CC BY
33УДК 616-006.6
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ КАНЦЕРОМАТОЗА БРЮШИНЫ У БОЛЬНЫХ
С РЕЦИДИВОМ РАКА ЯИЧНИКА
Харченко Е.В.
КГКОЦ, г. Киев, Украина
Резюме: По результатам ретроспективного исследования с целью оценки информативности различных лучевых методов диагностики канцероматоза брюшины построены ROC-кривые для УЗИ (AUC=0,811; 95% CI 0,725-0,897), КТ (AUC=0,783; 95% CI 0,694-0,873), МРТ (AUC=0,950; 95% CI 0,909-0,992).С учетом выполняемых хирургических вмешательств и диагностических возможностей МРТ была разработана шкала оценки канцероматоза брюшины. Ее диагностическая ценность в прогнозировании вторичной хирургической циторедукции в оптимальном объеме составила AUC=0,952 (95% CI 0,912-0,992). Данная шкала систематизирует радиологическое описание относительно интересующих клинициста вопросов благодаря учету как анатомических, так и хирургических аспектов, что выгодно ее отличает от существующих шкал.
Ключевые слова: рак яичника; рецидив; канцероматоз; диагностика; хирургическое лечение.
Энелик бездин рак рецидиви менен болгон оорулулардагы ич кечдейунун канцероматоздук диагностикасындагы нур методунун артыкчылыгы жана жетишсиздиги
Харченко Е.В.
Корутунду: РетроспективдYY изилдeeлeрдYн жыйынтыгы боюнча ич кeцдeЙYHYн канцероматоздук диагностикасындагы ар кандай нур методдорунун информативдYYЛYГYH баалоо максатында УЗИ, КТ, МРТ YЧYH ROC-ийри тYЗYЛгeн.
ЖYргYЗYЛYYЧY хирургиялык кийлигишYYлeрдY жана МРТ диагностикалык мYмкYHЧYЛYктeрYH эске алуу менен ич ra^efiYHYH канцероматозун баалоо шкаласы иштелип чыккан. Экинчи хирургиялык циторедук-цияны прогноздоодо анын диагностикалык баалулугу оптималдуу кeлeмдe AUC=0,952 тYЗгeн. Бул шкала анатомиялык, ошондой эле хирургиялык аспектидеги суроолор катары эсепке алынгандыктан кызыкдар болгон клиницистерге карата радиологиялык баяндоолорду системага келтирет, бул бар болгон шкала-лардан айрымалоодо пайдалуу.
Негизги сездер: энелик бездин рак оорусу; рецидив; канцероматоз; диагностика; хирургиялык дары-лоо.
Advantages and disadvantages of radiological methods for peritoneal carcinomatosis diagnosis in patients with recurrent ovarian cancer
Kharchenko K.V.
Summary. Based on the results of a retrospective study, in order to assess the informative value of various radiological methods for the diagnosis of peritoneal carcinomatosis, ROC curves have been constructed for ultrasound (AUC = 0.811, 95% CI 0.725-0.897), CT (AUC = 0.783, 95% CI 0.694-0.873), MRI (AUC = 0.950, 95% CI 0.909-0.992). Taking into account the performed surgical interventions and the diagnostic capabilities of MRI, a scale for assessment of peritoneal carcinomatosis was developed. Its diagnostic value in predicting R0 secondary surgical cytoreduction was AUC = 0.952 (95% CI 0.912-0.992). This scale systematizes the radiological description of issues of interest to the clinician by taking into account both anatomical and surgical aspects, which distinguishes it from existing scales.
Key words: ovarian cancer; recurrence; carcinomatosis; diagnosis; surgery.
До настоящего времени рак яичника (РЯ) в большинстве случаев диагностируется на Ш-М стадии. По данным научной литературы, риск рецидива РЯ (РРЯ) после проведенного лечениясоставляет 15-40% для ранних форм заболевания и 80% для распространенных, как правило, РРЯ возникает на протяжении 2 лет после лечения, при этом канцероматоз брюшины диагностируется у 50-62% больных РРЯ [1-3].
В работе Mohkam К et а1. (2016, п=533), при наличии перитонеального канцероматоза у пациенток выполнить хирургическую циторедукцию в оптимальном объеме возможно в 82% случаях. Среди причин эксплоративного характера лапаротомий авторы выделяют инвазию различных сегментов желудочно-кишечного тракта (в том числе множественные очаги поражения тонкой кишки и инвазию в корень брыжейки), высокий индекс канцероматоза и другие [4].
В клинической практике для мониторинга состояния больных с РЯ используются, как правило, ультразвуковое исследование (УЗИ) и/или компьютерная томография (КТ). Учитывая преимущественно имплантационный путь распространения РЯ и высокую разрешающую способность в дифференциации
мягкотканных структур при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ), данный метод радиологической диагностики РРЯ является перспективным и требует дальнейшего изучения.
Целями данного исследования являлись:
1) сравнение информативности МРТ по сравнению с КТ и/или УЗИ в диагностике перитонеального компонента РРЯ;
2) анализ особенностей результатов МРТ;
3) разработка шкалы для интерпретации данных МРТ и планирования вторичного циторедуктивного вмешательства.
