CC BY
218
Медицина и общество
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12009
Предоставление глобальных общественных благ в сфере здравоохранения
И.А. Захарова1, 3, М.А. Козлова2,
3
1 Кафедра регионального и муниципального управления Факультета государственного управления ФГБОУВО "Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова ", Москва 2 Кафедра экономической теории ФГАОУВО "Московский государственный институт международных отношений (университет)" МИД РФ, Москва 3 Кафедра истории медицины и социально-гуманитарных наук Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
В статье рассматривается возникновение понятия "глобальные общественные блага", а также возможность его использования в области здравоохранения. Среди основных глобальных общественных благ в сфере здравоохранения можно выделить изучение заболеваний и мер борьбы с ними, борьбу с инфекционными заболеваниями и сбор данных о распространении болезней. Рассмотрены механизмы (стратегии "передовик", "ключевые игроки", "суммирование", "слабое звено") и основные области финансирования глобальных общественных благ по состоянию на 2016 г. Также приводится анализ влияния России на предоставление глобальных общественных благ, в том числе за счет участия в различных международных организациях.
Ключевые слова: глобальные общественные блага, общественные блага в здравоохранении, помощь в сфере здравоохранения.
Все страны в настоящее время взаимосвязаны, поэтому проблемы, затрагивающие одну страну, сказываются и на других странах. Кроме того, проблемы в сфере здравоохранения оказывают влияние и на экономическое развитие страны. Поэтому неудивительно, что новый подход к предоставлению помощи в сфере здравоохранения был предложен экономистами, создавшими концепцию глобальных общественных благ. Рассмотрим подробнее возникновение этого понятия и его применение в сфере здравоохранения.
Понятие глобального общественного блага
Понятие "общественное благо" ввел американский экономист П.Э. Самуэльсон
Контактная информация: Захарова Ирина Александровна, islamarada@mail.ru
в 1954 г. [1]. По его мнению, общественное благо должно обладать свойствами несоперничества и неисключаемости из потребления. Несоперничество предполагает, что любое количество людей может пользоваться данным благом, не уменьшая возможности других людей. В этом состоит отличие общественного блага от частного. Неисключаемость из потребления предполагает, что любой человек, не плативший за данное благо, может его использовать, поскольку его исключение из потребления невозможно или ассоциировано с очень высокими затратами. В связи с этим может возникать "эффект безбилетника", поэтому частным фирмам невыгодно предоставлять общественные блага.
Первоначально к общественным благам относили воздух, воду, городские парки, систему национальной обороны. Одна-
Рис. 1. Классификация глобальных общественных благ (ГлОБ).
ко затем понятие "общественное благо" было расширено и дополнено. Дж.К. Гэл-брейт обратил внимание на производство и оплату общественных благ [2]. Он считал, что общественные блага должны быть доступны всем, если они предоставляются хотя бы одному человеку, и должны оплачиваться коллективно. Позднее вопросами о справедливой оплате общественных благ занимались такие ученые, как Дж.Б. Кларк и Э. Линдаль. Экономист М. Вайтс считает, что общественные блага определяются самим обществом в соответствии с тем, что понимается под общественными потребностями, а не обладают изначально присущими им свойствами несоперничества и неисключаемости [3].
В начале 1990-х годов появилось понятие "глобальное общественное благо", под которым понимают блага, выгоды (издержки) от создания которых распространяются поверх государственных, общественных и поколенческих границ [4]. Концепция глобальных общественных благ получила широкое распространение за счет деятельности Программы развития Организации
Объединенных Наций (ПРООН). В 1999 г. была издана книга "Глобальные общественные блага: международное сотрудничество в XXI веке", в которой все глобальные общественные блага были разделены на 3 группы: созданные природой, созданные человеком и связанные с международной политической обстановкой (рис. 1) [4, 5]. Как видно на рис. 1, обеспечение здоровья считается результатом политической деятельности и требует принятия политических решений.
В 2003 г. ПРООН выпустила книгу "Предоставление глобальных общественных благ: управление глобализацией" [6]. В этой книге речь шла о разграничении понятий международной помощи и финансирования глобальных общественных благ. Если предоставление международной помощи определяется стремлением одной страны помочь другим странам и является ее добровольным решением, то финансирование глобальных общественных благ обладает преимуществом для всех задействованных стран. В связи с этим все страны заинтересованы в общем решении данных
Медицина и общество
проблем. Кроме того, в книге указывается, что отнесение того или иного блага к глобальным общественным благам — это следствие политического выбора, которое требует согласования подходов разных стран.
