Представления населения о равенстве доступа к медицинскому обслуживанию Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Наталья БОНДАРЕНКО, Мара КРАСИЛЬНИКОВА, Сергей ШИШКИН

Представления населения о равенстве доступа к медицинскому обслуживанию

Задачи исследования. В нашей стране всем гражданам гарантируется право на бесплатную медицинскую помощь, но на деле многим пациентам для получения нужного лечения приходится прибегать к его оплате. Неконкретность и финансовая необеспеченность государственных гарантий, санкционированное властью замещение бесплатных медицинских услуг платными, осуществляемое самими медицинскими учреждениями, имеют прямым следствием значительное неравенство в возможностях получения медицинской помощи для групп населения, различающихся по месту жительства и уровню доходов1.

Задача повышения доступности и качества медицинской помощи для всего населения страны декларируется российским правительством как главная задача политики в области здравоохранения на обозримую перспективу. Очевидно, что выбор способов решения этой задачи зависит от представлений о том, какие именно различия в доступности медицинской помощи требуют сглаживания. Для этого особенно важно достоверно знать, каковы представления населения страны о равенстве в возможностях получения медицинской помощи.

Отношение населения России к современному состоянию системы здравоохранения сформировалось под влиянием нескольких основных факторов, которые необходимо учитывать при анализе конкретных проявлений мнений и позиций населения. Сохраняющаяся ностальгия по советским временам укоренила идиллический образ высокоэффективно функционирующей всеобъемлющей бесплатной медицинской помощи, обеспеченной государством и не требующей никаких затрат и усилий от конкретного человека. Высокая дифференциация уровня жизни населения, стремительно и по непонятным для большинства правилам сложившаяся в результате произошедших в 1990-е годы перемен, обусловила массовое распространение не-

1 Например, см.: Бесстретнная Г.Е., Шишкин С.В. Доступность медицинской помощи // Доходы и услуги: неравенство, уязвимость, бедность / Г.Е.Бесстремянная, А.Я.Бурдик, и др.; рук. авт. колл. Л.Н.Овчарова. Независимый институт социальной политики. М.: Изд. дом ГУ-ВШЭ, 2005. С. 141-167 <http://www.socpol.ru/publications/book1.shtml>.

гативного отношения к возможностям и преимуществам, которые предоставляются людям, имеющим высокие доходы. Доступные для массовых слоев населения пути адаптации к переменам могут быть в целом охарактеризованы как стратегии "снижения запросов” и в основном ориентированы на индивидуальный выбор ("каждый сам за себя"). В этих условиях любое реформирование государственной системы организации здравоохранения и государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи изначально обречено на значительные трудности легитимации новых правил.

В данной статье представлены результаты социологического исследования1, целью которого было выявление существующих представлений населения о справедливости в доступности медицинской помощи с фокусом на допустимость сочетания бесплатного и платного медицинского обслуживания.

В настоящее время ключевой точкой напряжения в отношении населения к организации системы здравоохранения в России является вопрос о степени ответственности государства в этой области. Для населения это выражается в проблеме расширения платности медицинских услуг. Именно поэтому исследование сосредоточилось прежде всего на ее изучении. Ключевым направлением стал анализ дифференциации позиций населения по основным социально-демографическим группам, поскольку предполагалось, что в условиях происходящих в стране общественных преобразований важно определить наличие различных позиций и их носителей, которые могут быть источником распространения иных, новых для общества социальных норм.

Источником данных послужил опрос, проведенный в июле 2007 г. по выборке 2,5 тыс. респондентов2, репрезентирующей мнение взрослого (старше 16 лет) населения страны.

1 Исследование проведено в рамках проекта Независимого института социальной политики 'Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России", выполняемого для Всемирной организации здравоохранения.

2 В рамках опроса "Индекс потребительских настроений в России".

