CC BY
102
ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ГЕНИТАЛИЙ
Э.Х. Сабдулаева, А.О. Оламова, Т.Н. Бебнева, С.В. Павлович, С.И. Роговская
ФГУ НЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первый МГМУ им. И М. Сеченова Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава ул. Опарина, 4, 119333 Россия, Москва
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является инициирующим фактором в генезе предраковых процессов и рака шейки матки (РШМ), а также экзофитных генитальных кондилом. Показано, что инфицирование ВПЧ может индуцировать самопроизвольное прерывание беременности, в 2 раза снижает успехи экстракорпорального оплодотворения. Даже если беременность пролонгируется, возникает целый ряд акушерских и перинатальных проблем, повышен риск прогрессии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), обостряется течение экзофитных кондилом. В связи с этим прегра-видарная подготовка женщин группы риска представляется особо значимой. Для достижения оптимальных результатов на этапе прегравидарной подготовки необходимы знания современных методов диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с ПВИ, что отражено в данной статье. Представлен собственный опыт использования молекулярных маркеров для определения прогноза течения ПВИ.
Ключевые слова: ВПЧ, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, LSIL, HSIL, P16ink4a.
Папилломавирусная инфекция высокого онкогенного риска является инициирующим фактором в генезе предраковых процессов и рака шейки матки. Восприимчивость к вирусу папилломы человека (ВПЧ) и развития болезни определяются типом ВПЧ, вирусной нагрузкой, персистенцией вируса и особенностями иммунного статуса. Большинство плоскоклеточных интраэпителиаль-ных поражений (SIL), ассоциированных с ВПЧ, имеют благоприятный прогноз, но часть из них имеет риск прогрессии в рак шейки матки [1; 2; 6; 10].
В отличие от многих других вирусных инфекций ВПЧ высокого риска при беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на ее течение [1; 7-9]. Тем не менее инфицируемость ВПЧ нередко индуцирует самопроизвольное прерывание беременности, в 2 раза снижает успехи экстракорпорального оплодотворения. Даже если беременность пролонгируется, возникает целый ряд акушерских и перинатальных проблем. Полагают, что
ПВИ инфекция выступает весомым фактором нарушений развития эмбриона, осложнений гестационного процесса. Среди тех изменений, которые выявляются у новорожденных, чаще всего отмечается хроническая гипоксия, поражение ЦНС и др. Очень значимым является вертикальный и трансплацентарный путь передачи папилломавирусной инфекции от инфицированной матери плоду [7]. Применение операции кесарево сечение отнюдь не профилактирует появление у новорожденных таких осложнений, как папил-ломамотоз гортани. Генитальные бородавки, расположенные на наружных женских половых органов, прогрессируют больше во время беременности, что может осложнить ребенку прохождение через родовые пути, иногда могут служить показанием для кесарева сечения. Бородавки, расположенные и растущие внутри влагалища, могут сделать влагалище менее эластичным, тем самым увеличивая риск разрыва родовых путей во время родов. Нередко во время беременности цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) может прогрессировать [1; 4; 13]. Кроме того, беременные с ПВИ подвергаются дополнительному стрессу. В связи с этим предгравидарная подготовка женщин группы риска представляется особо значимой [4 11].
ВПЧ и патогенетические механизмы трансформации. Идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, около 40 типов ассоциировано с аногенитальными поражениями, наиболее распространен 16-й тип (высо-коонкогенный), который обнаруживается в 50-80% образцов умеренной и тяжелой дисплазии плоского эпителия шейки матки и в 90% РШМ. В результате процессов, происходящих в различных участках генома ВПЧ, ДНК вируса внедряется в хромосомы клетки хозяина. Разрыв ДНК приводит к неконтролируемой экспрессии генов Е-6, Е-7 и, соответственно, к повышению синтеза белков Е-6, Е-7, мишенями которых являются белки -супрессоры опухолевого роста - р53 и рЯЬ, участвующие в регуляции апоптоза, что является ключевым моментом в малигнизации клеток [4]. Известны механизмы ускользания ВПЧ от влияния иммунной системы «хозяина» в условиях развивающейся инфекции. Существует два основных варианта механизма развития ПВИ: I стадия репродуктивной инфекции, когда вирусная ДНК находится в свободном (эписомальном) состоянии. Эта стадия является обратимой и может наступить ремиссия. II стадия интегрированной инфекции, когда ДНК вируса встраивается в геном инфицированных клеток, в результате чего нарушается их метоболизм. Инфицирование клеток ВПЧ приводит к нарушению процесса их дифференци-ровки. Трансформация и малигнизация клеток эпидермиса контролируется генами ВПЧ, кодирующими ранние белки Е6 и Е7. Онкобелки Е6 и Е7 являются ключевыми факторами в развитии пролиферативных процессов в клетках, инфицированных ВПЧ.