В 2003 г. был организован Международный комитет по глобальным общественным благам, который выделил 6 основополагающих глобальных общественных благ: препятствование возникновению и распространению инфекционных заболеваний, борьба с изменением климата, обеспечение международной финансовой стабильности, укрепление международных торговых связей, поддержание мира и безопасности, накопление знаний [7].
В последующие годы концепция глобальных общественных благ получила дальнейшее развитие. Ее обсуждали на многочисленных форумах и встречах в таких организациях, как Международная конференция по финансированию развития, Всемирный саммит по устойчивому развитию, Всемирный банк, Организация экономического сотрудничества и развития.
Применение концепции глобальных общественных благ в сфере здравоохранения
В начале 2000-х годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) попыталась оценить, насколько концепция глобальных общественных благ подходит к сфере здравоохранения. В 2003 г. была опубликована книга "Глобальные общественные блага для здоровья: перспективы экономики здравоохранения и общественного здоровья", в которой рассматривается вопрос о том, можно ли считать систему общественного здравоохранения общественным благом или нет [8]. С одной стороны, оплата услуг врачей, покупка лекарств, расходы на пребывание в больнице и профилактику заболеваний являются частным благом, поскольку эти расходы не обладают свойствами неисключаемости и несоперничества. С другой стороны, в целом система здравоохранения имеет и ряд свойств, харак-
терных для общественных благ. Предотвращение инфекционных заболеваний, проведение профилактических мероприятий приводят к тому, что не только выздоравливает заболевший человек или не заболевают люди в группе риска, но выгоду получают и все те, кто мог бы от них заразиться. Улучшение здоровья всего населения приводит к положительным внешним эффектам и для экономики страны в целом, поскольку повышается качество человеческого капитала в стране, растет производительность труда, сокращается количество пропусков по болезни.
В январе 2000 г. управляющий директор ВОЗ Г.Х. Брундтланд объявил о создании Комиссии по макроэкономике и здоровью. Основная цель деятельности Комиссии заключалась в том, чтобы разработать рекомендации, которые могли бы решить проблемы, связанные с бедностью, и способствовать экономическому росту стран. Рабочей группе 2 было поручено проанализировать предоставление глобальных общественных благ в сфере здравоохранения [5]. В результате работы группы, которую возглавляли Р.Г.А. Фичем и Дж.Д. Сакс, было установлено, что к основным видам глобальных общественных благ на мировом уровне можно отнести проведение работ, направленных на изучение заболеваний и разработку мер борьбы с ними, борьбу с инфекционными заболеваниями и сбор данных о распространении болезней [5].
Изучение заболеваний и разработка мер борьбы с ними являются глобальным общественным благом, поскольку выгодны всему человечеству. Если в одной стране за счет общих усилий удастся устранить болезнь, то она не будет распространяться в других странах. Однако многие коммерческие компании, занимающиеся разработкой лекарств, не заинтересованы в решении этой проблемы. Большинство крупных фармацевтических компаний расположены в развитых странах, нацелены на получение экономической прибыли и предпочитают вкладывать деньги в лечение болезней, ха-
Глобальные общественные блага
рактерных для развитых стран. В развивающихся странах финансовые возможности ограничены, а у населения низкий спрос на дорогие лекарственные препараты. Поскольку рыночный механизм неспособен решить указанную проблему, требуется вмешательство государства и международных организаций, принятие совместных мер.
Борьба с инфекционными заболеваниями предполагает уменьшение количества заболевших, а также решение проблем устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам. Помимо понятия глобального общественного блага также существует проблема глобального общественного зла, к которому можно отнести распространение опасных для людей заболеваний (синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), малярия, туберкулез) [4]. В качестве примера успешной деятельности ряда стран по устранению глобального общественного зла можно привести ситуацию, когда в 1988 г. Всемирная ассамблея здравоохранения, которая состоит из министров здравоохранения всех стран-членов ВОЗ, проголосовала за ликвидацию полиомиелита. К концу 2001 г. все страны приняли эту программу, предполагающую усиление массовой иммунизации населения [9].
