CC BY
65
23. Burashnikov A., Belardinelli L., Antzelevitch C. Ranolazine and propafenone both suppress atrial fibrillation but ranolazine unlike propafenone does it without prominent effects on ventricular myocardium. Heart Rhythm. 2007; 4: S163.
24. Milberg P., Frommeyer G., Ghezelbash S., Rajamani S., Osada N., Razvan R. et al. Sodium channel block by ranolazine in an experimental model of stretch-related atrial fibrillation: prolongation of interatrial conduction time and increase in post-repolarization refractoriness. Europace. 2013; 15 (5): 761-9. DOI: 10.1093/europace/ eus399.
25. Chaitman B.R., Skettino S.L., Parker J.O. et al. Anti-ischemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. JACC. 2004; 43: 1375-82.
26. Chaitman B.R., Pepine C.J., Parker J.O. et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina. JAMA. 2004; 291: 309-16.
27. Stone P.H., Gratsiansky N.A., Blokhin A. et al. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlodipine. JACC. 2006; 48: 566-75.
28. Ranolazine list of studies. Available at: http://clinicaltrials.gov/ ct2/results?term=ranolazine (accessed 13 September 2013).
29. Morrow D.A., Scirica B.M., Karwatowska-Prokopczuk E. et al. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome. JAMA. 2007; 297: 1775-83.
30. Wilson S.R., Scirica B.M., Braunwald E. et al. Efficacy of ranolazine in patients with chronic angina. JACC. 2009; 53: 1510-6.
31. Scirica B.M., Morrow D.A., Hod H. et al. Effect of ranolazine, an antianginal agent with novel electrophysiological properties, on the incidence of arrhythmias in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome. Circulation. 2007; 116: 1647-52.
32. Miles R., Passman R., Murdock D.K. Comparison of effectiveness and safety of ranolazine versus amiodarone for preventing atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2011; 108 (5): 673-6.
33. Suppression of atrial fibrillation with ranolazine after cardiac surgery. Available at: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01352416 (accessed 29 June 2015).
34. Murdock D.K., Kersten M., Kaliebe J., Larrain G. The use of oral ranolazine to convert new or paroxysmal atrial fibrillation: a review of experience with implications for possible 'pill in the pocket' approach to atrial fibrillation. Indian Pacing Electro-phys. J. 2009; 9: 260-7.
35. Murdock D.K., Overton N., Kersten M., Kaliebe J., Devec-chi F. The effect of ranolazine on maintaining sinus rhythm in patients with resistant atrial fibrillation. Indian Pacing Electrophys. J. 2008; 8: 175-81.
36. De Ferrari G.M., Maier L.S., Mont L. et al. Ranolazine in the treatment of atrial fibrillation: Results of the dose-ranging RAFFAELLO (Ranolazine in Atrial Fibrillation Following An ELectricaL cardiOversion). RAFFAELLO Investigators (see Online Supplementary Appendix for List of Participating Centers and Investigators). Heart Rhythm. 2015; 12 (5): 872-8. DOI:10.1016/j.hrthm.2015.01.021.
37. Burashnikov A., Sicouri S., Di Diego J.M., Belardinelli L., Antzelevitch C. Synergistic effect of the combination of ranolazine and dronedarone to suppress atrial fibrillation. JACC. 2010; 56: 1216-24.
38. HARMONY (A Study to Evaluate the Effect of Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in Combination in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation. Available at: http://clinical-trials.gov/show/NCT01522651 (accessed 16 July 2015).
39. Sicouri S., Burashnikov A., Belardinelli L., Antzelevitch C. Synergistic electrophysiologic and antiarrhythmic effects of the combination or ranolazine and chronic amiodarone in canine atria. Circulation: Arrhythmia Electrophysiol. 2010; 3: 88-95.
40. Frommeyer G., Uphaus T., Kaese S., Eckardt L., Millberg P. Ranolazine amplifies the antiarrhythmic effect of amiodarone and dronedarone in an experimental whole-heart model of atri-al fibrillation. Heart Rhythm Conference. 33rd Annual Scientific Sessions of the Heart Rhythm Society. 2012; 9 (Suppl. 5): S259.
41. Fragakis N., Koskinas К.С., Katritsis D.G., Pagourelias E.D., Zografos T., Geleris P. Comparison of effectiveness of ranolazine plus amiodarone versus amiodarone alone for conversion of recent-onset atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 2012; 110: 673-7.
42. Tatarskiy B.A. Protector therapy of atrial fibrillation with Na channel blocker. Serdtse. 2014; 2: 48-53 (in Russian).