Основные результаты. В российском законодательстве закреплены весьма широкие обязательства государства по бесплатному предоставлению российским гражданам различных видов медицинской помощи. Длительное недофинансирование сферы здравоохранения привело к тому, что эти обязательства стали декларативными. Тем не менее данные нашего исследования свидетельствуют, что со стороны населения требования и претензии к государственной медицинской помощи остаются весьма обширными и безусловными (рис. 1). Большинство опрошенных считают, что следует сохранять права бесплатного доступа к основным видам амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских услуг. Сюда включаются проведение общих анализов и диагностических процедур, ежегодных диспансеризаций и вакцинаций, в том числе от гриппа, ОРВИ, услуги медработника "на дому" у пациента для проведения лечебных процедур. Еще более единодушным является требование населения к бесплатному стационарному лечению. Население готово лишь более-менее терпимо отнестись к введению платности за возможность выбора условий комфортности пребывания в стационаре, а также к бесплатному выбору лечащего врача.

Рисунок 1

ПРАВИЛЬНО ЛИ, ЧТО ЛЮДИ САМИ ДОЛЖНЫ ПЛАТИТЬ ЗА-

%

Условные обозначения:

Типичные виды стационарной медпомощи (оказываемые в больницах):

9 — экстренная (срочная) госпитализация, необходимая для спасения жизни больного;

8 — лекарства, лечебные процедуры, лечебное питание, назначенные лечащим врачом во время пребывания в больнице;

7 — несрочная госпитализация (лечение или проведение плановой операции); 6 — бытовые условия повышенной комфортности во время пребывания в больнице (отдельная палата, индивидуальное питание);

Типичные виды амбулаторной медпомощи (оказываемые в поликлиниках):

5 — вакцинация от гриппа (ОРВИ), от др. инфекционных заболеваний;

4 — ежегодная диспансеризация;

3 — общие анализы, стандартные рентгеновские, ультразвуковые и другие диагностические процедуры;

2 —регулярный приход медработника на дом к лежачему пациенту для измерения давления, уколов, постановки капельницы и др. медпроцедур;

1 — возможность лечиться у самостоятельно выбранного врача

Проблемы региональной дифференциации медицинского обеспечения остро стоят сейчас в России, поскольку уровень государственного (бесплатного) медицинского обслуживания в регионах напрямую зависит от финансовых возможностей местных властей, а экономический потенциал регионов сильно различается. Дополнительный анализ отношения населения к региональной дифференциации медицинского обслуживания (причем, в зависимости от финансовых возможностей и усилий региональных властей) показал, что население негативно оценивает такое положение вещей (рис. 2). Восприятие региональной дифференциации доступности медицинских услуг как несправедливой преобладает даже в относительно благополучных регионах, в которых люди могут воспользоваться преимуществами лучшей организации государственной бесплатной медицины. В неблагополучных регионах еще острее проявляется отрицательное отношение к региональным различиям в доступности услуг здравоохранения.

По данным проведенного опроса, здравоохранение рассматривается большинством населения как такая сфера человеческой жизни, в которой любые факторы дифференциации доступности являются несправедливыми. Это не та область человеческого существования, где в какой-либо форме были бы приемлемы принципы "воздаяния за заслуги". Преимущественное право на медицинское обслуживание социально незащищенных слоев населения (малоимущих, людей с ограниченными возможностями здоровья) напрямую не отрицается населением, однако и небезусловно поддерживается. Право малоимущих на первоочередное получение высококвалифицированной помощи не одобряется населением.

Рисунок 2

СПРАВЕДЛИВО ЛИ, ЧТО ЖИТЕЛИ БОЛЕЕ БОГАТЫХ РЕГИОНОВ ИМЕЮТ ЛУЧШИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЧЕМ ЖИТЕЛИ БЕДНЫХ РЕГИОНОВ? (в % от числа опрошенных)

Жители городов/сел, где "экономическое положение очень плохое"

Жители городов/сел, где "экономическое положение плохое"

Жители городов/сел, где "экономическое положение среднее"

Жители городов/сел, где “экономическое положение хорошее'

О 20 40 60 80 100

ШИ Справедливо %

Ш Несправедливо ■ Затруднились ответить

Рисунок З

ДОПУСТИМА ЛИ СИТУАЦИЯ, КОГДА..