Сбор статистических данных о распространении болезней также представляет собой глобальное общественное благо, поскольку позволяет международному сообществу находить и сопоставлять все имеющиеся данные о любом заболевании, контролировать процесс распространения заболеваний. Свойство неисключаемости в некоторых случаях может нарушаться, если информация предоставляется на платной основе, однако большая часть информации сразу же или со временем становится доступной для исследователей всего мира. Это способствует ускорению научного прогресса в данной области за счет получения достоверной информации.
Некоторые ученые также отмечают, что следует разделять окончательные и про-
межуточные общественные блага [10]. Окончательные общественные блага — это выгоды, которые общество получает от их создания, а промежуточные — это институциональные мероприятия, которые способствуют созданию глобальных общественных благ. К ним в сфере здравоохранения можно отнести общее состояние инфраструктуры, способность существующей медицинской системы обеспечить вакцинами нуждающихся людей, удобство и простоту доставки лекарств [11].
Финансирование глобальных общественных благ в сфере здравоохранения
Существует 4 основных способа финансирования глобальных общественных благ, предложенных ПРООН [5]:
1) стратегия "передовик" (best shot) — предполагает возложение ответственности по созданию глобальных общественных благ на ведущую страну или организацию;
2) стратегия "ключевые игроки" (pivotal actors) — подразумевает участие в создании глобальных общественных благ не всех стран, а лишь стран, наиболее богатых определенными ресурсами (например, стран, имеющих наибольший опыт в создании лекарственных препаратов);
3) стратегия "суммирование" (summation) — предполагает, что каждый участник должен внести свой вклад независимо от уровня развития, географического положения или богатства;
4) стратегия "слабое звено" (weakest link) — означает, что решение проблемы возможно лишь в том случае, если она будет решена у наименее успешного участника данного процесса. Например, полностью искоренить инфекцию удастся лишь в том случае, если развитые страны объединятся и помогут отстающему звену справиться с этой задачей.
В любом случае, для успешного предоставления глобальных общественных благ требуются усилия всех стран. В предоставлении глобальных общественных благ
Медицина и общество
Таблица 1. Распределение помощи в 2016 г.
международной
Вид помощи Общая сумма, млн. долл. США
ВИЧ/СПИД 9541,03
Охрана материнского здоровья 3883,02
Помощь новорожденным и детям 7181,41
Малярия 2494,83
Улучшение системы здравоохранения 3624,83
Туберкулез 1502,36
Другие инфекционные заболевания 1450,48
Неинфекционные заболевания 643,80
большое значение имеют международные организации и частные благотворительные фонды. К ним относятся ВОЗ, Всемирный банк, Глобальный фонд, благотворительные фонды, среди которых основное место занимает Фонд Билла и Мелинды Гейтс.
В 2016 г. общая сумма денег, направленных на поддержку в сфере здравоохранения, составила 37,6 млрд. долл. США [5]. Большую роль в оказании помощи в сфере здравоохранения сыграли многие ведущие страны. Так, США выделили 34% от общей суммы помощи в сфере здравоохранения, Германия — 17,4%, Япония — 12,3%, Великобритания — 10,9%, Норвегия — 8,7%. Всемирный банк выделил 5,1%, а ВОЗ — 5,8% [5]. В табл. 1 представлено распределение международной помощи по основным направлениям предоставления глобальных общественных благ [12].
В 2002 г. был создан Глобальный фонд, деятельность которого направлена на прекращение эпидемий СПИД, туберкулеза и малярии [13]. Он действует в качестве партнерства с участием правительств, гражданского общества, частного сектора. В 2016 г. Глобальный фонд предоставил 9,9% от общей суммы средств в сфере здравоохранения [12]. Еще одно партнерство — Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации — было создано в 2000 г., в 2016 г. оно
предоставило 4,9% помощи [12]. В альянсе участвуют правительства некоторых развитых стран, ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирный банк, производители вакцин из разных стран, общественные организации.
Среди частных компаний особо следует выделить Фонд Билла и Мелинды Гейтс, который вкладывает деньги в создание глобальных общественных благ в сфере здравоохранения как напрямую, так и через существующие агентства — Глобальный фонд и Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации [14]. В 2016 г. частные организации предоставили на эти цели 2,3 млрд. долл. США, из которых 78,5% — помощь со стороны Фонда Билла и Мелин-ды Гейтс [5]. Среди других частных компаний следует назвать Фонд Рокфеллера, Корпорацию Мерк, Фонд Новартис, Рота-ри Интернэшнл.