Диагностические методы. Методы диагностики ВПЧ-ассоциирован-ных заболеваний могут быть подразделены на классические, включающие
цитологический, гистологический кольпоскопический методы, а также современные, к которым относят молекулярно-генетические.
Цитологический метод. Метод цитологической диагностики как метод скрининга является одним из наиболее успешных в плане уменьшения частоты диагноза рака шейки матки. Недостатком метода является невозможность оценки глубины и распространенности патологического процесса, возможность диагностики только субклинических и клинических форм па-пилломавирусной инфекции, низкая чувствительность.
Кольпоскопия расширенная - рассматривается как чувствительный метод (80-90%) определения субклинической формы ПВИ, предрака и РШМ. Однако специфичность его низкая (30-60%), как скрининговый метод кольпоскопия использоваться не может.
Гистологический метод. Оптимальным методом диагностики является проведение биопсии из патологически измененных тканей радиохирургическим прибором [5]. Достоинством радиохирургической эксцизии являются простота получения биопсийного материала, также возможность иссекать патологически измененную ткань без повреждения здоровой ткани по принципу «экономной хирургии», возможность морфологического подтверждения удаления патологического очага в пределах здоровых тканей, что резко уменьшает частоту рецидивов заболевания. Большим плюсом радиохирургического метода является возможность его использования в амбулаторной практике [3]. Недостатком гистологического метода является невозможность его частого выполнения, а также недостаточная чувствительность метода при точечной биопсии, даже если биопсия выполняется прицельно под контролем кольпоскопа.
Оптико-электронная диагностика - метод основан на фиксировании разницы отражения низкоуровневых электрических и световых сигналов от нормального и аномального эпителия шейки матки и находится на стадии активного изучения [11].
Молекулярно-генетические методы. Название данной области условно и сюда включается ряд современных технологий диагностики.
Обнаружение ДНК ВПЧ. Самой широко используемой в настоящее время диагностической методикой является ПЦР, так как практически любые методы выявления ДНК ВПЧ обладают 95-100% диагностической чувствительностью по отношению к тяжелым дисплазиям и раку шейки матки. Однако качественное определение ДНК ВПЧ имеет спорную клиническую значимость, поскольку не прогнозирует течение инфекции, которая в большинстве случаев элиминируется без лечения.
Вирусная нагрузка. В качестве одного из критериев клинически значимой инфекции, с высокой степенью вероятности способной развиться в неоплазию, рассматривается вирусная нагрузка, хотя ее прогностическая ценность на сегодняшний день однозначно не определена. В настоящее время, для выявления ВПЧ и определения клинически значимой концентрации ДНК в ткани, используются различные тесты (Б1§епе-тест, ПЦР в реальном времени).
Генотипирование вируса. Наиболее эффективным методом установления персистенции ВПЧ является генотипирование вируса (методом ПЦР), позволяющее дифференцировать реинфицирование новым типом вируса от персистенции. Иметь подобную информацию важно, так как опасность представляет именно хроническая персистентная форма инфекции. При недавнем же инфицировании наиболее вероятно спонтанное излечение.
Определение статуса ВПЧ. Возможность элиминации вируса из клетки-хозяина определяется совокупностью многих факторов. Особо важную роль при этом играет состояние физического статуса ДНК ВПЧ (эписомальная, интегрированная, смешанная). Эписомальная (неинтегрированная) форма является продуктивной инфекцией, так как при этом производятся полноценные вирусные частицы. Присутствие вирусного генома в эписомальной форме чаще всего регистрируется при спонтанной регрессии интраэпителиальной неопла-зии легкой степени (CIN I), которая обратима. Интеграция ДНК вируса в хромосому клетки-хозяина, когда вирусные частицы не производятся, является первым шагом к опухолевому перерождению клетки и часто заканчивается развитием карциномы. Биологическое значение интеграции вирусной ДНК в клеточный геном до сих пор неясно, поскольку эписомальная вирусная ДНК выявляется в значительном проценте (до 40%) случаев РШМ. Для оценки физического состояния ВПЧ используются такие методы, как гибридизация in situ, ПЦР в реальном времени, обратная транскрипция ПЦР (ОТ-ПЦР).