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ медицинской документации и цифровых записей радиологических исследований (КТ, МРТ) больных с РРЯ, у которых радиологически и/или интраоперационно был диагностирован канцероматоз брюшины. Пациентки получили специальное лечение в ГУ "Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины" и Киевском городском клиническом онкологическом центре за период с января 2007 по декабрь 2011 гг. Всем пациенткам при первичном лечении было выполнено циторедуктивное оперативное вмешательство, а так же они получили 6-8 курсов полихимиотерапии (суммарно) по схемам ТР, ТС или САР. Минимальная длительность безрецидивного периода составила 6 месяцев. В основную группу текущего исследования включены пациентки с РРЯ и доступной для анализа цифровой записью МРТ (с внутривенным введением парамагнетика) и наличием цифровой записи КТ (с внутривенным контрастированием) и/или заключения УЗИ.В контрольную группу включены больные с РЯ, которым в рамках диспансерного наблюдения были выполнены МРТ, КТ и/или УЗИ, но, согласно результатам дальнейшего обследования, данные за рецидив опухолевого процесса отсутствовали. Ретроспективный анализ радиологических данных выполнен совместно с опытным врачом-радиологом, произведена оценка канцероматоза брюшины по Sugarbaker's Peritoneal Cancer Index (РС1).Рассчитаны чувствительность, специфичность и точность УЗИ, КТ и МРТ для оценки PCI. Построены соответствующие ROC-кривые, рассчитаны AUC с 95% CI. Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения SPSS Statistics 17.0.
Таблица 1 - Клинические характеристики пациенток перед вторичной циторедукцией.
Характеристика Все пациенты (n=72)
Средний возраст, лет 57,43±5,11 (31-74)
Гистологический тип, п (%) Серозно-папиллярная аденокарцинома Эндометриоидная аденокарцинома Муцинозная аденокарцинома Светлоклеточная аденокарцинома 49(68%) 8(11%) 8(11%) 7(10%)
Стадия, п (%) I II III IV 6(8%) 13(18%) 44 (61%) 9(13%)
Степень дифференцировки опухоли, п (%) 1 2 3 9(12%) 18(25%) 45 (63%)
Медиана концентрации СА-125 (сыворотка крови), Ед/мл 109 (9-1513)
Состояние диагностики РРЯ до выполнения МРТ Маркерный рецидив Топографически-определяемый по данным УЗИ или КТ 11 (15%) 61 (85%)
Медиана безрецидивного периода, мес. 19 (6-58)
Таблица 2 - Информативность УЗИ, КТ и МРТ в диагностике канцероматоза брюшины
(малый таз и брюшная полость).
Локализация Se, % Sp, % FN, % FP, % Ac, %
малый таз и брюшная полость УЗИ 56,9 83,3 28,7 5,6 65,7
КТ 78,4 80,8 14,3 6,5 79,2
МРТ 95,8 86,1 2,7 4,6 92,6
малый таз УЗИ 86,4 85,9 8,3 5,6 86,1
КТ 83,9 56,3 6,5 24,7 68,8
МРТ 97,7 51,6 0,9 28,7 70,4
Примечание: Se - sensitivity - чувствительность; Sp - specificity - специфичность; FN - falsenegative - ложно-отрицательные результаты; FP - false-positive - ложно-положительные результаты; Ac - accuracy - точность.
В оптимальная О су б о гаи мальная □ НеоПТНМ ¡1ЛЬНаЯ
нет данных н(отсустъне канцероматоза брюшины)
Рис. 1 - Объем вторичной хирургической циторедукции при канцероматозе брюшины.
Таблица 3 - Чувствительность и специфичность УЗИ, КТ, МРТ для диагностирования канцероматоза
брюшины на уровне РС1<10.
Se, % Sp, %
УЗИ 72,3 83,7
КТ 64,4 76,2
МРТ 59,5 100
Результаты. В исследование включены 108 больных, с них основную группу составили 72 больных, контрольную - 36. Клинические характеристики пациенток с основной группы суммированы в табл. 1.
В текущей выборке МРТ и УЗИ были выполнены во всех случаях. МРТ рутинно не проводилась всем больным при диспансерном наблюдении больных с РЯ, а являлась инструментальным методом второй линии, который использовался при отсутствии асцита для уточнения локализации и распространенности опухолевого процесса. Цифровой архив КТ был доступен в 51 случае (71%) в основной группе и в 26 случаях (72%) в контрольной. МРТ использовалась с целью уточняющей диагностики как при топографически-определяемом РРЯ по данным других радиологических методов (n=61; 85%), так и при маркерных рецидивах (n=11; 15%), когда по данным УЗИ и КТ не было получено убедительных данных за морфологических субстрат, который являлся бы причиной повышенной концентрации СА-125 в сыворотке крови. Распределение больных по объему вторичной хирургической циторедукции (основная группа) представлено на рис.1.
Выполнен анализ данных о наличии канцероматоза брюшины по данным УЗИ, КТ и МРТ. В качестве референтного метода в основной группе использованы данные, полученные по время хирургического вмешательства с лапаротомным доступом, в контрольной группе - данные последующих клинико-инс-трументальных и лабораторных данных, которые подтверждали отсутствие рецидива. Информативность различных радиологических методик приведена в табл.2 и иллюстрирована на рис. 2. На основании полученных данных и с учетом рассчитанного по интраоперационных данных PCI построены ROC-кривые для каждой из методик (рис. 3).
Согласно литературным данным, отсутствует единое мнение относительно граничного значения индекса канцероматоза (более низкие позволяют повысить чувствительность в ущерб специфичности, более высокие - наоборот). Наиболее часто употребляемым граничным значениемPCI у больных РЯ является 10 баллов, при котором целесообразно выполнение хирургического циторедуктивного вмешательства [32]. Рассмотрим чувствительность и специфичность УЗИ, КТ и МРТ при данном показателе (табл.3).
Во время анализа радиологических данных больных с РРЯ были отмечены некоторые особенности каждой с методик. Диагностика канцероматоза брюшины при помощи УЗИ операторозависима, и,с технической точки зрения, наиболее оптимальная визуализация опухолевых диссеминатов возможна по наиболее близлежащему к датчику участку, которым является париетальная брюшина переднебоковой стенки брюшной полости. Использование трансвагинального или трансректального сонографического
мрт мрт
Рис. 2 - Сопоставление частоты диагностированного канцероматоза брюшины по данным УЗИ, КТ, МРТ для всех отделов брюшной полости и малого таза (слева) и для малого таза отдельно (справа).
