CC BY
20
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ПРОТОКОЛА ОЦЕНКИ ВИЗУАЛЬНОЙ КАРТИНЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА С ПРИМЕНЕНИЕМ NBI-СИСТЕМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Креймер В.Д.1, Тюрин В.П.2, Коган ЕА3, Хомякова И.А.4 УДК: 616.33/.34-072.1:681.784.8
1АНО «ГУТА-КЛИНИК,
2 Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова,
3Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова,
4 Моско вский государственный университет им. М.В. Ломоносова
Проведение любого эндоскопического исследования завершается написанием протокола, составление которого упрощается при наличии единой универсальной специальной терминологии.
В 1994 году Всемирная Организация Эндоскопии пищеварительного тракта (OMED) разработала и предложила единую эндоскопическую терминологию и классификацию [1]. Несмотря на свою универсальность, простоту и единообразие в описании эндоскопической картины, данная международная терминология не применима в случаях использования цифровой видеоэндоскопической аппаратуры на основе NBI-технологии.
В этой связи возникла проблема визуальной оценки свечения слизистой оболочки обследуемых органов при цифровой эндоскопии с использованием монохроматического источника освещения в узком спектре с длиной световой волны равной 413 нм.
Цель работы - разработка проекта нового протокола для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с хронической патологией с применением новой цифровой видеоэндоскопической аппаратуры на основе NBI-технологии.
Материалы и методы
Проведены визуально-морфологические сопоставления новой эндоскопической методики исследования в
монохроматическом ^1-режиме у 412 больных с различной хронической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было 191 (46,4%), женщин - 221 (53,6%). Возраст больных колебался от 17 до 85 лет.
У 306 (74,3%) пациента выявлен поверхностный гастрит различной степени выраженности, у 48 (11,6%)
- эрозивный, у 58 (14,1%) - атрофический гастрит. У 365 (88,6%) пациентов установлены эндоскопические признаки дуоденита. У 66 (16,0%) больных диагностировали язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: у 28 (42,4%) больных - в желудке, у 32 (48,5%) - в двенадцатиперстной кишке, у 6 (9,1%) - язвенные дефекты были как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.
У всех обследованных оценивали взаимосвязь цветового свечения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в NBI-режиме освещенности со степенью выраженности, активности воспаления и/или наличием метаплазии.
Для решения вопроса о достоверности полученных результатов произведена их статистическая оценка по критериям взаимных связей между всеми изученными признаками, а также во взаимосвязи этих признаков с полом и возрастом больных.
Эзофагогастродуоденоскопию производили по стандартной методике гастродуоденоскопом ЕУК EXERA-П GIF Н180 фирмы «OLYMPШ», Япония, с использованием
NBI-системы визуализации. Морфологические методы изучения биопсийного материала проводили по стандартным патоморфологическим методикам. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что цвет слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме у больных с различными типами хронического гастрита обусловлен наличием и степенью выраженности воспалительных изменений или кишечной метаплазии. Также была сопоставлена цветовая эндоскопическая картина в NBI-режиме с типом хронического гастрита.
Сиреневая окраска слизистой оболочки желудка при осмотре в NBI-режиме освещенности была преимущественно у больных с поверхностным типом хронического гастрита (267 из 306, 87,3%). Синее свечение слизистой оболочки было преимущественно у больных с эрозивным и атрофическим гастритами практически в равных количествах (22 из 48, 45,8% и 25 из 58, 43,1%, соответственно). Распространенность синего свечения при этом соответствовала характеру патологии.
Кишечная метаплазия различных типов диагностирована у 2-х (0,7%) из 293 больных на фоне сиреневого свечения и у 69 (58,0%) из 119 больных - на фоне синего свечения слизистой оболочки, р<0,001.
Представленные данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа, по результатам которого отмечена статистически достоверная связь признаков наличия кишечной метаплазии с типом гастрита (р<0,001), цветовым признаком <^В1-синий» (р<0,001) и воспалением (р=0,04).
