CC BY
34
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Коллектив авторов, 2015 УДК 617.586-02:616.379-008.64]-08
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ АМПУТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Д.А. АБДУЛЛОЕВ, М.Х. НАБИЕВ, МК. БИЛОЛОВ, У.М. БЕГАКОВ
Таджикский государственный медицинский университет имени Абуали ибни Сино, г. Душанбе
COMPLEX TREATMENT OF THE COMPLICATED FORMS OF SYNDROME OF DIABETIC FOOT
DA. ABDULLOEV, M.H. NABIEV, MK. BILALOV, U.M. BEGAKOV
Department of General surgery № 2 (Head of Department - Sh.Y.Ysupova) of Tajik State Medical University, by name AbualiIbni Sino
В основу работы положен анализ результатов лечения 310 больных с осложнённой формой синдрома диабетической стопы. Больные разделены на 3 группы: в 1-ю вошли 104 (33,5%) больных, которые получали традиционную терапию, во 2-ю - 104 (33,5%) больных, которым, наряду с традиционной терапией, вводили внутривенные инъекции антиоксиданта мексидола 2.0 на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 раз ежедневно в течение 10 дней. В 3-ю группу вошли 102 (33%) больных, на фоне традиционной терапии получивших антиоксидант мексидол и препарат из группы простогландина-вазопростан,путём введения его в эпигастральную артерию. Положительные результаты достигнуты у 102 (33%) больных 3-й группы при внут-риартериальном введении мексидола в сочетании с вазопростаном.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, перекисное окисление липидов, мексидол, вазопростан.
The analysis of results of inspection is put in a work basis on treatment of 310 patients with the complicated form of a syndrome. Diabetic foot for the purpose of an estimation of efficiency of methods of treatment of patients have been divided into 3 groups: 1st group included 98 patients these patients have received traditional therapies, in 2nd group there were 104 patients whom along with traditional therapies received intravenous injec-
tions of an antioxidant Mexidol2.0 on 200 ml of an isotonic solution of chloride sodium of 1 times daily in a current of 10 days. 3rd group included 102 patients who against traditional therapy applied antioxidant Mexidol and Vasoprastan local a way put after cateteresation of epigastral arteries. Positive results have been reached at patients of 3rd group at intraarterial introduction Mexidol in a combination with Vasoprastan.
Keywords: a syndrome of diabetic foot, peroxide oxidation of lipids, mexidol, vasoprastan.
Сахарный диабет (СД) является самым распространённым эндокринным заболеванием во всём мире [2, 3, 4, 6, 7-17]. По данным ВОЗ (2010) каждые 15 лет количество больных СД удваивается. Число таких больных во многих странах мира составляет 4% населения, из которых каждый второй является потенциальным пациентом хирургического отделения [4, 7, 9, 11]. Значительное нарушение углеводного обмена, микроангиопатии, нейро-патии приводят к развитию синдрома диабетической стопы (СДС).
СДС возникает у 80% больных СД через 10-15 лет после начала заболевания, а количество ампутаций, выполненных у пациентов этой категории, составляет 70% от всех производимых ампутаций, нижней конечности. Летальность при этом достигает 20% и резко повышается в старшей возрастной группе. Более 90% наблюдений ампутаций нижней конечности с ишемической формой СДС и недостаточностью кровообращения, проводится в общехирургических отделениях без попытки реконструктивной сосудистой операции [1, 6-8, 11-17].
Цель исследования
Оптимизация комплексного лечения осложнённых форм СДС.
Материал и методы
Под нашим наблюдением за период 2003-2012 г. находились 310 больных с осложнённой формой СДС. Мужчин было
132 (42,5%), женщин - 178 (57,5%). Возраст больных варьировал от 38 до 84 лет. Наибольшее число больных было в возрасте 42-73 года. Длительность заболевания с момента его выявления колебалась до 21 года. Абсолютное большинство пациентов страдали тяжёлой формой сахарного диабета, в том числе СД I типа 8,2%, а СД II типа - 91,8%. Необходимо также отметить, что пациенты поступили в клинику с выраженными клиническими признаками заболевания и гипергликемией от 8,8 до 21 ммоль/л, а у 64 больных гипергликемия сопровождала глюкозурию до 4-6%.
