CC BY
47
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Прегестационные и гестационные предпосылки near miss и материнской смертности, обусловленные преэклампсией
Оленев А.С.1' 2, 1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента
Новикова В.А.2 здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия
Костин ИН 1 2 Медицинский институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы
народов», Москва, Россия
Радзинскии В.Е.2
Цель исследования - дифференцировка анамнестических, прегестационных и гестационных факторов высокого риска угрожающих жизни состояний (near miss и материнской смертности), обусловленных преэклампсией (ПЭ).
Материал и методы. Проведено ретроспективное многоцентровое исследование. Конфиденциально проанализировано 18 130 историй пациенток с тяжелой ПЭ, родоразрешенных в 2013-2018 гг. Включено 27 учреждений здравоохранения г. Москвы. Отобрано 100 историй родов, осложнившихся состоянием near miss (группа Near miss), 22 - завершившихся материнской смертностью (группа МС).
Результаты и обсуждение. Повышенный риск МС в сравнение с near miss сопряжен с социальными и экстрагенитальными факторами: отсутствием трудоустройства [отношение шансов (ОШ) = 2,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,07-7,29], незамужним статусом (ОШ=14,41; 95% ДИ 2,58-80,39), заболеваниями мочевыводящей системы (ОШ=3,64; 95% ДИ 1,33-9,92), органов желудочно-кишечного тракта (ОШ=4,61; 95% ДИ 1,26-16,81), избытком веса (ОШ=5,59 ; 95% ДИ 1,46-21,4), ожирением (ОШ=18,38; 95% ДИ 3,41-99,12). Упущенной возможностью профилактики ПЭ, усугубляющей риски МС при развитии тяжелой ПЭ, является поздняя первая явка в женскую консультацию (х2=23,148, р<0,001). Артериальная гипертензия у 9,09% пациенток в группе МС выявлена в I триместре беременности (до 160/90 мм рт.ст.), у 22,73% - во II (до 200/110 мм рт.ст.). В группе МС во II триместре беременности была значимо выше частота гестационного пиелонефрита [отношение рисков (ОР) = 13,64; 95% ДИ 1,49-125] и железодефи-цитной анемии (ЖДА) (0Р=6,06; 95% ДИ 1,46-25,18). Срок беременности при диагностике тяжелой ПЭ варьировал от 24 до 40 (32,64+4,23) нед. Ранний дебют ПЭ установлен у 41% пациенток группы Near miss и 50% группы МС (р=0,44). Межгрупповых различий в доле женщин со сроком беременности, соответствующей очень ранним, ранним, преждевременным, поздним преждевременным родам и доношенной беременности не установлено (р>0,05).
Заключение. Показана значимость негестационных (включая социальные) и ранних неакушерских антенатальных факторов в рисках МС, обусловленной ПЭ. Доказана необходимость прегравидарной подготовки у пациенток высокого риска по ПЭ, требующей высококвалифицированного консультирования смежными профильными специалистами (терапевтом, нефрологом, гастоэнтерологом, кардиологом, эндокринологом и др.) по вопросам диагностики и коррекции нарушений, согласования сроков безопасной фертильности. Нормализация веса до целевых значений, определенных акушером-гинекологом и эндокринологом, является мерой не только снижения материнской заболеваемости, но и предотвращения МС. ЖДА или пиелонефрит, выявленные со II триместра беременности, необходимо рассматривать как угрозу МС при развитии тяжелой ПЭ.
Ключевые слова:
преэклампсия, угрожающие жизни состояния, near miss, материнская смертность, ожирение, гестационный пиелонефрит, железодефицитная анемия, гестационная артериальная гипер-тензия
Для цитирования: Оленев А.С., Новикова В.А., Костин И.Н., Радзинский В.Е. Прегестационные и гестационные предпосылки развития near miss и материнской смертности, обусловленные преэклампсией // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 49-55. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13906 Статья поступила в редакцию 27.10.2019. Принята в печать 01.12.2019.
Pre-gestive and gestational background of near miss development and mother's death, due to pre-clampsia
Olenev A.S.12, Novikova V.A.2, 1 City Clinical Hospital # 24, Moscow, Russia
Kostin I.N.1, Radzinskiy V.E.2 2 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia
(RUDN University), Moscow, Russia
The aim of the study - differentiation of anamnestic, pregestational and gestational factors of high risk of life-threatening conditions (near miss and maternal mortality) caused by preclampsia (PE).