Участие России в предоставлении глобальных общественных благ в сфере здравоохранения
За последнее время Россия перешла от роли получателя помощи в сфере здравоохранения к роли донора, оказывающего помощь развивающимся странам и активно участвующего в международных проектах. В период существования Советского Союза оказание помощи развивающимся странам являлось политическим приоритетом для страны, поэтому многие врачи отправлялись на работу или участвовали в программах помощи за рубежом, а иностранные специалисты проходили обучение в СССР. В 1960-1970-х годах Советский Союз внес большой вклад в борьбу с оспой. Однако после распада СССР Россия столкнулась с серьезными финансовыми сложностями и на определенный период была вынуждена свернуть программы международной помощи.
По мнению Дж. Твигг, старшего научного сотрудника программы России и Евразии Центра стратегических и международных исследований США, переломным периодом стал 2006 г., когда Россия председатель-
Глобальные общественные блага
Таблица 2. Получение Россией международной помощи в сфере здравоохранения (данные на 2015 г.)
Год Сумма, млн. долл. США Год Сумма, млн. долл. США Год Сумма, млн. долл. США
1990 0,00 1999 58,87 2008 147,25
1991 0,00 2000 49,72 2009 76,52
1992 0,48 2001 54,87 2010 40,86
1993 101,03 2002 33,72 2011 16,05
1994 61,73 2003 10,57 2012 0,00
1995 0,81 2004 21,73 2013 0,00
1996 0,28 2005 47,58 2014 0,00
1997 148,03 2006 114,36
1998 96,03 2007 145,72
ствовала в "Группе восьми" [15]. В этот период Россия приняла на себя обязательства по борьбе с распространением инфекционных заболеваний в мировом масштабе, а в 2007 г. МИД России опубликовал документ "Концепция участия России в содействии международному развитию". На основании статистики также можно прийти к выводу, что от роли получателя помощи Россия постепенно отказывается, становясь международным донором (табл. 2) [12].
Из табл. 2 видно, что в 2014 г. Россия не получала международную помощь в сфере здравоохранения, становясь донором в этой области. В государственной программе Российской Федерации "Развитие здравоохранения" (с изменениями на 12 августа 2017 г.) в качестве подпрограммы 8 выделяется "Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья" [16]. В качестве основной цели подпрограммы указано повышение значимости Российской Федерации в глобальном здравоохранении, а среди основных задач отмечены следующие:
• поддержание устойчивых отношений с иностранными государствами в сфере охраны здоровья;
• привлечение отечественных организаций к выполнению международных проектов;
• развитие международных многосторонних исследовательских и иных проектов, в которых участвует Российская Федерация;
• обеспечение согласованной и скоординированной деятельности российских ведомств, участвующих в международных отношениях в сфере охраны здоровья;
• повышение роли Российской Федерации в международных организациях в сфере охраны здоровья;
• разработка национальной системы оказания помощи развитию другим странам;
• продвижение продуктов, производимых в Российской Федерации, и проектов на рынки иностранных государств;
• подготовка предложений о совершенствовании нормативно-правовой и институциональной базы в области участия Российской Федерации в международных отношениях в сфере охраны здоровья. Информация о финансировании этой
программы представлена на рис. 2. Большая часть денежных средств предоставляется федеральным бюджетом, а с 2015 г. часть средств выделяется через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [16].
26 декабря 2017 г. было принято постановление Правительства Российской Федерации об утверждении новой программы "Развитие здравоохранения" на 2018—2025 годы [17]. При этом подпункт 5 подпрограммы "Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья" говорит о важности продолжения работы в данной сфере.
Медицина и общество
1 о.