исследования позволяет удовлетворительно диагностировать тазовые диссеминаты. Но диагностические возможности УЗИ вне малого таза остаются весьма ограниченными, особенно в оценке состояния поверхности полых органов желудочно-кишечного тракта, брыжейки тонкой кишки и брыжеечных синусов. Чувствительность УЗИ в диагностике тазового компонента РРЯ выше по сравнению с абдоминальным и составляет 86,4% и 56,9% соответственно.
КТ, в том числе и внутривенным контрастированием, имеет низкую информативность для визуализации толщины брюшинного покрова и дифференциации на нем опухолевых отсевов. Метод так же имеет ограниченную диагностическую ценность для дифференциации мягкотканых структур малого таза и их опухолевого поражения. В результате отмечался рост частоты ложно-положительных результатов с 6,5% для канцероматоза малого таза и брюшной полости до 24,7% при изолированном анализе тазового компонента РРЯ.
Рис. 3 - ROC-кривые для диагностики канцероматоза брюшины при помощи (слева направо) УЗИ (AUC=0,811; 95% CI 0,725-0,897), КТ (AUC=0,783; 95% CI 0,694-0,873),
МРТ (AUC=0,950; 95% CI 0,909-0,992).
Рис. 4 - Отделы брюшины. I - париетальная брюшина передней и боковой поверхности брюшной стенки; II - париетальная брюшина диафрагмально-костальной поверхности; Ша - брюшина подпеченочного пространства и сальниковой сумки; ШЬ - брюшина задней стенки брюшной полости; Шс - брюшина малого таза.
МРТ является высокоинформативным методом в диагностике перитонеального канцероматоза. Благодаря лучшей дифференциации мягкотканных структур, по сравнению с КТ, МРТ позволяет с большей точностью судить об инвазивном компоненте РРЯ, что положительно сказывается на планировании оперативного вмешательства. Сложности в интерпретации результатов МРТ при РРЯ в ряде случаев обусловлены послеоперационными изменениями в брюшной полости и полости малого таза. Сопоставление полученных результатов с клинической картиной, результатами УЗИ и/или КТ позволяет получить более полную диагностическую картину и с большей точностью определить целесообразность вторичной хирургической циторедукции.
С учетом выполняемых хирургических вмешательств и диагностических возможностей МРТ была разработанашкала оценки канцероматоза брюшины. Условно можем выделить следующие отделы брюшины (рис. 4):
I. Париетальная брюшина передней и боковой поверхности брюшной стенки
1) справа, 2) слева
II. Париетальная брюшина диафрагмально - костальной поверхности 1) справа, 2) слева
III. Брюшина малого таза и задней стенки брюшной полости
1) подпеченочное пространство и сальниковая сумка
2) задняя стенка брюшной полости
3) малый таз
4) брыжейка тонкой кишки
IV. Брюшина паренхиматозных органов
1) печени, 2) селезенки
V. Сальник
1) культя большого сальника, 2) малый сальник
VI. Расположенные интра- и мезоперитонеально полые органы брюшной полости
1) желудок и верхняя часть двенадцатиперстной кишки
2) двенадцатиперстно-тощий изгиб и тощая кишка
3) подвздошная кишка
4) слепая кишка и аппендикс, восходящая ободочная кишка
5) поперечная ободочная кишка
6) нисходящая ободочная кишка
7) сигмовидная ободочная кишка
Границы отделов брюшины. Отдел I делится на правый и левый срединной линией проведенной от мечевидного отростка через пупок и ниже до места слияния с урахусом медиальной пупочной складки. Дальше по медиальной пупочной складке вниз не доходя 1 см до безымянной линии, которая служит границей малого таза, и по которой продолжается дорсально до наружной подвздошной артерии. Отступя краниально на 1 см от наружной подвздошной артерии граница продлевается параллельно сосудам до бифуркации общей подвздошной артерии. От нее граница проходит краниально по медиальному краю правого и левого бокового каналов до реберных дуг. Справа вдоль по рёберной дуге продлевается вентрально до мечевидного отростка. Слева граница проходит несколько краниальнее - по диафрагмально-ободочной связке, от которой продлевается перпендикулярно к реберной дуге и дальше следует по ней до мечевидного отростка.
Отдел II делится на правый и левый по ходу серповидной связке печени. Вентральная и латеральная границы проходят по реберной дуге. Справа дорсальная граница проходит по венечной связке печени, по ее окончанию - по условно проведенной вниз линии до реберных дуг. Слева дорсальная граница проходит по венечной связке печени, диафрагмально-желудочной связке, диафрагмально-селезеноч-ной и диафрагмально-ободочной связках. Слева от диафрагмально-ободочной связки продлевается до реберной дуги и дальше по ее ходу до мечевидного отростка.
Выполнение перитонэктомии в I и II отделе возможно на всем протяжении. Пупок при наличии метастатического поражения удаляется. При глубокой инвазии брюшной стенки возможна резекция подлежащих мышц. При глубокой инвазии косто-диафрагмальной брюшины следует рассматривать выполнение резекции ребер или диафрагмы с последующим закрытием плеврально-абдоминального сообщения. Циторедукции данных отделов переносятся больными без значительных функциональных нарушений, поэтому канцероматоз брюшины I и II отделов является только предиктором объема оперативного вмешательства, а не противопоказанием к его выполнению.
