дальнейшего изучения эффективности длительных реабилитационных программ, выбора метода реабилитации, продолжительности одного занятия, частоты занятий, длительности курса реабилитации с последующей перспективной оценкой. Важной составляющей является «тиражирование» в будущем опыта создания организационной реабилитационной модели на базе специализированных клинико-диагностических кабинетов.
Заключение. Длительная когнитивная реабилитация в условиях специализированных клинико-диагностических кабинетов позволяет:
а) улучшить нейродинамические и регуляторные функции у больных с болезнью Паркинсона;
б) уменьшить выраженность аффективных нарушений, за счет снижения тревожности, тоски;
в) улучшить качество жизни больных с болезнью Паркинсона за счет увеличения мобильности, уменьшения выраженности когнитивных нарушений и улучшения социальных связей и отношений (коммуникативности) и сохранения социальной адаптации, а также облегчить уход и улучшить качество жизни родственников или ухаживающих за пациентами лиц;
г) сохранить эффективность в контрольном периоде (через 6 и 9 месяцев после проведения реабилитационной программы) без возвращения к исходному уровню, при условии ежедневных занятий (домашняя программа) и наличия поддержки со стороны родственников или ухаживающих лиц.
Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках НИР кафедры неврологии ИППО. Спонсоров нет. Коммерческой заинтересованности отдельных физических или юридических лиц в результатах работы нет. Наличия в рукописи описания объектов патентного или любого другого вида прав (кроме авторского) нет.
Библиографический список
1. Cognitive Impairment in Nondemented Parkinson's Disease / P. Barone, D. Aarsland, D. Burn [et al.] // Movement Disorders. Vol. 26, № 14. 2011.
2. Возрастные особенности нейропсихологических расстройств при болезни Паркинсона/ Ж. М. Глозман, Д. В. Артемьев, И. В. Дамулин // Вестн. МГУ Сер.: Психология. 1994. № 3. С. 25-36.
3. Глозман Ж. М., Левин О. С. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях // Экстрапирамидные расстройства: рук-во по диагностике и лечению. М.: МЕД-пресс-информ, 2002. С. 74-86.
4. Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных: Речь и интеллектуальная деятельность: учеб. пособие, 2-е изд., испр. и доп.. М.; Воронеж, 2004. 324 с.
5. Self-management Rehabilitation and Health-Related Quality of Life in Parkinson's Disease: A Randomized Controlled Trial / L. Tickle-Degnen, T. Ellis, M. H. Saint-Hilaire [et al.] // Movement Disorders. 2010. Vol. 25, № 2.
6. Blind Randomized Controlled Study of the Efficacy of CognitiveTraining in Parkinson's Disease / A. Prats Heidi Guerra Saleta, M. de la Cruz Crespo Maraver [et al.] // Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/mds.23688.
7. Assessment of cognition in Parkinson's disease / J. Marinus, M. Visser, N.A. Verwey [et al.] // Neurology. 2003. № 61. P. 1222-1228.
8. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson’s disease: a randomized controlled trial / T. Ellis, C. de Goede, R. G. Feldman [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. № 86. P 626-6Э2.
9. Green C. S., Bavelier D. Exercising your brain: a review of human brain plasticity and training-induced learning // Psychol. Aging. 2008. № 2Э. P. 692-701.
10. Home-based Balance Training Programme Using
WiiFit with Balance Board for Parkinson’s Disease: A Pilot Study / J.-F. Esculier, J. Vaudrin, P. Beriault [et al.] // Journal Compilation © 2012 Foundation of Rehabilitation Information. ISSN 16501977/ DOI: 10.2Э40/16501977-0922
11. Лурия А. Р Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 197Э. С. Э78.
12. Экстрапирамидные расстройства // под ред.
В. H. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. М.: «МЕДпресс-информ», 2002. С. 608.
13. Exercise-enhanced neuroplasticity taegeting motor
and cognitive circuitry in Parkinson’s disease / G. M. Petzinger, B. E. Fisher, S. Mc Even [et al.] // Lancet Neurol. 201Э. № 12. P. 716-726.
Translit
1. Cognitive Impairment in Nondemented Parkinson’s Disease / P Barone, D. Aarsland, D. Burn [et al.] // Movement Disorders. Vol. 26, № 14. 2011.
2. Vozrastnye osobennosti nejropsihologicheskih rasstrojstv pri bolezni Parkinsona/ Zh. M. Glozman, D. V. Artem’ev, I. V. Dam-ulin // Vestn. MGU. Ser.: Psihologija. 1994. № Э. S. 25-Э6.
3. Glozman Zh. M., Levin O. S. Psihicheskie rasstrojstva pri jekstrapiramidnyh zabolevanijah // Jekstrapiramidnye rasstrojst-va: ruk-vo po diagnostike i lecheniju. M.: MEDpress-inform, 2002. S. 74-86.
4. Cvetkova L. S. Nejropsihologicheskaja reabilitacija bol’nyh: Rech’ i intellektual’naja dejatel’nost’: ucheb. posobie, 2-e izd., ispr. i dop.. M.; Voronezh, 2004. Э24 s.
5. Self-management Rehabilitation and Health-Related Quality of Life in Parkinson’s Disease: A Randomized Controlled Trial / L. Tickle-Degnen, T. Ellis, M. H. Saint-Hilaire [et al.] // Movement Disorders. 2010. Vol. 25, № 2.
6. Blind Randomized Controlled Study of the Efficacy of CognitiveTraining in Parkinson’s Disease / A. Prats Heidi Guerra Saleta, M. de la Cruz Crespo Maraver [et al.] // Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/^^.2Э688.
7. Assessment of cognition in Parkinson’s disease / J. Mari-nus, M. Visser, N. A. Verwey [et al.] // Neurology. 200Э. № 61. P. 1222-1228.
8. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson’s disease: a randomized controlled trial / T. Ellis, C. de Goede, R. G. Feldman [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. № 86. P 626-6Э2.
9. Green C. S., Bavelier D. Exercising your brain: a review of human brain plasticity and training-induced learning // Psychol. Aging. 2008. № 2Э. P. 692-701.
10. Home-based Balance Training Programme Using WiiFit with Balance Board for Parkinson’s Disease: A Pilot Study / J.-F. Esculier, J. Vaudrin, P. Beriault [et al.] // Journal Compilation © 2012 Foundation of Rehabilitation Information. ISSN 1650-1977/ DOI: 10.2Э40/16501977-0922
11. Lurija A. R. Osnovy nejropsihologii. M.: Izd-vo MGU, 197Э. S. Э78.
12. Jekstrapiramidnye rasstrojstva // pod red. V. N. Shtoka,
I. A. Ivanovoj-Smolenskoj, O. S. Levina. M.: «MEDpress-inform», 2002. S. 608.
13. Exercise-enhanced neuroplasticity taegeting motor and cognitive circuitry in Parkinson’s disease / G. M. Petzinger, B. E. Fisher, S. Mc Even [et al.] // Lancet Neurol. 201Э. № 12. P. 716-726.
