CC BY
19
Б01: 10.26347/1607-2499201901-02017-024
ПРЕДТЕСТОВАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ 70 ЛЕТ И СТАРШЕ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА СТАБИЛЬНУЮ ИШЕМИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Цель исследования. Определить, насколько точно частоту гемодинамически значимого поражения коронарных артерий у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца (ИБС) можно предсказать при использовании европейской шкалы оценки предтестовой вероятности ИБС.
Материал и методы. В исследование были включены 280 больных обоего пола в возрасте 70 лет и старше, последовательно направленных на коронароангиографию (КАГ) с подозрением на стабильную ИБС. В зависимости от пола и характера боли в грудной клетке (типичная стенокардия, атипичная стенокардия, неангинозная боль) оценена частота гемоди-намически значимого поражения коронарных артерий - уменьшение диаметра просвета ствола левой коронарной артерии, и/или магистральной коронарной артерии (передней нисходящей, огибающей правой), и/или ветви второго порядка диаметром более 2 мм на 50% и более. Сопоставлена частота поражения коронарных артерий с его предтестовой вероятностью, исходя из европейской шкалы оценки предтестовой вероятности ИБС. Оценена целесообразность учета традиционных факторов риска ИБС и неспецефических изменений комплекса ST-T на ЭКГ в дополнение к учету пола и характера боли в грудной клетке при определении предтестовой вероятности.
Результаты. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий обнаружен у всех мужчин с типичной стенокардией, у 12 (44%) мужчин с атипичной стенокардией и у 4 (21%) с неангинозной болью. Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий диагностировано у 46 (88%) женщин с типичной стенокардией, у 22 (34%) с атипичной стенокардией и у 8 (22%) с неангинозной болью. Частота коронарного атеросклероза у мужчин с типичной стенокардией была высокой, ее можно было предположить, исходя из европейских рекомендаций, у мужчин с атипичной стенокардией и неангинозной болью - меньше, чем можно было предположить, исходя из этих рекомендаций. Частота коронарного атеросклероза у женщин с типичной стенокардией была высокой, что отличается от европейских рекомендаций, согласно которым женщины с типичной стенокардией в возрасте старше 70 лет имеют промежуточную предтестовую вероятность. У женщин с атипичной стенокардией и неангинозной болью частота коронарного атеросклероза совпадала с частотой, которую можно было предположить, исходя из европейских рекомендаций. Согласно бинарной логистической регрессии, учет в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке неспецифических изменений ST-T на ЭКГ, а также ни одного из основных факторов риска ИБС, за исключением курения у женщин (ОШ 5,68; 95% ДИ 1,2-26,87, р = 0,028), не увеличивал вероятность поражения коронарных артерий.
Заключение. Частота гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий у мужчин в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью меньше, а у женщин с типичной стенокардией - больше, чем можно предположить исходя из европейской шкалы оценки предтестовой вероятности ИБС. Учет в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке основных факторов риска (за исключением курения у женщин) и неспецифических изменений ST-T на ЭКГ покоя у пациентов в возрасте 70 лет и старше не увеличивает вероятность стабильной ИБС, обусловленной гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий.
Ключевые слова: пациенты пожилого и старческого возраста, диагностика стабильной ИБС, характер боли в грудной клетке, факторы риска ИБС, неспецифические изменения ST-T на ЭКГ покоя
О.В. Чернова, С.Г. Козлов
ФГБУ Национальный медицинский
исследовательский центр
кардиологии
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации,
Москва
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
PRE-TEST PROBABILITY OF HEMODYNAMICALLY SIGNIFICANT CORONARY ARTERY DISEASE IN PATIENTS AGED 70 YEARS AND OLDER WITH SUSPECTED STABLE ISCHEMIC HEART DISEASE
Objective. To assess the reliability of ischemic heart disease (IHD) pre-test probability scores (the European approach) for predicting hemodynamically significant coronary artery disease in patients aged 70 years and older with suspected stable IHD.