(б % от числа опрошенных)

Оформление инвалидности, рецептов на льготные лекарства за плату делается быстрее

Врачом оформляется инвалидность в обход установленных правил бескорыстно только из сочувствий к пациенту

О 20 40

Щ Абсолютно недопустима Щ Допустима только в исключительных случаях Ц Вполне допустима

■ Затруднились ответить

Равным образом специальная помощь, "индивидуальный подход" при оформлении легальных прав на льготное медицинское обслуживание для лиц с ограниченными возможностями здоровья далеко не всеми воспринимается как правильное действие (рис. 3). Между тем еще в 1990-е годы массовый рост уровня официально зарегистрированной инвалидности в России в значительной мере был связан с оформлением таких прав, поскольку они обеспечивали некоторую дополнительную материальную поддержку в условиях резкого массового падения уровня жизни1. Очевидно, эта практика не закрепилась как социальная норма в сознании большинства россиян. По данным настоящего исследования, лишь один из пяти опрошенных считает допустимым оформление врачом инвалидности в обход установленных правил, даже если это делается безвозмездно, "из сочувствия" (почти каждый третий считает такую практику недопустимой). Корыстная (за деньги) помощь в получении льгот осуждается половиной опрошенных, а одобряется только одним из десяти. Практика неофициального (бескорыстного или нет) предоставления преимуществ в медицинском обслуживании представителям социально незащищенных групп населения является, по мнению населения, еще одним проявлением несправедливости в области здравоохранения. Причем здесь налицо отсутствие групповой солидарности. Более терпимое отношение к неофициальной поддержке льготных групп населения проявляют молодые и лучше обеспеченные слои населения, среди которых как раз меньше представителей льготных категорий граждан (рис. 4 и 5).

Около 90% опрошенных придерживаются мнения (рис. 6), что государство, несмотря на

Рисунок 4

ОТНОШЕНИЕ К ОФОРМЛЕНИЮ ИНВАЛИДНОСТИ, РЕЦЕПТОВ НА ЛЬГОТНЫЕ ЛЕКАРСТВА В ОБХОД УСТАНОВЛЕННЫХ ПРАВИЛ- ("ЗА ДЕНЬГИ" И "БЕСКОРЫСТНО"), В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (б % от числа опрошенных)

Возрастные группы

50 лет и старше

0 20 НИ Абсолютно недопустима Ц Допустима только в исключительных случаях Щ Вполне допустима

■ Затруднились ответить

Рисунок 5

ОТНОШЕНИЕ К ОФОРМЛЕНИЮ ИНВАЛИДНОСТИ, РЕЦЕПТОВ КА ЛЬГОТНЫЕ ЛЕКАРСТВА В ОБХОД УСТАНОВЛЕННЫХ ПРАВИЛ ("ЗА ДЕНЬГИ" И "БЕСКОРЫСТНО"), В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ЖИЗНИ (в % от числа опрошенных)

Потребительский статус;

...'....53

■57

46

ПЗ &

О 4 ! ■ 40 іІІІФМіІІІІІІІІМУІІШ^

о X 1 ,;.л 40 ; і ІІІІІІІІІІІІІІІІ1ІІІІІІІІІІІІІІ ■

сл л о.

о 2 ! .1 :!30 .:1ШЦріІІ 1111

\о ‘| І

см з і І26Т == :ііі|іііііііііі(іііііііііііііііііііііііІ .

4;:2іп;п

1 Речь идет о широко обсуждаемом в свое время среди специалистов и экспертов феномене "социальной инвалидности".

0 20 ИЗ Абсолютно недопустима В Допустима только в исключительных случаях Ш Вполне допустима

■ Затруднились ответить

Потребительский статус:

1 — семьи, где 'едва сводят концы с концами; денег не хватает даже на продукты";

2 — семьи, где "на продукты денег хватает, но покупка остального вызывает трудности-;

3 — семьи, где “денегхватает на продукты и одежду, но уже покупка ТДП — серьезная проблема';

4 — семьи, где "могут приобретать ТДП и другие дорогостоящие покупки"

Рисунок 6

ДОЛЖНО ЛИ ГОСУДАРСТВО, НЕСМОТРЯ НА ЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ ЗАТРАТЫ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ БЕСПЛАТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ- (е % от числа респондентов, считающих, что...)

Вид

заболевания

Брюшной тиф, холера, ящур и т.п.