Material and methods. A retrospective multicenter study was conducted. Confidentially analyzed 18 130 histories of patients with severe preeclampsia (PE), delivery in 2013-2018. Included are 27 healthcare institutions in Moscow. 100 histories of childbirth, complicated by the state near miss (Near miss group), 22 - resulting in maternal mortality (MM group) were selected.
Results and discussion. The increased risk of MM compared with near miss is associated with social and non-obstetric factors: lack of employment (OR=2.79; 95% CI 1.07-7.29), unmarried status (OR=14.41; 95% CI 2.58-80.39), diseases of the urinary system (OR=3.64; 95% CI 1.33-9.92), organs of the gastrointestinal tract (OR=4.61; 95% CI 1.26-16.81) excess weight (OR=5.59 1.46-21.4), obesity (OR=18.38; 95% CI 3,41-99.12). A missed opportunity to prevent risks of MM in the development of severe PE is the later 1st appearance in the Women's counseling (p<0.001), turnout at 13 weeks and later (x2=23.148, p<0.001). Gestational hypertension in 9.09% of patients in the MM group was detected in the first trimester of pregnancy (up to 160/90 mm Hg), in 22.73% in the second trimester (up to 200/110 mm Hg). In the MM group in the second trimester, the frequency of gestational pyelonephritis (RR=13.64; 95% CI 1.49-125) and iron deficiency anemia (IDA) (RR=6.06; 95% CI 1.46-25,18) was significantly higher. The gestational age for the diagnosis of severe PE covered a range of 24 to 40 (32.64+4.23) weeks. Early onset of PE was in 41% of patients of the Near miss group and 50% of the MS group (p=0.44). Intergroup differences in the proportion of women with a gestational age corresponding to very early, early, premature, late preterm births and full-term pregnancies have not been established (p>0.05).
Conclusion. Presented the significance of non-gestational (including social) and early non-obstetric antenatal factors in the risks of MM due to PE. The need for pregravid counseling for high-risk patients with PE has been proved, requiring highly qualified specialists (nephrologist, gastroenterologist, cardiologist, endocrinologist, etc.) on issues of diagnosis and correction of disorders. Normalization of weight to the target values determined by the obstetrician-gynecologist and endocrinologist is a measure not only of reducing maternal morbidity, but also of preventing MM. IDA or pyelonephritis detected from the second trimester of pregnancy should be considered as a threat to MM in the development of severe PE.
Keywords:
preeclampsia, life-threatening conditions, near miss, maternal mortality, obesity, gestational pyelonephritis, iron deficiency anemia, gestational hypertension
For citation: Olenev A.S., Novikova V.A., Kostin I.N., Radzinskiy V.E. Pre-gestive and gestational background of near miss development and mother's death, due to pre-clampsia. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (3). Supplement: 49-55. doi: 10.24411/2303-9698-2019-13906 (in Russian) Received 27.10.2019. Accepted 01.12.2019.
Тяжелая преэклампсия (ПЭ) определена как тяжелое акушерское осложнение и состояние, потенциально угрожающее жизни женщины [1, 2]. Согласно современным протоколам, мерой профилактики ПЭ, ее своевременного скрининга является учет известных факторов риска, балльная оценка их значимости по высокоинформативным шкалам [3-6]. Высокая частота МС, обусловленная
ПЭ, требует аналогичной оценки предикторов не только развития ПЭ или ее тяжелого течения, но и неблагоприятных исходов - near miss или материнской смертности (МС).
Цель настоящего исследования - дифференцировка анамнестических, прегестационных и гестационных факторов высокого риска угрожающих жизни состояний (near miss и МС), обусловленных ПЭ.
