CC BY
113
А. М. САМПИЕВ, Д. Г. БАДАЛЯН, Ю. П. БРАТЧИКОВ, О. В. ГУЛЕНКО
ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ ТРЕБОВАНИЯ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ ДЛЯ ~ АНЕСТЕЗИИ В ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Кафедра фармации, кафедра стоматологии ФПК и ППС, стоматологическая поликлиника КубГМУ
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8 (988) 244-76-46. E-mail: olga.gulenko@mail.ru
В работе обозначены требования, которым должны отвечать лекарственная форма и потенциальные для включения в её состав местные анестетики в аспекте их применения для аппликационной анестезии в детской стоматологической практике. Представлены общие принципы и подходы к созданию лекарственной формы для аппликационной анестезии у детей, прежде всего по критериям выбора действующих составных компонентов. Анализ фармакокинетических и фармакодинами-ческих показателей местно-анестезирующих средств, зарегистрированных и используемых для аппликационного обезболивания, позволил выявить, что в качестве анестетиков для включения в лекарственную форму могут быть использованы бумекаин, лидокаин, тримекаин, а также их комбинации.
Ключевые слова: детская стоматология, аппликационная анестезия, лекарственная форма, местные анестетики.
А. M. SAMPIEv, D. G. BADALYAN, Y. P. BRATCHIKOV, О. V. GULENKO
requirements and general principles of the drug form for anesthesia
IN CHILDREN APPLICATION DENTAL PRACTICE
Department of pharmacy, department of dentistry FPK and PPS GBOU VPO KubGMU health ministry of Russia, dentistry clinic of GBOU VPO KubGMU health ministry of Russia,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 8 (988) 244-76-46. E-mail: olga.gulenko@mail.ru
The paper identified the requirements to be met by dosage form and the potential for inclusion in its membership in the aspect of local anesthetic use them for applicative anesthesia in pediatric dental practice. The general principles and approaches to the creation of the dosage form for applicative anesthesia in children, especially, the selection criteria for the existing constituent components. Analysis of the pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters of local anesthetics, registered and used for the applique anesthesia, revealed that as anesthetics for inclusion in the dosage form may be used: bumekain, lidocaine, trimekain, and combinations thereof.
Key words: pediatric dentistry, completed application anesthesia, dosage form, the local anesthetics.
В ранее представленной статье была показана актуальность разработки лекарственной формы в виде мази для аппликационной анестезии у детей [1, 4, 7]. Целью дальнейшей работы явились формулирование требований и рассмотрение общих подходов к созданию лекарственной формы для аппликационной анестезии в полости рта у детей.
Мазь для аппликационной анестезии в полости рта должна удовлетворять следующим требованиям:
1. Удобство нанесения и устранения мази, отсутствие адгезии к инструменту;
2. Надёжная адгезия к влажной слизистой оболочке полости рта на период действия аппликационной анестезии;
3. Быстрое всасывание и создание достаточной концентрации активных веществ в поверхностных слоях слизистой оболочки полости рта, обеспечивающей эффективную аппликационную анестезию;
4. Наличие в составе активных и вспомогательных веществ, по количественному и качественному представительству максимально обеспечивающих снижение возможных рисков нежелательных реакций, присущих анестетикам;
5. Химическая и физико-химическая совместимость входящих в состав активных и вспомогательных компонентов;
6. Органолептические свойства с учетом специфики детского возраста.
При разработке состава лекарственной формы, возможно, оправданным может стать включение в неё антисептика. Это позволит снизить риск микробной контаминации области аппликации и места последующей инъекции. В то же время при решении вопроса о целесообразности введения в состав мази того или иного антисептика следует учитывать наличие у многих местных анестетиков (лидокаина, прилокаина и др.) собственного антибактериального и антивирусного действия [8, 9].
Первоочередной задачей, которую необходимо решить на пути к созданию лекарственной формы для аппликационной анестезии, является рациональный выбор действующего вещества: местного анестетика или их сочетаний. Учитывая цель применения лекарственной формы для аппликационной анестезии в рассматриваемом аспекте, возрастные особенности, приоритетность вопросов эффективности и безопасности, к включаемым в состав анестетикам должны предъявляться следующие требования:
1. Короткий латентный период, обеспечивающий быстрое развитие обезболивающего эффекта;
2. Непродолжительный период анестезирующего действия;
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012 УДК 615.454.1:615.211:616.314-053.3/.5
004830002301
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
3. Высокая местно-анестезирующая активность;
4. Низкий риск развития местного раздражающего и иного негативного действия на слизистую оболочку полости рта;
5. Отсутствие в используемой концентрации и при местном применении системной токсичности, аллергических реакций и кумулятивного действия;
6. Отсутствие ограничений при применении у детей.