Признаки хронического дуоденита диагностированы у 365 (88,6%) из 412 обследованных больных. Оценивая показатели цветности и наличие воспаления в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки по характеру цветовых изменений в NBI-режиме в зависимости от наличия патологии, установили, что у всех больных с эрозивными изменениями была синяя окраска слизистой. При неэрозивных дуоденитах сиреневая окраска слизистой в большинстве случаев (55,3%) была на фоне минимального воспаления, а синяя - на фоне выраженных воспалительных изменений (75,6%, р<0,001).
Анализируя зависимость характеристик «цвет слизистой - выраженность воспаления», отмечено, что умеренно выраженное воспаление отмечено у 36,0% больных из группы с сиреневым цветом (в NBI-режиме), в то время, как синяя окраска слизистой при этой же выраженности воспаления отмечена только у 21,0% больных (р<0,001). Выраженное воспаление слизистой оболочки определяли в 75,6% случаев в группе больных с синим окрашиванием; в 8,7% случаев при выраженном воспалении слизистая имела сиреневый цвет (р<0,001). Минимальное воспаление выявлено в 55,3% случаев в группе с сиреневым свечением и в 3,4% случаев в группе
с синим цветом слизистой оболочки (р<0,001).
При оценке характера изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки относительно соотношения цвет - воспаление - изменение гистологической структуры отмечена его высокая достоверность (р<0,001).
Полученные данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа. Наиболее статистически значимыми эндоскопическими признаками при выявлении воспаления являлись: наличие синего цвета в NBI-режиме (р<0,001) и тип дуоденита (р<0,001).
Результаты собственных исследований позволили нам разработать алгоритм описания эндоскопической картины при обследовании желудка у пациентов аппаратами с NBI-системой визуализации.
В основу нового алгоритма положены визуальные характеристики, обусловленные применением цифровой аппаратуры с возможностью обследования больных в узком спектре световых волн.
Созданный алгоритм является фактически новым протоколом описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований с применением NBI-системы визуализации. Новые визуальные характеристики приведены в сопоставлении с международной эндоскопической терминологией OMED (табл. 1, 2).
У пациентов без признаков воспаления при осмотре в обычном световом режиме, при исследовании в NBI-режиме визуализации слизистая имела бледно-сиреновое свечение, без очаговых изменений (рис 1). Насыщенность сиреневого цвета может меняться в зависимости от интенсивности освещенности, которая зависит от угла зрения и/или расстояния дистального конца эндоскопа до поверхности слизистой оболочки обследуемого органа. При наличии признаков минимального или умеренного воспаления слизистая оболочка желудка имеет характерное насыщенное сиреневое или сиренево-бордовое свечение. Иногда при этом визуализируются диффузно мозаично распространенные очаги невыраженного синезеленого свечения (рис. 2).
При наличии выраженного воспаления, в том числе перифокального (при эрозивно-язвенных изменениях), слизистая желудка приобретает локальное (перифокаль-ное) или диффузное мозаично распространенное синезеленое свечение различной интенсивности (рис. 3).
При атрофии слизистой оболочки желудка визуальная картина имеет характерную особенность: участки слизистой, где нет отчетливо визуализируемого сосудистого рисунка, имеют бледно-сиреневое свечение. Сосудистый рисунок, визуализируемый при этом, имеет четко ограниченное сине-зеленое свечение, зоны которого четко совпадают с контурами сосудов (рис. 4).
Установлено, что при проведении осмотра в NBI-режиме освещенности отчетливо визуализировались очаги, в которых по результатам последующих морфологических исследований биоптатов выявляли различные типы кишечной метаплазии. Слизистая оболочка данных очагов,
Табл. 1. Алгоритм описания слизистой оболочки желудка при Ш-системе визуализации
Терминология ОМЕй Предлагаемый вариант (N8!)