%
100 4
50-
0
р<0,001
45,45
Норма
р=0,02*
р<0,001
5
+
2
+
3 4,55
+
+
Н
Избыток веса Ожирение I степени Ожирение II степени Ожирение III степени Прегестационные весовые характеристики
□ Near miss ВМС Рис. 1. Прегестационные весовые характеристики женщин групп исследования
Материал и методы
Проведено ретроспективное многоцентровое исследование. Конфиденциально проанализировано 18 130 историй пациенток с тяжелой ПЭ, родоразрешенных с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. Включено 27 учреждений здравоохранения г. Москвы. Для анализа отобрано 100 историй родов, осложнившихся состоянием near miss (группа Near miss), 22 - завершившихся МС (группа МС). Выборка историй пациенток с near miss основывалась на применении таблицы случайных чисел. Критерии near miss соответствовали рекомендациям Всемирной организации здравоохранеия [2].
Статистический анализ результатов исследования проводили с применением программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. Оценивали число вариаций (n), среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD); достоверность различий (p) оценивали при нормальности распределения вариаций по t-критерию Стьюдента, при ненормальности распределения - У-критерию Манна-Уитни. Степень соответствия трендовой модели исходным данным характеризовали коэффициентом достоверности аппроксимации R2. Дискриминация групп (дискриминантный анализ) характеризовалась значением лямбды Уилкса, частной лямбды, F-критерия, уровня его статистической значимости (p), толерантности и коэффициента множественной корреляции R2. Для оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора рассчитывали х2, при n<10 - х2 с поправкой Йейтса. Оценку влияния изучаемого фактора на исход угрожающего жизни состояния (near miss или МС) основывали на расчете относительного риска (ОР) или отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты и обсуждение
Поиск дифференцирующих критериев near miss и МС, обусловленных ПЭ, представил данные, дополняющие известные факторы риска тяжелой ПЭ [2, 4, 6]. Если признанным фактором риска тяжелой ПЭ является возраст 35 [5, 6] или 40 лет [4] и старше, возраст пациенток групп исследования варьировал от 17 до 45 лет (31,62+6,33 года), был сопоставим в группе МС в сравнение с near miss (соответственно 32,01+6,29 и 29,82+6,33 года, р=0,14), как и возраст мужа (18-53 лет, соответственно 34,76+6,7 и 32,13+ 5,4 года, р=0,17). Риск МС по сравнению с near miss определяли
социальные характеристики женщин. В отличие от уровня образования (среднего, высшего), особенностей профессиональной деятельности (умственный или физический труд, военнослужащая) повышенный риск МС по сравнению с near miss был сопряжен с отсутствием трудоустройства (неработающие пациентки) (соответственно 45,46 и 23%, р=0,03; ОШ=2,79; 95% ДИ 1,07-7,29) и незамужним статусом (соответственно 22,72 и 2%, р=0,002; ОШ=14,41; 95% ДИ 2,58-80,39).
Особенности гинекологического анамнеза не представляли значимость для дифференцировки рисков МС по сравнению с near miss (р>0,05). Особенностью пациенток с МС по сравнению с near miss стал низкий уровень контроля репродуктивной функции (отсутствие использования внутрима-точных и комбинированных оральных контрацептивов и более редкое - барьерных, соответственно 4,55 и 42%, р=0,003).
Репродуктивный анамнез не представил значимых различий в группах МС и near miss: доля женщин с родами (р=0,65), выкидышами (р=0,47), артифициальными абортами (р=0,84), неразвивающейся беременностью (р=0,81) была сопоставима. Вопреки имеющимся представлениям [5-7], частота вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) была крайне низкой, не были значимыми дифференцирующими критериями МС и near miss. К экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) прибегали только женщины в группе near miss (3%), число попыток достигало 5.
