CC BY
124
Л.В. ТКАЧЕНКО, д.м.н., профессор, О.В. КУРУШИНА, д.м.н., С.А. КОЛОМЫТЦЕВА
Волгоградский государственный медицинский университет
ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
У ЖЕНЩИН РАННЕГО И ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
В работе рассмотрены особенности психоэмоционального статуса, вегетативной регуляции, болевых феноменов молодых женщин и женщин среднего репродуктивного возраста, страдающих предменструальным синдромом. Обследовано 72 женщины в возрасте от 16 до 25 лет и 51 - в возрасте от 30 до 38 лет. Выявленные клинические особенности могут быть использованы в дальнейших исследованиях по разработке патогенетически обоснованных методов лечения данной патологии в различных возрастных группах.
Ключевые слова:
предменструальный синдром боль
психоэмоциональные особенности
В настоящее время проблема предменструального синдрома (ПМС) привлекает к себе внимание врачей различных специальностей в связи с многообразием клинических проявлений и разной степенью их выраженности. По данным зарубежных и отечественных авторов, частота ПМС колеблется в широких пределах и составляет от 25 до 90%. У 5-10% женщин клиническая картина ярко выражена и протекает в тяжелой форме [1-3]. Обычно ПМС страдают женщины детородного возраста, однако нередко его проявления отмечаются сразу с наступлением менархе и иногда усугубляются в пременопаузе [4-8].
В настоящее время одной из первых задач практической медицины становится обеспечение высокого качества жизни пациентов. В связи с этим возрастает интерес к предупреждению развития патологических процессов, включающих многосистемные проявления и ухудшающих как физическое самочувствие, так и социальное функционирование. ПМС является одним из самых распространенных и одновременно ярких представителей подобных состояний. ПМС - это сложный патологический симптомо-комплекс, характеризующийся разнообразными психоэмоциональными, соматовегетативными и обменно-эндо-кринными проявлениями, возникающими за 2-14 дней до менструации и исчезающими сразу после менструации или в первые ее дни [1, 3, 9, 10].
Имеются значительные разногласия о частоте встречаемости ПМС по данным как отечественной, так и зарубежной литературы [4]. Ряд авторов высказывают мнение о том, что ПМС является нейроэндокринным синдромом, обусловленным врожденной или приобретенной неполноценностью системы «гипоталамус - гипофиз - надпочечники», и встречается у 25-30% здоровых женщин [3, 9]. Принято считать, что это состояние наиболее характерно для женщин после 30 лет, а у более молодых встречается
значительно реже. Но в последнее время наблюдается отчетливая тенденция к «омоложению» нейроэндокрин-ных расстройств, в т. ч. и ПМС [5, 11, 12].
В.П. Сметник (1998), в зависимости от клинической картины, различает 4 формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризовую. Кризовая форма является наиболее тяжелым проявлением ПМС, ее клиника не ограничивается только вегетативными пароксизмами, но включает симптомы, характерные для нервно-психической, отечной, цефалгической формы.
Кризовая форма ПМС является тяжелой степепью проявления заболевания, т. к. всегда сопровождается потерей трудоспособности, а иногда и госпитализацией. При кризовой форме ПМС наблюдаются симпатоадрена-ловые кризы. Они начинаются с повышения артериального давления, чувства сдавления за грудиной и появления страха смерти. Сопровождаются похолоданием, онемением конечностей и сердцебиением при неизменной электрокардиограмме. Обычно кризы возникают вечером или ночью и наблюдаются, как правило, у женщин с нелечен-ной нервно-психической, отечной или цефалгической формой ПМС [2, 3, 13].
Вместе с тем, по мнению ряда авторов, болевой синдром является практически облигатным при различных формах ПМС, но особенно выраженным при кризовой форме, которую можно рассматривать как последнюю стадию стремительной клинической картины, начавшейся с цефалгии, ассоциирующейся с комплексом симптомов вегетативной дисфункции и с эмоциональными нарушениями.