В III отделе выделяются отдельно область малого таза, подпеченочное пространство и сальниковая сумка, задняя стенка брюшной полости, брыжейка тонкой кишки. Границы брюшины малого таза проходят по окружности от мыса и по безымянной линии до бифуркации общей подвздошной артерии, дальше вентрально отступя от наружной подвздошной артерии на 1 см краниальнее до безымянной линии. По ней дальше продолжается граница до медиальной пупочной складки, вдоль по которой до места слияния с контралатеральной складкой. В подпечёночном пространстве и сальниковой сумке границы париетальной брюшины проходят краниально по венечной связке печени, каудально - по брыжейке поперечной ободочной кишки, справа - по условной линии, проведенной от латерального края венечной связки до правого края брыжейки поперечно-ободочной кишки, слева - желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Париетальная брюшина задней стенки брюшной полости объединяет правый и левый брыжеечные синусы, их границам соответствуют латеральные и краниальная граница. Каудальная граница проходит по мысу и безымянно линии лежащей меж бифуркациями общих подвздошных артерий. Отдельно рассматривается брюшина брыжейки тонкой кишки.
Выделение отдельно III отдела связно наличием с множества экстраперитонеальных анатомических структур (в том числе и магистральных сосудов), оценка инвазии в которые является критической в принятии решения о циторедуктивном вмешательстве. При наличии инвазии в III отделе возможность и целесообразность необходимо оговаривать совместно с сосудистыми хирургами, урологами и абдоминальными хирургами.
Брюшина паренхиматозных органов (отдел IV). В случае их вторичного поражения следует дифференцировать имплантационный и гематогенный характер, так как они имеют разный прогноз. Гематогенное поражение печени также следует разделять на истинно гематогенное и связанное с портальным
Лакмвяп Баллы Камигрочзго!
1. llapnei ЛЛЫ1ЯЯ бршsmiia передней и вокопой поверхности брюшной стсики 1) CtTp»IU 2) еле ка I □ 1 □
II. Маристальмаябрюшии*лиафрашально копалыюй локершосгн ])СГфШ 2) спел» 1 □ 1 О
III. БрХЖШИа чалоготата н задней стен mi бркчпноЛ полости 1) псокч tn очи or прос [учис tw i I салышюва сумю 2) эазияхСТаоа брюшко Л патосш 1 а г □ Опенка pi: оцеяп ре:
J) ноли ft газ 4) СрижсПка ion»»!! UIUIUI г □ 1 О XlipVJKDJI
IV. BptoaaitHanapeiutititTowMYopratian 1) nesiHit и желчного пушря 2) с««« mi 1 а i □
у. С» л tit н k 1) купля богьшогос&пьшиа 2) ялики'! елчьшпе 1 о 1 а
\ I. Расположенные иитрп- н мпстгр» тоншыю ipxfru rue органы йркипной
ПОЛОЛИ
Рис. 5 - Шкала оценки канцероматоза брюшины.
распространением опухолевого очага на кишечнике. Перитонэктомия, резекция (печень) или удаление (селезенка, желчный пузырь) технически возможны, а учитывая относительно небольшое их влияние на функциональное состояние организма в послеоперационном периоде и положительный эффект на выживаемость, вполне обоснованы.
Отдел V включает большой и малый сальники. При наличии опухолевого очага с переходом на смежный орган (например, желудок), последний оценивается как поражение этого органа. Канцероматоз данных органов расценивается как показание к их удалению.
Отдел VI является не только компонентом комплексной оценки канцероматоза брюшины, но и требует отдельной оценки. Это связано с прогнозируемым качеством жизни после циторедуктивного вмешательства, которое всегда нужно сопоставлять с объемом хирургического лечения, необходимым для достижения оптимальной циторедукции.
Шкала оценки состояния брюшины с учетом вышеуказанных хирургических особенностей представлен на рис. 5.
В зависимости от используемых срезов и режимов МРТ (Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ), Т2-ВИ, с подавлением сигнала от жировой ткани (FatSat)), были отмечены следующие особенности. Инвазивный компонент лучше всего был доступен оценке в перпендикулярных изучаемому участку брюшины срезах. Идентифицированный в одном из срезов очаг требует дальнейшего мультипланарного пересмотра томограмм в различных режимах. При контрастировании, опухолевые очаги более интенсивно поглощают контраст. На Т2-ВИ гипоинтенсивность была характерной для солидных рецидивов и кальцинатов, гиперинтенсивность - для кистозных компонентов рецидива и асцита, который обычно локализировался в отлогих местах или карманах брюшной полости и малого таза.
Оптимальным методом для оценки I отдела было изучение аксиальных Т1-ВИ и Т2-ВИ. Сагиттальные срезы были вспомогательными для оценки передней брюшной стенки, коронарные - для боковых отделов брюшной стенки. Использование FatSat позволяло уточнить отношение опухолевых очагов к подлежащим мышцам брюшной стенки.
Брюшина костального компонента II отдела оценивается аналогично I отделу. Диафрагмальная поверхность II отдела лучше визуализируется в сагиттальных и коронарных срезах, которые дополняют друг друга, особенно при оценке латерального края (косто-диафрагмального перехода).
МРТ диагностику канцероматоза III отдела рассмотрим отдельно для каждой зоны с учетом инвазии в подлежащие анатомические структуры. Подпеченочное пространство и сальниковая сумка оптимально визуализируются на аксиальных и сагиттальных срезах. Аналогично для задней стенки брюшной полости. Вовлечение мочеточника приводит в его расширению проксимальнее пораженного участка, что лучше всего визуализируется Т2-ВИ (гиперинтенсивно).
Оценка брюшины малого таза и подлежащих структур, учитывая анатомическую конфигурацию, должна выполняться в трех взаимно перпендикулярных срезах. Дифференциальную диагностику между тазовой локализацией РРЯ и фиброзными изменениями, которые возникли после первичного лечения, следует проводить по Т2-ВИ (информативно при длительности безрецидивного периода более 6 меся-
Таблица 4 - Граничные значения суммы балов, которые могут быть использованы в качестве
предикторов оптимальной циторедукции.