ПЭ в анамнезе как известный фактор риска тяжелой ПЭ при последующей беременности [5-7] не продемонстрировала значимость в прогнозе МС и near miss, была выявлена
Q. О
\о m
Near miss
Median □ 25-75%
МС
Min-max
Рис. 2. Срок беременности пациенток групп исследования при первой явке в женскую консультацию
Таблица 1. Осложнения беременности пациенток групп исследования
Осложнения Near miss Материнская смертность Р
n % n %
I триместр
Ранний токсикоз 15 15 2 9,09 Х2=0,15; р=0,7
Угроза невынашивания 19 19 3 13,64 Х2=0,08 р=0,78
ОРВИ 13 13 2 9,09 Х2=0,02 р=0,88
Артериальная гипертензия 1 1 2 9,09 Х2=2,13 р=0,15
II триместр
Угроза невынашивания 6 6 2 9,09 х2=0,003 ; р=0,96
ОРВИ 2 2 1 4,55 Х2=0,004 ; р=0,95
ГСД 2 2 2 9,09 Х2=1,06 ; р=0,3
Обострение хронического панкреатита 2 2 1 4,55 Х2=0,004 ; р=0,95
Гестационный пиелонефрит 1 1 3 13,64 Х2=5,53; р=0,02*
ЖДА 3 3 4 18,18 Х2=5,13; р=0,02*
Артериальная гипертензия 17 17 5 22,73 Х2=0,11; р=0,75
Хроническая почечная недостаточность 8 8 Нет Нет Х2=0,8; р=0,37
Нарушение МППК 5 5 Нет Нет Х2=0,23; р=0,63
ЗРП 3 3 Нет Нет Х2=0,04; р=0,95
III триместр
Артериальная гипертензия 30 30 6 27,27 р=0,997
ЗРП 26 26 2 9,09 Х2=2,04; р=0,15
I степени 12 12 2 9,09 р=0,99
II степени 10 10 Нет Нет Х2=1,25 р=0,26
III степени 4 4 Нет Нет Х2=0,09 р=0,77
НГМППК 21 21 6 27,27 Х2=0,13 р=0,72
I степени 8 8 4 18,18 Х2=1,12 р=0,29
II степени 9 9 1 4,55 Х2=0,07; р=0,8
III степени 4 4 1 4,55 Х2=0,23; р=0,63
Дебют преэклампсии
Ранний 41 41 11 50,0 Х2=0,6; р=0,44
Поздний 59 59 11 50,0
Примечание. ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция; ГСД - гестационный сахарный диабет; ЖДА - железодефицитная анемия; МППК - маточно-плацентарно-плодовый кровоток; ЗРП - задержка роста плода; НГ - нарушение гемодинамики.
только у 9% пациенток обеих групп: у 4,5% в группе МС и у 10% near miss (р=0,55) с антенатальной гибелью плода у 3,92% пациенток в группе near miss.
Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ), основывающие патогенез ПЭ, особенно при ее позднем дебюте [1, 4, 6-8], являются основной причиной материнской заболеваемости, приводящей к МС в том числе [1, 9-11]. Различие пациенток в группах МС и near miss определяло наличие болезней мочевой системы (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, мочекаменная болезнь, поли-кистоз почки (соответственно 40,91 и 16%, р=0,02) и органов пищеварения (хронический панкреатит, гастрит, гастродуоденит) (соответственно 22,72 и 6%, р=0,04). Несмотря на то что к факторам риска тяжелой ПЭ единогласно относится хроническая артериальная гипертензия [1, 4-6, 8, 12], доля пациенток с эссенциальной (первичной) гипер-тензией составила 16,39%, была также сопоставима для пациенток в группах МС и near miss (соответственно 13,64 и 17%, р=0,95). Болезни системы кровообращения (эссен-циальная гипертензия, пролапс митрального клапана, варикозное расширение вен нижних конечностей, аневризма внутренней сонной артерии) выявлены у 18,18% пациенток в группе МС и у 27% в группе near miss (р=0,56). Таким об-
разом, при развитии угрожающих жизни состояний вероятность МС в сравнение с near miss значительно повышают заболевания мочевой системы (ОШ=3,64; 95% ДИ 1,33-9,92) и органов пищеварения (ОШ=4,61; 95% ДИ 1,26-16,81), способные конкурировать с хронической артериальной гипертензией по возможности инициировать или усугублять генез тяжелых полиорганных и функциональных нарушений, обусловленных ПЭ.