I I ; I

... ... ... „

\

Туберкулез ;;; ;; :;| ;;; :;г|;г 92

спид/вич;тт'тт ;г :г;:вз

о 20

Ш Да, должно В Нет, не должно □ Затруднились ответить

40

60

80

100

%

значительные затраты, должно обеспечивать бесплатное лечение больных с социально опасными инфекционными заболеваниями, распространение которых может стать серьезной угрозой для здоровья всего российского населения. Бесплатное лечение должно обеспечиваться независимо от этиологии инфекционного заболевания, даже если речь идет о заболеваниях, ассоциируемых общественным мнением с девиантным поведением, например, СПИД. В контексте ответов на другие вопросы исследования преждевременно было бы делать вывод о том, что такое единодушное и определенное мнение россиян — свидетельство осознания необходимости солидарной ответственности общества за предотвращение распространения эпидемий. Скорее .это еще одно подтверждение укоренив-

шегося мнения о государственной ответственности за все здравоохранение.

Уровень материального достатка не признается населением как социально приемлемый фактор дифференциации доступности оказания медицинской помощи, что подтверждается распределением мнений по поводу справедливых способов организации медицинской помощи в условиях дефицита ресурсов. Этот аспект был протестирован на примере предоставления высокотехнологичной медицинской помощи (табл. 1). По единодушному мнению большинства опрошенных, материальный статус человека не должен влиять на возможности получения медицинской помощи ни при каких условиях. Равно неприемлемым является обеспечение преимуществ как тем, кто в состоянии доплатить за предоставление услуги, так и тем, кто мог бы претендовать на них по причине малообес-печенности. Статус занятости или место проживания также оцениваются как несправедливые факторы дифференциации получения медицинских услуг.

Осуждение зависимости доступности медицинского обслуживания от материального достатка связано не только с отсутствием у большинства населения таких возможностей. Развитое чувство зависти к материальному благополучию других оправдывается и усиливается широко распространенной уверенностью в том, что богатство, имущественная обеспеченность редко достигаются справедливым путем.

В среднем население скорее не поддерживает идею предоставления преимущественного права медицинского обслуживания даже тем, кто может оплатить это право за счет "честно заработанных” личных средств (рис. 7). Однако позиции представителей разных имущественных

Таблица 1

НАИБОЛЕЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ СПОСОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОЧЕРЕДИ НА ПОЛУЧЕНИЕ БЕСПЛАТНОЙ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ {в % по столбцу от числа опрошенныху

Способ ранжирования

Первый

выбор

Второй

выбор

Более тяжелые случаи раньше, остальные позже

По времени поступления больных — "раньше обратился, раньше получил"

Жители города, в котором расположено медицинское учреждение, — раньше, остальные — позже

Работающие — раньше, неработающие — позже

За дополнительную плату — раньше, остальные — позже

Малоимущие — раньше, состоятельные — позже

Нет ответа

71 21

23 49

1 7

1 6

1 8

2 7

1 3

* По данным распределения ответов на вопрос: “В нашей стране все больные, по медицинским показаниям, имеют право на бесплатную дорогостоящую медицинскую помощь, которую оказывают в федеральных медицинских центрах. Однако возможности такой помощи ограничены, и все, нуждающиеся в ней, сразу же получить ее не могут. Какой ю способов организации очереди на получение такой помощи кажется Вам самым правильным?"

Рисунок 7

СОГЛАСНЫ ЛИ ВЫ С ТЕМ, ЧТО ЛЮДИ, КОТОРЫЕ МНОГО РАБОТАЮТ И ХОРОШО ЗАРАБАТЫВАЮТ, ДОЛЖНЫ ИМЕТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗА СВОИ ДЕНЬГИ ПОЛУЧАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ БЫСТРЕЕ, ЧЕМ ДРУГИЕ?

Семьи, где могут позволить себе достаточно дорогие покупки (квартиру и др.) ; ;; Семьи, где могут приобретать ТДП, но не могут делать более дорогостоящие покупки | Семьи, где денег хватает на продукты и одежду, но уже покупка ТДП — серьезная проблема Семьи, где на продукты денег хватает, но покупка остального вызывает затруднения Семьи, где едва сводят концы с концами; денег не хватает даже на продукты

О Согласны

Ш Согласны, если это не в ущерб здоровью других Щ Не согласны

■ Затруднились ответить

слоев населения принципиально отличаются. Среди наиболее обеспеченной части общества социальные преимущества, обусловленные более высоким денежным доходом, воспринимаются скорее положительно, но, как правило, с ограничением, трудно выполнимым в условиях дефицита ресурсов, — "не в ущерб другим". Малообеспеченные слои населения, неспособные воспользоваться такими возможностями платной медицины, не признают ни при каких условиях преимущественные права других, более успешных людей.