Многие из вышеперечисленных требований могут
быть удовлетворены не только за счет рационального выбора анестетика по оптимальному комплексу фар-мако-токсикологических свойств, но и посредством снижения их «рабочей» концентрации в лекарственной форме при сохранении требуемого уровня местного обезболивающего эффекта. Например, этого можно достичь введением в лекарственную форму комбинации двух синергитически действующих анестетиков, научно обоснованным выбором вспомогательных веществ, способных повысить (усилить) абсорбцию анестетика и/или нивелировать возможные его нежелательные реакции.
Эффективность и безопасность местных анестетиков во многом зависят от их химической структуры, физико-химических свойств и особенностей фармакокинетики [1]. По химической структуре, как известно, местные анестетики делятся на сложные эфиры и амиды. При этом анестетики группы амидов нашли более широкое применение в практике местного обезболивания вследствие того, что они лучше абсорбируются, действуют быстрее, обладают достаточной степенью анестезии наряду с её локализацией в области аппликации и более прочным взаимодействием с тканями
[4]. Последнее обстоятельство предполагает ограниченность поступления местного анестетика в системный кровоток и, соответственно, снижение риска возможных нежелательных реакций. Местные анестетики группы амидов предпочтительны в практике детской стоматологии ещё и потому, что они в сравнении с препаратами сложных эфиров не так быстро гидролизуются эстеразами плазмы крови, тканей и печени. Ввиду более низкой активности ферментов у детей относительно взрослых применение у них анестетиков группы сложных эфиров весьма ограничено [1, 3].
С целью выбора для аппликационной лекарственной формы наиболее оптимального анестетика - амида или возможных сочетаний представителей группы, которые позволили бы снизить традиционные значе-
ния концентраций отдельно взятых анестетиков, необходимо было предварительно проанализировать их существующий ассортиментный ряд.
В Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации в настоящее время зарегистрировано 8 местных анестетиков группы амидов, используемых в стоматологической практике (табл. 1) [2].
Как следует из представленных в таблице 1 данных, с целью местного аппликационного обезболивания в стоматологии из 8 приведенных средств применяются лишь лидокаин, тримекаин и бумекаин.
Для оценки фармакокинетических характеристик трёх потенциальных для включения в аппликационную лекарственную форму анестетиков были рассмотрены следующие показатели (табл. 2): время достижения максимальной концентрации в плазме крови ^тах), константа диссоциации (рК), связывание с белками плазмы крови, коэффициент распределения и период полу-выведениия (Т1/2).
Из данных таблицы 2 видно, что все выбранные местные анестетики обладают хорошей абсорбируемо-стью ^тах 10-15 мин). Это подтверждает оправданность их использования для аппликационной анестезии. Значения констант диссоциации лидокаина, тримекаина и бумекаина одинаковы и лежат в слабощелочных пределах. Исходя из этого, можно заключить, что при физиологических значениях рН экстрацеллюлярной жидкости (7,4) гидролиз данных препаратов пройдет достаточно быстро. Данный вывод обусловлен тем, что при прочих равных условиях местный анестетик тем более эффективен, чем ближе значения рК анестетика и рН тканей [4].
Высокий показатель связывания препарата с белками плазмы крови препятствует его поступлению в ткани и тем самым снижает его системную токсичность [1]. Сравнивая препараты по данному показателю, можно сделать вывод, что бумекаин является менее токсичным препаратом, чем лидокаин и тримекаин. Кроме того, бумекаин характеризуется самым низким значением коэффициента распределения, от которого зависит степень проникновения анестетика в ткани, отражающая его токсичность. Большую безопасность применения бумекаина по сравнению с двумя другими препаратами предполагает также значение периода полувыведения: 40 минут против 90-96 минут.