1.5.1. НОРМАЛЬНАЯ Слизистая оболочка: цвет розовый или красный в зависимости от васкуляризации, степени растяжения, освещённости и расстояния, с которого проводится наблюдение Слизистая: цвет: сиреневый различной степени интенсивности в зависимости от степени освещенности
1.5.2. БЛЕДНАЯ Бледнее, чем нормальная, в соответствующем органе Бледно-сиреневая или бледно-розовая, иногда мозаичное сочетание
1.5.3. АТРОФИЧНАЯ Бледная истончённая слизистая оболочка, через которую отчётливо видны сосуды подслизистого слоя Бледно-сиреневая с четко визуализируемыми сосудистыми структурами синего или сине-зеленого цвета
1.5.5. ПЕСТРАЯ Серовато-пятнистая слизистая оболочка, утратившая нормальный цвет, часто как результат анемии или атрофии Диффузное мозаичное чередование очагов сиреневого свечения различной интенсивности и очагов сине-зеленого цвета также различной интенсивности. Отчетливо визуализируются желудочные ямки в виде белесой исчерченности
1.5.6. КРАСНАЯ (ГИПЕРЕМИРОВАННАЯ) (Избегать: поверхностный/ая) Невыраженное диффузное сине-зеленое свечение слизистой оболочки
1.5.6.1. ЭРИТЕМА Очаговое покраснение слизистой оболочки Локальное невыраженное или умеренно выраженное сине-зеленое свечение слизистой оболочки
1.5.7. ЗАСТОЙНАЯ Избегать: поверхностный или гипертрофический/-ит. Комбинация гиперемии, отёка и экссудации; слизистая оболочка красная, опухшая, ранимая Множественные диффузно распространенные мозаично чередующиеся очаги насыщенного сиреневого и синего свечения.
1.5.8. АФТОЗНАЯ /ИЗЪЯЗВЛЕННАЯ Красная или застойная слизистая множественными поверхностными или углубленными дефектами Очаги насыщенного сине-зеленого свечения с белым налетом фибрина или черным свечением гематина в центре, на фоне «пестрой слизистой» (диффузное мозаично распространенное сочетание равномерно умеренно выраженного сиренево-синего свечения)
1.5.9. ВОСПАЛЕННАЯ СЛИЗИСТАЯ Гиперемия, застой и другие изменения текстуры и цвета которые отмечаются при воспалении, ... Характерное диффузно-мозаичное распространенное сиренево-синее свечение различной интенсивности, в зависимости от степени выраженности воспаления
В разделах, касающихся кровотечения или следов крови Кровь при осмотре в Ш-режиме имеет насыщенно темный (черный) цвет
1.6.З.7. ИЗЪЯЗВЛЕНИЕ ПРОСТОЕ Очаговое умеренно выраженное синее свечение с белым или черным свечением в центре (в зависимости от наличия фибрина или гематина), на фоне бледного или умеренно выраженного сиреневого цвета окружающей слизистой
Табл. 2. Алгоритм описания состояния слизистой двенадцатиперстной кишки с учетом Ш-системы визуализации
Терминалогия ОМЕй Предлагаемый вариант (N8!)