Поступила 23.07.2015 Подписана в печать 15.09.2015
© И.И. АВЕРИНА, М.Ю. МИРОНЕНКО, О.Н. КИСЛИЦИНА, О.Л. БОКЕРИЯ, 2015 © АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2015
УДК 616.12-007.1-089.168-06:616.12-008.318-073.432.19 DOI: 10.15275/annaritmol.2015.3.4
ПРЕДИКТОРЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПО ДАННЫМ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ И МЕТОДА ОТСЛЕЖИВАНИЯ ЧАСТИЦ (SPECKLE TRACKING) У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Тип статьи: оригинальная статья
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России (директор -академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия); Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Аверина Ирина Ивановна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр.; e-mail: averina_ii@mail.ru; Мироненко Марина Юрьевна, канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики; Кислицына Ольга Николаевна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр.;
Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, гл. науч. сотр., зам. заведующего отделением
Цель. Выявить предикторы возникновения нарушений ритма сердца после хирургической коррекции по данным эхокардиографии, тканевой допплер-эхокардиографии, метода отслеживания частиц, магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием у больных с аортальными и митральными пороками.
Материал и методы. Обследовано 144 пациента с аортальными и митральными пороками: 99мужчин и 45 женщин в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 46,7±15,1 года). Пациенты обследовались исходно до операции, в раннем послеоперационном периоде (8—14 дней) и через 12—36 мес после хирургической коррекции порока. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, рентгенография, электрокардиография, эхокардиография, включая тканевую допплер-эхокардио-графию, метод отслеживания частиц. Исходно и после операции проводилась МРТ сердца с контрастным усилением. В зависимости от наличия осложнений пациенты были разделены на группы, отражающие прогноз: группа 0 — больные без нарушений ритма сердца; группа 1 — пациенты, у которых в послеоперационном периоде были нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, блокада ножек пучка Гиса).
Результаты. Прогностической значимостью для нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий, трепетания предсердий) в послеоперационном периоде обладают увеличенные объем и размер левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия, повышенный индекс относительной толщины стенки по данным МРТ, миокардиальный стресс ЛЖ, сниженный интегральный систолический индекс ремоде-лирования, сниженная функция митрального кольца, деформация левого и правого предсердий, снижение скорости ротации верхушки ЛЖ. В результате многофакторного анализа, построения регрессионной модели Кокса выявлена максимально качественная модель прогноза нарушений ритма сердца, которая состоит из индекса относительной толщины стенки на уровне папиллярных мышц, определенного по данным МРТ, фракции укорочения, соотношения скоростей раннего и позднего диастолического потока (E/А) ЛЖ, продольного смещения латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана по данным тканевой допплер-эхокардиографии. Максимальное влияние на прогноз было выявлено для индекса относительной толщины стенки на уровне папиллярных мышц по данным МРТ сердца с контрастированием, отношения E/А ЛЖ, скручивания верхушки ЛЖ. Заключение. Показатели, обладающие прогностической ценностью для нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде, отражают универсальный процесс ремоделирования с развитием диа-столической и систолической дисфункций, повреждение продольной и циркулярной функций ЛЖ, продольной функции левого предсердия и функции митрального клапана.
Ключевые слова: векторный анализ 2D-изображения; метод отслеживания частиц speckle tracking; фибрилляция предсердий, прогноз.
PREDICTORS OF CARDIAC ARRHYTHMIAS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD BY ECHOCARDIOGRAPHY, TISSUE DOPPLER AND SPECKLE TRACKING IN PATIENTS WITH CONGENITAL HEART DISEASES
I.I. Averina, M.Yu. Mironenko, O.N. Kislitsina, O.L. Bockeria
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation
Averina Irina Ivanovna, MD, PhD, Senior Research Associate; e-mail: averina_ii@mail.ru; Mironenko Maria Yur'evna, MD, PhD, Ultrasonic Diagnostics Physician; Kislitsina Ol'ga Nikolaevna, MD, PhD, Senior Research Associate;
Bockeria Olga Leonidovna, MD, PhD, DSc, Professor, Chief Research Associate, Deputy Chief of Department
Objective. To identify predictors of cardiac arrhythmias after surgical treatment by echocardiography, tissue Doppler and speckle tracking, magnetic resonance imaging (MRI) in patients with aortic and mitral valve diseases.
Material and methods. The study involved 144patients with aortic and mitral valve diseases: 99 men and 45 women aged from 18 to 72 years (mean age 46,7±15,1 years). Patients were examined prior to surgery, in the early postoperative period (8—14 days) and 12-36 months after the surgery. All patients underwent clinical examination, radiography, electrocardiography, speckle tracking, MRI of the heart. Depending on the presence of complications, patients were divided into groups, reflecting the outcomes: group 0 — patients with
a favorable prognosis; group 1 — patients who had postoperative atrial fibrillation, ventricular tachycardia, bundle-branch block.
Results. Prognostic value for cardiac arrhythmias (atrial fibrillation, atrial flutter) in the postoperative period have increased volume and size of left ventricular (LV) and left atrium, increased wall thickness index by MRI, left ventricular myocardial stress, reduced systolic integral index of remodeling, reduced mitral ring function, deformation of left and right atria, reduced .speed of the LV apex rotation. In multivariate analysis the most qualitative model of the arrhythmia outcomes was identified, which consists of the wall thickness index at the level of papillary muscles (PM) defined by MRI, fractional shortening, the relationship of early and late diastolic mitral flow (E/A), longitudinal displacement of the lateral part of the tricuspid valve fibrous ring. Maximum coefficient в, and therefore the greatest impact on prognosis has been identified for the wall thickness index at the level of PM on MRI, the relationship E/A LV, LV torsion.