Material and methods. The study included 280 patients (male and female) aged 70 years and older with suspected IHD. Coronary angiography was performed for all the patients. The prevalence of hemodynamically significant coronary artery disease (reduction of the trunk lumen diameter ofthe left coronary artery, and/or of the main coronary artery (anterior descending, circumflex, right), and/or of the secondary branch with a diameter of more than 2 mm by 50% or more) was assessed depending on sex and the nature of chest pain (typical angina, atypical angina, non-anginal pain). IHD pre-test probability scores were used to compare the prevalence of coronary artery disease with the pre-test probability. The feasibility of taking into account traditional risk factors of IHD and non-specific changes in the ST-T complex on the ECG in addition to taking into account sex and the nature of chest pain when determining the pretest probability was assessed. Results. Stenotic atherosclerosis of coronary arteries was diagnosed in all men with typical angina, in 12 men (44%) with atypical angina and in 4 men (21%) with non-anginal pain. Hemodynamically significant coronary artery disease was diagnosed in 46 women (88%) with typical angina, in 22 women (34%) with atypical angina and in 8 women (22%) with non-anginal pain. The prevalence of coronary atherosclerosis in men with typical angina was high, it could be predicted using pre-test probability scores. The prevalence of coronary atherosclerosis in men with atypical angina and non-anginal pain was lower than that predicted using pre-test probability scores. The prevalence of coronary atherosclerosis in women with typical angina was high, it was different from that predicted using pre-test probability scores. According to pre-test probability scores women with typical angina aged more than 70 years had intermediate pre-test probability. The prevalence of coronary atherosclerosis in women with atypical angina and non-anginal pain was the same that predicted using pre-test probability scores. According to binary logistic regression, taking into account non-specific ST-T changes on the ECG, as well as none of the main risk factors of IHD, except for smoking in women (OR 5.68; 95% CI 1.2-26.87, p = 0.028), in addition to sex and the nature of chest pain, did not increase the probability of coronary artery disease. Conclusion. The prevalence of hemodynamically significant coronary artery disease in men aged 70 years and older with atypical angina and non-anginal pain is lower, and in women with typical angina it is higher in comparison with that predicted using IHD pre-test probability scores. Taking into account the main risk factors (except for smoking in women) and non-specific ST-T changes on the resting ECG in patients aged 70 years and older, in addition to sex and the nature of chest pain, does not increase the probability of stable IHD due to hemodynamically significant coronary artery disease.
Key words: elderly and senile patients, diagnosis of stable IHD, nature of chest pain, IHD risk factors, non-specific ST-T changes on the resting ECG
O.V Chernova, S.G. Kozlov
National Medical Research Centre of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Алгоритм диагностики стабильной ИБС на первом этапе предполагает клиническую оценку вероятности ее наличия (определение предтесто-вой вероятности), которую проводят с учетом возраста, пола и характера боли (типичная стенокардия, атипичная стенокардия и неангинозная боль) в грудной клетке [1,2]. Результат подобной оценки определяет последующие действия (отсутствие дальнейшего обследования, неин-вазивное обследование, КАГ), которые следует предпринять для диагностики стабильной ИБС.
В рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ИБС, опубликованных в США, в таблице для определения предтестовой вероятности пациенты в возрасте 70 лет и старше не представлены [1]. В отличие от них, в европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС имеются данные о предтестовой вероятности у пациентов этого возраста [2]. Эти данные заимствованы из исследования T.S. Genders и соавт., в которое были включены 2260 пациентов, в том числе 570 больных в возрасте 70 лет и старше [3].