В условиях современного общества, под давлением информационных, экологических, социальных стрессовых факторов, организм молодой женщины испытывает перегрузки, которые не могут не отразиться на формирующейся репродуктивной системе [3, 12, 14, 15], однако не меньшие нагрузки испытывают и женщины репродуктивного возраста, имеющие уже ряд заболеваний экстраге-нитальной и генитальной патологии.
Целью исследования явился дифференцированный подход к лечению ПМС у молодых женщин и женщин репродуктивного возраста на основе выявленных клинических особенностей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование 123 пациенток с ПМС: 72 женщины в возрасте от 16 до 25 лет (основная группа А) и 51 в возрасте от 30 до 38 лет (основная группа В).
Группу контроля составили 40 женщин с отсутствием клинических проявлений ПМС и устойчивым менструальным циклом (МЦ): 20 пациенток в возрасте 16-25 лет и от 30 до 38 лет - также 20 женщин.
Критериями исключения явились острая гинекологическая или тяжелая соматическая патология, органическое поражение нервной системы, прием гормональных препаратов в течение последних 6 мес.
Как в основной, так и в контрольной группе проводилось общеклиническое обследование больных с целью диагностики сопутствующей патологии. Женщинам проводился осмотр гинекологом, включавший изучение особенностей телосложения, индекса массы тела, состояния молочных желез, гинекологического статуса.
Клинико-неврологическое обследование проводилось для исключения текущих органических заболеваний и резидуальной недостаточности нервной системы (последствия перенесенных травм и нейроинфекций).
Для выявления и оценки степени тяжести ПМС проводился анализ симптомов с помощью шкалы Куппермана -Уваровой, адаптированной нами в 2001 г. для ПМС [10, 14].
Динамический анализ локальных и диффузных болевых феноменов проводился путем изучения локализации, наличия очагов периферической болевой импульса-ции. Интенсивность болевого синдрома определялась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), на которой пациентки отмечали уровень боли от 0 до 10 баллов. Выявлялись локальные мышечные гипертонусы, соответствие диагностическим критериям фибромиалгии. Пальпация мышц осуществлялась с помощью разработанного нами прибора для дозированной нагрузки. Диагностика активных миофасциальных триггерных точек проводилась пальпаторно по методике Дж. Г. Тре-велл, Д.Г. Симонс (1989). Уровни болевых порогов исследовались с помощью электроальгометрии. Качество жизни исследовалось с помощью специализированного опросника для пациентов с болевыми синдромами.
Для исследования вегетативного гомеостаза применялся математический анализ вариабельности сердечного ритма - кардиоинтервалография по Р.М. Баевскому. Наличие и степень выраженности вегетативных нарушений определялись путем целенаправленного заполнения «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанных лабораторией патологии ВНС ММА им. И.М. Сеченова.
Для исследования эмоционально-личностных особенностей пациенток использовался ряд психологических тестов. Базисные черты личности изучались с использованием теста Айзенка (1968). Уровень депрессии определялся с помощью теста Бэка, уровень личностной (ЛТ) и
реактивной (РТ) тревожности - теста Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1976).
Исследования осуществлялись в I и II фазе МЦ таким образом, чтобы получить в динамике представление о развитии симптомов, их интенсивности и длительности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все жалобы пациенток с ПМС были распределены нами на 4 группы: психоэмоциональные, нейровегетатив-ные, обменно-эндокринные и болевые. Анализ общего числа жалоб продемонстрировал, что наиболее часто встречались симптомы, относящиеся к психоэмоциональной (у 95,9% женщин) и болевой (у 79,6%) группам. Среди алгических феноменов различной локализации наиболее часто встречались цефалгия и мастодиния - у 63,4 и 36,6% пациенток основной группы соответственно.
При этом в группе молодых женщин с симптомами ПМС среднее количество жалоб различных групп составило 4,3 ± 1,2, а у женщин более старшей возрастной группы их количество было в 2 раза больше - 9,8 ± 1,7.