Conclusion. The indicators with predictive value for the arrhythmia in the postoperative period reflect the universal process of remodeling with the development of diastolic and systolic dysfunction, damage of longitudinal and circular functions of LV, longitudinal function of left atrium and the mitral valve function. Key words: vector velocity imaging; speckle tracking; atrial fibrillation, prognosis.
Введение
Зхокардиографические данные и новые методы визуализации миокарда — векторный анализ 2Б-изображения, метод отслеживания частиц speckle tracking — позволили количественно оценивать механику движения сердца, функцию желудочков и предсердий, проводить раннюю диагностику и контроль лечения сердечной недостаточности, прогнозировать возникновение нарушений ритма сердца.
По современным представлениям, приобретенный порок сердца изначально вызывает субклиническую дисфункцию миокарда, затем происходит ремоделирование сердца и в последующем появляются симптомы сердечной недостаточности, нарушения ритма. Традиционно отбор пациентов на оперативное лечение базируется на наличии симптомов, в том числе и нарушений ритма сердца (НРС), изменении размера и объема левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса (ФВ). Последние исследования показывают, что ФВ, объем и размер ЛЖ не являются чувствительными маркерами для определения дисфункции ЛЖ и прогнозирования послеоперационных исходов. Новые методы визуализации миокарда — тканевая допплер-эхокардиография (ТД) и метод отслеживания частиц speckle tracking (STE) — дали возможность исследования механики движения сердца, позволили проводить раннюю диагностику и контроль лечения сердечной недостаточности, прогнозировать возникновение НРС, определять латентную дисфункцию миокарда и прогноз при клапанных пороках. Особенно актуальным является определение функции левого предсердия (ЛП) (в основном для контроля лечения аритмий), ушка ЛП (для прогноза тромбообразования).
Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) осложняет течение пороков сердца, вызы-
вая повреждение его отделов, особенно левых. Повышение давления в ЛП, объемная перегрузка в результате аортального и митрального пороков приводят к структурным изменениям ЛП с формированием фиброза, что способствует развитию предсердных аритмий. ФП развивается в 30—40% случаев у пациентов с ревматическими митральными пороками, чаще у больных старше 65 лет с увеличением размера ЛП более 50 мм [1—3]. Развитие предсердных аритмий повышает риск неблагоприятных событий у пациентов с митральными пороками и прежде всего вызывает инсульты.
Материал и методы
В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева за период с октября 2010 г. по апрель 2014 г. было обследовано 144 пациента с аортальными и митральными пороками: 99 мужчин и 45 женщин в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 46,7+15,1 года). Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Критерии включения в исследование: аортальная недостаточность II—IV степени, аортальный стеноз, стеноз и недостаточность (выше I степени) аортального клапана (АК), митральный стеноз, митральная недостаточность II—IV степени, стеноз и недостаточность (выше
Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу
Группы 18—39, n (%) 40—59, n (%) 60—79, n (%) Всего, n (%)
Мужчины 35 (24) 50 (35) 14 (10) 99 (69)
Женщины 2 (1) 29 (20) 14 (10) 45(31)
Всего 37 (25) 79 (55) 28 (20) 144 (100)
Рис. 1. Распределение больных по группам в зависимости от порока
I степени) митрального клапана (МК). Критериями исключения из исследования было наличие сопутствующей хронической почечной недостаточности, постинфарктного кардиосклероза, противопоказаний к проведению операции с искусственным кровообращением.
На рисунке 1 представлена диаграмма распределения больных по группам в зависимости от поражения АК и МК сердца: 1-я группа с недостаточностью АК — 36 больных (25%); 2-я группа со стенозом АК — 39 больных (27%), 3-я группа со стенозом МК — 7 пациентов (5%); 4-я группа со стенозом и недостаточностью МК — 6 пациентов (4%); 5-я группа с недостаточностью МК — 20 больных (13%); 6-я группа со стенозом и недостаточностью АК — 36 пациентов (25%).
Всем больным при поступлении проводились общеклиническое обследование по стандартной методике, рентгенография, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) — в том числе ТД, STE, векторный анализ (VVI) 2Б-изо-бражения. По показаниям проводилось холте-
ровское мониторирование ЭКГ, коронаро- и ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением. Общеклиническое обследование, рентгенография, ЭКГ, ЭхоКГ с ТД, STE и VVI выполнялись также через 8—14 дней и через 12—36 мес после хирургической коррекции порока.
На рисунке 2 представлена схема дизайна исследования.
В качестве конечных точек, отражающих неблагоприятный прогноз, выбраны НРС. В зависимости от наличия осложнений пациенты были разделены на группы, отражающие прогноз: группа 0 — пациенты без НРС в послеоперационном периоде; группа 1 — больные, у которых в послеоперационном периоде были НРС (ФП, желудочковая тахикардия (ЖТ), блокады ножек пучка Гиса).