4.5. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА 4.5.1. НОРМАЛЬНАЯ Бледнее слизистой оболочки желудка Диффузное бледно-сиреневое свечение
4.5.3. АТРОФИЧЕСКАЯ Истончённая, гладкая слизистая оболочка, ... Визуализируются сосуды с сине-зеленым свечением на фоне диффузного бледно-сиреневого свечения
4.5.4. ЗЕРНИСТАЯ Диффузная булавовидность ворсинок в сочетании с красной слизистой оболочкой Сиреневый цвет слизистой различной интенсивности, в зависимости от выраженности воспаления
4.5.5. ПЕСТРАЯ Говорит об очаговой атрофии Пестрая (сочетание сиреневого цвета различной интенсивности и синего за счет сосудистого компонента)
4.5.6. КРАСНАЯ (ГИПЕРЕМИРОВАННАЯ). (Избегать: дуоденит) Диффузный насыщенный сиреневый с очагами умеренно выраженного синего/сине-зеленого цвета
4.5.7. ЗАСТОЙНАЯ СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА (Избегать: дуоденит) Повышенная отёчность и припухлость слизистой оболочки с контактной кровоточивостью и усиленной секрецией слизи. Диффузный насыщенный сиреневый с диффузно мозаично распространенными очагами (или просто диффузно распространенным) выраженным синим/сине-зеленым свечением
4.6.4.4.З. ЯЗВА О наличие крови свидетельствуют очаги черного цвета (свечения)
4.8.1.4. ЗАСТОЙНЫЕ складки. Ассоциируются с воспалением либо язвой луковицы (4.5.9) С наличием выраженного синего или сине-зеленого свечения
4.9.2. ЭРОЗИЯ. (См. 1.9.2): 1.9.2. ЭРОЗИЯ Поверхностный дефект слизистой оболочки, покрытый геморрагическим или фибринозным экссудатом. Очаговое выраженное синее или сине-зеленое свечение с белым или черным налетом в центре в зависимости от наличия фибрина или остатков крови
4.9.3. ЯЗВА Аналогично эрозиям, отличаются размерами
4.9.8.З.1.2. ЖЕЛЧЬ Жидкость опалесцирующего красно-розового цвета*
* Наличие такого свечения даже пристеночно в незначительных количествах можно трактовать как пристеночное наличие желчи, независимо от локализации, в т.ч. и в желудке.
Рис. 1. Эндоскопическая картина поверхностного гастрита минимальной Рис. 2. Эндоскопическая картина поверхностного гастрита умеренной
степени выраженности при осмотре в ЫВ! - режиме освещенности степени выраженности при осмотре в ЫВ! - режиме освещенности
15/И/гО»7 А м.ш; т» ми> а _ Л - •-> ! т '•И • . ¿Л
* • / • •« /
• Б У. " г*. • •• • * * « %
Рис. 3. Эндоскопическая картина при осмотре в ЫВ! - режиме освещенности: А - эрозивного гастрита, Б - множественных язвенных поражений
■6/М07
• V
А'л» •
св-м-гі *
~ ф \ '
\
чЧ •
ЗНД ■ I.# • ’ 1'
- И*\1 ;
/V «* ♦
14-ил-07 15:21
Рис. 4. Эндоскопическая картина атрофического гастрита при осмотре в ЫВ! - режиме освещенности
независимо от их локализации и распространенности, имела характерное насыщенное сине-зеленое или синее свечение. Очаги имели «сплошной тип» распространенности (рис. 5), без мозаичности, в отличие от аналогичных по цвету очагов воспаления, имеющих диффузно-мозаичный тип распространенности. Клинико-статистическая оценка полученных результатов выявила высокую достоверность взаимосвязи типа свечения слизистой оболочки с морфологическими изменениями.
При проведении аналогичных исследований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с различными типами хронического дуоденита и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в том числе с морфологическим исследованием биоптатов, получили следующие результаты. При отсутствии воспаления в слизистой оболочке кишки, подтвержденном при гистологическом исследовании, слизистая при осмотре в
Рис. 5. Эндоскопическая картина атрофического гастрита с кишечной метаплазией при осмотре в ЫВ! - режиме: А - распространенного типа, Б - очагового типа. Черный цвет на рис. 6, Б - след кровоподтека (в 1\1В!-режиме) из места биопсии
NBI-режиме имеет характерное бледно-розовое свечение. Наличие минимального воспаления сопровождается насыщенным сиреневым свечением; умеренного - та же картина в сочетании с очагами незначительно выраженного диффузно-мозаичного синего или сине-зеленого свечения (рис. 6). При выраженном воспалении слизистая двенадцатиперстной кишки при осмотре в NBI-режиме освещенности имеет насыщенное диффузно-мозаичное, зачастую практически сплошное синее свечение (рис. 7). Перифокальное воспаление при эрозивно-язвенных поражениях кишки имеет также характерное очаговое (перифокальное) сине-зеленое свечение (рис. 8).
В доступной нам литературе представлены многочисленные результаты применения эндоскопической аппаратуры с NBI-технологией лишь для диагностики или дифференциальной диагностики опухолей на ранних стадиях развития, а также для уточнения локализации и распространенности достоверно диагностированных ранее опухолевых процессов, независимо от их локализации [2-8]. Данная методика крайне редко применялась для диагностики хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявления очагов ранних структурных изменений в слизистой оболочке желудка, поэтому мало фактического материала и он крайне дискутабелен [9, 10].