Сумма баллов Значение Se, % Sp, %
Общая 13 97,0 30,8
Отдел VI 5 90,9 33,3
1 - Специфичность 1 . Специфичность 1 - Специфичность
Рис. 6 - ROC-кривые для прогностической роли МРТ в диагностики канцероматоза брюшины при помощи (слева направо) PCI (AUC=0,950; 95% CI 0,909-0,992), суммарного общего количества баллов новойшкалы (AUC=0,952; 95% CI 0,912-0,992), суммарного количества баллов новойшкалы в У1отделе
(AUC=0,883; 95% CI 0,820-0,945).
цев). Фиброз характеризуется гипоинтенсивным сигналом, РРЯ - гиперинтенсивным (как и некротические массы или отечность тканей, которая, чаще, является диффузной). Инфильтрация РРЯ подлежащей анатомической структуры исключается наличием между ними непрерывной прослойки жировой ткани на Т2-ВИ и Т1-ВИ. Оценка состояния брюшинного покрова мочевого пузыря оптимально выполняется при его наполнении в аксиальных и сагиттальных срезах на Т2-ВИ. Потеря гипоинтенсивности стенки прямой кишки или мочевого пузыря на Т2-ВИ являлась признаком инфильтрации опухолевым процессом, при значительном распространении которого гиперинтенсивная ткань РРЯ четко определялась в стенке органа или её протрузия в просвет. Отмечалось накопление парамагнетика РРЯ и его визуализация на Т1-ВИ. При инвазии РРЯ нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки наблюдалось так же нечеткость её фасциальных компонентов, тяжистость (в том числе и в мезоректальной клетчатке, при ее поражении). Поражение верхнее ампулярного и/или ректосигмоидного отделов прямой кишки отличалось наличием у них перитонеального компонента РРЯ. Характерными признаками были пери-фокальная тяжистость, деформация контура стенки кишки. Вовлечение стенок таза возможно как при центральной, так и при латеральной локализации РРЯ, и визуализируется на Т2-ВИ потерей жировой прослойки и изменениях в интенсивности сигнала гипоинетнсивных тазовых мышцах с появлением в них гиперинтенсивного фрагмента опухоли. Поражение костных структур таза прослеживалось (гиперинтенсивная опухоль) на Т2-ВИ (FatSat) в сопоставлении с Т1-ВИ (гипоинтенсивная опухоль на фоне гиперинтенсивного костного мозга).
Брыжейка тонкой кишки оптимально визуализируется на аксиальных и коронарных срезах. Поражение ее опухолевым процессом лучше определяется на Т1-ВИ (гиперинтенсивно) с FatSat (оптимально - после контрастирования), по сравнению с Т2-ВИ (слабо гипоинтенсивно), на котором оно может быть упущено.
Брюшина паренхиматозных органов (отдел IV) оценивается в аксиальных и коронарных срезах. Ворота печени и селезенки оптимально визуализируются в аксиальных срезах.
Культя большого сальника и малый сальник (отдел V) лучше всего поддаются оценке в аксиальных срезах, FatSat дополняет диагностические данные, полученные в Т2-ВИ и Т1-ВИ.
Расположенные интра- и мезоперитонеально органы брюшной полости (отдел VI) учитывая вариабельность расположения требуют оценки в трех взаимно перпендикулярных срезах. Среди признаков их вторичного поражения отмечались перифокальная тяжистость, деформация контура стенки кишки, циркулярное сужение.
Проверим диагностическую ценность предложенной шкалы и сравним ее с PCI в прогнозировании вторичной хирургической циторедукции в оптимальном объеме (рис. 6).
Исходя их AUC, использование предложенной нами шкалы обладает информативностью аналогичной такой для PCI.
Проанализировав координаты ROC-кривых для суммарного количества баллов и отдельно по VI отделу, можем выделить граничные значения и привести их чувствительность и специфичность в качестве предикторов оптимальной циторедукции (табл.4)
Таблица 5 - Интерпретация данных МРТ в различных режимах (данные модифицированны с Dhanda S et al. (2014) [16].
Тип ткани Интенсивность сигнала на Т1-ВИ интенсивность сигнала на Т2-ВИ Контрастное усиление Патологическое состояние
Жидкость низкая высокая - асцит
Гиперцеллюлярная опухоль изоинтенсивная изоинтенсивная + низкодифференциированная опухоль
Низкоцеллюлярная опухоль низкая высокая + высокодифференциированная опухоль
Фиброзная низкая низкая +/- фиброзные изменения после первичного лечения РЯ и других заболеваний брюшной полости и малого таза
Муцинозная вариабельная высокая или изоинтенсивная - муцинозная цистаденокарцинома
Кровь изоинтенсивная или высокая изоинтенсивная или высокая - гематома, гемоперитонеум
Жир высокая (исчезает при подавлении сигнала от жировой ткани) высокая - жировая ткань
Использование вышеизложенной шкалы оценки состояния брюшины у больных с РЯ, которые проходят плановое обследование или обследуются при подозрении на РРЯ, позволяет систематизировать описание перитонеального компонента. Это особенно важно для больных с РРЯ, когда нужно определить целесообразность выполнения вторичной хирургической циторедукции и спланировать её объем с учетом необходимости привлечения онкохирургов другого профиля.
Обсуждение. Более ранние работы не показывали различий в информативности КТ и МРТ для диагностики РРЯ. Их отличали как меньшие обьемы выборки, так и технические особенности проведения исследования [5-8]. Метаанализ (n=934) выполненный Laghi A et al (2017) сравнивающий КТ и МРТ в выявлении вторичного поражения брюшины злокачественными опухолями (в т.ч. онкогинекологичес-кими) показал следующие результаты. Чувствительность КТ составила 83%, специфичность - 86%, для МРТ соотвествующе показатели составили 86% и 88%, для ПЭТ-КТ - 66% и 82%. Количество исследований, посвященных КТ, значительно превосходит такое для МРТ и ПЭТ-КТ [9]. Прицельно оценка канцероматоза у больных РРЯ была выполнена в метаанализе Gu P et al (2009), по результатам которого чувствительность и специфичность КТ составила 79% и 84% соотвественно, МРТ - 75% и 78% соответственно [5].