Современные прогностические маркеры. Изучение молекулярных биомаркеров для выявления диспластических клеток может значительно уменьшить влияние субъективных обстоятельств, которые сопровождают стандартный морфологический подход и могут заменить современные методы диагностики/скрининга.
До настоящего времени нет четкой определенности в отношении факторов, обусловливающих различные темпы персистирования папилломави-русной инфекции, которая признана фактором риска возникновения злокачественной трансформации.
Определение онкобелков Е6 и Е7. Одним из перспективных методов диагностики ВПЧ является определение уровня онкобелков Е6 и Е7 в соско-бах с шейки матки, так как они негативно влияют на регуляцию клеточного цикла и препятствуют защитному апоптозному ответу. Данный метод позволяет: определить стадию развития вирусной инфекции. Так, повышение синтеза онкопротеинов указывает на интеграцию ВПЧ в геном клетки человека, при которой вероятность спонтанной ремиссии очень мала. Уровни онкобелков Е6 и Е7 достаточно значимо коррелируют с агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса и могут рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак [1].
Выявление p16INK4a. Ген p16INK4a несет достаточно точную диагностическую информацию для идентификации клеток с нарушенным профилем
регуляции экспрессии к онкогенам ВР-ВПЧ. Экспрессия в тканях p16INK4a является следствием инактивации гена ретинобластомы онкогенным белком вируса Е7. Поскольку накопление р16™К4а в клетках свидетельствует о трансформации, предложено выявлять такие клетки на гистологических срезах или в цитологических мазках по окраске специфическими антителами к р16™К4а. Уровень мРНК гена р16 а определяется также методом ОТ-ПЦР. Иммуногистохимические исследования показывают, что р16 ™К4а экспрессия повышается пропорционально с увеличением тяжести CIN [13].
Другие молекуляные маркеры: Е2/Е6; VEGF-C-сосудисто эндотелиаль-ный фактор роста С; Е-кадгерин; матриксная металопротеинкиназа 2; сурви-вин и др., используются реже.
Цель исследования. Выявить закономерность изменения уровня экспрессии мРНК онкомаркеров: Ki 67, CCNB1, BIRC5, AURCA, CTSL2, MYBL2, Р16ШК4а, ESR1, PGR, BCL-2, BAX, BAG, TERT, NDRG1, GSTM1, CD68, COX-2, SCUBE, PTEN, у пациенток с LSIL и HSIL (внутриэпители-альные поражения плоского эпителия слабой и высокой степени), ассоциированных с ПВИ, по сравнению со здоровыми женщинами.
Материал и методы. Обследовано 54 пациентки (средний возраст 27 ± 4,7 лет) в период 2009-2010 гг., наблюдавшихся в ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова, которые были разделены на группы: I группа - отсутствие патологии (12 женщин), II группа (16 пациенток) - с LSIL и III группа (26 пациенток) с HSIL и верифицированным носительством ВПЧ. Комплексное обследование включало кольпоскопию, детекцию ВПЧ высокого онкогенного риска (ПЦР), морфологическое исследование с проведением гистологической или цитологической верификации SIL. Экспрессия м-РНК вышеперечисленных генов определялась методом ОТ-ПЦР в реальном времени. Вирусная нагрузка определялась с использованием метода гибридного захвата (Digene test, США). Экспрессия мРНК вышеперечисленных генов определялась методом количественной ОТ-ПЦР в режиме реального времени (ДНК-техноло-гия, Россия). Для количественной оценки уровня экспрессии мРНК генов использовался метод AACq c нормировкой по 4 референс-ным генам HPRT1, TBP, GUSB и B2M. В качестве меры центральной тенденции использовалась медиана (Ме). Достоверность межгрупповых различий определяли с помощью критерия Манна-Уитни.