Однако в работе не указано, сколько из них было мужчин и женщин, число и пол пациентов с тем или иным характером боли в грудной клетке. В исследование вошли пациенты из одного медицинского университета США, из 12 медицинских учреждений стран западной Европы, а также из одного медицинского учреждения России (106 больных, средний возраст 60 лет). Предтес-товая вероятность заболевания прямо зависит от его распространенности в изучаемой популяции. Предтестовая вероятность в популяции с большей распространенностью заболевания будет при прочих равных условиях выше, чем в популяции с меньшей распространенностью. Распространенность ИБС в России значительно превышает аналогичный показатель стран западной Европы и США [4]. Поэтому возникает вопрос, насколько правомерна будет оценка предтествой вероятности наличия стабильной ИБС у пациентов в России, если оценку осуществлять, исходя из европейских рекомендаций.
Наряду с характером боли в грудной клетке, возрастом и полом, в ряде моделей (CAD consortium clinical model, UK NICE model, Duke Clinical Score) при оценке предтестовой вероятности стабильной ИБС учитываются факторы риска ИБС [2,5,6]. Однако целесообразность подобного учета у пациентов в возрасте 70 лет и старше не определена. Предтестовая вероятность стабильной ИБС может оцениваться с учетом изменений на ЭКГ, снятой в покое в 12 стандартных отведениях [1,5]. Работы по оценке целесообразности учета неспецифических изменений комплекса ST-T на ЭКГ покоя при определении предтестовой вероятности наличия стабильной ИБС у пациентов в возрасте 70 лет и старше отсутствуют.
Цель исследования: оценить насколько точно частоту гемодинамически значимого поражения коронарных артерий у пациентов в возрасте 70 лет и старше с подозрением на наличие стабильной ИБС можно предсказать при использовании европейской шкалы оценки предтестовой вероятности ИБС (CAD consortium basic model).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 280 больных обоего пола в возрасте 70 лет и старше, последовательно направленных на КАГ с подозрением на стабильную ИБС из-за наличия боли в грудной клетке или одышки при физической нагрузке, расцененной как эквивалент стенокардии. В исследование не включа-
ли пациентов с документированной ИБС (документированным инфарктом миокарда в анамнезе; наличием гемодинамически значимого стенозирующего коронарного атеросклероза, по данным предшествующей КАГ; после коронарной ангиопластики или шунтирования коронарных артерий); с подозрением на острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию; с гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией, тахисистолической формой фибрилляции или трепетания предсердий, тромбоэмболией ветвей легочной артерии, тяжелыми клапанными пороками сердца, застойной сердечной недостаточностью, анемией 2-3 ст.
На основании результатов КАГ пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 173 больных с гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий, во вторую группу -107 пациентов без стенозирующего поражения коронарных артерий. У пациентов обеих групп сопоставлены характер боли в грудной клетке, распространенность традиционных факторов риска ИБС (пол, неблагоприятная наследственность, курение, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, низкий уровень холестерина липопротеи-дов высокой плотности, сахарный диабет, артериальная гипертония), частота изменений на ЭКГ, снятой в покое в 12 стандартных отведениях (наличие изменений ST-T или блокады левой ножки пучка Гиса). Оценена частота гемодинамически значимого поражения коронарных артерий в зависимости от пола и характера боли в грудной клетке и сопоставлена частота гемодинамически значимого поражения коронарных артерий с предтестовой вероятностью его наличия, исходя из европейской шкалы оценки пред-тестовой вероятности ИБС. Наряду с этим оценена целесообразность учета традиционных факторов риска ИБС и неспецефических изменений комплекса ST-T в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке при определении предтестовой вероятности.
