CC BY
42
© Б. К. Комяков 1, О. В. Стецик 1, В. А. Линде 2, А. В. Носкова 2
'Кафедра урологии;
2Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии,
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
УДК: 616.617/.62-001.4-02:618.1/.2-089]-07
■ На протяжении 2002-2008 годов проведено 295 гинекологических операций повышенного уровня сложности по поводу: атипического расположения миоматозных узлов, забрюшинных образований малого таза, наружного генитального эндометриоза, хронического воспалительного процесса гениталий
и т. д. 57 пациенток составили основную группу, в которой использовали волоконно-оптический зонд. 238 пациенток составили контрольную группу, в которой оперативное вмешательство проводили по общепринятым в оперативной гинекологии стандартам. В зависимости от распространенности и локализации патологического процесса в комплекс предоперационной подготовки в основной группе включали предварительную катетеризацию одного или двух мочеточников с помощью волоконнооптического зонда.
Гинекологические оперативные вмешательства повышенной сложности сопряжены с риском ПМВП. По нашим данным, повреждение мочеточников составляет 0,8 % от общего количества оперативных вмешательств данного профиля, отклонения от типичного хода оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода, приведшее к дополнительным исследованиям и привлечению смежных специалистов, наблюдались в 16 случаях, что составило 6,7 %.
Использование при атипических гинекологических операциях волоконнооптического мочеточникового зонда позволяет избежать интраоперационных повреждений мочеточников, стриктур и сужений их в послеоперационном периоде.
■ Ключевые слова: мочевыводящих путей повреждения; половые органы женские; хирургия; мочеточники; травма.
Ятрогенная травма мочевыводящих путей была и остается актуальной проблемой хирургии органов малого таза. Расширение возможностей хирургического лечения многих заболеваний органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства повлекло за собой увеличение случаев интрао-перационных повреждений мочеточников, находящихся в тесной близости со многими внутренними органами. Основным травмоопасным направлением хирургии с этой точки зрения являются акушерские и гинекологические операции [9, 13].
Акушеры и гинекологи уделяют большое внимание пред- и интраоперационным мероприятиям и методикам, позволяющим свести к минимуму вероятность травмы мочеточников и мочевого пузыря, во время акушерских и гинекологических оперативных вмешательств [5, 15]. Однако исключить такую вероятность и на сегодняшний день невозможно. Более того, широкое внедрение в хирургическую практику эндовидеохирургических методов скорее увеличили риск подобной травмы [1, 2, 11].
Лечение ятрогенных повреждений мочевыводящих путей (МВП) осложняется тем, что травма мочеточников более чем в 3/4 случаев происходит без вскрытия их просвета, т. е. в виде скелетирования, перевязки или рубцевания. Поздняя диагностика посттравматической обструкции мочеточников приводит к выраженным ретенционным изменениям со стороны верхних отделов мочевыводящих путей и почек, вплоть до утраты функции органа [7, 8, 11].
Основных причин стабильной и достаточно высокой частоты повреждений МВП в ходе акушерских и гинекологических операций несколько. Не вызывает сомнений анатомическая близость репродуктивных и мочевыводящих органов, предрасполагающая к увеличению риска урологических осложнений по мере расширения объема акушерского и гинекологического оперативного вмешательства, а также по мере возникновения осложнений по ходу этого вмешательства [2, 4, 10]. Играет роль и недостаточная урологическая подготовка гинекологов и, особенно, акушеров, не всегда позволяющая адекватно оценить степень риска той или иной манипуляции в ходе оперативного вмешательства [6, 12]. Справедливо замечание Д. В. Кана [3], что не все меры предосторожности в должной мере используются для предотвращения «конфликта с мочевыми органами». Так же справедливо и то, что имеющихся в распоряжении врачей методов профилактики повреждений мочевыводящих путей недостаточно.
Все это заставляет искать новые эффективные и безопасные методы профилактики повреждений МВП. Мы считаем, что риск ятрогенных осложнений МВП можно существенно
уменьшить, если бы в арсенале врача акушера-гинеколога имелись препараты и методики, облегчающие визуализацию хода мочеточников в процессе самого оперативного вмешательства.