Тяжёлое течение сахарного диабета нередко сочеталось с сопутствующими заболеваниями (ИБС, артериальная гипертония, инсульт, недостаточность мозгового кровообращения) у 134 (43,2%) больных, кроме того 48 (15,4%) пациентов переведены из других лечебных учреждений. По характеру поражения нижней конечности больные распределены следующим образом: с влажной гангреной стопы 123 (39,6%), флегмоной - 84 (27,2%), гнилостно-некротической флегмоной стопы -103 (33,2%) больных. Гнойно-некротический процесс нижней конечности сопровождался эндотоксикозом с нарушением функции органов и систем.
Всем больным проведено комплексное обследование: клинико-лабораторное, инструментальное, микробиологическое и цитологическое исследования для оценки степени ишемии нижних конечностях.
Больные разделены на 3 группы: в 1-ю вошли 104 (33,5%) больных, которые получали традиционную терапию. Хирургическое вмешательство этим больным сочеталось с применением антибиотиков широкого спектра действия. Во 2-ой группе 104 (33,5%) больным, наряду с традиционной терапией, вводили внутривенные инъекции антиоксиданта мекси-дола 2.0 на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия один раз в день в течение 10 дней.
В 3-ю группу вошли 102 (33%) больных, которые на фоне традиционной терапии, получали антиоксидантмексидол (400 мг мексидол + 20 мл изотонического раствора натрий хлор и вазопростан) регионарно путём катетеризации нижней эпигастраль-ной артерии. Катетеризация производится под местной анестезией, параректальным доступом на 2,0 см ниже пупка с использованием стерильных пластиковых катетеров. В течение 30 дней нахождения катетера внутри артерии, с помощью перфузатора ДЛВ-1 два раза в день вводили коктейль мексидола в сочетании с вазопростаном.
Для оценки эффективности лечения и сравнения полученных результатов исследования проводили у больных при поступлении в стационар и на 8-10 сутки лечения. Эффективность лечения оценивали по выраженности местных признаков воспаления: гиперемия окружности ран, по появлении грануляционной ткани, по выраженности отёков вокруг ран и некроз тканей. При этом учитывали сроки очищения раны от некротическогой ткани и появлении здоровой грануляционной ткани, а также сокращение размеров и площади раны. Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали в плазме крови по продуктам пилопериоксидации малоновий диалдегид (МДА) и диеновий конюгат (ДК) по методике С.Г. Конюковой[5].
Результаты и их обсуждение
Применение антиоксиданта мекси-дола в сочетании с вазопростаномвнутри-артериально оказалось наиболее эффективным по ингибированию процессов ПОЛ по сравнению с традиционным и в/в введением мексидола в комплексном лечении больных с осложненными формами СДС, о чем свидетельствует снижение процессов липопероксидации (МДА) и динамика раневого процесса.
При поступлении у всех больных отмечалось повышение показателей ПОЛ (МДА) в плазме крови в два раза относительно нормальной величины. На 8-10 сутки традиционного лечения содержание МДА в плазме крови составило 51,3%.
Внутривеннаяинфузиямексидолак 810 суткам приводил к снижению МДА в плазме крови до 42,4%. Регионарное внутриартериальное введение мексидола в сочетании с вазопростаном аппаратом перфузатора в течение 1ч. способствовало снижению уровня МДА в плазме на 33,7%. В процессе лечения гнойных процессов СДС всегда стремились к снижению уровня ампутаций. При поступлении у всех больных в ране имелись участки некротизированных и частично лизиро-ванных тканей. Сроки очищения ран от некротических тканей в первой группе составили 14-16 суток. Появление грануляция наблюдалось через 14 суток.