Таким образом, можно сделать предварительный вывод, что бумекаин является более предпочтитель-
Таблица 1
Местные анестетики группы амидов, разрешенные к применению на территории Российской Федерации и используемые в стоматологии
№ п/п Местный анестетик (международное непатентованное наименование) Применение в стоматологии
1 Артикаин Для инфильтрационной и проводниковой анестезии
2 Бумекаин Для аппликационной анестезии
3 Бупивакаин Для инфильтрационной и проводниковой анестезии
4 Лидокаин Для всех видов анестезии, в том числе и аппликационной
5 Мепивакаин Для инфильтрационной и проводниковой анестезии
6 Прилокаин Для инфильтрационной и проводниковой анестезии
7 Тримекаин Для всех видов анестезии, в том числе и аппликационной
8 Этидокаин Для инфильтрационной и проводниковой анестезии
Таблица 2
Фармакокинетические показатели местных анестетиков, потенциальных для применения в составе лекарственного средства для аппликационной анестезии у детей
Фармакокинетические показатели Препарат
Лидокаин Тримекаин Бумекаин
Время достижения максимальной концентрации в плазме крови (^х), мин 10-15 10-15 10-15
Константа диссоциации (рК) 7,7 7,7 7,7
Связывание с белками плазмы крови, % 65% 65% 75%
Коэффициент распределения 46,4 39,2 29,3
Период полувыведения (Т1/2), мин 96 90 40
ным анестетиком для включения его в детскую лекарственную форму для аппликационной анестезии, так как наряду с высокой эффективностью он обладает большей безопасностью, чем лидокаин и тримекаин.
Между тем показатели фармакокинетики позволяют судить о степени безопасности и эффективности анестетиков. Для более полного понимания того, насколько выбранные препараты соответствуют требованиям, предъявляемым к ним с точки зрения включения в лекарственную форму для аппликационной анестезии, необходимо было рассмотреть также критерии, отражающие их фармакодинамику и ограниченность применения у детей.
Для этого была проведена сравнительная оценка трёх местных анестетиков по пятибалльной шкале. Максимальные пять баллов выставлялись препарату при условии наиболее оптимального значения критерия. В результате был сформирован рейтинг местных анестетиков, позволяющий судить о возможно-
сти их включения в состав лекарственной формы для аппликационной анестезии (табл. 3).
Бумекаин, занимающий верхнюю позицию по результатам рейтинга (средний балл - 5), является предпочтительным анестетиком для аппликационной анестезии, поскольку он быстро всасывается с поверхности слизистых оболочек полости рта (2-4 мин), не накапливается в организме, практически не имеет ан-тиаритмического действия (только при системном введении), не вызывает серьезных побочных реакций (аллергических, сердечно-сосудистых и других), не влияет на частоту пульса, дыхания и показатели артериального давления, малотоксичен [1, 5].
Кроме того, ещё одним плюсом бумекаина является непродолжительный период действия препарата (15-20 мин), так как после использования аппликационной анестезии предполагается инъекционное обезболивание.
Лидокаин, занимающий нижнюю позицию по результатам рейтинга (средний балл - 1), является
Таблица 3
Рейтинг местных анестетиков по условной пятибалльной шкале
Критерий выбора Препарат
Лидокаин Тримекаин Бумекаин
Значение критерия или наличие эффекта Баллы Значение критерия или наличие эффекта Баллы Значение критерия или наличие эффекта Баллы
Латентный период, мин 2-4 5 2-4 5 2-4 5
Длительность действия, мин 45-90 1,7 45-90 1,7 15-20 5
Местно-анестезирующая активность (у. е.)* 4 5 3 3,8 4 5
Токсичность (у. е.)* 2 2,5 1,5 3,3 1 5
Способность оказывать раздражающее действие на ткани + 0 + 0 - 5
Аллергические реакции + 0 + 0 - 5
Антиаритмическое действие + 0 + 0 - 5
Кумулятивное действие + 0 + 0 - 5
Ограничения в применении у детей до: 12 лет 0 - 5 - 5
Среднее значение баллов 1 2 5
Примечание: у. е. - условная единица; за 1 у. е. принимали активность или, соответственно, токсичность прокаина; + - наличие, - - отсутствие.