Согласно рекомендациям Европейского общества урогенитальной радиологии (European Society of Urogenital Radiology) и Американского колледжа радиологии (American College of Radiology) КТ является стандартным методом для предоперационной оценки и послеоперационного наблюдения больных с РЯ [10, 11].
Использование КТ в диагностике РРЯ имеет ряд недостатков: низкая чувствительность в диагностике опухолевых отсевов по висцеральной брюшине и париетальной брюшине правого поддиафрагмально-го пространства (особенно при отсутствии асцита), мезентериального канцероматоза, использование ионизирующего излучения [12].Чувствительность КТ в диагностике опухолевых имплантов размерами менее 1 см на париетальной брюшине составляет 25-50% [13].
При маркерных рецидивах с отрицательными результатами КТ, МРТ с контрастированием (Т2-ВИ) позволяет диагностировать РРЯ с чувствительностью 84% и специфичностью 100% [18].
Чувствительность (90%) и специфичность (100%) МРТ с контрастным усилением в диагностике канцероматоза брюшины при РРЯ сопоставима с лапаротомией (86-88% и 100% соответственно) и значительно превосходит СА-125 (65% и 88% соответственно) [15]. Использование различных режимов МРТ и внутривенного болюсного введения парамагнетиков позволяет достичь лучше дифференциации мягкотканных и жидкостных структур (табл. 5).
Kim CK et al. (2007) сообщает о чувствительности МРТ в диагностике РЯ и РРЯ равной соответственно 86% и 91 %, специфичности 97% и 86%, точности 94% и 89%. Прогностическая точность положительного ответа составила 91% и 91%, отрицательного - 95% и 86%. МРТ показала достоверно лучшую информативность в выявлении перитонеального компонента рецидива, по сравнению с ПЭТ-КТ [17].
Использование в качестве референтного метода лапаротомии выделяет исследование Low RN et al (2005). МРТ в наблюдении пациенток после лечения РЯ показал чувствительность 90%, специфичность
88%, точность 89%. Точность положительного ответа составила 98%, отрицательного - 50%. Использование гадолиниевого контрастирования позволяет улучшить диагностику опухолевого поражения брюшины. Очаги особенно хорошо визуализируются на отстроченных изображениях, полученных спустя 5 минут после введения двойной дозы парамагнетика. Следует учитывать, что истончение или утолщение брюшины не всегда соответствует ее вторичному поражению. У пациенток после стриппинга брюшины и внутрибрюшной химиотерапии так же может изменятся толщина брюшины. Перитонеаль-ные массы нодулярной формы, с неправильными контурами, сливающиеся, с большей вероятностью свидетельствуют в пользу рецидива заболевания [18].
Диффузно-взвешенная МРТ (ДВ-МРТ), в отличии от традиционного МРТ, позволяет провести количественное измерение диффузии молекул воды в биологических тканях, что дает возможность дать функциональную характеристику тканей. Интенсивность сигнала зависит от количества препятствий на пути движения молекул воды. Чем больше ограничено движение молекулы воды в тканях (например, при опухолевом поражении), тем ярче передается сигнал, и наоборот (например, асцитическая жидкость, кровеносные сосуды). ДВ-МРТ благодаря своим техническим особенностям позволяет определять мелкие опухолевые очаги [19]. Изначально, из-за наличий спаечного процесса и фиброза, были сомнения об информативности ДВ-МРТ у онкогинекологических больных, получивших специальное (в том числе и хирургическое) лечение. Было показано, что низкая целлюлярная плотность и широкое интерстициальное пространство фиброза соответствовали слабой интенсивности сигнала, в то время как гиперцеллюлярность и ограниченное интерстициальное пространство в очагах рецидива опухолевого процесса соответствовали повышенной интенсивности сигнала. Таким образом, ДВ-МРТ позволяет дифференцировать рецидив опухоли с фиброзом индуцированным лечением или воспалительным процессом и обладает более высокой чувствительностью и точностью по сравнению с Т2-ВИ МРТ для онкогинекологической патологии [20, 21].
ДВ-МРТ при РЯ показала высокую чувствительность в определении метастатического поражения, которое предопределяло невозможность выполнить полную циторедукцию [22-24]. Grueneisen J et al. (2014) сообщали о выявлении рецидива онкогинекологической патологии при помощи ДВ-МРТ в 92% случаев [25]. Michielsen KL et al (2016) исследовали информативность ДВ-МРТ всего тела (n=51) по сравнению с КТ с внутривенным-контрастированием. Точность ДВ-МРТ в диагностике РРЯ составила 94%, по сравнению с 78% для КТ (р=0,008). Чувствительность метода для планирования вторичной хирургической циторедукции значительно превосходила КТ в диагностике таких важных локализаций РРЯ, как инфильтрация корня брыжейки (92% против 31%), тонкий кишечник (93% против 21%), канце-роматоз толстой кишки (91 % против 27%), нерезектабельные отдаленные метастазы (90% против 20%). Данные ДВ-МРТ позволили верно определить полноту резекции в 94% пациенток с РРЯ, по сравнению с 49% по данным КТ (р<0,001) [22].
В ходе текущего исследования, с учетом его ретроспективного характера, ДВ-МРТ не использовалась. Помимо технического прогресса в технологиях МРТ, не менее важным остается расширение их применения в клинической практике. Если рассматривать канцероматоз брюшины, то здесь большую роль играет не только его наличия, но и степень распространенности, что важно в планировании лечения и определения целесообразности хирургической циторедукции.
Различными группами авторов были предложены шкалы для оценки канцероматоза брюшины [2631]:
- Gilly's Peritoneal Carcinomatosis Staging;
- Sugarbaker's Peritoneal Cancer Index (PCI);
- Dutch Simplified Peritoneal Cancer Index (SPCI).