Нарушения жирового обмена остаются непреодолимой угрозой женскому здоровью и рискам развития ПЭ [1, 5], в генезе ПЭ рассматривается роль ожирение как состояния хронического, также называемого метавоспаления (meta-inflammation), способного индуцировать эндотелиальную дисфункцию и плацентарную ишемию посредством им-муноопосредованных механизмов [5]. Индекс массы тела (ИМТ) >25 [7] или 30 [5, 6] или 35 кг/м2 [4] является фактором риска ПЭ. При оценке весовых характеристик пациенток установлено, что ИМТ варьировал от 20 до 45 кг/м2, был сопоставим в группах МС и near miss (соответственно 27,45+5,35 и 27,26+7,08 кг/м2, р=0,96). Однако у пациенток в группе МС по сравнению с near miss была значительно выше доля женщин с избыточным весом (рис. 1). Действительно, при развитии угрожающих жизни состояний избы-
точный вес (ОШ=5,59; ДИ 1,46-21,4) и ожирение I степени (ОШ=18,38; ДИ 3,41-99,12) повышали вероятность МС.
Таким образом, были определены факторы риска крайне неблагоприятного исхода угрожающих жизни состояний, обусловленных ПЭ, иногда формирующиеся длительное время, но реализующиеся в настоящую беременность. Прегравидарное консультирование и лечение (компенсация экстрагениталь-ного заболевания, нормализация массы тела и др.) определяют предотвратимость не только тяжелой ПЭ, но и МС.
Изучены гестационные риски, увеличивающие вероятность развития тяжелой материнской заболеваемости [1, 4-6, 8, 13, 14]. В настоящем исследовании не оправдались представления о том, что тяжелая ПЭ сопряжена с применением ВРТ [5-7]. Беременность у абсолютного числа женщин в группе МС и у 97% пациенток группы near miss (р=0,95) наступила спонтанно, ВРТ применялись только у 2,46% от общего числа женщин. У 2% женщин в группе near miss при ВРТ использовалась донорская яйцеклетка.
Демонстрацией упущенной возможности профилактики ПЭ, начиная с I триместра беременности, рекомендуемой Международной федерацией гинекологии и акушерства (фран., Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique, FIGO, 2019) [5], является более поздний срок беременности при первой явке на учет в женскую консультацию женщин из группы МС по сравнению с пациентками из группы near miss: соответственно 12,35+5,35 (от 8 до 25 нед) и 7,78+1,69 (от 4 до 12) нед (р<0,001), явка в 13 нед и позднее выявлена только у 27,27% пациенток в группе МС (х2=23,148; р<0,001) (рис. 2).
Осложненное течение беременности изучено как фактор риска ПЭ [1, 3, 6]. Представлял интерес вклад гестационных осложнений (табл. 1) в риски не только ее тяжелого течения, но и исхода угрожающих жизни состояний.
Артериальная гипертензия, являющаяся классическим маркером ПЭ и определяющая ее тяжесть, впервые выявлена (гестационная АГ) у 9,09% пациенток в группе МС и у 1% в группе near miss (р=0,15) в I триместре беременности (максимальные значения АД=160/90 мм рт.ст), у 22,73% в группе МС и 17% - near miss (р=0,75) во II триместре (максимальные значения АД=200/110 мм рт.ст.), подтверждая значимость не только прегестационных, но и ранних гестационных нарушения для запуска первой стадии патогенеза ПЭ - аномальной инвазии трофобласта, плацентации [7]. II триместр беременности у пациенток в группах МС и near
miss с сопоставимой частотой осложнялся угрозой невына-
%
40-
30 20 100-
220 200 180 160 140 120 100 80 60
Me; Q 25-75%; Min-max
1 1
_ _ т
I i :
Т 1 г в * н
I -
♦ 0 -S ffl п о
1 т
Near miss
I ■ I АД сист. в I триместре I Ж I АД сист. в II триместре I □ I АД сист. в III триместре
МС
Группа
Г»1 АД диаст. в I триместре Г¥1 АД диаст. в II триместре Го1 АД диаст. в III триместре
Рис. 3. Значения артериального давления (АД) в 1-111 триместрах беременности
шивания (соответственно 6 и 9,09%, р=0,96), острой респираторной вирусной инфекцией (соответственно 2 и 4,55%, р=0,95), гестационным сахарным диабетом (соответственно 2 и 9,09%, р=0,3), обострением хронического панкреатита (соответственно 2 и 4,55%, р=0,95). Значимым отличием пациенток группы МС в сравнение с near miss стала более высокая частота выявления во II триместре гестационного пиелонефрита (соответственно 1 и 13,64%, р=0,02; ОР=13,64, 95% ДИ 1,49-125) и железодефицитной анемии (соответственно 3 и 18,18%, р=0,02; 0Р=6,06, 95% ДИ 1,46-25,18). Значит, длительная тканевая гипоксия вследствие ЖДА и ренальные факторы значимы не только в генезе и прогрессировании ПЭ [1, 5, 7, 11, 13, 15], но и для рисков МС при развитии угрожающего жизни состояния. Таким образом, ЖДА и хронический пиелонефрит, перенесенные во II триместре беременности, были сопряжены со второй стадией патогенеза ПЭ - материнским синдромом, развивающимся в конце II-III триместрах беременности и характеризующимся избытком антиангиогенных факторов [7], в дальнейшем - с риском МС.