Анализ отношения людей к конкретной практике реализации идеи платных медицинских услуг как дополнения к бесплатному медицинскому обслуживанию показал гораздо большее единодушие населения. Предпринимаемые в рамках реформирования здравоохранения в России попытки решения финансовых проблем здравоохранения путем сочетания платного и бесплатного медицинского обслуживания на базе государственных медицинских учреждений негативно воспринимаются большинством населения (рис. 8). Независимо от материальных возможностей люди чаще всего (около 40% оп-

Рисунок 8

ВЛИЯНИЕ ВВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НА КАЧЕСТВО БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (ОЦЕНКИ РЕСПОНДЕНТОВ) (в % от числа опрошенных)

Как влияет на качество бесплатной медицинской помощи в поликлиниках, больницах то, что в них одновременно все чаще предлагают пациентам дополнительную платную медицинскую помощь?

Семьи, где могут приобретать ТДП, могут делать более дорогостоящие покупки

Семьи, где денег хватает на продукты и одежду, но уже покупка ТДП — серьезная проблема

Семьи, где на продукты денег хватает, но покупка остального вызывает затруднен к

Семьи, где едва сводят концы с концами; денег не хватает даже на продукты Г I Т 1"! : 40 I !' !' !

ИШ Всегда только ухудшает бесплатную мед помощь Щ Ведет к некоторому ухудшению бесплатной медпомощи ЕО Никак не влияет на бесплатную медпомощь Ш Как правило, позволяет улучшить бесплатную медицинскую помощь К Затруднились ответить

....................... 39,„. ив 1

:;5 її ш 'ЯШ пн

й-НгійШЯ ЩЩЩ] 1

Т

: ;* 43 ІІІМШІ .і;.,,:,,.,; 1:11!! :::: II

рошенных) отрицательно оценивают такую практику, полагая, что развитие дополнительной платной медицинской помощи в государственных поликлиниках и больницах приводит к ухудшению функционирования бесплатной системы медицинского обеспечения. И лишь примерно вдвое меньшая доля населения готова согласиться с тем, что такое сочетание платности и бесплатности оказания медицинских услуг может способствовать улучшению или как минимум никак не влиять на эффективность предоставления бесплатных услуг здравоохранением.

Более терпимое отношение обеспеченной части общества к развитию платных форм здравоохранения основано, как и следовало ожидать, на имеющихся материальных возможностях оплаты медицинских услуг. Материально обеспеченные слои населения заметно чаще выражают готовность в отдельных случаях перейти на платные формы медицинского обслуживания, даже когда есть формальная возможность получения этих же услуг бесплатно (рис. 9). Однако даже эти слои населения пока не готовы к переходу на модель финансирования здравоохранения на основе соучастия в страховании медицинских расходов. Это видно из предложенного в рамках исследования гипотетического выбора между моделью индивидуальной оплаты прохождения диспансеризации и впоследствии бесплатного лечения, с одной стороны, и моделью индивидуальной оплаты медицинских услуг при обращении за медицинской помощью1, заведомо обрекающей часть пациентов на катастрофические для их бюджета расходы — с другой (рис. 10). Этот гипотетический выбор оказался весьма сложным для всех респондентов (в среднем 37% опрошенных затруднились ответить), но особенно для людей старшего возраста и малообеспеченных жителей России, не сумевших его сделать в половине случаев. Это еще раз подтверждает незыблемость позиции населения относительно необходимости сохранить бесплатное государственное обеспечение, его без-альтернативность. Даже среди наиболее обеспеченных слоев населения, молодежи только в трети случаях встречается одобрение страховой модели финансирования здравоохранения.

1 Предложенный респондентам гипотетический выбор сейчас для многих россиян не так уж нереалистичен. Сформулированный как альтернатива страховой форме организации здравоохранения вариант оплаты медицинских услуг по факту обращения во многом отражает сложившуюся сейчас в стране практику, когда из-за невозможности реализации бесплатных гарантий медицинского обслуживания люди вынуждены оплачивать необходимую им помощь (легально или нелегально).