Очевидно, что для обеспечения правильности составления протоколов и заключений эндоскопических исследований необходимо соблюдать определенные требования, наиболее важными из которых являются однозначность описания нозологических форм.
Результаты исследования свидетельствуют о высоком уровне чувствительности данной методики, которая составила 98-100% по критерию <^В1-синий», при среднестатистической норме 80-90% [11, 12].
Таким образом, приведенные выше данные литературы, а также результаты собственных исследований дают основание рекомендовать внедрение в практиче-
Рис. 6. Эндоскопическая картина хронического дуоденита умеренной степени выраженности при осмотре в ЫВ! - режиме освещенности
Рис. 7. Эндоскопическая картина хронического выраженного дуоденита при осмотре в ЫВ! - режиме освещенности
12. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 168 с.
Рис. 8. Эндоскопическая картина язвенного поражения двенадцатиперстной кишки при осмотре в ЫВ! - режиме освещенности
скую деятельность новую терминологию для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований с использованием аппаратуры с NBI-системой визуализации. Это даст возможность значительно повысить уровень диагностики не только воспалительнодеструктивных, но и структурных изменений в слизистой оболочке обследуемых органов.
Литература
1. Маржатка З. Терминология, определение терминов и диагностические критерии эндоскопии пищеварительного тракта. - Бад-Хомбург: Нормед - 1996.
- 136 с.
2. Малихова О.А., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Фролова И.П. Роль новейших технологий в эндоскопической диагностике и оценке эффективности лечения лимфом желудка. // Consilium Medicum. - серия «Современная онкология». - 2005. - Т. 7., - №3. - С. 16-28.
3. Adler A., Pohl H., Papanikolaou IS, et al. A prospective randomised study on narrow-band imaging versus conventional colonoscopy for adenoma detection: does narrow-band imaging induce a learning effect? // Gut. - 2008. - Vol. 57., - №1. - Р.
59-64.
4. Gono K, Obi T, Yamaguchi M, et al. Appearance of enhanced tissue features in narrow-band endoscopic imaging. // J Biomed Opt. - 2004. - Vol. 9., - №3. - Р.
568-577.
5. Barrueto FF, Audlin KM. The use of narrowband imaging for identification of endometriosis. // J Minim Invasive Gynecol. - 2008. - Vol. 15., - №5. - Р. 636-639.
6. Singh R, Karageorgiou H, Owen V, et al. Comparison of high-resolution magnification narrow-band imaging and white-light endoscopy in the prediction of histology in Barrett’s oesophagus. // Scand J Gastroenterol. - 2009. - Vol. 44., - №1. - Р.
85-92.
7. Uraoka T, Saito Y, Matsuda T, et al. Detectability of colorectal neoplastic lesions using a narrow-band imaging system: a pilot study. // J Gastroenterol Hepatol.
- 2008. - Vol. 23., - №12. - Р. 1810-1815.
8. Watanabe A, Taniguchi M, Tsujie H, et al. Early detection of recurrent hypopharyngeal cancer after radiotherapy by utilizing narrow-band imaging. // Nippon Jibiinko-ka Gakkai Kaiho. - 2007. - Vol. 110., - №10. - Р. 680-682.
9. Bansal A, Ulusarac O, Mathur S, et al. Correlation between narrow band imaging and nonneoplastic gastric pathology. // Gastrointest Endosc. - 2008. - Vol. 67.,
- №2. - P. 210-216. Контактная информация
10. Gonen C, Simsek I, Sarioglu S, et al. Comparison of high resolution magnifying endoscopy and standard videoendoscopy for the diagnosis of Helicobacter pylori gastritis in routine clinical practice. // Helicobacter. - 2009. - Vol. 14., - №1. - P.
12-21.
11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. - М.: Медиа Сфера, 2006. - 312 с.