Результаты исследования. У женщин с HSIL отмечено достоверное повышение экспрессии: мРНК P16INK4ü - в 7,7 раз (р = 0,0037); маркеров пролиферации MYBL2 - в 14 раз (p = 0,00092); Ki67 - в 3,6 раз (p = 0,00059); CCNB1, BIRC5, AURCA - в 2 раза (p = 0,0054, p = 0,018, p = 0,0054 соответственно), маркера инвазии NDRG1 - в 1,7 раза (р = 0,05), TERT (р = 0,037) и достоверное снижение маркеров апоптоза (BCL-2 в 1,8 раз (р = 0,010); BAX в 1,5 раза (р = = 0,0033) по сравнению с конрольной группой. У пациенток с LSIL достоверно повышена экспрессия мРНК P16INK4 в 3,2 раза (р = 0,035), MYBL2 - в 4,7 раза
(р = 0,035), Ki67 - в 2 раза (p = 0,024); эстрагенового рецептора ESR - в 2,1 раза (p = 0,048); маркера инвазии CTSL2 в 7 раз (р = 0,043) и снижен уровень экспрессии BCL-2 в 2,1 раза (р = 0,0037) по сравнению с контрольной группой.
Выводы. Установлены различия в уровне экспрессии мРНК онкомарке-ров в эпителии шейки матки у пациенток с различными вариантами SIL и здоровых женщин на фоне ПВИ. При HSIL достоверно повышены: MYBL2, Ki67, P16ink4a, CCNB1, BIRC5, AURCA, TERT, - и снижены маркеры апоптоза: BCL-2 и BAX. При LSIL повышены: Ki67, CTSL2, ESR, MYBL2, P16ink4a, - и снижен BCL-2. У здоровых женщин повышены маркеры апоптоза: BCL-2 и BAX.
Лечение. Поскольку полного излечения от ВПЧ достичь невозможно, то целью проводимой терапии является удаление патологического очага поражения, а не элиминация возбудителя. Наиболее перспективным считается комплексное лечение, включающее неспецифическую противовирусную терапию и местное воздействие на патологически измененные участки генитального тракта. В некоторых случаях возможна «выжидательная» тактика ведения, так как около 90% инфекций, обусловленных ПВИ, самопроизвольно подавляются иммунной системой молодых женщин и спонтанно разрешаются в течение примерно двух лет с момента инфицирования. У подростков и беременных женщин также предпочтительной является выжидательная тактика.
Основные методы лечения:
1) цитотоксическая терапия (10-25%-й раствор подофиллина);
2) химические методы лечения (трихлоруксусная кислота (80-90%-й раствор). Следует подчеркнуть, что противопоказанием к использованию химических и цитотоксических средств является дисплазия клеток эпителия участка поражения. Тем не менее химические и цитотоксические методы наиболее эффективны для лечения нежных, неороговевающих бородавок генитальной области. Если же поражения являются кератинезированными, методом выбора является лазерное воздействие;
3) хирургическое лечение в основном используют при лечении злокачественных новообразований или выраженных гигантских остроконечных кондилом;
4) лазерное воздействие. Главным преимуществом СО2-лазера являются контролируемое выпаривание биоткани без некроза соседних участков ткани, отсутствие возможности распространения опухолевых клеток во время операции и хорошая репарационная способность краев лазерной раны;
5) радиоволновая хирургия. Применение радиоволнового метода хирургии в лечении патологии шейки матки не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию женщины и позволяет сохранить ее возможность к самостоятельному родоразрешению. Широкополосная радиоволновая хирургия и аргоноплазменная аблация (АПА) являются перспективными методами физиохирургии, позволяющими осуществлять биопсию, эксцизию и аблацию шейки матки, проводить диагностику и последующее лечение па-
тологических процессов нижних отделов генитального тракта. Сочетание указанных физиохирургических методик в одном аппарате «ФОТЕК ЕА141» является большим его преимуществом. При изучении влияния радиоволновой хирургии на течение беременности и родов было установлено, что эластичность шейки матки после проведенного лечения практически не нарушается, что весьма важно для женщин, которые в будущем планируют беременность и роды [12]. При выполнении эксцизии и радиоконизации шейки матки не наблюдается кровотечений, а также отсутствуют грубые ожоговые струпы [4]. Немаловажным достоинством радиохирургического лечения является отсутствие стенозирования и облитерации цервикального канала. Щадящее воздействие АПА на ткани шейки матки, отсутствие грубого рубцевания и деформаций шейки матки после лечения является основанием для широкого применения АПА у женщин репродуктивного возраста с патологией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией [10];
6) фотодинамическая терапия (ФДТ) является еще одной ступенью в поисках новых подходов к лечению гинекологической патологии при помощи комбинации медикаментозного и лазерного воздействия;
7) иммунные и противовирусные препараты для местного применения (Панавир, Генферон и др.). В большинстве уважаемых руководств в мире (CDC, Canada) среди средств, рекомендуемых для лечения ПВИ и основанных на доказательной медицине, рекомендуются только местные формы иммунопрепаратов.
