CC BY
32
УДК 616.379-008.64-06:616.073.43 К.А. КОРЕЙБА12, А.Р. МИНАБУТДИНОВ2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Центр «диабетическая стопа», 420127, г. Казань, ул. Максимова, д. 34/24
Предложения по применению классификаций при диагностике синдрома диабетической стопы в практике хирурга
Корейба Константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии КГМУ, руководитель центра «диабетическая стопа», тел. +7-917-259-47-47, e-mail: [email protected]
Минабутдинов Айдар Рамилевич — врач центра «диабетическая стопа», тел. +7-965-589-88-91, e-mail: [email protected]
Синдром диабетической стопы является одним из грозных осложнений сахарного диабета, обусловливающих одну из основных причин инвалидизации и смертности. Постановка точного клинического диагноза при синдроме диабетической стопы является важнейшим и приоритетным этапом в работе врача, становясь отправной точкой для своевременной квалифицированной медицинской помощи. В настоящее время имеется немало классификаций синдрома диабетической стопы, однако они малоприменимы в обыденной клинической практике врача ввиду сложности и громоздкости. В центре «Диабетическая стопа» г. Казани предложено использование нескольких классификаций, дополняющих характеристику заболевания и позволяющих поставить клинический диагноз, понятный клиническому врачу.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, классификация, Центр ««Диабетическая стопа» г. Казани.
K.A. KOREJBA12, A.R. MINABUTDINOV2
1Kazan State Medical University, Butlerova St., 49, Kazan, Russian Federation, 420012 2Center «Diabetic Foot», Maksimova St., 34/24, Kazan, Russian Federation, 420127
Proposals on using classifications when diagnosing the diabetic foot syndrome in surgery practice
Korejba K.A. — PhD, Associate Professor, Department of General Surgery KSMU, head of «Diabetic foot», Honorary Doctor of the Republic of Tatarstan, +7-927-412-87-03, e-mail: [email protected]
Minabutdinov A.R. — surgeon of Center «Diabetic foot» Kazan, +7-965-589-88-91, e-mail: [email protected]
Diabetic foot is one of the serious complications of diabetes mellitus, causes one of the major causes of morbidity and mortality. An accurate clinical diagnosis of the syndrome of diabetic foot is an important step and a priority in the work of the doctor, as a starting point for a timely qualified medical assistance. Currently, there are many classifications of diabetic foot syndrome, but they are not very applicable in everyday clinical practice physician in view of the complexity and bulkiness. The Center ««Diabetic foot» Kazan proposed a simple and reasonable classification, allowing fast, clearly put a clinical diagnosis, understandable for the clinician. Key words: diabetic foot syndrome, classification, Center ««Diabetic foot» Kazan.
В 2014 г. число взрослых больных сахарным диабетом I и II типа в мире достигло рекордных 387 миллионов человек [1]. По данным Государственного регистра РФ, на 01.01.2013 г. официально зарегистрировано 3 млн 782 тыс. (около 2,6% от общей численности населения РФ). Данная категория пациентов имеет высокий риск развития синдрома диабетической стопы (СДС), встречающегося у 2080% больных [2].
Синдром диабетической стопы (СДС), согласно Международному соглашению по диабетической стопе (2000 г.) — это комплекс анатомо-функцио-нальных изменений стопы у больного сахарным диабетом, связанных с диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются гнойно-некротические процессы [3]. Подходы к лечению больных с СДС должны быть комплексными и мультидисциплинарными. Важ-
А
124 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (93) 2016 г.
ную роль в разработке адекватной лечебной тактики любой патологии играют точное определение локализации очага альтерации, характер и объем последнего в соответствии с принятой классификацией, а также воспалительные изменения в тканях, граничащих с очагом инфекции.
Однако классификация поражения тканей при СДС до сих пор не имеет окончательной редакции, что во многом объясняет количество ошибок, встречающихся в ходе лечения таких больных, которые чреваты тяжелыми необратимыми последствиями для больного. Первостепенное значение для диагностики и определения «дорожной карты» пациента имеет классификация заболевания.