Результаты психологического тестирования у женщин основной группы позволили сделать заключение о том, что личностный профиль женщин, страдающих ПМС, отличается от профиля здоровых женщин. Так, в основной группе интровертированные личности составили 36,6%, а в контрольной группе только 17,5%. Высокий уровень психотизма, т. е. конфликтность, социальная дезадаптация, характерен для 15,4% женщин с ПМС, в то время как у здоровых женщин это не отмечено. Высокие оценки по шкале нейротизма, т. е. напряженность, тревожность, недовольство собой, зафиксированы более чем у половины (55,2%) женщин основной группы. При этом в группе А этот показатель был несколько ниже и отмечался у 40,2%, а в группе В у пациенток более старшего возраста он встречался у 76,5%. В группе контроля он выявлен только у 20% женщин, при этом разница в показателях у молодых и женщин среднего репродуктивного возраста без ПМС была статистически не значима.
Уже в первой половине МЦ женщины основной и контрольной групп отличались по уровню депрессии. Но во второй половине МЦ в основной группе отмечается отрицательная динамика. Пациенток без депрессивных проявлений выявлено не было. Преобладающее большинство в основной группе составили женщины с клинически выраженным уровнем депрессивных расстройств: умеренной и сильной степени выраженности (71,1%), тогда как в I фазу преобладали умеренные и мягкие формы. Среди женщин контрольной группы у 80,0% уровень депрессии не выходил за пределы нормы, а у остальных женщин он находился в пределах мягких проявлений и не требовал медикаментозной коррекции.
ЛТ у женщин обеих контрольных групп соответствовала умеренному уровню, не претерпевала достоверных изменений в различные фазы МЦ. В то же время у женщин основной группы уровень РТ во вторую половину МЦ был достоверно выше по сравнению с женщинами контрольной группы (табл. 1).
Таблица 1. Уровни РТ и ЛТ у женщин основной
и контрольной групп
Основная группа Контрольная группа
Тревожность I половина II половина I половина II половина
цикла цикла цикла цикла
Личностная 37,9 ± 2,1 39,1 ± 1,3 36,2 ± 2,6 36,8 ± 1,2
Реактивная 38,3 ± 1,3 49,4 ± 1,5 38,5 ± 2,1 39,6 ± 1,1
Определенные различия наблюдались в возрастных группах. Так, в группе А изменения РТ в динамике МЦ были в среднем на 7 ± 0,8 балла выше. У женщин возрастной группы 30-38 лет РТ во второй половине цикла была еще выраженнее и возрастала в среднем на 14 ± 0,4 балла.
Таким образом,тревожностные личностные особенности пациенток с ПМС и здоровых женщин были сходными, отличия проявлялись в их реакциях на текущую актуальную ситуацию. При этом женщины с более длительным анамнезом ПМС склонны были более негативно и настороженно воспринимать окружающую действительность во вторую половину МЦ.
При проведении кардиоинтервалографии в первую половину МЦ у 55,2% пациенток с ПМС и у 67,5% женщин контрольной группы выявлена эйтония, т. е. сбалансированное состояние регуляторных систем вегетативной нервной системы имелось у большинства женщин.
Но во второй половине МЦ обследование продемонстрировало значительные различия в показателях женщин основной и контрольной групп. Более чем у половины женщин с ПМС зарегистрирована симпатикотония, и практически у каждой пятой появилась гиперсимпатикотония, что свидетельствует о перенапряжении регуляторных систем. Во вторую половину МЦ ваготония сохранялась у 9,7% пациенток основной группы, что свидетельствовало
об отсутствии у них закономерной смены парасимпатического тонуса на симпатический. В контрольной группе во вторую половину МЦ преобладала эйтония, а симпатикотония и ваготония встречались гораздо реже (табл. 2).