Выраженные клинические проявления заболевания отмечены во всех группах. Из 144 пациентов у 5 больных (3%) по данным ЭКГ и анамнеза была выявлена исходно постоянная форма
Рис. 2. Схема дизайна исследования
Рис. 3. Этиология пороков
ФП, у 14 пациентов (10%) — персистирующая форма ФП, у 3 больных (2%) выявлена паро-ксизмальная форма ФП, у 8 больных (6%) определена пароксизмальная форма трепетания предсердий, у 9 обследованных (6%) наблюдалась полная блокада левой ножки пучка Гиса (рис. 3).
Для проведения статистического анализа данных использовались следующие методы:
— критерий Колмогорова—Смирнова для проверки на нормальность распределений наблюдаемых признаков;
— для определения различий между группами — t-критерий Стьюдента, критерий Ньюма-на—Кейлса и критерий Даннета для нормально распределенных переменных, непараметрические статистические методы (критерий Манна—Уитни, критерий
Таблица 2
Сравнение средних показателей двух групп*
Показатель Группа без НРС Группа с НРС р
Конечный диастолический объем, мл 148,5+53 181,9+69 0,013
Средний объем ЛП (перед зубцом Р на ЭКГ), мл 73,4+29 106,4+35 0,014
Фракция укорочения, % 38+7,9 34,4+7,8 0,046
Время изоволюмического расслабления ЛЖ (норма 65+20), мс 75,4+26 99,6+39 0,013
Миокардиальный стресс по меридиану (по МРТ), г/см2 75,8+15,8 96,1+16 0,040
Миокардиальный систолический стресс по меридиану (по ЭхоКГ), г/см2 52,7+21,8 65,0+24,2 0,0196
E/А ЛЖ 1,1+0,4 1,8+ 1,0 0,0014
Интеграл линейной скорости потока ВОЛЖ, см 20,4+5,5 16,4+5,4 0,019
E/А ПЖ 33,5+33,8 18,8+25,3 0,046
Индекс сферичности 0,6+0,1 0,7+0,1 0,0039
Интегральный систолический индекс ремоделирования 103,1+24,1 85,7+20,7 0,0014
Продольное смещение латеральной части ФК ТК, мм 16,8+6,3 11,6+4,8 0,015
Средняя скорость ротации верхушки ЛЖ (по VVI), °/с 45,2+21 9,8+3,8 0,019
* Выбраны показатели, значимо отличающиеся друг от друга.
Таблица 3
Показатели со значимой предсказательной ценностью для НРС в послеоперационном периоде
Параметр Значение порога отсечения AUC - площадь под кривой
Конечный диастолический размер 6,37 см 0,657+0,065
Конечный систолический размер 4,45 см 0,657+0,066
Конечный диастолический объем 199 мл 0,64+0,065
ИКДО 91,27 мл/м2 0,66+0,067
ИКСО 28,18мл/м2 0,709+0,061
Индекс относительной толщины стенки (по МРТ) 0,41 0,96+0,099
Перегородочно-латеральный размер ЛП 4,4 см 0,63+0,062
Средний объем ЛП во время ранней диастолы перед сокращением (перед зубцом Р на ЭКГ) 123,5 мл 0,66+0,82
Индексированный средний объем ЛП 44,38 мл/м2 0,63+0,065
Амплитуда движения септальной части ФК МК 0,84 см 0,62+0,066
Пиковый градиент на аортальном клапане 42 мм рт. ст. 0,6+0,066
Средний градиент на аортальном клапане 11,5 мм рт. ст. 0,66+0,063
Время изоволюмического расслабления 88,9 мс 0,68+0,063
Отношение ранней диастолической скорости митрального потока к поздней (E/А ЛЖ) 1,52 0,74+0,093
Интеграл линейной скорости потока ВОЛЖ 17,8 см 0,69+0,083
Расстояние от QRS до пика сокращения боковой стенки ЛЖ (QRS—PL) 355 мс 0,66+0,088
Миокардиальный систолический стресс по меридиану (по ЭхоКГ) 49,57 г/см2 0,64+0,062
Миокардиальный етресс по меридиану (по МРТ) 78,11 г/см2 0,84+0,107
Интегральный систолический индекс ремоделирования 87,7 0,72+0,06
Индекс миокардиального стресса в диастолу 0,76 0,66+0,061
Время замедления раннего диастолического потока* 203,5 мс 0,662+0,098
Деформация пресистолической релаксации 1,19% 0,85+0,061
Средняя продольная деформация ЛП 26,85% 0,69+0,075
Средняя продольная деформация ПП 21,5% 0,73+0,089
Средняя скорость ротации верхушки ЛЖ (по VVI) 22,95 °/c 0,83+0,128
* Этот показатель влиял на прогноз и в раннем, и в позднем послеоперационном периодах.