Некоторые авторы рекомендуют катетеризировать мочеточники перед сложными гинекологическими операциями, другие категорически против этого, считая катетеризацию мочеточников малоинформативной, и предлагают выделять мочеточники перед основными этапами расширенных гинекологических операций.
Материалы и методы
С 2002 по 2008 годы выполнено 295 гинекологических операций повышенного уровня сложности по поводу: атипического расположения миоматозных узлов, забрюшинных образований малого таза, выраженных спаечных процессов на фоне распространенного наружного генитального эндометриоза и/или хронического воспалительного процесса гениталий.
57 пациенток с предполагаемым оперативным вмешательством повышенного уровня сложности составили основную группу, в которой использовали волоконно-оптический зонд. Все зонды, предназначенные для визуализации мочеточников во время оперативного вмешательства, в качестве основной функциональной единицы содержат световод с закругленным концом, через который мочеточник изнутри освещается монохроматическим светом с длиной волны около 680 нм, что обеспечивает визуальную оценку свечения исследуемой структуры.
238 пациенток составили контрольную группу, в которой оперативное вмешательство проводили по общепринятым в оперативной гинекологии стандартам. По степени сложности предполагаемого оперативного вмешательства группы были статистически однородны. В основную группу вошли пациентки, у которых показанием к оперативному вмешательству послужило: 1 — миома матки — 31 (54,4%), 2 — наружный генитальный эндометриоз — 17 (29,8 %), 3 — гнойно-воспалительный процесс в малом тазу — 9 (15,8 %), в контрольной: 1 — 132 (55,4 %), 2 — 67 (28,2 %), 3 — 39 (16,4 %) соответственно.
В зависимости от распространенности и локализации процесса, увеличивающего риск интрао-перационного повреждения мочеточников, в комплекс предоперационной подготовки в основной группе включали предварительную катетеризацию одного или двух мочеточников с помощью волоконно-оптического зонда. В 20 (35,1 %) случаях был катетеризирован левый мочеточник, в 12 (21,1 %) — правый и у 25 (43,8 %) пациенток — катетеризированы оба мочеточника.
Катетеризация обоих мочеточников понадобилась при распространенном наружном генитальном эндометриозе, выраженном воспалительном процессе и при неясной этиологии забрюшинных образований малого таза.
В процессе оперативного вмешательства производили трехкратную визуализацию мочеточника или мочеточников с помощью включения световода в условиях затемненной операционной. Первую визуализацию производили для уточнения анатомотопографического расположения мочеточника по отношению к образованию, увеличивающему риск его травматизации в ходе операции. Необходимо отметить, что мочеточники визуализировались легко и на достаточном для принятия решения о ходе дальнейшего оперативного вмешательства протяжении. Вторую — непосредственно перед вмешательством в проекции мочеточников. Третью — контрольную, по окончании основного этапа операции. Удаление зондов производилось по завершении оперативного вмешательства. В результате проведенных мероприятий удалось избежать не только интраопераци-онной травмы мочеточника, но и создания условий для стриктуры и/ или сужения мочеточников в послеоперационном периоде.
Описанную методику профилактики повреждений мочевыводящих путей мы использовали у 6 пациенток и при лапароскопических оперативных вмешательствах с повышенным риском спаечного процесса в малом тазу. В четырех случаях риск определялся оперативным вмешательством на органах малого таза в анамнезе и в двух — предположительно эндометриоидным характером кисты яичника. При кисте яичника проводили катетеризацию мочеточника на стороне поражения, при оперативных вмешательствах в анамнезе — с обеих сторон.
Методика визуализации мочеточника или мочеточников несколько отличалась от использованной при полостных оперативных вмешательствах. Учитывая минимальный риск травмы на этапе осмотра органов брюшной полости и малого таза, первую визуализацию проводили непосредственно перед вмешательством в проекции мочеточников. Как и при лапаротомическом доступе мочеточники визуализировались легко и на достаточном для принятия решения о ходе дальнейшего оперативного вмешательства протяжении. Повторную визуализацию проводили у половины пациенток при возникновении каких-либо отклонений от запланированного хода оперативного вмешательства.