III триместр беременности у пациенток в группах МС и near miss отличался сопоставимым ростом частоты артериальной гипертензии (соответственно 30 и 27,27%, р=0,997), берущая свои истоки с I триместра беременности (рис. 3).
Результатом нарушенной плацентации, длительной артериальной гипертензии, нарушения тканевого дыхания, обусловленного ЖДА, и других причин, а также их совокупности
36,36
27
13,64
15 18,18
22 18,18
I-1
4
+
+
+
32
+
y=6,8x-0,4 R2=0,9674
13,64
y=1,8184x+14,544 R2=0,093
Очень ранние ПР Ранние ПР ПР Поздние ПР
□ Near miss ВМС
Рис. 4. Доля пациенток групп сравнения, соответствующая различному сроку гестации ПР - преждевременные роды.
Роды в срок
стало появление у 8% пациенток исследуемой когорты, начиная со II триместра беременности, первых ультразвуковых маркеров хронической плацентарной недостаточности: нарушения маточно-плацентарной гемодинамики у 5% женщин и задержки роста плода (ЗРП) I степени - у 3%. В III триместре беременности ЗРП чаще диагностирована в группе near miss по сравнению с группой МС (соответственно 26 и 9,09%, р=0,15), нарушение маточно-плодово-плацентарной гемодинамики - чаще в группе МС (соответственно 21 и 27,27%, р=0,72). Только у пациенток в группе near miss отмечена ЗРП II (10%, р=0,26) и III степени (4%, р=0,77). Таким образом, ЗРП во II-III триместре беременности - известный предиктор тяжелой ПЭ при развитии угрожающих жизни состояний - не сопряжена с риском МС в сравнение с near miss (0Р=0,35; 95% ДИ 0,09-1,37). Появление ультразвуковых маркеров нарушения маточно-плодово-плацентарной гемодинамики незначимо увеличивают риск МС по сравнению с near miss (ОР=1,3; 95% ДИ 0,6-2,84).
Современная общемировая обеспокоенность увеличением частоты раннего дебюта ПЭ нашла подтверждение в настоящем исследовании. Срок беременности при диагностике тяжелой ПЭ (при поступлении женщин в перинатальный центр) характеризовался крайне широким диапазоном - от 24 до 40 (32,64+4,23) нед в группе МС и от 22 до 41 (34,33+3,91) нед в группе near miss (р=0,07). Ранний дебют ПЭ установлен у 41% пациенток группы near miss и у 50% группы МС (р=0,44).
Доля пациенток с различным сроком гестации представлена на рис. 4.
Если поздняя ПЭ оставляет ресурс для нетяжелого течения ПЭ [4], согласно полученным результатам межгрупповых различий, в доле женщин со сроком беременности, соответствующей очень ранним (р=0,21), ранним (р=0,96), преждевременным (р=0,91), поздним преждевременным родам (р=0,54) и доношенной беременности (р=0,14) не установлено, однако показан тренд по увеличению частоты исхода near miss с увеличением со сроком беременности (величина достоверности аппроксимации R2=0,9674). В группе МС аналогичный тренд отсутствовал, что означает вероятность данного исхода в любом сроке беременности.