Классическая патогенетическая триада СДС включает ишемию, нейропатию и инфекцию. Все эти факторы могут вызывать развитие СДС как самостоятельно, так и в комплексе с другими причинами. Исходя из преобладания того или иного фактора, различают 3 формы СДС: ишемическую (10%), нейропатическую (55%) и смешанную (34%) [3]. Однако работы профессора И.В. Гурьевой наглядно доказывают, что выделение ишемической формы нецелесообразно. Она предлагает выделять три формы: 1) нейропатическую; 2) нейроостеоартро-патическую и 3) нейроишемическую [4, 5]. Выделение этих форм удобно, но с точки зрения язвенных и гнойно-некротических осложнений СДС и тактических подходов к оперативному лечению неприемлемо, так как не отражает особенностей и различий осложнений, поэтому не может служить основой для выработки стандартов хирургического лечения [6].
Существует также классификация диабетической стопы техасского университета, которая оценивает риск возникновения язвы и риск ампутации, и отдельная классификация диабетических язв, которая учитывает степень и стадию язвенного дефекта. Данные классификации достаточно полно и точно описывают патологический процесс при синдроме диабетической стопы, однако их применение в клинической практике рядовым хирургом затруднительно ввиду «объемности и тяжести» этих классификаций.
В построении базовой классификации местных поражений тканей при синдроме диабетической стопы необходимо исходить из определения данного процесса. В настоящее время одной из наиболее распространенных является классификация СДС, предложенная Wagner в 1981 г. [7]:
0-я ст. — интактная кожа, возможны гиперемия, предъязвенные изменения кожи, костные деформации;
1-я ст. — поверхностный язвенный дефект;
2-я ст. — глубокая язва (в дне язвы подкожно-жировая клетчатка, сухожилия, капсула сустава);
3-я ст. — глубокая язва, проникающая до костных структур, полости суставов, с признаками инфицирования;
4-я ст. — ограниченная гангрена (пальцы, пятка или гангрена до трансметатарзального уровня);
5-я ст. — распространенная гангрена.
Данная классификация в силу своей простоты используется наиболее широко, она прошла проверку временем и удобна для практикующего врача. Однако и эта классификация имеет свои недостатки: в пунктах 2 и 3 мягкие ткани стопы рассматриваются как единое целое, этакий конгломерат. Известно, что это далеко не так. Назрела необходимость в создании такой же простой, но более детализированной по мягкотканым образованиям стопы классификации. Поэтому для удобства определения глубины поражения, уточнения локализации процесса и, учитывая послойность строения мягких тканей стопы, предлагаем дополнить классификацию F.W. Wagner (1981), именно в п. 2 и 3, классификацией D.H. Ahrenholz (1991) [8]. В этом случае она выглядит следующим образом:
0. Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожных покровов, деформация пальцев, выступа-ние головок метатарзальных костей,
1. Поверхностная язва
а — поражение собственно кожи;
б — поражение подкожной клетчатки.
2. Глубокая язва, без вовлечения в процесс костной ткани
а — поражение поверхностной фасции;
б — поражение мышц и глубоких фасциальных структур.
3. Глубокая язва с абсцедированием и вовлечением в процесс костных структур.
4. Ограниченная гангрена (пальцы или часть стопы).
5. Гангрена всей стопы.
Для оценки тяжести ишемии применяем классификацию хронической артериальной недостаточности Фонтейн — Лериша — Покровского:
I стадия — бессимптомное атеросклеротическое поражение артерий, выявляемое только при инструментальном исследовании.
II стадия — артериальная недостаточность, возникающая при функциональной нагрузке (перемежающаяся хромота):
— боли при ходьбе на расстояние более 50 м;
— боли при ходьбе на расстояние менее 50 м.
III стадия — артериальная недостаточность в покое (ишемия покоя).
IV стадия — трофические нарушения, некроз тканей и/или гангрены.
Однако использование классификации Фонтейна — Лериша — Покровского при нейроишемической форме СДС встретило затруднения. Согласно ее условиям, ишемия 1-й, 2-й и 3-й степени диагностируется по ощущению боли, которой при нейро-ишемии может не быть [9]. Поражение нервной системы проводим согласно шкале нейропатического дисфункционального счета (НДС):
Оценка: 0-4 балла — отсутствие или начальные признаки ДПН; 5-13 баллов — умеренно выраженная ДПН; 14 и более баллов — выраженная ДПН [3].