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
УДК 616.724-009.7:577 Кубанский научный медицинский вестник № 2 (131) 2012
анестетиком с небольшим латентным периодом, большой широтой терапевтического действия. Лидокаин применяется для поверхностной анестезии в концентрациях, способных оказывать системное побочное действие [4]. Обладает антиаритмическим эффектом [6]. Кроме того, в высоких концентрациях оказывает раздражающее действие на слизистые [7]. Вместе с тем лидокаин может быть рассмотрен в качестве активного ингредиента лекарственной формы для аппликационной анестезии ввиду его высокой эффективности и опыта применения в практике местного обезболивания. Возможно, уменьшить токсические и побочные реакции ли-докаина удастся его комбинированием с бумекаином.
Тримекаин, занимающий промежуточное положение по результатам рейтинга (средний балл - 2), является менее активным, но и менее токсичным препаратом, чем лидокаин. В высоких концентрациях тримекаин способен раздражать слизистую оболочку полости рта [3, 7]. После его нанесения возможны ощущения горького послевкусия, десквамация эпителия, торможение эпителизации в области аппликации
[5]. Таким образом, с учетом эффективности и безопасности данного препарата также является возможным включение тримекаина в детскую лекарственную форму для аппликационной анестезии. Также как и в случае с лидокаином, представляется целесообразным рассмотреть возможность его использования в сочетании с бумекаином.
Таким образом, в качестве анестетиков для включения в лекарственную форму для аппликационной анестезии могут быть использованы: бумекаин, лидо-каин, тримекаин, а также их комбинации. В результате
сочетания анестетиков в одной лекарственной форме возможно снижение их рабочей концентрации, что позволит нивелировать системные и местные побочные реакции этих препаратов. Обеспечению оптимального местно-анестезирующего эффекта разрабатываемой лекарственной формы для детской стоматологии и снижению нежелательных реакций должны способствовать рациональный выбор и включение в состав препарата вспомогательных веществ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барер Г. М. Рациональная фармакотерапия в стоматологии / Г. М. Барер, Е. В. Зорян. - М.: Литтерра, 2008. - С. 28-37.
2. Государственный реестр лекарственных средств. - М., 2011. - 1204 с.
3. Кукес В. Г. Клиническая фармакология. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. - С. 31-43.
4. Марченко А. И. Фармакотерапия в стоматологии. - Киев: Здоровья, 2006. - 251 с.
5. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: Новая волна, 2006.- C. 308-319.
6. Регистр лекарственных средств России. - 5-е изд. - М.: РЛС-Аптекарь, 2005. - 312 с.
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: OVPEE - АстрафармСервис, 2005. - 567 с.
8. Monash S. Topical anaesthesia of the unbroken skin // Archives of dermatology. - 2005. - № 3. - C. 23-25.
9. Koren G. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) // A breakthrough in skin anesthesia/edited. - 2003. - № 4. -C. 17-21.
Поступила 18.04.2012
Р. Р. СЕМЕНОВ, К. С. ГАНДЫЛЯН, К. Г. КАРАКОВ, А. С. КАРПОВ, С. М. КАРПОВ
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПРИ СИНДРОМЕ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Кафедра хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, Россия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310. E-mail: karpov25@rambler.ru
Использование в оценке эффективности медицинской помощи оценки качества жизни является важным аспектом объективности применения различных комплексов терапевтических методов лечения. Была проведена оценка качества жизни 82 пациентов до начала проводимого лечения и спустя месяц от начала терапии, которое включало: стандартную медикаментозную терапию, ортопедическое лечение, физиолечение, дополнительно был использован антидепрессант «флуоксе-тин». Результаты оценки качества жизни больных с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава по показателям опросника SF-36 показали, что наличие внутрисуставных нарушений приводит к значимому снижению качества жизни больных практически по всем показателям шкал опросника, а проведенное лечение с использованием антидепрессантов привело к достоверному улучшению практически всех параметров качества жизни.
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, качество жизни, терапия.
R. R. SEMENOV, К. S. GANDYLAN,
К. G. KARAKOV, A. S. KARPOV, S. M. KARPOV
QUALITY OF THE LIFE AT THE SYNDROME OF PAINFUL DISFUNCTIONS TEMPOROMANDIBULAR JOINT
Department surgical stomatology, stavropol state medical academy,
Russia, 355017, Stavropol, Mira str., 310. E-mail: karpov25@rambler.ru