Круаскала—Уоллиса) применялись в тех случаях, когда закон распределения исследуемых величин отличался от нормального;
— для определения различий между исследованиями, проходившими в динамике, — парный ^-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ повторных измерений для нормально распределенных показателей, непараметрические методы — критерий Вил-коксона, критерий Фридмана;
— проверка гипотезы о равенстве распределения дихотомических показателей в группах осуществлялась с помощью критерия х2;
— корреляционный анализ Пирсона или Спирмена;
— методы регрессионного анализа (бинарная логистическая регрессия);
- ROC-анализ с построением ROC-кривых, графиков, позволяющих оценить качество бинарной классификации.
Результаты Предикторы нарушений ритма сердца
В таблице 2 представлено сравнение средних показателей группы больных без нарушений ритма и с нарушениями ритма в послеоперационном периоде.
Для выявления предикторов неблагоприятного прогноза использовался ROC-анализ.
Анализ эхокардиографических данных с построением ROC-кривых и определением площади под кривой (AUC) выявил значимую прогностическую ценность у следующих показателей
Таблица 4
Модели, отражающие риск наступления НРС в послеоперационном периоде
Параметр Коэффициент р Стандартная ошибка p*
Относительная толщина стенки в диастолу (по МРТ) -17,8882 5,658624 0,0016
Фракция укорочения -0,0608 0,026141 0,0201
E/А ЛЖ 0,6909 0,266896 0,0096
Продольное смещение латеральной части ФК ТК (по ТД) -0,1501 0,053087 0,0047
Торсион ЛЖ -0,3447 0,293573 0,2403
Относительная толщина стенки в диастолу (по МРТ) -18,3146 5,626242 0,0011
Фракция укорочения -0,0515 0,024325 0,0343
E/А ЛЖ 0,7277 0,260101 0,0051
Диаметр ФК МК в диастолу 0,0553 0,069122 0,4235
Продольное смещение латеральной части ФК ТК (по ТД) -0,156 0,053535 0,0036
Относительная толщина стенки в диастолу (по МРТ) -18,0357 5,631032 0,0014
Фракция укорочения -0,0519 0,024292 0,0328
E/А ЛЖ 0,7355 0,257601 0,0043
Продольное смещение латеральной части ФК ТК (по ТД) -0,1523 0,053473 0,0044
* Выделены статистически значимые показатели р.
(табл. 3): конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) (рис. 4), индекс конечного диастолического объема (ИКДО), индекс конечного систолического объема (ИКСО) (рис. 5), перегородочно-лате-ральный размер ЛП, средний объем ЛП во время ранней диастолы перед сокращением (перед зубцом Р на ЭКГ) (рис. 6), индексированный средний объем ЛП, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу, амплитуда движения септальной части фиброзного кольца (ФК) МК, фракция укорочения, пиковый градиент на АК (рис. 7), средний градиент на АК (рис. 8), время изоволюмического расслабления, отношение ранней диастолической скорости митрального потока к поздней (E/А) ЛЖ (рис. 9), интеграл линейной скорости потока выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) (рис. 10), расстояние от QRS до пика сокращения боковой стенки ЛЖ (QRS—PL), миокардиальный систолический стресс по данным ЭхоКГ, миокардиальный стресс по меридиану по данным МРТ (рис. 11), интегральный систолический индекс ремодели-рования, индекс миокардиального стресса в диастолу (рис. 12), время замедления раннего диа-столического потока (этот показатель влиял на прогноз и в раннем, и в позднем послеоперационном периодах (рис. 10), скорость ротации верхушки ЛЖ по данным VVI (рис. 13), деформация пресистолической релаксации ЛЖ, средняя
продольная деформация ЛП, средняя продольная деформация правого предсердия (ПП) (рис. 14). Таким образом, прогностической значимостью для НРС (ФП, трепетание предсердий) в послеоперационном периоде обладают увеличенные объемы и размеры ЛЖ, ЛП, увеличенный индекс относительной толщины стенки по данным МРТ, миокардиальный стресс ЛЖ, сниженный интегральный систолический индекс ремоделирования, функция митрального кольца, деформация ЛП и ПП, сниженные скорости ротации верхушки ЛЖ.
В результате многофакторного анализа, построения регрессионной модели Кокса выявлена максимально качественная модель прогноза НРС, состоящая из индекса относительной толщины стенки на уровне папиллярных мышц по данным МРТ сердца с контрастным усилением, фракции укорочения, отношения E/А ЛЖ, продольного смещения латеральной части ФК три-куспидального клапана (ТК) по данным ТД. Максимальный коэффициент р, а значит, максимальное влияние на прогноз, было выявлено для индекса относительной толщины стенки на уровне папиллярных мышц по данным МРТ сердца с контрастированием, отношения E/А ЛЖ, скручивания ЛЖ.