Таблица 2. Динамика изменения вегетативной реактивности у женщин основных и контрольных групп во вторую половину МЦ
5 < на я а ьа ¡5 ^ на я а X СО ьа
вп о с ну ср Ог и К са с о с ну ср Ог и К
Эйтония, % 45,8 65 9,8 55
Ваготония, % 9,7 5 9,8 5
Симпатикотония, % 33,3 30 58,9 40
Гиперсимпатикотония, % 11,1 0 21,5 0
Таблица 3. Результаты исследования порогов болевой чувствительности
у женщин основной и контрольной групп по результатам электроальгометрии (мкА)
Область исследования Основная группа Контрольная группа
Право Лево Право Лево
Мочки ушей 148,5 ± 1,6 144,7 ± 2,1 175,3 ± 6,4 174,8 ± 6,3
Лобная область 157,3 ± 4,6 156,7 ± 4,5 165,4 ± 5,3 164,3 ± 5,8
Височная область 136,8 ± 2,5 148,5 ± 2,7 165,6 ± 2,1 164,5 ± 5,4
Затылочная область 164,2 ± 6,3 166 ± 1,2 168,7 ± 5,7 165,5 ± 5,4
Паравертебральные точки С7 176,2 ± 5,5 174,2 ± 5,8 185,1 ± 7,4 184,3 ± 7,3
Паравертебральные точки Д8 172,3 ± 6,1 172 ± 2,6 184,0 ± 7,3 181,3 ± 7,1
Лучезапястные суставы 174,3 ± 7,3 171,2 ± 6,1 171,1 ± 5,9 172,2 ± 6,1
Коленные суставы 191,7 ± 7,9 192,1 ± 3,3 195,1 ± 8,1 191,3 ± 7,9
Наружный край лодыжек 198,7 ± 5,7 195,6 ± 5,2 203,5 ± 9,2 213,2 ± 2,5
Суммарный средний показатель 167,7 ± 2,4 166,3 ± 4,4 187,3 ± 7,5 187,5 ± 5,9
Исследование болевых феноменов выявило факторы периферической болевой импульсации (локальные мышечные гипертонусы, активные и латентные миофас-циальные триггерные точки) у 15 (20,8%) молодых женщин с ПМС, у 13 (25,5%) женщин постарше (группа В) и у 5 (12,5%) клинически здоровых женщин. При этом у женщин контрольной группы выявленные миофасциальные триггерные точки были латентными.
Результаты целенаправленного обследования, направленного на выявление отдельных симптомов фибромиал-гии, показали, что в основной группе хотя бы один из этих симптомов встречался у 21 (29,1%) женщины основной группы А и у 19 (37,2%) женщин основной группы В. В контрольной группе только у 4 (10%) женщин выявлены отдельные симптомы фибромиалгии.
Жалобы на головную боль предъявляли 63 (51,2%) пациентки с ПМС и 5 (12,5%) клинически здоровых женщин. Интенсивность головной боли по ВАШ в основной группе в среднем составила 6,9 ± 1,1 балла, в контрольной группе - 6,4 ± 2,6 балла, т. е. достоверно не различалась.
Проведенная электроальгометрия выявила отчетливую тенденцию к снижению порогов болевой чувствительности у женщин с ПМС как в отдельных точках, так и в суммарных показателях (табл. 3). При этом достоверной разницы, в зависимости от возраста, найдено не было. У 93 (75,6%) больных, страдающих ПМС, эти показатели были достоверно ниже, чем у здоровых женщин.
Таким образом, проведенное исследование демонстрирует доминирующую выраженность алгических прояв-
лений у пациенток с ПМС, что обусловлено выявленным снижением болевой чувствительности и несостоятельностью антиноцицептивной системы женщин, страдающих ПМС.
Терапия ПМС, как и любого заболевания, патогенез которого до конца не ясен, представляет определенные трудности. Но учитывая, что основная часть алгических проявлений, в первую очередь цефалгия, масталгия, отеки, фибромиалгия, кардиологические жалобы, возникает в результате нарушений водно-солевого баланса и задержки жидкости, предпринимались неоднократные попытки подбора симптоматической терапии, способной увеличить выведение жидкости из организма.