Количественно оценивали поражение коронарных артерий с помощью компьютерной программы. Гемодинамически значимым поражением коронарных артерий считали уменьшение диаметра просвета ствола левой коронарной артерии и/или магистральной коронарной артерии (передней нисходящей, огибающей правой), и/или ветви второго порядка диаметром более 2 мм на 50% и более [7]. Боль в грудной клетке расценивали как типичную стенокардию, атипичную стенокардию и неангинозную боль [8]. Тяжесть стенокардии напряжения оценивали по критериям, предложенным Canadian Cardiovascular Society [9]. Неблагоприятной наследственностью в отношении ИБС считали ее наличие или инсульта у ближайших родственников мужчин в возрасте менее 55 лет, женщин - в возрасте менее 65 лет [10]. Дис-
липидемию диагностировали при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) более 3 ммоль/л и/или уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) мужчин и женщин соответственно менее 1 и 1,2 ммоль/л [10]. Артериальную гипертонию диагностировали при уровне артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше [10]. Диагностику сахарного диабета осуществляли в соответствии с рекомендациями ВОЗ: уровень глики-рованного гемоглобина (НвА1с) 6,5% и выше или уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак 7 ммоль/л и выше (>126 мг/дл), или уровень глюкозы в плазме венозной крови 11,1 ммоль/л и выше (>200 мг/дл) через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы [11]. В соответствии с европейскими рекомендациями по лечению стабильной ИБС предтесто-вую вероятность менее 15% считали низкой, от 15 до 80% - промежуточной, более 80% - высокой [2].
Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 6.0. Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Для проверки статистических гипотез о виде распределения использовали критерий Шапиро-Уилка W (Shapiro-Wilk's W test). Во всех случаях распределение признаков не соответствовало закону нормального распределения. Для сравнительного анализа данных пациентов обеих групп использованы методы непараметрической статистики: точный критерий Фишера и критерий %2 с поправкой Йетса - при сравнении качественных признаков, U-критерия Манна-Уитни - при сравнении количественных признаков. Вероятность наличия стабильной ИБС, обусловленной гемодинамически значимым поражением коронарных артерий, в зависимости от пола и характера боли в грудной клетке, а также целесообразность учета традиционных факторов риска ИБС и неспецифических изменений комплекса ST-T на ЭКГ в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке при оценке предтестовой вероятности определяли посредством логистического регрессионного анализа. Величину значимости p принимали равной 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Причиной подозрения о наличии стабильной ИБС у 133 (79%) из 280 пациентов было наличие у них типичной стенокардии, у 91 (73%) больного - атипичной стенокардии, у 56 (48%) - неангинозной боли или одышки при физической нагрузке и выраженного снижения толерантности к ней, которые были расценены как эквивалент стенокардии и не могли быть объяснены иными причинами (анемией, тромбоэмболией ветвей
легочной артерии, клапанными пороками сердца и др.). Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Пациенты обеих групп не отличались между собой по таким факторам риска ИБС, как возраст, артериальная гипертония, дислипидемия, курение, неблагоприятная наследственность в отношении ИБС, сахарный диабет. Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий и типичная стенокардия чаще были у мужчин, они чаще курили, у больных без гемо-динамически значимого поражения коронарных артерий - вероятная стенокардия и неангинозная боль.
Среди 127 мужчин, включенных в исследование, у 81 (64%) - типичная стенокардия, у 27 (21%) - атипичная стенокардия, у 19 (15%) - неангинозная боль. У всех мужчин с типичной стенокардией диагностировано гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Сте-нозирующий атеросклероз коронарных артерий обнаружен у 12 (44%) мужчин с атипичной стенокардией и у 4 (21%) с неангинозной болью (табл. 2). Среди 153 женщин 52 (34%) пациентки
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Показатель Атеросклероз коронарных артерий (n = 173), % Без атеросклероза коронарных артерий (n = 107), %
Возраст, лет 76 ± 4 76 ± 4
70-79 лет 143 (83) 90 (84)
80-89 лет 30 (17) 17 (16)
Мужчины/женщины 97 (56)/76 (44)* 30 (28)/77 (72)
Артериальная гипертония 173 (100) 107 (100)
Дислипидемия 173 (100) 107 (100)
Сахарный диабет 36 (21) 22 (21)
Курение 50 (29)** 17 (16)
Неблагоприятная 35 (20) 22 (21)
наследственность
Типичная стенокардия 127 (73) 6 (6)
ФК II 75 (43) * 5 (5)
ФК III 12 (7)* 1 (1)
Атипичная стенокардия 57 (53)
Неангинозная боль 44 (41)
Поражение
1 МКА 50 (29) -
2 МКА 52 (30) -
3 МКА 71 (41) -
Примечание. Обозначения: ФК - функциональный класс, МКА -магистральная коронарная артерия;
* - р < 0,001; ** - р = 0,02.