Рис.унок 9

ПРЕДПОЧТЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ГРУППАХ: БУДУТ ЖДАТЬ ОЧЕРЕДИ НА БЕСПЛАТНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ИЛИ ГОТОВЫ СРАЗУ СДЕЛАТЬ ПЛАТНЫМ МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ?

(,в % от числа опрошенных)

Возрастные группы:

50 лет и старше

30-49 лет

До 30 лет

Потребительский

статус:

1

2

3

4

Тип поселения: Села

Городские периферийные города

Городские региональные центры

Москва и С.-Петербург

0 20 40 60 80 ЮО

Ш В любом случае будут ждать в очереди на бесплатное обследование %

В Только в случае острой необходимости заплатят за обследование Ш Сразу же готовы заплатить за обследование, чтобы не ждать очереди ■ Затруднились ответить Примечание:

Потребительский статус:

1 — семьи, где едва сводят концы с концами; денег не хватает даже на продукты;

2 — семьи, где на продукты денег хватает, но покупка остального вызывает затруднения;

3 — семьи, где денег хватает на продукты и одежду, но уже покупка ТДП — серьезная проблема;

4 — семьи, где могут приобретать ТДП и др. дорогостоящие покупки

Более трети россиян (37%) сообщили, что, если бы они могли выбирать, то предпочли бы иметь достаточно денег для оплаты медицинской помощи, а не иметь возможность ее бесплатного получения в случае необходимости (этот выбор сделали 56% опрошенных). Первая, довольно многочисленная, группа, казалось бы, сторонников либерального подхода к финансированию здравоохранения на самом деле поддерживает патерналистские ценности и просто выражает большую, чем в среднем, готовность

Рисунок 10

ПРЕДПОЧТЕНИЯ СПОСОБОВ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (по вопросу: "Если бы Вам пришлось выбирать, то что бы Вы предпочли?": 1 - по своей инициативе ежегодно проходить платную диспансеризацию, а лечение выявленных болезней будет проводиться бесплатно или 2 - не тратить ежегодно деньги на диспансеризацию, обращаться к врачам только по необходимости и самостоятельно оплачивать лечение")

диспансеризацию, а лечение — бесплатное И Согласны не тратить ежегодно свои деньги на диспансеризацию, обращаться к врачам в случае необходимости и самим оплачивать лечение Ш Затруднились ответить

Примечание:

Потребительский статус:

1 — семьи, где едва сводят концы с концами; денег не хватает даже на продукты;

2 — семьи, где на продукты денег хватает, но покупка остального вызывает затруднения;

3 — семьи, где денег хватает на продукты и одежду, но уже покупка ТДП — серьезная проблема;

А — семьи, где могут приобретать ТДП и др. дорогостоящие покупки

оплачивать отдельные виды медицинских услуг (табл. 2).

Вместе с тем внутри этой довольно многочисленной группы населения, формально выбирающей либеральный подход к финансированию здравоохранения, все же можно выделить ядро последовательных его сторонников. Оказа-

лось, что люди, которые предпочли бы, чтобы они или их дети "имели бы в будущем достаточно денег для оплаты медицинской помощи" (сторонники либерального подхода к организации предоставления медицинских услуг), чаще настроены "за продолжение рыночных реформ", чаще соглашаются с тем, что "дела в России идут в правильном направлении". Напротив, люди, которые высказываются "за восстановление/сохранение в будущем для себя или своих детей возможности получать бесплатную медицинскую помощь", чаще считают, что "рыночные реформы в стране следует прекратить", что "дела в России идут в неправильном направлении".

Это обстоятельство позволяет выделить две полюсные группы, которые условно можно назвать "государственники" и "рыночники". Первые — это люди, не принимающие нынешнее время, они категорически отрицают принципы современной политики в стране, считают, что "дела в стране идут в неправильном направлении" и что "рыночные реформы следует прекратить". Оказывается, это люди, которые не смогли более и менее адаптироваться в нынешних условиях и поэтому воспринимают нынешнюю среду весьма негативно. Представители этой группы имеют наиболее низкий уровень жизни. В ней высоки доли старших возрастов (около 43% группы — неработающие пенсионеры) и жителей провинциальных городов и сел, среди занятых чаще всего встречаются работающие в промышленности или сельском хозяйстве, в секторе ЖКХ.