В таблице 4 представлены модели, состоящие из показателей, которые в совокупности разделяют пациентов с НРС и пациентов
Рис. 4. ROC-кривые:
а — конечного диастолического размера (AUC 0,657+0,065); б — конечного систолического размера (AUC 0,657+0,066)
Рис. 5. ROC-кривые индексированного конечного диастолического объема (AUC 0,66+0,067) и индексированного конечного систолического объема (AUC 0,709+0,061)
Рис. 6. ROC-кривые:
а — перегородочно-латерального размера левого предсердия (AUC 0,636+0,062); б — среднего объема левого предсердия перед сокращением (AUC 0,669+0,082)
Рис. 7. ROC-кривые:
а — амплитуды движения септальной части фиброзного кольца митрального клапана (AUC 0,62+0,066); б — фракции укорочения (AUC 0,63+0,066) и пикового градиента на аортальном клапане (AUC 0,65+0,066)
1,0.
Рис. 8. ROC-кривая среднего градиента на аортальном клапане (AUC 0,659+0,063)
Рис. 9. ROC-кривые:
а — времени изоволюмической релаксации левого желудочка (AUC 0,69+0,063); б 0,738+0,093)
отношения E/А левого желудочка (AUC
Рис. 10. ROC-кривые:
а - интеграла линейной скорости потока ВОЛЖ (AUC 0,69+0,083); б - времени замедления потока Е исходно (AUC 0,66+0,098), через 10 дней после операции (AUC 0,786+0,082) и через 12 мес после операции (AUC 0,72+0,086)
Рис. 11. ROC-кривые:
а - систолического миокардиального стресса левого желудочка по меридиану по данным ЭхоКГ (AUC 0,65+0,062); б - систолического миокардиального стресса левого желудочка по меридиану по данным МРТ (AUC 0,84+0,107)
Рис. 12. ROC-кривые:
а - интегрального систолического индекса ремоделирования (AUC 0,72+0,06); б - индекса миокардиального стресса (AUC 0,665+0,061)
Рис. 14. ROC-кривые:
а — средней продольной деформации левого предсердия (AUC 0,691+0,085) по данным VVI; б — деформации пресистолической релаксации левого желудочка (AUC 0,85+0,061) и средней продольной деформации правого предсердия (AUC 0,73+0,089) по данным VVI
без осложнений. В последней модели, выделенной серым цветом, все показатели достоверно определяют риск наступления осложнений, поэтому она максимально отражает прогноз.
Обсуждение
В настоящее время факторами риска развития нарушений ритма сердца, являются: систолическая и диастолическая сердечная недостаточность, повышенное конечное диастоличес-кое давление в ЛЖ, длительное искусственное кровообращение (ИК), возраст, тип оперативного вмешательства, наличие артериальной ги-пертензии, длительность существования ФП
(длительность более года увеличивает вероятность ФП после операции).
Риск ФП увеличивается в 4,5—5,9 раза на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1]. Она возникает в 5—10% случаев при начальных проявлениях ХСН, в 10—26% случаев — при умеренно выраженной ХСН, в 50% случаев — на фоне выраженной ХСН [2]. Наличие ФП ухудшает прогноз сердечной недостаточности, она может являться триггером декомпенсации сердечной недостаточности. Исследования показали, что ФП чаще развивается у пациентов с артериальной гипертензией на фоне диастоли-ческой дисфункции, переходящей в систолическую [1—4].
В последнее время стало известно, что добавление процедуры Кокса—Мейза к протезированию или пластике клапанов сердца при наличии ФП позволяет сохранить синусовый ритм после операции. Так, 82% пациентов после пластики митрального клапана с процедурой Кок-са—Мейза сохраняли синусовый ритм в течение 2 лет, а также имели низкую частоту инсультов; если же эта процедура не выполнялась, синусовый ритм после пластики МК сохраняли только 52% больных. Процедура Кокса—Мейза не увеличивала периоперационную летальность и, таким образом, способствовала более благоприятному течению послеоперационного периода в плане свободы от нарушений ритма [5—8].
По данным литературы, с увеличением камер сердца возрастает риск возникновения ФП [9].
Данные НЦССХ им. А.Н. Бакулева указывают на то, что продолжительность ИК и время пережатия аорты при коррекции врожденных пороков сердца, наличие до операции хронической сердечной недостаточности IIA и 11Б стадий, проведение хирургической коррекции дефекта МЖП при уровне общего охлаждения ниже 32 °С являются предикторами развития послеоперационных нарушений ритма [10]. Факторами риска развития ФП в ранние сроки после коронарного шунтирования, по данным Центра, являются: возраст старше 65 лет, длительность Р-волны более 100 мс, дисперсия Р-волны более 40 мс, гипокалиемия (менее 2,8 мМ/л) и искусственная вентиляция легких более 24 ч после операции [11].
Целью данного исследования стало изучение возможностей эхокардиографических методов визуализации и МРТ сердца с контрастированием для прогнозирования НРС у больных с приобретенными пороками сердца в послеоперационном периоде.