Так как одним из основных методов лечения ПМС является блокирование овуляции с использованием монофазных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), в данной патологии заслуживают пристального внимания препараты, содержащие дроспиренон (ДРСП). ДРСП, производное 17а-спиронолактона, был синтезирован в конце 1990-х гг. Прогестин характеризуется уникальным сочетанием 3 эффектов, свойственных натуральному эндогенному прогестерону, - прогестагенного, антиандрогенного, антиминералокортикоидного, каждый из которых значим в лечении ПМС.
Антиминералокортикоидный эффект ДРСП превышает таковой у спиронолактона: 3 мг ДРСП в составе КОК эквивалентны 25 мг спиронолактона. Учитывая то, что суточная доза спиронолактона, применяемая для лечения отечного синдрома в терапевтической практике, составляет 100 мг и более, становится очевидным отсутствие клинически значимого диуретического эффекта КОК, содержащих ДРСП (ДРСП-КОК). Антиминералокортикоидный эффект ДРСП служит главным образом для купирования неблагоприятных последствий активации ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы. Неконтрацептивные преимущества ДРСП-КОК были продемонстрированы многочисленными клиническими исследованиями. В крупном многоцентровом исследовании с участием 11 тыс. женщин, проведенном в 15 странах Европы, было показано улучшение общего самочувствия женщин, уменьшение симптомов задержки жидкости, связанное с циклом, а также улучшение настроения и состояния кожи. Хорошая переносимость и положительное влияние препарата на физическое и психическое состояние пациенток с предменструальными жалобами были отмечены и в других исследованиях [4, 16-18].
Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования ДРСП-КОК обнаружили достоверно значимую редукцию симптомов ПМС, а контрацептивы, содержащие ДРСП, в т. ч. Мидиана® («Гедеон Рихтер») и Димиа® («Гедеон Рихтер»), получили дополнительное показание к применению.
Результаты применения ДРСП-КОК Мидиана® в недавнем отечественном исследовании сопровождались редукцией выраженности симптомов в среднем на 40% и обладали благоприятным влиянием на некоторые психоэмоциональные симптомы у больных с ПМС [2].
Не исключено, что этот позитивный эффект связан с антиандрогенной активностью ДРСП: положительная корреляция между предменструальной раздражительностью, агрессией и уровнем тестостерона в лютеиновой фазе
цикла предполагает включение андрогенов в патогенез некоторых симптомов синдрома.
Учитывая полученные отечественными и зарубежными исследователями данные, мы сочли обоснованным применить для лечения молодых женщин микродозиро-ванный ДРСП-КОК в режиме 24 + 4 (Димиа®) в циклическом режиме, а для женщин среднего репродуктивного возраста - низкодозированный комбинированный ДРСП-КОК (Мидиана®) в стандартном режиме 21 + 7.
В результате лечения частота и выраженность симптомов в лютеиновой фазе цикла снижались у 68% женщин уже после 3-го цикла лечения, а к 6-му циклу у 82% пациенток.
Выявлено, что в отличие от большинства других контрацептивных комбинаций ДРСП-КОК положительно влияют на психоэмоциональные симптомы ПМС, в т. ч. различные проявления депрессии; умеренные и мягкие формы выявлены только у 38% пациенток против 71,1% до лечения; депрессии сильной степени выраженности не было ни у одной. Аналогичные положительные результаты получены и при исследовании уровней тревожности (табл. 4).
Таблица 4. Уровни РТ и ЛТ у женщин основной
и контрольной групп после лечения
Основная группа А (16-25лет) Основная группа Б (30-38лет)
Тревожность II половина цикла до лечения II половина цикла после лечения I половина цикла до лечения II половина цикла после лечения
Личностная 38,9 ± 2,1 37,4 ± 1,3 39,2 ± 2,6 38,3 ± 1,6
Реактивная 47,3 ± 1,3 42,4 ± 1,5 49,7 ± 2,1 43,4 ± 2,4
Характерным являлось выраженное повышение толерантности к боли после лечения (табл. 5). Эти данные наглядно демонстрируют значение нейротрансмиттерной дефицитарности в патогенезе клинических проявлений ПМС. Таким образом, терапевтическая стратегия для коррекции симптомов данного заболевания должна строиться с учетом необходимости влияния на центральные структуры антиноцицептивной системы.