Результаты и их обсуждение
В основной группе не было зарегистрировано случаев повреждения и подозрения на повреж-
дение МВП в ходе оперативного вмешательства. Кроме того, используемая методика интраопера-ционной визуализации мочеточников позволила исключить возможные стриктуры и сужения мочеточников в послеоперационном периоде.
Течение послеоперационного периода с точки зрения возможных осложнений катетеризации мочеточников оценивали у всех 57 пациенток вне зависимости от метода оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную терапию. В первые, вторые сутки послеоперационного периода у 51 (89 % ) пациенток отмечалась эритроцитурия (эритроцитов до 200 в п/зр.), что послужило поводом для назначения симптоматической терапии. Во всех наблюдениях эритроцитурия прекратилась в течение 3-х суток. Воспалительных процессов мочевыводящих путей в послеоперационном периоде не выявлено. При этом необходимо отметить, что эритроцитурия, в отличие от возникавшей периодически в контрольной группе, не носила характер макрогематурии и выявлялась только при лабораторном исследовании.
В контрольной группе проблемы, связанные с риском или повреждением МВП, были выявлены у 18 женщин (7,6 %). Из них:
• Травма мочеточника у 2 (0,8 %).
• Вызов уролога для совместного выполнения фрагмента оперативного вмешательства, связанного с высоким риском травмы МВП у 3 (1,3 %).
• Кровь в моче в раннем послеоперационном периоде и внутривенная урография для контроля
у 5 (2,1 %).
• Снижение диуреза интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде с контрольной внутривенной урографией у 8 (3,4 %). Таким образом, отклонения от типичного хода
оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода, приведшие к дополнительным исследованиям и привлечению смежных специалистов, наблюдались в 16 случаях, что составило 6,7 %.
Заключение
Гинекологические оперативные вмешательства повышенной сложности сопряжены с риском повреждений МВП. По нашим данным, повреждение мочеточников составляет 0,8 % от общего количества оперативных вмешательств данного профиля. Уточнение состояния мочевыделительных путей в раннем послеоперационном периоде после атипических гинекологических операций требуется в 7,6 %.
Отклонения от типичного хода оперативного вмешательства и течения послеоперационного
периода, приведшие к дополнительным исследованиям и привлечению смежных специалистов, наблюдались в 16 случаях, что составило 6,7 %.
Использование при атипических гинекологических операциях волоконно-оптического мочеточникового зонда позволяет избежать ин-траоперационных повреждений мочеточников, исключить стриктуры и сужения мочеточников в послеоперационном периоде.
Литература
1. Азиев О. В., Федоров И. В. Осложнения лапароскопии в гинекологии // Лапароскопия в гинекологии. — М.: МЕДИЦИНА, 2000. — С. 115-139.
2. Довлатян А. А. Реконструктивно-восстановительные операции при повреждении мочевых путей в акушерско-гинекологической и абдоминальной хирургии // Урология. — 2002. — № 6. — С. 19-25.
3. Кан Д. В., Пронин В. И. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов таза. — М.: Медицина, 1988. — 256 с.
4. Комяков Б. К., Гулиев Б. Г. Хирургия протяженных сужений мочеточников. — СПб.: Диалект, 2005. — 256 с.
5. Краснопольский В. И. Актуальные вопросы реабилитации в оперативной гинекологии // Реабилитация при акушерско-гинекологической патологии. — М., 1980. — С. 52-60.
6. Краснопольский В. И., Буянова С. Н. Генитальные свищи. — М.: Медицина, 1994. — 224 с.
7. Оперативное лечение повреждений мочевых путей и их последствий в акушерско-гинекологической практике / Комяков Б. К. [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 6. — С. 39-42.
8. Опыт лечения больных с билатеральной травмой мочеточников / Лоран О. Б. [и др.] // X Всероссийский съезд урологов: материалы. — М., 2002. — С. 582.
9. Петров С. Б. Диагностика и лечение больных травмой мочеполовой системы // Х Российский съезд урологов: материалы. — М., 2002. — С. 493-503.