Во второй группе наблюдалось уменьшение отёков, гиперемии и появление признаков грануляции, начавшееся на 12-14 сутки. У больных третьей группы, сроки очищения раны от гнойно-некротических тканей составили 8-10 суток. Отёк, гиперемия вокруг раны купировались на 4-6сутки. Грануляционная ткань появилась через 9 суток (рис. 1).
а б
Рис. 1. а) Диабетическая стопа до лечения; б) Диабетическая стопа на 9-е сутки после операции
Клиническая эффективность антиок- сравнению с результатами традиционной сиданта мексидола путём в/в введения в терапии, что способствовало более выра-комплексе с консервативной терапией женному снижению продуктов ПОЛ наблюдалась у больных 1 группы, по (МДА) в плазме крови (табл. 1).
Таблица 1
Характер оперативных вмешательств у больных с осложненными формами СДС при традиционном и внутриартериальном введении мексидол и вазопростана
Уровень ампутации Традиционное лечение Антиоксидант мексидолв/в Мексидол с вазопростаном внутриартериально
Пальцы 55 (52,8%) 59 (56,7%) 72 (70,6%)
Трансметарзальный 30 (28,9%) 30 (28,9%) 28(27,6%)
На уровне голени 11 (10,6%) 9 (8,7%) 1 (0,98%)
На уровне бедра 8 (7,7%) 6 (5,7%) 1 (0,98%)
ВСЕГО 104 (100%) 104 (100%) 102 (100%)
Установлено, что после введения мексидола в сочетании с вазопрастаном, по сравнению с другими методами, снижалось количество высоких ампутаций на уровне бедра и голени, увеличивалось количество операций, сохранивших опорную функцию. Следует отметить, что разработанный метод лечения способствовал снижению уровня продуктов ПОЛ (МДА) в плазме крови на 60%. Течение раневого процесса в этих группах больных показал, что отёк и гиперемия вокруг раны купи-
ровались на 7-8 сутки лечения, а очищение раны от гнойно-некротических тканей и появление грануляции - на 9-10 сутки.
Анализ проведённых исследований и данные литературы показали, что у больных с осложнёнными формами СДС наблюдалось повышение интенсивности процессов ПОЛ, что влияет на тяжесть течения СДС и эндотоксикоза. Выраженность этих процессов приводило к дефициту антиоксидантной системы [12, 13].
Применение комплексного традиционного лечения с применением препаратов антиоксидантов улучшает микроциркуляцию и оказывает антиоксидантный эффект, о чём свидетельствовало уменьшение продуктов ПОЛ на 8-10 сутки лечения.
Клиническую эффективность анти-оксиданта мексидола путём в/в введения в комплексе консервативной терапией больных наблюдали у второй группы пациентов по сравнению с традиционным методом, что способствовало более выраженному снижению процессов липопе-роксидациималоновогодиальдегида МДА в плазме крови. Внутриартериальный метод введения мексидола в сочетании с ва-зопростаном в нижнюю эпигастральную артерию наиболее эффективно способствовал ингибированию процесса ПОЛ по сравнению с традиционным и внутривенным введением мексидола в комплексном лечении больных с осложнёнными формами СДС и снизил содержание продуктов ПОЛ МДА, что положительно повлияло на динамику раневого процесса.
Выводы
1. Повышение процесса липоперок-сидации у больных с осложнёнными формами СДС диктует целесообразность включения антиоксидантов в комплексное лечение больных.
2. Внутриартериальное введение мек-сидола в сочетании с вазопростаномпри ин-гибировании процесса ПОЛ оказалось более эффективно по сравнению с традиционным лечением в комплексе с мексидолом у больных с осложнёнными формами СДС. Этот способ лечения снижает содержание продуктов ПОЛ и положительно влияет на динамику раневого процесса.