Противоположная точка зрения характерна для второй группы — "рыночников", которую можно охарактеризовать как "люди нынешнего времени". Они в целом наиболее оптимистично воспринимают сложившееся положение вещей: "политика в стране развивается в правильном направлении", "рыночные реформы следует продолжать"; они считают, что "не все так плохо, жить можно". Это люди наиболее адаптированы к нынешнему времени и принимают его. Кто они? Молодые, более образованные, более обеспеченные, среди занятых больше предпринимателей, людей с более высоким должностным статусом (руководитель или специалист).

Выделенные таким образом группы, безусловно, представляют крайние позиции. Они немногочисленны — каждая из них составляет примерно 10% взрослого населения страны.

Оказалось, что представления первой и второй групп о социальной справедливости в доступности медицинской помощи так же противостоят друг другу, как и более общие установки. Если среди первых практически 80% хотели бы вернуть

Таблица 2

РАЗЛИЧИЯ В ПРЕДСТАВЛЕНИЯХ О РАВЕНСТВЕ ДОСТУПА К МЕДИЦИНСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ "СТОРОННИКОВ" РЫНОЧНОЙ И ГОСУДАРСТВЕННОЙ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ {в % от числа опрошенных)

Предпочитают Предпочитают

получать иметь

Вопрос, вариант ответа бесплатную достаточно денег

медицинскую для оплаты

помощь медицинских услуг

Доля в общей выборке 56 37

Согласны ли Вы с тем, что люди, которые много работают и хорошо зарабатывают, должны иметь возможность за

свои деньги получать медицинскую помощь быстрее, чем другие люди?

Полностью согласен 9 10

Согласен только в случае, если это не в ущерб здоровью других 35 47

Полностью не согласен 46 35

Затруднились с ответом 4 8

Государственные поликлиники, больницы все чаще стараются предложить пациентам дополнительную платную меди-

цинскую помощь. С каким из приведенных ниже суждений о том, как это влияет на бесплатную медицинскую помощь,

Вы согласились бы, скорее всего?

Как правило, предоставление платных услуг позволяет улучшить бесплатную

медицинскую помощь 8 11

Никакие влияет на бесплатную медицинскую помощь 18 27

Это ведет к некоторому ухудшению бесплатной медицинской помощи 43 33

Чаще всего приводит к злоупотреблениям и всегда только ухудшает бесплат -

ную медицинскую помощь 9 11

Затруднились с ответом 22 18

Если Вам нужно провести медицинское обследование, которое Вы имеете право сделать бесплатно, но для этого надо долго ждать в очереди, в которую непросто записаться, как Вы, скорее всего, поступите?

В любом случае буду ждать в очереди на бесплатное обследование 30 12

Только в случае острой необходимости заплачу за обследование 50 60

Сразу же готов заплатить за обследование, чтобы не ждать очереди 9 21

Затруднились с ответом 11 8

Считаете ли Вы справедливым, что жители более богатых регионов, в которых региональный бюджет может тратить больше денег на здравоохранение, имеют лучшие возможности получения медицинской помощи, чем жители бедных регионов?

Справедливо 13 18

Несправедливо 69 65

Затруднились с ответом 19 17

Если бы Вам пришлось выбирать, то какой из вариантов получения медицинской помощи Вы бы предпочли?

По своей инициативе ежегодно проходить платную диспансеризацию 32 36

Не тратить ежегодно деньги на диспансеризацию, обращаться к специалистам 29 34

Затруднились с ответом______________________________________________________________39_________________30_______

себе и своим детям возможность получать бесплатную медицинскую помощь, то около половины респондентов второй группы предпочли бы, "чтобы они и их дети имели достаточное количество денег для оплаты квалифицированной медицинской помощи", т.е. иметь возможность зарабатывать и выбирать по своим требованиям предложения на рынке медицинских услуг.

Первые считают, что неправильно платить за возможность выбора лечащего врача в поликлинике (мнение 60% респондентов группы), за возможность выбрать режим комфортности во время пребывания в государственной больнице

(мнение 36% респондентов группы). Вторые же считают правильным, чтобы были платными услуга выбора лечащего врача в поликлинике (65% респондентов группы) и возможность выбора режима комфортности во время пребывания в больнице (75% респондентов).