- Fagotti and Fagotti-modified scores (laparoscopy-based for predicting surgical resectability of ovarian cancers);
- NThe Kasper Scoring System.
При изучении радиологических аспектов диагностики перитонеального канцероматоза исследователи, как правило, используют PCI (Sugarbaker). Использование данного индекса на предоперационном этапе имеет ряд недостатков. Основываясь на сумме произведений пораженных квадрантов и отделов тонкой кишки на коэффициент наибольшего поражения, который измеряется по наибольшему диаметру диссемината, PCI не учитывает глубину инвазии и, соответственно, поражение подлежащих анатомических структур. В результате этого возможны ситуации, когда пациентам с меньшим PCI из-за нерезектабельности выполняется неоптимальная циторедукция, и, наоборот, при относительно высоком PCI выполняется циторедуктивное вмешательство в оптимальном объеме. Среди авторов отсутствует единое мнение относительно граничного значения PCI, когда агрессивная хирургическая тактика теряет свои преимущества перед другими методами лечения. Предложенные варианты разняться не только в цифровых значениях, но и могут отличаться для различных первичных локализаций (желудок, толстая кишка, яичник и т.д.), что объясняется различной биологической природой опухолей, не смотря на частоту их диссеминации по брюшине.
Кыргызстана
Оценка перитонеального канцероматоза по Gilly и с помощью DutchSPCI были разработаны на модели колоректального рака. Шкалы имеют упрощенный, по сравнению с PCI, алгоритм, но широкого применения так и не нашли, поскольку имеют слишком обощающий характер.
Шкалы Kasper и Fagotti (в том числе и модифицированная) разработаны для РЯ. Первая позволяет по данным МРТ, а вторая по данным диагностической лапаросокпии прогнозировать выполннеие оптимальной циторедукции.
Анализируя вышеуказанные шкалы и индексы, можно выделить два основных недостатка. Во-первых это интервальные значения, которые используются в оценке размеров опухолевых отсевов. PCI и DutchSPCI выделяют граничные значения: от макроскопически отсутствия перитонеального канцероматоза до 0,5см (по PCI ) или до 1,0 см (по DutchSPCI ), от 0,5см (по PCI ) или от 1,0 см (по DutchSPCI ) до 5,0 см, и свыше 5,0 см. Относительно РЯ, большинство авторов сходны в определении оптимальной циторедукции, как отсутствие макроскопически определяемых опухолевых очагов, субоптимальной и неоптимальной - при размере остаточной опухоли до 2 см и свыше 2 см соответственно. Данному подходу более соответствует стадирование канцероматоза по Gilly, но оно является слабым предиктором резектабельности. Оценка по шкалам Fagotti учитывает особенности хирургического лечения РЯ, но требует выполнения диагностической лапароскопии. Система оценки по Kasper обладает низкой органоспецифичностью, учитывая опухолевое поражение только некоторых локализаций. При этом, например, при наличии опухолевых отсевов в области ворот печени или на селезенке будет присвоено одинаковое количество баллов, хотя резектабельность и характер циторедуктивных вмешательств может значительно отличаться. Это второй недостаток всех вышеперечисленных шкал - топографический подход без поправки на хирургическую тактику. При одинаковом количестве баллов возможности циторедукции и функционального исхода пациентки могут значительно отличаться. Стриппинг париетальной брюшины возможно выполнять на большом протяжении, в то время как резекции органов желудочно-кишечного тракта имеют ограничения, а выполнение резекций сосудов и органов мочевыделительной системы требуют привлечения смежных специалистов.
Разработанная в ходе данного исследования шкала оценки канцероматоза учитывает как анатомические, так и хирургические аспекты, что выгодно ее отличает от существующих шкал. Теоретические преимущества подкрепляются результатами текущего исследования.
Выводы. Лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ) являются взаимодополняющими в комплексной диагностике РРЯ. УЗИ обладает высокой чувствительностью в диагностике тазового компонента РРЯ. МРТ позволяет с высокой точностью описывать имплантационные и лимфогенные рецидивы. Внедрение высокопольных аппаратов с применением ДВ-МРТпозволит значительно усовершенствовать диагностику канцероматоза брюшины. Верная оценка распространенности опухолевого процесса критична для планирования лечения больных РРЯ и определения места хирургического циторедуктивного вмешательства в нем. Разработанная в ходе текущего исследования шкала оценки канцероматоза систематизирует радиологическое описание относительно интересующих клинициста аспектов благодаря учету как анатомических, так и хирургических аспектов, что выгодно ее отличает от существующих шкал.
Список литературы.
1. Zola P, Macchi C, Cibula D et al. Follow-up in Gynecological Malignancies: A State of Art. Int J Gynecol Cancer. 2015 Sep;25(7):1151-64.
2. Barnhill DR, Hoskins WJ, Heller PB et al. The second-look surgical reassessment for epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1984;19:148-154
3. Ferrandina G, Legge F, Salutari V et al. Impact ofpattern of recurrence on clinical outcome of ovarian cancer patients: clinical considerations. Eur J Cancer 2006;42:2296-302.
4. Mohkam K, Passot G, Cotte E et al. Resectability of Peritoneal Carcinomatosis: Learnings from a Prospective Cohort of 533 Consecutive Patients Selected for Cytoreductive Surgery. Ann Surg Oncol. 2016 Apr;23(4):1261-70.
5. Gu P, Pan LL,Wu SQ et al. CA 125, PET alone, PET-CT, CT and MRI in diagnosing recurrent ovarian carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol 2009;71:164-74.
6. Kubik-Huch RA, Dorffler W, von Schulthess GK et al. Value of (18F)-FDGpositron emission tomography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in diagnosing primary and recurrent ovarian carcinoma. Eur Radiol. 2000;10(5):761-7.