Неангинозная боль
Рис. 1. Частота и предтестовая вероятность, согласно европейским рекомендациям по лечению стабильной ИБС [2], коронарного атеросклероза в зависимости от характера боли в грудной клетке у мужчин 70 лет и старше.
Неангинозная боль
Рис. 2. Частота и предтестовая вероятность, согласно европейским рекомендациям по лечению стабильной ИБС [2], коронарного атеросклероза в зависимости от характера боли в грудной клетке у женщин 70 лет и старше.
имели типичную стенокардию, 64 (42%) - атипичную стенокардию, 37 (24%) - неангинозную боль. У 46 (88%) женщин с типичной стенокардией диагностировано гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий обнаружен у 22 (34%) женщин с атипичной стенокардией и у 8 (22%) с неангинозной болью.
На рис. 1 и 2 представлены частота обнаружения, по данным настоящего исследования, и предтестовая вероятность коронарного атеросклероза, согласно европейским рекомендациям по лечению стабильной ИБС [2], у мужчин и женщин в зависимости от характера боли в грудной клетке. У мужчин с типичной стенокардией частота коронарного атеросклероза была высокой, такой, которую можно было предположить, исходя из европейских рекомендаций, и которая, согласно этим рекомендациям, свидетельствует о наличии стабильной ИБС. У мужчин с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке частота коронарного атеросклероза была соответствующей промежуточной предтес-товой вероятности. Согласно европейским рекомендациям, у мужчин 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью промежуточная предтестовая вероятность. Однако в настоящем исследовании частота коронарного атеросклероза у подобных пациентов была мень-
ше, чем можно предположить, исходя из этих рекомендаций. У женщин с типичной стенокардией частота коронарного атеросклероза была высокой, что отличается от европейских рекомендаций, согласно которым женщины с типичной стенокардией в возрасте старше 70 лет имеют промежуточную предтестовую вероятность. У женщин с атипичной стенокардией и неангинозной болью в грудной клетке частота коронарного атеросклероза практически совпадала с его частотой, которую можно предположить, исходя из европейских рекомендаций.
Согласно бинарной логистической регрессии, учет ни одного из основных факторов риска ИБС, за исключением курения у женщин, в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке значимо не увеличивал вероятность поражения коронарных артерий (табл. 2).
Наличие и характер изменений на ЭКГ, снятой в покое в 12 стандартных отведениях, у вошедших в исследование пациентов представлены в табл. 3. Среди больных, не имевших блокады левой ножки пучка Гиса и фибрилляции предсердий, неспецифические изменения БТ-Т встречались в 59% случаев. Наличие и отсутствие неспецифических изменений БТ-Т одинаково часто отмечались у больных без гемодинамически значимого стенозирующего поражения и при его наличии. Подобная закономерность была у паци-
ентов с типичной и атипичной стенокардией и неангинозной болью. Согласно бинарной логистической регрессии, учет неспецифических изменений ST-T в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке значимо не увеличивал вероятность поражения коронарных артерий (ОШ 1,42; 95% ДИ 0,83-2,41; p = 0,2).
Исходя из результатов настоящего исследования, гемодинамически значимое атеросклероти-ческое поражение коронарных артерий у мужчин и женщин с типичной стенокардией в возрасте
Таблица 2
Результат бинарной логистической регрессии в оценке предсказания поражения коронарных артерий с учетом основных факторов риска ИБС
Примечание. ДИ - доверительный интервал.
Таблица 3 Характер изменений ЭКГ покоя
Примечание. Обозначения: БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, ФП - фибрилляция предсердий. При сопоставлении частоты неспецифических изменений ST-T у пациентов с различным характером боли в грудной клетке в анализ не включены больные с БЛНПГ и ФП.