Таблица 5. Динамика интенсивности боли по ВАШ
у женщин обеих групп после лечения
До лечения После лечения
Болевой синдром Группа А (16-25лет) Группа Б (30-38лет)
Цефалгия 8,1 ± 1,4 4,2 ± 0,5* 5,1 ± 1,4*
Масталгия 7,1 ± 2,1 3,7 ± 1,1* 4,5 ± 1,2*
Абдоминалгия 6,9 ± 1,4 3,5 ± 1,8* 3,8 ± 2,1*
Распространенная костно-мышечная боль 8,3 ± 1,2 5,2 ± 0,6* 6,2 ± 0,5*
Суммарный показатель 7,6 ± 1,6 4,2 ± 1,2* 4,9 ± 2,1*
Примечание: * - р<0,01 при сравнении с показателями до лечения.
Таблица 6. Динамика качества жизни у женщин с ПМС
до и после лечения
Исследованный Основная группа А (16-25 лет) Основная группа Б (30-38 лет)
параметр До лечения После лечения До лечения После лечения
Физическая активность 55,2 ± 1,3 80,4 ± 1,6 40,2 ± 1,1 78,4 ± 1,5
Оценка текущей жизненной ситуации 45,3 ± 2,5 60 ± 2,3 33,3 ± 1,5 58,1 ± 1,3
Самооценка 55,5 ± 1,8 65,8 ± 1,4 47,5 ± 2,3 63,8 ± 1,7
Тревога, связанная с болевыми проблемами 75,3 ± 3,3 88,6 ± 2,2 55,3 ± 2,6 78,6 ± 2,1
Оценка будущего 46,8 ± 3,1 75,4 ± 1,6 36,8 ± 1,1 55,4 ± 1,3
Настроение 51,1 ± 3,1 61,8 ± 4,5 46,1 ± 2,3 60,3 ± 1,5
Отношение с супругом 38,3 ± 1,6 75,1 ± 1,5 48,3 ± 1,1 55,1 ± 1,8
Социальные контакты 63,1 ± 2,8 85,3 ± 1,7 59,5 ± 1,7 81,2 ± 2,4
Среднее количество часов сна за ночь 6,9 ± 1,3 7,3 ± 1,1 5,6 ± 0,7 6,7 ± 1,2
Трудности засыпания (% больных) 55,8 18,75 70,8 35,18
Сон со снотворными (% больных) 11,6 9,37 25,6 17,65
Пробуждение из-за боли (% больных) 32,3 6,25 37,7 15,34
Ограничение активности из-за боли (% больных) 53,1 11,5 63,7 45,5
Суммарная оценка 53,6 ± 2,7 73,6 ± 1,8 40,75 ± 1,7 66,25 ± 2,1
После проведенного лечения цефалгию отмечали 18 женщин (23,7%), масталгию - 22 (28,9%), фибромиал-гию - 20 (26,3%) (рис.).
Наибольшее влияние проведенного лечения отмечалось в показателях опросника «Качество жизни» (табл. 6).
Рисунок. Динамика болевых симптомов у женщин с ПМС
80
70
60 50 До лечения После лечения
40 -
30 -
20 -
10 -
0
Цефалгия Масталгия Фибромиалгия
При этом более выраженная динамика качества жизни отмечалась в группе более молодых пациенток, что подчеркивает необходимость своевременного назначения адекватной терапии этой категории пациенток.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, несмотря на широкую распространенность ПМС, современная женщина не должна оставаться один на один с этой проблемой. Задачей практических врачей является правильный подбор терапии с учетом формы ПМС, индивидуальных особенностей женщины и ее возраста.