В результате исследования выявлено, что прогностической значимостью для развития НРС (ФП, трепетания предсердий) в послеоперационном периоде обладают увеличенные объемы (ИКСО: точка разделения 28,18 мл/м2, AUC 0,709+0,061; ИКДО: точка разделения 91,27 мл/м2, AUC 0,66+0,067), размеры ЛЖ (КДР: точка разделения 6,37 см, AUC 0,657+0,065; КСР: точка разделения 4,45 см, AUC 0,657+0,066) и ЛП (точка разделения 4,4 см, AUC 0,63+0,062), увеличенный индекс относительной толщины стенки по данным МРТ сердца с контрастированием (точка разделения 0,41, AUC 0,96+0,099), мио-кардиальный стресс ЛЖ (точка разделения
78,11 г/см2, AUC 0,84+0,107), сниженный интегральный систолический индекс ремоделирования (точка разделения 87,7, AUC 0,72+0,06), функция митрального кольца (точка разделения 0,84 см, AUC 0,62+0,066), деформация ЛП (точка разделения 26,85%, AUC 0,69+0,075) и ПП (точка разделения 21,5%, AUC 0,73+0,089), сниженные скорости ротации верхушки ЛЖ (точка разделения 22,95 °/с, AUC 0,83+0,128).
Полученные показатели прогноза отражают не только наличие систолической и диастоличе-ской дисфункции миокарда, ремоделирование сердца, приводящее к сердечной недостаточности, но и изменение функции митрального кольца, снижение деформации ЛП и ПП, а также изменение механики движения сердца (снижение скорости ротации верхушки ЛЖ).
Эхокардиографическим предиктором сохранения ФП в послеоперационном периоде, по данным литературы, является увеличение размера ЛП более 50 мм в результате возрастания давления в ЛП. С прогрессированием повреждения миокарда при пороках сердца уменьшаются эластические свойства миокарда и увеличивается диастоличес-кое давление, что заставляет МК открываться раньше [9]. Отношение E/A становится больше 2, скорость волны А уменьшается. Это рестриктив-ная диастолическая дисфункция. Другой важной причиной увеличения давления в ЛП является уменьшение времени изоволюмической релаксации и времени замедления волны Е [12]. По полученным данным, уменьшенное время изоволюми-ческого расслабления (точка разделения 88,9 мс, AUC 0,68+0,063) и увеличенное отношение E/А (точка разделения 1,52, AUC 0,74+0,093) были предикторами ФП после операции.
В данной работе было показано, что время замедления раннего диастолического потока влияло на прогноз и в раннем, и в позднем послеоперационном периодах (точка разделения 203,5 мс, AUC 0,662+0,098). На прогноз также влияли миокардиальный стресс — и по данным ЭхоКГ, и по данным МРТ сердца с контрастированием, — интегральный систолический индекс ремоделирования, продольная деформация ЛП и ПП, средняя скорость ротации верхушки ЛЖ.
В результате многофакторного анализа, построения регрессионной модели Кокса выявлена максимально качественная модель прогноза НРС, состоящая из индекса относительной толщины стенки на уровне папиллярных мышц по данным МРТ, фракции укорочения, отношения E/А ЛЖ, продольного смещения латеральной ча-
сти ФК ТК по данным ТД. Максимальный коэффициент р, а значит, максимальное влияние на прогноз, было выявлено для индекса относительной толщины стенки на уровне папиллярных мышц по данным МРТ сердца с контрастированием, отношения E/А ЛЖ, скручивания верхушки ЛЖ.
Заключение
Прогностической значимостью для НРС (ФП, трепетание предсердий) у больных с приобретенными пороками сердца в послеоперационном периоде обладают увеличенные объемы и размеры ЛЖ и ЛП, повышенный индекс относительной толщины стенки по данным МРТ сердца с контрастированием, миокардиальный стресс ЛЖ, сниженный интегральный систолический индекс ремоделирования, нарушенная функция митрального кольца, сниженная деформация ЛП и ПП и скорости ротации верхушки ЛЖ. Показатели, обладающие прогностической ценностью для НРС в послеоперационном периоде у больных с пороками сердца, отражают универсальный процесс ремоделирования с развитием диастолической, систолической дисфункции, повреждение продольной, циркулярной функции ЛЖ, продольной функции ЛП, ПП и повреждение функции МК. Новые методы исследования (ТД и STE) позволяют оценивать сниженную деформацию предсердий, изменения механики движения ЛЖ, которые, в свою очередь, приводят к повышению вероятности возникновения НРС в послеоперационном периоде.
Библиографический список
1. Camm A.J., Kirchof P., Lip G.Y.H., Schotten U., Savelieva I., Ernst S. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace. 2010; 12: 1360-420.
2. Krum H., Gilbert R.E. Demographics and concomitant disorders in heart failure. Lancet. 2003; 362: 147-58.
3. Grigioni F., Avierinos J.F., Ling L.H., Scott C.G., Bailey K.R., Tajik A.J., Frye R.L., Enriquez-Sarano M. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation: determinants and long-term outcome. JACC. 2002; 40: 84-92.