Первые абсолютно не согласны с тем, что люди, которые много работают и хорошо зарабатывают, должны за свои деньги иметь возможность быстрее получать медицинскую помощь, чем другие. Это одно из проявлений достаточно острой реакции на современную дифференциацию в доступности медицинской помощи и скорее даже "дис-

криминацию" по уровню имеющихся доходов. Напротив, вторые согласны, что те, кто может заплатить, имеют право получать медицинскую помощь быстрее, если это не идет в ущерб здоровью других.

Первые считают, что расширение платной медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях чаще всего приводит к злоупотреблениям и всегда только ухудшает бесплатную помощь. Среди вторых гораздо чаще высказывается мнение, что расширение платной медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях приводит к общему улучшению бесплатной помощи.

Таким образом, общее отношение к системе в целом (что и было для нас критерием образования двух групп: "рыночной" и "государственной") и представления о справедливой системе организации здравоохранения соотносятся как целое и частное. Заключение не слишком неожиданное, но оно позволяет понять мотивацию оценок одного из элементов общественной системы — сферы здравоохранения, источники формирования установок в отношении типичных ситуаций в этой сфере.

Выводы. Представления подавляющего большинства населения России о способах обеспечения доступности медицинской помощи отражают ценности всеобщего равенства и патернализма. Бесплатное предоставление гражданам медицинских услуг, особенно высокозатратных, а также "по жизненным показаниям", является безусловным требованием, невыполнение которого очень болезненно воспринимается. Медицинская помощь должна быть равнодоступной. Развитие платных форм ее получения оценивается скорее отрицательно. Большинством населения платное предоставление медицинских услуг воспринимается как нетерпимое нарушение прав, как несправедливость, причем отрицается даже принципиальная возможность установления зависимости между материальными возможностями отдельных граждан и их правом на преимущества в получении услуг системы здравоохранения.

Вместе с тем, несмотря на всеобщую приверженность к государственной модели бесплатного здравоохранения в целом, отношение к развитию отдельных видов платных медицинских услуг дифференцировано по основным социальным группам. Уровень терпимости к распространению легальных и нелегальных форм оплаты медицинских услуг обслуживания в основ-

ном определяется материальным статусом, а также связанными с ним возрастными и поселенческими различиями. Носителями наиболее толерантного отношения к развитию платного медицинского обслуживания являются обеспеченные люди, жители столичных городов, молодежь. В перечисленных группах большинство считают скорее правильным ("вполне нормальным"), что люди должны сами оплачивать не только дополнительные услуги (выбор врача или выбор уровня комфортности), но даже такие "обычные" медицинские услуги, как:

— приход на дом к больному медицинского работника для проведения процедур (с этим согласны 47% высокообеспеченных, 43% москвичей);

— проведение общих анализов, стандартных диагностических процедур (соответственно 43 и 42%);

— проведение вакцинации от гриппа или ОРВИ (соответственно по 40%).

Представители этих социальных групп наиболее терпимы к несоблюдению официальных правил получения статуса инвалидности, предоставляющего право на льготы по лекарственному обеспечению.

Такую повышенную толерантность к иным формам организации здравоохранения в наиболее благополучных слоях населения не стоит расценивать как проявление принципиально иных ценностных ориентаций. Скорее это готовность к компромиссу в условиях, когда желаемая норма (бесплатное государственное медицинское обслуживание) практически недостижима. Терпимое отношение к невозможности идеального образца в подобных случаях основано на относительно высоких материальных возможностях, которых лишено большинство населения страны. Но даже среди наиболее обеспеченных и либерально ориентированных слоев населения нет готовности к полному отказу от патерналистской модели организации здравоохранения.

Результаты проведенного исследования приводят к выводу, что сохранение финансируемой государством системы бесплатного оказания медицинской помощи выступает общественным императивом. От этой системы население ожидает обеспечения равного доступа к медицинской помощи. Развитие платных форм медицинского обслуживания предстает как допустимое постольку, поскольку оно не будет угрожать принципу равенства возможностей получения бесплатного лечения.