70 лет и старше обнаруживается в 100 и 88% случаев соответственно. Подобная частота свидетельствует об очень высокой вероятности атеро-склеротического поражения коронарных артерий у пациентов и позволяет отказаться от использования методов неинвазивной диагностики для верификации диагноза. Согласно европейским рекомендациям по лечению стабильной ИБС, вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий у мужчин с типичной стенокардией в возрасте 70-79 лет (возраст большинства пациентов, включенных в исследование) равна 89% [2]. Подобная оценка согласуется с результатами настоящего исследования. В отличие от него, вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий у женщин с типичной стенокардией в возрасте 70-79 лет, согласно европейским рекомендациям, меньше - 68%. Это значение вероятности требует использования стресс-методов визуализации для верификации диагноза. Расхождение в частоте обнаружения и предтестовой вероятности возможно связано с разной распространенностью стенозирующего коронарного атеросклероза у женщин аналогичного возраста в России и в индустриально развитых западноевропейских государствах. По данным настоящего исследования, атеросклероти-ческое поражение коронарных артерий у мужчин и женщин с атипичной стенокардией в возрасте 70 лет и старше обнаруживается в 44 и 34% случаев соответственно. При этих значениях следующим шагом в установлении диагноза рекомендована ЭКГ-нагрузочная проба. Согласно европейским рекомендациям, вероятность атеро-склеротического поражения коронарных артерий у женщин с атипичной стенокардией в возрасте 70-79 лет равна 37%, что совпадает с нашими данными. В отличие от них, вероятность атеро-склеротического поражения коронарных артерий у мужчин с атипичной стенокардией в возрасте 70-79 лет, согласно европейским рекомендациям, больше - 69%, что предполагает использование стресс-методов визуализации для верификации диагноза. Согласно результатам настоящего исследования, атеросклеротическое поражение коронарных артерий у мужчин и женщин с неангинозной болью в возрасте 70 лет и старше обнаруживается в 21 и 22% случаев соответственно. Согласно европейским рекомендациям, вероятность атеросклеротического поражения коронар-
Фактор риска Отношение шансов 95% ДИ Р
Сахарный диабет 1,02 0,56 0,96
Курение 2,16 1,18 0,013
у мужчин 0,75 0,34 0,47
у женщин 5,68 1,20 0,028
Неблагоприятная 0,55 0,14 0,39
наследственность
Показатель Атеросклероз коронарных артерий (n = 173), % Без атеросклероза коронарных артерий (n = 107), %
Без изменений ST-T 59 (34) 40 (37)
Изменения ST-T 96 (55) 46 (43)
БЛНПГ 9 (5) 7 (7)
ФП 9 (5) 14 (13)
Типичная стенокардия 116 4
без изменений ЭКГ 42 (36) 1 (25)
изменения ST-T 74 (64) 3 (75)
Атипичная стенокардия 29 47%
без изменений ЭКГ 16 (55) %)
изменения ST-T 13 (45)
Неангинозная боль 10 35
без изменений ЭКГ 4 (40) 22(63)
изменения ST-T 6 (60) 13 (37)
ных артерий у женщин с неангинозной болью в возрасте 70-79 лет равна 24%, что совпадает с нашими данными. В отличие от них, вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий у мужчин с неангинозной болью в возрасте 70-79 лет, согласно европейским рекомендациям, больше - 54%. Однако как при этом значении вероятности, так и при частоте в настоящем исследовании рекомендована ЭКГ-нагрузочная проба.
Диагноз стабильной ИБС часто предполагают или устанавливают у пациентов только на основании того, что они пожилые и у них несколько основных факторов риска ИБС. Однако подобный подход является ошибочным, так как наличие у больного этих факторов риска свидетельствует независимо от возраста только о повышенном риске ИБС, а не о ее наличии. Подобный подход к установлению диагноза может привести к необоснованной КАГ, инвазивному и дорогостоящему исследованию. Согласно результатом настоящего исследования, у пациентов в возрасте 70 лет и старше учет основных факторов риска ИБС (за исключением курения у женщин) в дополнение к характеру боли в грудной клетке и полу не увеличивал вероятность стабильной ИБС. Подобные данные согласуются с результатами других исследований [10,12,13].