4. Машина ТВ., Голухова Е.З. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных с фибрилляцией предсердий: патогенетические механизмы и современные ультразвуковые методы оценки (аналитический обзор). Креативная кардиология. 2014; 4: 43-52.
5. Abreu Filho C.A.C., Lisboa L.A., Dallan L.A. Effectiveness of the Maze procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral valve disease. Circulation. 2005; 112: I20-5.
6. Gallinov A.M. Ablation of atrial fibrillation with mitral valve surgery. Cur. Opin. Cardiol. 2015; 20: 107-14.
7. Saint L.L., Damiano R.G., Cuculich P.S. Incremental risk of the Cox-Maze IV procedure for patients with atrial fibrillation undergoing mitral valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146: 1072-7.
8. Je H.G., Shuman D.G., Ad N. A systematic review of minimally invasive surgical treatment for atrial fibrillation: a comparison of the Cox-Maze procedure, beating-heart epicardial ablation, and the hybrid procedure on safety and efficacy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 48 (4): 1-11.
9. Freudenberger R.S., Wilson A.C., Kostis J.B. AFFIRM Investigators and Committees. Comparison of rate versus rhythm control for atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction (from the AFFIRM Study). Am. J. Cardiol. 2007; 100: 247-52.
10. Бокерия Л.А., Зеленикин М.А., Голухова Е.З., Батов С.М. Нарушения ритма сердца и проводимости в раннем послеоперационном периоде после хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. Анналы аритмологии. 2012; 9 (1): 24-32.
11. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Голухова Е.З., Фарафоно-ваТ.Н., Какучая Т.Т. Нарушения ритма сердца в ранние сроки после операции коронарного шунтирования на работающем сердце. Креативная кардиология. 2007; 1-2: 154-66.
12. Pederson O.D., Brendorp B., Elming H., Pehrson H., Kober L., Torp-Pedersen C. Does conversion and prevention of atrial fibrillation enhance survival in patients with left ventricular dysfunction? Evidence from the Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide/(DIAMOND) study. Card. Electrophysiol. Rev. 2003; 7: 220-4.
References
1. Camm A.J., Kirchof P., Lip G.Y.H., Schotten U., Savelieva I., Ernst S. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace. 2010; 12: 1360-420.
2. Krum H., Gilbert R.E. Demographics and concomitant disorders in heart failure. Lancet. 2003; 362: 147-58.
3. Grigioni F., Avierinos J.F., Ling L.H., Scott C.G., Bailey K.R., Tajik A.J., Frye R.L., Enriquez-Sarano M. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgi-tation: determinants and long-term outcome. JACC. 2002; 40: 84-92.
4. Mashina T.V., Golukhova E.Z. Left ventricular diastolic dysfunction in patients with atrial fibrillation: pathogenetic mechanisms and modern ultrasound estimation techniques (an analytical review). Kreativnaya kardiologiya. 2014; 4: 43-52 (in Russian).
5. Abreu Filho C.A.C., Lisboa L.A., Dallan L.A. Effectiveness of the Maze procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with permanent atrial fibrillation and rheumatic mitral valve disease. Circulation. 2005; 112: I20-5.
6. Gallinov A.M. Ablation of atrial fibrillation with mitral valve surgery. Cur. Opin. Cardiol. 2015; 20: 107-14.
7. Saint L.L., Damiano R.G., Cuculich P.S. Incremental risk of the Cox-Maze IV procedure for patients with atrial fibrillation undergoing mitral valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146: 1072-7.
8. Je frG., Shuman D.G., Ad N. A systematic review of minimally invasive surgical treatment for atrial fibrillation: a comparison of the Cox-Maze procedure, beating-heart epicardial ablation, and the hybrid procedure on safety and efficacy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2015; 48 (4): 1-11.
9. Freudenberger R.S., Wilson A.C., Kostis J.B. AFFIRM Investigators and Committees. Comparison of rate versus rhythm control for atrial fibrillation in patients with left ventricular dysfunction (from the AFFIRM Study). Am. J. Cardiol. 2007; 100: 247-52.
10. Bockeria L.A., Zelenikin M.A., Golukhova E.Z., Batov S.M. Heart rhythm and conduction disturbances in early postoperative period after surgical correction for congenital heart defects in infants. Annaly aritmologii. 2012; 9 (1): 24-32 (in Russian).
11. Bockeria L.A., Merzlyakov V.Yu., Goluhova E.Z., Farafono-va T.N., Kakuchaya T.T. The arrhythmias early after coronary artery bypass surgery on a beating heart. Kreativnaya kardiologiya. 2007; 1-2: 154-66 (in Russian).
12. Pederson O.D., Brendorp B., Elming H., Pehrson H., Kober L., Torp-Pedersen C. Does conversion and prevention of atrial fibrillation enhance survival in patients with left ventricular dysfunction? Evidence from the Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide/(DIAMOND) study. Card. Electrophysiol. Rev. 2003; 7: 220-4.
Поступила 25.08.2015 Подписана в печать 15.09.2015