7. Prayer L, Kainz C, Kramer J et al. CT and MR accuracy in the detection of tumor recurrence in patients treatedfor ovarian cancer. J ComputAssist Tomogr. 1993;17(4):626-32.
8. Low RN, Sebrechts CP, Barone RM et al. Diffusion-weighted MRI of peritoneal tumors: comparison with conventional MRI and surgical and histopathologic findings--a feasibility study. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(2):461-70.
9. Laghi A, Bellini D, Rengo M et al. Diagnostic performance of computed tomography and magnetic resonance imagingfor detecting peritoneal metastases: systematic review and meta-analysis. Radiol Med. 2017 Jan;122(1):1-15.
10. Forstner R, Sala E, Kinkel K et al. ESUR guidelines: ovarian cancer staging and follow-up. Eur Radiol 2010;20:2773-80.
11. Mitchell DG, Javitt MC, Glanc P et al. ACR appropriateness criteria staging and follow-up of ovarian cancer. J Am Coll Radiol 2013;10:822-7.
преимущества и недостатки лучевых методов в диагностике канцероматоза брюшины...
^ш
12. Kyriazi S, Kaye SB, deSouza NM. Imaging ovarian cancer and peritoneal metastases-current and emerging techniques. Nat Rev Clin Oncol 2010;7:381-93.
13. Coakley FV, Choi PH, Gougoutas CA, et al. Peritoneal metastases: detection with spiral CT in patients with ovarian cancer Radiology 2002;223:495-9.
14. Balestreri L, Bison L, Sorio R et al. Abdominal recurrence of ovarian cancer: value of abdominal MR in patients with positive CA125 and negative CT. Radiol Med. 2002;104(5-6):426-36.
15. Testa AC, Di Legge A, Virgilio B et al. Which imaging technique should we use in the follow up of gynaecological cancer? Best PractRes Clin Obstet Gynaecol. 2014 Jul;28(5):769-91.
16. Dhanda S, Thakur M, Kerkar R et al. Diffusion-weighted imaging ofgynecologic tumors: diagnostic pearls and potential pitfalls. Radiographics. 2014 Sep-Oct;34(5):1393-416.
17. Kim CK, Park BK, Choi JY et al. Detection of recurrent ovarian cancer at MRI: comparison with integrated PET/CT. J Comput Assist Tomogr 2007;31:868-75.
18. Low RN, Duggan B, Barone RM et al. Treated ovarian cancer: MR imaging, laparotomy reassessment, and serum CA-125 values compared with clinical outcome at 1 year. Radiology. 2005 Jun;235(3):918-26.
19. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2015;386:249-57.
20. Kitajima K, Tanaka U, Ueno Y et al. Role of diffusion weighted imaging and contrast-enhanced MRI in the evaluation of intrapelvic recurrence of gynecological malignant tumor. PLoS One. 2015;10(1):e0117411.
21. Vandecaveye V, De Keyzer F, Nuyts Set al. Detection of head and neck squamous cell carcinoma with diffusion weighted MRI after (chemo)radiotherapy: correlation between radiologic and histopathologic findings. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67(4):960-71.
22. Michielsen K, Vergote I, Op de Beeck Ket al. Whole-body MRI with diffusion-weighted sequence for staging of patients with suspected ovarian cancer: a clinical feasibility study in comparison to CT and FDG PET/CT. Eur Radiol. 2014;24(4):889-901.
23. Fujii S, Matsusue E, Kanasaki Yet al. Detection of peritoneal dissemination in gynecological malignancy: evaluation by diffusion-weighted MR imaging. Eur Radiol. 2008;18(1):18-23.
24. Espada M, Garcia-Flores JR, Jimenez M et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging evaluation of intra-abdominal sites of implants to predict likelihood of suboptimal cytoreductive surgery in patients with ovarian carcinoma. Eur Radiol. 2013;23(9):2636-42.
25. Grueneisen J, Beiderwellen K, Heusch P et al. Simultaneous positron emission tomography/magnetic resonance imaging for whole-body staging in patients with recurrent gynecological malignancies of the pelvis: a comparison to whole-body magnetic resonance imaging alone. Invest Radiol. 2014;49(12):808-15.
26. Gilly FN, Carry PY, Sayag AC et al. Regional chemotherapy (with mitomycin C) and intra-operative hyperthermia for digestive cancers with peritoneal carcinomatosis. Hepatogastroenterology 1994;41:124-129.
27. Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. In: Sugarbaker PH, editor. Peritoneal carcinomatosis: Principles of management. editors. Boston: Kluwer Academic Publishers 1996:359-374.
28. Witkamp AJ, de Bree E, Kaag MM et al. Extensive cytoreductive surgery followed by intra-operative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with mitomycin-C in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Eur J Cancer 2001; 37:979984.
29. Fagotti A, Ferrandina G, Fanfani F et al. Prospective validation of a laparoscopic predictive model for optimal cytoreduction in advanced ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 2008 Dec;199(6):642.e1-6.
30. Brun JL, Rouzier R, Uzan S et al. External validation of a laparoscopic-based score to evaluate resectability of advanced ovarian cancers: clues for a simplified score. Gynecol Oncol 2008, 110(3):354-59.
31. Kasper SM, Dueholm M, Marinovskij E et al. Imaging diagnostics in ovarian cancer: magnetic resonance imaging and a scoring system guiding choice of primary treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;210:83-89.
32. Diaz-Gil D, Fintelmann FJ, Molaei S et al. Prediction of 5-year survival in advanced-stage ovarian cancer patients based on computed tomography peritoneal carcinomatosis index. Abdom Radiol (NY). 2016;41(11):2196-2202.
Сведения об авторе:
Харченко Екатерина Владимировна - к. мед. н., заведующая отделением малоинвазивной хирургии Киевского городского клинического онкологического центра (03115, г. Киев, Украина) e-mail: kharchenkokv@i.ua