3. Высокая концентрация и длительность по времени при внутриартери-
альном введении антиоксиданта мексидо-ла в сочетании с вазопростаном уменьшает число высоких ампутаций конечности.
Литература
1. Оценка степени фрагментации днк, активности аконитатгидратазы и уровня цитрата при сахарном диабете 2 типа у крыс и введении мелатонина / А.А. Агарков [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2012. - № 3. - С. 21-26.
2. Амбросимова О.С. Профилактика развития вторичных некрозов ран у больных сахарным диабетом II-го типа после малых операций на стопе: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.С. Амбросимова. -М., 2006. - 23 с.
3. Варшавский И.М. Диабетическая стопа как инфекционная проблема / И.М. Варшавский, Н.Я. Шабалов, А.А. Боклин // Мат. межд. конф. «Раны и раневая инфекция». - М., 1998. - С. 98-100.
4. Результаты хирургического лечения диабетической стопы у геронтологи-ческих больных / М.Д. Дибиров [и др.] // Хирургия. - 2006. - № 9. - С. 46-48.
5. Мониторирование гликемии, кли-нико-инструментальные исследования в диагностике диабетической нейропатии / И.И. Дубинина [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2015. - № 1. - С. 95-101.
6. Земляной А.Б. Обоснование вариантной тактики комплексного хирургического лечения гангренозной формы «Диабетическая стопа» / А.Б. Земляной // Хирургия. - 1999. - №10. - С. 44.
7. ПОЛ и методы определения ли-попероксидации в биологических средах / С.Г. Конюкова [и др.] // Лаб. Дело. - 1989. - №9. - С. 40-46.
8. Кулешов Е.В. Сахарный диабет и хирургические заболевания / Е.В. Куле-
шов, С.Е Кулешов. - М.: «Воскресенье», 1996. - С. 26.
9. Магомедов С.Н. Предупреждение высоких ампутаций нижней конечности у больных с диабетической стопой / С.Н. Магомедов, А.С. Ермолов // Рос. мед. журнал. - 1998. - №5. - С. 21.
10. Набиев М.Х. Современные подходы в лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Х. Набиев. - Душанбе, 2009. - 22 с.
11. Особенности нарушений системы гемокоагуляций и их коррекция у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы / А.М. Светухин [и др.] // Хирургия. - 2006. - №10. - С. 30-34.
12. Профилактика рестеноза в реконструктивной хирургии магистральных артерий / И.А. Сучков [и др.] // Наука молодых (EruditioJuvenium). - 2013. - № 2. -С. 12-19.
13. Новые аспекты в лечении гнойно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом II-типа / П.И.
Толстых [и др.] // Тр. научно-практ. конф. «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом». - М., 1996. - С. 215-219.
14. Токмакова А.Ю. Принципы местного лечения трофических язв стоп у больных сахарным диабетом / А.Ю. Токмакова // Сахарный диабет. - 2001. - № 2. - С. 25-27.
15. Швальб П.Г. Венозные тром-боэмболические осложнения после высокой ампутации конечности по поводу хронической критической ишемии / П.Г. Швальб, С.В. Баранов // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - № 3. - С. 97-103.
16. Carello A. New insights jn oxidative Stress and diabetic complications mayleadtoa «Casal» antioxidant therapy / A. Carello // Diabet Care. - 2003. - №26. - P. 1589-1596.
17. Ford E.S., Mokdad A.H, Gilles D.W and Antioxidant Concentrations Diabet-is // Diabet Care. - 2003. - №52. - P. 23462352.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Бегаков Умеджон Махмаджонов - аспирант кафедры общей хирургии № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абу али ибни Сино, г. Душанбе, Таджикистан. E-mail: begakov84@mail.ru
Абдуллоев Д.А. - проф., зав. кафедрой общей хирургии № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абу али ибни Сино, г. Душанбе, Таджикистан.