В настоящее время отсутствуют четкие стандартные рекомендации в отношении выбора метода лечения ПВИ, исследования в этой области активно продолжаются. Кроме того, при выборе метода лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, необходимо учитывать не только нозологический фактор, но и особенности гормонального статуса, состояние иммунной системы пациенток.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Григорьева Е.Е., Линаск Л.И. Клинико-лабораторные и кольпоскопические особенности заболеваний шейки матки у девушек-подростков и юных женщин при ВПЧ-инфекции // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. -№ 5. - С. 268-273.
[3] Дамиров М.М. Радиоволновая технология в лечении патологии шейки матки: Посо-
бие для врачей. - М., 2010.
[4] Дуванский Р.А., Умаханова М.М. и др. Радиохирургия в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в амбулаторно-поликлинических условиях // Мат-лы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и детя». - М., 2009.
[5] Обоскалова Т.А. и др. Применение широкополосной радиоволновой хирургии в амбулаторной гинекологии: Пособие для врачей. - Екатеринбург: Фотек, 2007.
[6] Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2007.
[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -
М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[8] Радзинский В.Е., Петрова В.Д., Кравинская Т.А., Паенди Ф.А., Шишкин Е.А., Старцева Т.А., Золумян Т.Н. Папилломавирусная инфекция (механизмы малегни-зации, методы диагностики) // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2009. - № 5. - С. 249-256.
[9] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[10] Роговская C.И. Практическая кольпоскопия. - М., 2010.
[11] Роговская С.И. и др. Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов широкополосной радиоволновой хирургии и арго-ноплазменной аблации: Пособие для врачей. - М., 2008.
[12] Чернышева Ю.С. и др. Влияние радиохирургической коррекции шейки матки на течение беременности и родов // Мат-лы XI Всероссийского научного форум «Мать и дитя». - М., 2009.
[13] Gupta R et. al. Protein p 16INK4A expression in cervical intraepithelial neoplasia and invasive squamous cell carcinoma of uterine cervix // Indian J. Pathol. Microbiol. -2010, Jan. -Mar. - Vol. 1. - Р. 7-11.
PREGRAVIDAL TRAINING FOR WOMEN WITH HPV INFECTION OF GENITALS
E.H. Sabdulaeva, A.O. Olamova, T.N. Bebneva, S.V. Pavlovich S.V., S.I. Rogovskaya
Federal Research Centre of Ob/Gyn and Perinatology named after V.I. Kulakov
Department of Obstetrics and Gynecology I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Russian Medical Academy
for Postgraduate Education Oparin Str., 4, 119333 Russia Moscow
The human papillomavirus (HPV) infection is a triggering factor in the etiology of precancerous processes and cervical cancer as well as the genital warts. It has been shown that HPV infection may induce spontaneous abortions, twice as much reduces in vitro fertilization success rate. Even if the pregnancy is prolonged, there is higher incidence of obstetric and perinatal problems, increased risk of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and exacerbation of the clinical course of the genital warts. In this regard the pregravidal training for high-risk women seems particularly important. It has been indicated that to achieve optimal results in the pregravidal training, knowledge of modern methods of diagnosis and treatment of HPV-associated diseases is required. Theauthors' own experience of using molecular markers to determine the prognosis of the HPV infection is presented.
Key words: HPV, cervical intraepithelial neoplasia, LSIL, HSIL, P16ink4a.