Приводим примеры диагнозов, которые понятны всем специалистам, курирующим больного с синдромом диабетической стопы.
Локализация Чувствительность1 Рефлексы2 Итог: сумма НДС = (сумма рефлексов+сумма всех видов чувствительности)
Тактильная Болевая Температурная коленный/ ахиллов
Примечание: 10 — норма; 1 — отсутствие в пальцах стоп; 2 — отсутствие до уровня середины стопы; 3 — отсутствие до уровня лодыжек; 4 — отсутствие до середины голеней; 5 — отсутствие до уровня колен); 2(0 — норма; 1 — ослабление; 2 — отсутствие)
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
Ü
Больной В., 64 года. Диагноз: СДС 2а, нейроише-мическая форма. ХАН 2б. Диабетическая полиней-ропатия дистальная, сенсомоторная форма. Диабетическая остеоартропатия
Больной Ш., 59 лет. Диагноз: СДС 1а, нейроише-мическая форма. ХАН 2б. Диабетическая полиней-ропатия дистальная, сенсомоторная форма. Диабетическая остеоартропатия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Электронный ресурс. URL:http://www.idf.org/ worlddiabetesday/toolkit/gp/facts-figures
2. Hiner G. NICE Guidelines & Inpatient Care of Patients with Diabetic Foot Ulcers / G Hiner, A Bhatty, SM Rajbhandari // XII Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the easd. — Bratislava, Slovakia, 2014. — P. 62.
3. Комелягина Е.Ю. Русскоязычная версия опросника для оценки качества жизни у больных с периферической полинейро-патией: валидация и перспективы применения / Е.Ю. Комелягина, О.М. Уварова, М.Б. Анциферов // Сахарный диабет. — 2014. — №2. — С. 56-65.
4. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: aвтореф. дис. ... д-ра мед. наук / И.В. Гурьева. — М., 2002. — 32 с.
5. Грекова Н.М. Хирургия диабетической стопы / Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский. — М.: Медпрактика-М, 2009. — 188 с.
6. Кисляков В.А. Хирургическая классификация язвенных, гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / В.А. Кисляков // Международный эндокринологический журнал. — 2009. —№6(24).
7. Wagner F.W. The dysvascular foot: A system for diagnosis and treatment / F.W. Wagner // Foot Ankle. — 1981. — Vol. 2, №2. — P. 64-122.
8. Ahrenholz D.H. Neorotizirig fastitis and other infections // Intensive Care Medicine / J.M. Rippe, R.S. Irwin, J.C. Al-per, M.Q. Fink (eds). — 2nd ed Boston: Little, Brown, 1991. — P. 1334.
9. Бенсман В.М. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы / В.М. Бенсман, К.Г. Триандафилов // Хирургия. — 2009. — №4. — С. 39.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
БЕРЕМЕННЫМ НЕОБХОДИМО МЕНЬШЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ БЫТОВЫМИ ПРИБОРАМИ
Беременным необходимо меньше пользоваться бытовыми приборами, в том числе теми, которые излучают электромагнитные поля, поскольку они могут стать причиной развития астмы у будущего ребенка, считают ученые. Ученые из Калифорнии рекомендуют беременным женщинам меньше пользоваться фенами, пылесосами и микроволновками - эта удобная бытовая техника может спровоцировать развитие астмы у их будущих детей. Также не повезло тем детям, чьи мамы, ожидая их, жили в домах рядом со столбами линий электропередач. Исследователи наблюдали за 800 беременными женщинами, а потом еще в течение 13 лет - за их рожденными детьми, измеряя электромагнитные поля, в которых они проживают. Оказалось, что влияние полей большой мощности в три раза повышало риск развития астмы. Авторы исследования призывают будущих матерей находиться подальше от работающих приборов, излучающих электромагнитные поля, хотя в научном сообществе считают, что нужны дополнительные исследования.
Источник: MIGnews.com
СУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
А