Тяжелая ПЭ может прогрессировать в угрожающее жизни состояние. В настоящем исследовании показано, что при развитии угрожающих жизни состояний, обусловленных ПЭ, исход «едва не умерших» и МС определяют факторы, сформировавшиеся либо до беременности, либо в ранние сроки, зачастую имеющие не акушерские, а социальные истоки. Иными словами, при критическом утяжелении ПЭ наличие неких факторов, отличающих женщин с near miss
и МС, определяет ту критическую массу, которая определяет необратимость исхода, исключает возможность «едва». Согласно полученным данным, к таким факторами отнесены прегестационные: отсутствие трудоустройства (ОШ=2,79; 95% ДИ 1,07-7,29), незамужний статус (14,41; 95% ДИ 2,5880,39), заболевания мочевыделительной системы (ОШ=3,64; 95% ДИ 1,33-9,92), органов желудочно-кишечного тракта (ОШ=4,61; 95% ДИ 1,26-16,81), избыток веса (ОШ=5,59 1,46-21,4), ожирение (ОШ=18,38 3, 41-99,12); гестационные - ЖДА (0Р=6,06; 95% ДИ 1,46-25,18) и гестационный пиелонефрит (ОР=13,64; 95% ДИ 1,49-125).
Заключение
Полученные сведения расширяют представления о роли негестационных (включая социальные) и ранних неакушерских антенатальных факторов в рисках МС, обусловленной ПЭ. Показана необходимость пересмотра подходов к пре-гравидарной подготовке, которая должна быть обязательной для пациенток высокого риска по ПЭ, требующей высококвалифицированного консультирования смежными профильными специалистами (терапевтом, нефрологом, гастоэнте-рологом, кардиологом, эндокринологом и др.) по вопросам диагностики и коррекции нарушений, согласования сроков безопасной фертильности. Нормализация веса до целевых значений, определенных акушером-гинекологом и эндокринологом, является мерой не только снижения материнской заболеваемости, но и предотвращения МС. При наблюдении в женской консультации начиная с первой явки выделение неработающих и незамужних женщин в группу высокого риска по развитию угрожаемых жизни состояний, обусловленных ПЭ. После 20 нед необходимы скрининг доклинического, возможно, раннего дебюта ПЭ, мониторинг маркеров ПЭ, маточно-плацентарно-плодовых нарушений (акушером-гинекологом); при наличии органной дисфункции, а тем более при наличии ЭГЗ, с целью диагностики/исключения сердечно-сосудистых, печеночных, почечных, гемостазио-логических нарушений обосновано коллегиально (в профильном учреждении соответствующего уровня (в многопрофильном стационаре с Перинатальным центром в его составе) принимать решение о тактике лечения и возможности пролонгирования беременности. Начиная со II триместра беременности осложнение беременности ЖДА или пиелонефритом необходимо рассматривать как угрозу крайне неблагоприятного исхода ПЭ в случае ее развития.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Оленев Антон Сергеевич (Olenev Anton S.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии г. Москвы, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия E-mail: olenevAS@zdrav.mos.ru https://orcid.org/0000-0001-9632-6731
Новикова Владислава Александровна (Novikovа Vladislavа A.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
E-mail: vladislavan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-6109-7331
Костин Игорь Николаевич (Kostin Igor N.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия E-mail: bigbee62@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3108-7044
Радзинский Виктор Евсеевич (Radzinskiy Victor E.) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия E-mail: kafedra-aig@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1101-4419
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Акушерство : учебник. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1040 с.
2. World Health Organization, 2011. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health [Электронный ресурс]. URL: http://whqlibdoc.who. int/.../2011/9789241502221.
3. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. М. : Эксмо, 2009. 288 с.
4. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия : клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2016. 72 с.
5. Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A. et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: a pragmatic guide for first-trimester screening and prevention // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 145, suppl. 1. P. 1-33. doi: 10.1002/ijgo.12802.
6. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 1. P. e1-e25. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003018.
7. Rana S., Lemoine E., Granger J., Karumanchi S. Preeclampsia: pathophysiology, challenges, and perspectives // Circ. Res. 2019. Vol. 124, N 7. P. 1094-1112. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313276.
8. 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11). Geneva : World Health Organization, 2018.
9. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях : клинические рекомендации (протокол лечения) 2015 // Мед. алфавит. 2016. Т. 2, № 15 (278). С. 50-53.
10. Сидорова И.С., Никитина Н.А., Унанян А.Л. Преэклампсия и снижение материнской смертности в России // Акуш. и гин. 2018. № 1. С. 107-112. doi: 10.18565/aig.2018.1.107-112.
11. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Коноплянников А.Г., Симухина М.А. Преэклампсия и эклампсия: новые подходы к диагностике и оценке степени тяжести // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 4. С. 25-30. doi: 10.24411/2303-9698-201814002.
12. Leeman L., Dresang L.T., Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy // Am. Fam. Physician. 2016. Vol. 93, N 2. P. 121-127.
13. Сидорова И.С., Никитина Н.А. Преэклампсия как гестаци-онный иммунокомплексный комплементопосредованный эндотелиоз // Рос. вестн. акуш.-гин. 2019. Т. 19, № 1. С. 5-11. doi: 10.17116/ rosakush2019190115.
14. Михалева Л.М., Грачева Н.А., Бирюков А.Е.. Клинико-анатоми-ческие аспекты преэклампсии: современные особенности течения // Арх. пат. 2018. № 2. С. 11-17. doi: 10.17116/patol201880211-17.
15. Samy El-Agwany A., Abdelsadek A. Abdelhadi A rare case of normo-tensive HELLP syndrome complicated with massive ascites: spontaneous resolution // Egypt. J. Anaesth. 2016. Vol. 32, N 1. P. 155-158.
REFERENCES
1. Radzinsky V.E., Fuks A.M. Obstetrics: Textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 1040 p. (in Russian)
2. World Health Organization, 2011. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications The WHO near-miss approach for maternal health [Electronic Resource]. URL: http://whqlibdoc.who.int/.../2011/ 9789241502221.
3. Radzinsky V.E., Knyazev S.A., Kostin I.N.. Obstetric Risk. Maximum Information - Minimum Danger for Mother and Baby. Moscow: Eksmo, 2009: 288 p. (in Russian)
4. Hypertensive Disorders during Pregnancy, in Labour and Postlabour Periods. Preeclampsia. Eclampsia: Clinical Recommendations (Protocol of Treatment). Moscow, 2016: 72 p. (in Russian)
5. Poon L.C., Shennan A., Hyett J.A., Kapur A., et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: a pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. Int J Gynaecol Obstet. 2019; 145 (suppl 1): 1-33. doi: 10.1002/ijgo.12802.
6. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019; 133 (1): e1-e25. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003018.
7. Rana S., Lemoine E., Granger J., Karumanchi S. Preeclampsia: pathophysiology, challenges, and perspectives. Circ Res. 2019; 124 (7): 1094-112. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.313276.
8. 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11). Geneva: World Health Organization, 2018.
9. Organization of medical evacuation of pregnant women, women in childbirth and parturient women in emergency conditions. Clinical recom-
mendations (treatment protocol) 2015. Meditsinskiy alfavit [Medical Alphabet]. 2016; 2 (15, 278): 50-3. (in Russian)
10. Sidorova I.S., Nikitina N.A., Unanyan A.L. Preeclampsia and a decrease in maternal mortality in Russia. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2018; (1): 107-12. doi: 10.18565/aig.2018.1.107-112. (in Russian)
11. Savelyeva G.M., Shalina R.I., Konoplyannikov A.G., Simukhina M.A. Preeclampsia and eclampsia: new approaches to the diagnosis and assessment of severity. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2018; 6 (4): 25-30. doi: 10.24411 / 2303-9698-2018-14002. (in Russian)
12. Leeman L., Dresang L.T., Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician. 2016; 93 (2): 121-7. (in Russian)
13. Sidorova I.S., Nikitina N.A. Preeclampsia as a gestational im-munocomplex complement-mediated endotheliosis. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2019; 19 (1): 5-11. doi: 10.17116/rosakush2019190115. (in Russian)
14. Mikhaleva L.M., Gracheva N.A., Biryukov A.E. Clinical and anatomical aspects of preeclampsia: current features of the course. Arkhiv patologii [Archive of Pathology]. 2018; (2): 11-7. doi: 10.17116/patol201880211-17. (in Russian)
15. Samy El-Agwany A., Abdelsadek A. Abdelhadi A rare case of normo-tensive HELLP syndrome complicated with massive ascites: spontaneous resolution. Egypt J Anaesth. 2016; 32 (1): 155-8.