Неспецифические изменения БТ-Т на ЭКГ покоя у пациентов, у которых предполагается стабильная ИБС, увеличивают, по мнению ряда авторов, вероятность ее наличия [1,5]. Однако другими исследователями высказывается противоположное мнение [14] и у пожилых пациентов в сравнении с более молодыми чаще имеются изменения на ЭКГ покоя, включая неспецифические изменения БТ-Т [15] приблизительно в 50% случаев. Наличие изменений на ЭКГ покоя у этих больных сопряжено с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [10]. Однако исследований по оценке целесообразности учета неспецифических изменения БТ-Т на ЭКГ покоя в дополнение к характеру боли в грудной клетке и полу для диагностики стабильной ИБС не проводилось. По данным настоящего исследования, неспецифические изменения БТ-Т на ЭКГ покоя в дополнение к характеру боли в грудной клетке и полу у пациентов в возрасте 70 лет и старше не увеличивает вероятность наличия стабильной ИБС, обусловленной
гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Частота гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий у мужчин в возрасте 70 лет и старше с атипичной стенокардией и неангинозной болью меньше, а у женщин с типичной стенокардией - больше, чем можно предположить, исходя из европейской шкалы оценки предтестовой вероятности ИБС. Учет в дополнение к полу и характеру боли в грудной клетке основных факторов риска (за исключением курения у женщин) и неспецифических изменений ST-T на ЭКГ покоя у пациентов в возрасте 70 лет и старше не увеличивает вероятность стабильной ИБС, обусловленной гемодинамически значимым атеросклерозом коронарных артерий.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., Berra K., Blanken-ship J.C., Dallas A.P., Douglas P.S. et al. American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American College of Physicians; American Association for Thoracic Surgery; Preventive Cardiovascular Nurses Association; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/ SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. JACC. 2012; 60: e44-e164. Doi: 10.1016/j.jacc.2012.07.013
2. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A. et al. 2013 ESC Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease: The Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart. J. 2013; 34: 2949-3003. Doi: 10.1093/ eurheartj/eht296
3. Genders T.S., Steyerberg E.W., Alkadhi H., Leschka S., Desbiolles L., Nieman K., Galema T.W. et al. CAD. A Clinical Prediction Rule for the Diagnosis of Coronary Artery Disease: Validation, Updating, and Extension. Eur. Heart. J. 2011; 32: 1316-30. Doi: 10.1093/eurheartj/ehr014
4. Shalnova S.A., Organov R.G., Steg F.G., Ford J. Ishemicheskaya bolezn serdtsa. Sovremennaya realnost po dannym vsemirnogo registra. Kardiologiya. 2013; 53(8): 28-33 [Shalnova S.A., Organov R.G., Steg F.G., Ford J. Ischemic Heart Disease. Modern Reality according to the CLARIFY Registry. Cardiology. 2013; 53(8): 28-33] (In Russ.).
5. National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions (UK). London: Royal College of Physicians (UK); 2010 Mar. Chest Pain of Recent Onset: Assessment and Diagnosis of Recent Onset Chest Pain or Discomfort of Suspected Cardiac Origin [Internet]. PMID: 22420013 National Institute for Health and Clinical Excellence. (2010) Chest pain of Recent Onset. (Clinical Guideline 95). http:// guidance.nice.org.uk/CG95. http://www.nice.org.uk/guid-ance/CG95. Accessed August 7, 2013).
6. Pryor D.B., Harrell F.E. Jr., Lee K.L., Califf R.M., Rosati R.A. Estimating the Likelihood of Significant Coronary Artery Disease. Amer. J. Med. 1983; 75: 771-80.