1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0
1173730,4
892759,1
568640,7
443740,6 472159,1
868911,7 899452,7 91694^9
2013
2014
2015
2016 2017 Годы
2018
2019
2020
□ Общий размер средств ■ Средства федерального бюджета ■ Средства ФОМС
Рис. 2. Финансирование международных отношений в сфере охраны здоровья. ФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Рассмотрим некоторые примеры участия России в предоставлении глобальных общественных благ в сфере здравоохранения. Во-первых, проводятся программы по усилению межнационального сотрудничества на севере Европы. Основу сотрудничества на государственном уровне составляют такие организации, как Баренцев Евро-Арктический регион (БЕАР), созданный в 1993 г., Совет государств Балтийского моря (создан в 1992 г.), Северное измерение (с 1997 г.). В БЕАР входят отдельные провинции Норвегии, Швеции, Финляндии, а также Мурманская и Архангельская области, Республика Карелия, Ненецкий автономный округ, Республика Коми в России. В 1998 г. в рамках БЕАР было принято решение обратить внимание на проблемы здравоохранения [9]. Большая часть проектов направлена на борьбу с новыми и возвращающимися инфекционными заболеваниями, а также на поддержку репродуктивного здоровья и здоровья детей. В соответствии с 5-й Рамочной программой БЕАР на 2016—2019 годы проводится реализация трех программ [18]:
• программы по борьбе с ВИЧ/СПИД в Баренцевом регионе, принятой в 2015 г.;
• программы "Дети и молодежь групп риска", утвержденной в 2012 г.;
• программы по борьбе с туберкулезом в Баренцевом регионе, принятой в 2012 г.
Совет государств Балтийского моря, в
который входят Эстония, Латвия, Литва, Финляндия, Швеция, Норвегия, Дания, Исландия, Польша, Германия и Россия, концентрирует свои усилия на проблемах туберкулеза, ВИЧ-инфекции, антибиоти-корезистентности и контроля внутриболь-ничных инфекций, надзора за инфекционными болезнями [9]. Аналогичные вопросы решаются и в рамках Северного измерения.
Россия также активно сотрудничает с азиатскими странами по проблемам международного здравоохранения. В частности, Россия выступила в качестве инициатора диалогов по международному здравоохранению в рамках Шанхайской организации сотрудничества и Рабочей группы по здравоохранению в рамках форума Азиатско-Тихоокеанского экономического сотрудничества (АТЭС). В рамках АТЭС основные направления деятельности включают в себя борьбу с возникающими инфекционными заболеваниями (особенно с птичьим и пандемическим гриппом, ВИЧ/СПИД), предупреждение болезней, обусловленных
Глобальные общественные блага
образом жизни, а также совершенствование результатов в сфере здравоохранения за счет использования информационных технологий [15]. В 2017 г. была проведена 7-я встреча на высшем уровне стран-членов АТЭС по вопросам здравоохранения и экономики, на которой обсуждалось решение ряда вопросов, имеющих прямое отношение к предоставлению глобальных общественных благ [19]. В частности, обсуждались вопросы борьбы с неинфекционными заболеваниями, проблемы психического здоровья, антимикробной резистентности, туберкулеза, ВИЧ/СПИД, малярии, лихорадки денге и др. Большое внимание также уделялось созданию промежуточных общественных благ, поскольку только хорошо развитая система здравоохранения в стране способна решить данные проблемы.
Россия активно участвует и в деятельности других международных организаций, решающих проблемы создания глобальных общественных благ. Вместе с тем существуют и некоторые сложности. Во-первых, в условиях кризиса, ухудшения жизни на-
селения сложнее получить общественное согласие на помощь другим странам. Во-вторых, введение санкций в отношении России, ухудшение отношений с рядом западных государств также препятствуют налаживанию прочных связей в сфере предоставления глобальных общественных благ. Если начало активного участия России было связано с ее председательством в "Группе восьми", то сейчас участие России в некоторых организациях сократилось. Однако важно понимать, что не следует сокращать помощь другим странам, поскольку речь идет о долгосрочной перспективе. Кроме того, само понятие глобальных общественных благ указывает на то, что их предоставление выгодно не только получающим помощь, но и помогающим странам. Это приводит к решению связанных со здравоохранением проблем во всех странах в мировом масштабе.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Providing Global Public Goods for Healthcare I.A. Zakharova and M.A. Kozlova
The article deals with the concept of global public goods and its application to healthcare. The main global public goods in healthcare include the study of diseases and methods of their control, control of infectious diseases, and collection of data on disease distribution. The authors discuss the mechanisms (strategies ofbest shot, pivotal actors, summation and weakest link) and the main areas of financing of global public goods in 2016. The article also contains the analysis of Russia's role in provision of global public goods, including membership in various international organizations.
Key words: global public goods, public goods for healthcare, assistance in healthcare.