10. Frank J. J., Smith J. A. Surgery of the ureter // Campbell’s urology. — 1998. — Vol. 3. — P. 3062-3084.
11. Hesse A., Tiselius H. G., Johnen A. Urinary stones. Diagnosis, treatment and prevention os recurrences. — Bonn, 1997. — 208 p.
12. Iatrogenic injuries to the distal ureter during gynecologic surgery / Giannotopoulos X. [et al.] // J. Urol. — 1995. — Vol. 101, N 2. — P. 69-76.
13. Mundy A. R. Urological complications of gynaecological surgery // Cource-Program Fourth European urological winter forum. — Davos, 1995. — P. 141-168.
14. Ureteral injury after laparoscopic surgery / Liu C. H. [et al.] // J. Am. Assoc. Ginecol. Laparosc. — 1997. — Vol. 4, N 4. — P. 69-77.
15. Ureteropelvic junction obstruction: an innovative approach combining metallic stenting and virtual endoscopy / Barbalias G. [et al.] // J.Urol. — 2002. — Vol. 2. — P. 2383-2386.
Статья представлена В. Ф. Беженарем, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
URINARY TRACT DAMAGE PROPHYLAXIS IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Komyakov B., Stetsik O., Linde V., Noskova A.
■ Summary: Over 2002-2008, there were made 295 gynecological surgeries of increased level of complexity, such as atypical dispositions of myomatous nodes, retroperitoneal formations in small pelvis, external genital endometriosis, chronic inflammatory process of genitals, etc. The main group of 57 patients was treated using the fibro optic probe. In the control group of238 patients, the surgical intervention was made
according to well-known in operative gynecology standards. Depending on the location and scale of the pathological process, preliminary catheterization of one or two ureters with a help of fibro optic probe was performed in the main group. Gynecological surgeries of increased level of complexity bear increased risk of urinary tract damage. According to our data, ureter damage occurs in 0,8 per cent of the total number of such surgical intervention. Deviation from the typical course of surgery and post-surgery treatment necessitating extra research and involvement of other medical specialists, has occurred 16 times (6,7 %).
The use of the fibro optic probe in atypical gynecological operations allows to avoid intraoperative ureter damage, as well as ureter stricture and ureter narrowing during the postoperative period.
■ Key words: urinary tract damage; female genital surgery.
■ Адреса авторов для переписки
Комяков Борис Кириллович — заведующий кафедрой, д. м. н., профессор, главный уролог.
Кафедра урологии Государственной медицинской академии им. И. И. Mечникова,
І950б7, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.
E-mail: mechnik@gmail.com
Стецик Олег Васильевич — к. м. н., доцент.
Кафедра урологии Государственной медицинской академии им. И. И. Mечникова,
І950б7, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.
E-mail: mechnik@gmail.com
Линде Виктор Анатольевич — д. м. н., профессор.
Кафедра акушерства,гинекологии и перинатологии Государственной медицинской академии им. И. И. Mечникова,
І950б7, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.
E-mail: mechnik@gmail.com
Носкова Алла Валерьевна — врач. ФГУЗ городская больница № 2; І94354, Санкт-Петербург, Учебный пер., 5 E-mail: noskova_av@mail.ru
Komyakov Boris Karpovich — Head of Department, MD, professor, chief urologist.
Department of Urology, The St. Petersburg State Medical Academy named after I. I. Mechnikov. 195067, St. Petersburg, Piskarevskiy av., 47. E-mail: mechnik@gmail.com
Stetsik Oleg Vasilievich — Ph.D., associate professor.
Department of Urology, The St. Petersburg State Medical Academy named after I. I. Mechnikov. 195067, St. Petersburg, Piskarevskiy av., 47. E-mail: mechnik@gmail.com
Linde Viktor Anatolievich — MD, professor.
Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology,
The St. Petersburg State Medical Academy named after I. I. Mechnikov. 195067, St. Petersburg, Piskarevskiy av., 47.
E-mail: mechnik@gmail.com NoskovaAlla Valerievna — doctor.
City Hospital N 2. 194354, Saint-Petersburg, Uchebny st., 5.
E-mail: noskova_av@mail.ru