7. Neeland I.J., Patel R.S., Eshtehardi P., Dhawan S., McDan-iel M.C., Rab S.T., Vaccarino V. et al. Coronary Angiographic Scoring Systems: An Evaluation of their Equivalence and Validity. Amer. Heart. J. 2012; 164: 547-52. Doi: 10.1016/j.ahj.2012.07.007
8. Diamond A.G. A Clinically Relevant Classification of Chest Discomfort. JACC. 1983; 1: 574-575.
9. Campeau L. Grading of Angina Pectoris. Circulation. 1976; 54: 522-523.
10. Cardiovascular Disease Risk Factors. World Heart Federation. http://www.world-heart-federation.org/cardiovascu-lar-health/cardiovascular-disease-risk-factors/. Tresch and Aronow's Cardiovascular Disease in the Elderly, 5th edi-
tion by Aronow W.S., Fleg J.L., Rich M.W. 2013; 788. ISBN 1842145436.
11. Report of a WHO/IDF Consultation. Definition and Diagnosis of Diabetes and Intermediate Hyperglycaemia. 2006. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43588/1/ 9241594934_eng.pdf.
12. Veeranna V., Pradhan J., Niraj A., Fakhry H., Afonso L. Traditional Cardiovascular Risk Factors and Severity of Angiographic Coronary Artery Disease in the Elderly. Prev. Cardiol. 2010; 13: 135-40. Doi: 10.1111/j.1751-7141.2009.00062.x
13. Yayan J. Association of Traditional Risk Factors with Coronary Artery Disease in Nonagenarians: The Primary Role of Hypertension. Clin. Interv. Aging. 2014; 9: 2003-12. Doi: 10.2147/CIA.S74471
14. Mant J., McManus R.J., Oakes R.A., Delaney B.C., Barton P.M., Deeks J.J., Hammersley L. et al. Systematic Review and Modelling of the Investigation of Acute and Chronic Chest Pain Presenting in Primary Care. Health. Technol. Assess. 2004; 8: iii, 1-158.
15. Duprez D.A. Angina in the Elderly. Eur. Heart. J. 1996; 17 Suppl. G: 8-13.
Поступила 14.11.18 Принята к опубликованию 13.12.18 Received 14.11.18 Accepted 13.12.18
Сведения об авторах
Козлов Сергей Геннадьевич - д.м.н., старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза, ФГБУ НМИЦ Министерства здравоохранения Российской Федерации, 121552 Москва, 3-я Черепановская, 15А. Тел.: 8(495)150-44-19. E-mail: bestofall@inbox.ru.
Чернова Ольга Валерьевна - аспирантка отдела проблем атеросклероза, ФГБУ НМИЦ Министерства здравоохранения Российской Федерации, 121552 Москва, 3-я Черепановская, 15А. Тел.: 8(495)150-44-19. E-mail: glazunova-23@mail.ru.
About the authors
Sergey G. Kozlov - Doctor of Medical Sciences, Senior Researcher of Atherosclerosis, National Medical Research Centre of Cardiology of Ministry of Health of the Russian Federation, 121552 Moscow, 3-rd Cherepanovskaya St., bld. 15А. Tel: 8(495)150-44-19. E-mail: bestofall@inbox.ru.
Ol'ga V. Chernova - аспирантка отдела проблем атеросклероза, National Medical Research Centre of Cardiology of Ministry of Health of the Russian Federation, 121552 Moscow, 3-rd Cherepanovskaya St., bld. 15А. Tel: 8(495)150-44-19. E-mail: glazunova-23@mail.ru.
Для цитирования: Чернова О.В., Козлов С.Г. Предтестовая вероятность гемодинамически значимого поражения коронарных артерий у пациентов 70 лет и старше с подозрением на стабильную ишемическую болезнь сердца. Клиническая геронтология. 2019; 25(1-2): Doi: 10.26347/1607-2499201901-02017-024