Выявлено, что клиника синдрома более выражена у женщин позднего репродуктивного возраста, имеет более глубокие нарушения вегетативной регуляции, несостоятельность антиноцицептивной системы, чем и обусловлено снижение качества жизни.
Учитывая положительный лечебный эффект дроспи-ренон-содержащих КОК (Димиа® и Мидиана®), в частности позитивное влияние на вегетативную нервную систему, значительное снижение интенсивности болевых симптомов, воздействие на эмоциональную сферу и в конечном результате повышение качества жизни, применение данного метода в лечении ПМС является патогенетически обоснованным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балан В.Е., Ильина Л.М. Предменструальный синдром. Лечащий врач, 2008, 3: 56-60.
2. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Сасунова Р.А. и др. Результаты клинического применения препарата, содержащего дроспиренон, у женщин с тяжелой формой предменструального синдрома. Акушерство и гинекология, 2012, 2: 81-5.
3. Сметник В.П., Тумилович Л.П. Неоперативная гинекология. М., 2005. 591 с.
4. Аганезова Н.В., Линде В.А. Клинический опыт применения комбинированного монофазного орального контрацептива сдроспиреноном при синдроме предменструального напряжения. Проблемы репродукции, 2008, 1: 66-72.
5. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Белозерцева Е.П. Дисменорея, предменструальный синдром и синдром предменструального дисфорического расстройства у девушек-студенток. Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2012, 1: 22-8.
6. Линде В.А., Татарова Н.А. Предменструальный синдром. СПб.: Гиппократ 2005: 216.
7. Cheng HF. Perimenstrual syndrome: nursing diagnosis among Taiwanese nursing students. Int J Nurs Terminol Classif 2011, 22(3): 110-114.
8. Pinar G, Colak M, Oksuz E. Premenstrual syndrome in Turkish college students and its effects on life quality. SexReprod Healthc, 2011, 2 (1): 21-7.
9. Сасунова Р.А., Межевитинова Е.А. Предменструальный синдром. Гинекология. 2007, 6: 34-8.
10. Ткаченко Л.В., Курушина О.В. Особенности анти-ноцицептивной системы у женщин с предменструальным синдромом. Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе, Москва, 14-17 сентября 2004, с. 37.
11. Hill LD. Physician demographics and decision making in the diagnosis and treatment of major depressive disorder and premenstrual dysphoric disorder. Dissertation Abstracts International, 2004, 64, 3: 1492.
12. Yamamoto K, Okazaki A, Sakamoto Y et al. The relationship between premenstrual symptoms, menstrual pain, irregular menstrual cycles, and psychosocial stress among Japanese college students. J Physiol Anthropol, 2009, 28(3): 129-36.
13. Ткаченко Л.В., Курушина О.В. Применение буселерина-депо для купирования кризовой формы. «Журнал Российского общества акушеров-гинекологов», 2005, 1: 41-43.
14. Ткаченко Л.В., Курушина О.В. Атагаджиева М.С. Качество жизни женщин с предменструальным синдромом как критерий медикали-зации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2010, 2.
15. Rapkin AJ. YAZ in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. J Reprod Med, 2008, 53(Suppl. 9): 729-41.
16. Кузнецова И.В., Сумятина Л.В. Контрацептивная и лечебная эффективность «Ярины» у женщин с предменструальным синдромом. Гинекология. 2004, 6(6): 310-2.
17. Кузнецова И.В., Коновалов В.А. Пролонгированный прием комбинированного орального контрацептива, содержащего дроспиренон, в лечении предменструального синдрома. Проблемы репродукции, 2008, 4: 28-31.
18. Borenstein J, Yu HT, Wade S et al. Effect of an oral contraceptive containing ethinyl estradiol and drospire-none on premenstrual symptomatology and health-related quality of life. J Reprod Med, 2003, 48: 79-85.
