CC BY
9МЕДИЦИНА. ПРИКЛАДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ
Предикторы внутримозговых кровоизлияний после ЧМТ при уровне сознания 13-15 баллов по ШКГ
Маткари Ихсан,
аспирант, кафедра госпитальная хирургия, Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х.М. Бербекова E-mail: matkari-i-h@mail.ru
Семенова Жанна Борисовна,
доктор медицинских наук, профессор кафедры детской нейрохирургии РМАНПО, профессор кафедры госпитальной хирургии КБГУ, руководитель отделения нейрохирургии и нейротравмы ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы E-mail: semenova @ doctor-roshal.ru
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о распространенности ЧМТ легкой степени тяжести и ее последствий, в верификации которых значимую роль имеют методы лучевой нейровизуализации (компьютерная томография). Однако, существуют и некоторые клинические предикторы внутримозговых кровоизлияний, выявленные в нашем ретроспективном исследовании с участием 2228 пациентов обоих полов и различных возрастных групп. Статистический анализ показал, что анамнестические данные и результаты клинического обследования пациентов, включающего анализ жалоб, являются факторами низкого прогностического риска в развитии кровоизлияний вследствие ЧМТ легкой степени тяжести. Наибольшей диагностической значимостью обладают те исследуемые критерии, которые получены в результате КТ. Следовательно, определяя алгоритм обследования пациентов с ЧМТ легкой степени тяжести, необходимо как можно скорее проводить КТ для выявления внутримозговых кровоизлияний.
Ключевые слова: эпидуральная гематома, субдуральная гематома, внутримозговая гематома, очаги ушиба мозга, САК, риск-фактор, ЧМТ легкой степени.
ê
M
со
см
см
Z
4
Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой во всем мире, распространенная как в странах с низким, так и высоким уровнем дохода и затрагивающая людей всех возрастов [Caskey RC, Nance ML., 2014; Di, G., Liu, H., Jiang, X., 2017; Свирь В.В., 2016]. ЧМТ называют «молчаливой эпидемией», потому что клинические признаки и последствия, возникающие в результате ЧМТ легкой степени тяжести, зачастую верифицируются не сразу [Баландина И.А., Золотовская Е.А., 2015]. Термин «молчаливая» так же отражает фактическое занижение общей заболеваемости, однако, эпидемиологические исследования ЧМТ имеют важное значение для разработки мероприятий целенаправленной профилактики и эффективного лечения пациентов с внутримозговыми травмами. Термин «черепно-мозговая травма» заменил прежний термин «травмы головы», как он лучше отражает значимость именно внутримозговых повреждений [Roozenbeek B, Maas AIR, Menon DK., 2013; Кравец Л.Я., Смирнов П.В., Лавренюк А.Н., 2016].
В 2006 году европейскими исследователями был сделан систематический обзор по эпидемиологии ЧМТ в Европе на основании анализа 23 исследований, опубликованных в период с 1980 по 2003 годы. В результате этого, был подсчитан агрегированный показатель заболеваемости (летальность и случаи госпитализации), демонстрирующий, что в среднем, регистрируется около 235 случаев на 100 000 человек в год. Средний показатель смертности составляет 15 случаев на 100 000 человек в год, а коэффициент смертности равен 2,7% [Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, 2006].
За последнее десятилетие появились новые представления об эпидемиологии ЧМТ. Эпидемиологические модели, по-видимому, меняются с ростом заболеваемости ЧМТ среди пожилых людей. Однако, смертность при ЧМТ снижается, главным образом, в регионах Европы с высоким уровнем доходов [Gerber LM, Chiu YL, Carney N, 2013; Peeters W, van den Brande R, Polinder S, 2015].
У некоторых пациентов с легкой ЧМТ развивается прогрессирующая геморрагическая травма (внутримозговые кровоизлияния), в диагностике которой хорошо себя зарекомендовало компьютерное томографическое (КТ) сканирование [Баландина И.А., Шевченко К.В., Золотовская Е.А., 2016]. Однако, ни показания, ни сроки проведения по-
вторных КТ не установлены. Большинство центров обычно назначают КТ для пациентов с умеренной или тяжелой ЧМТ, но польза такого подхода остается спорной у пациентов с легкой ЧМТ, особенно детей [Di, G., Liu, H., Jiang, X., 2017; Литвиненко И.В., Юрин А.А., Ефимцев А.Ю., 2016].
Таким образом, благодаря многочисленным эпидемиологическим исследованиям известно, что распространенность ЧМТ принимает уровень «эпидемии», не смотря на незначительное снижение в последнее десятилетие. Так же не вызывает сомнений, что клиническую значимость имеет не столько сама травма, как ее внутримозговые последствия, которые могут быть верифицированы с помощью КТ. Однако, до сих пор не квантифици-рованы факторы, влияющие на прогноз и лечение ЧМТ легкой степени тяжести, что и предопределяет актуальность нашего исследования.
Цель исследования. Выявить клинические признаки, указывающие на вероятность внутричерепных кровоизлияний у пациентов с легкой и средне-тяжелой ЧМТ и обосновать клинико-экономическую эффективность КТ на ранних сроках посттравматического повреждения.
Материалы и методы. В Республиканской клинической больнице был проведен ретроспективный анализ 2228 человек (с 2011 года по июнь 2018 года). В соответствии с дизайном исследования, важным условием для включения обследуемого являлось наличие подписанного им или его законным представителем добровольного информированного согласия на участие в исследовании и распространение персональных данных в рамках данной работы. Кроме того, обязательным условием было анамнестическое указание на ЧМТ, жалобы, соответствующие ЧМТ легкой степени тяжести, уровень сознания по ШКГ 13-15 баллов. Учитывались, данные лучевых методов исследования (рентгенография черепа, КТ). При несоблюдении этих условий, а также при начилии онкологических заболеваний, пациенты исключались из исследования.
Группу исследования составили 805 (36,13%) детей и 1423 (63,87%) обследуемых старше 18 лет. Все пациенты были обоих полов: 1549 (69,52%) мужского и 679 (30,47%) - женского.
Верификация развернутого клинического диагноза проводилась с учетом данных клинических методов обследования (сбор жалоб, анамнестических и катамнестических данных, данные фи-зикального осмотра, включающего исследование неврологического статуса и определение ведущего синдрома), лабораторных методов, а также на основании инструментальных и рентгенологических методов обследования пациентов с ЧМТ. Все сведения вносились в соответствующую медицинскую документацию и в регистрационный бланк, разработанный специально для этого исследования. Диагностическая оценка выявленных нарушений проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10, 1995).
Для более достоверной объективной оценки состояния испытуемых проводили общетерапевтиче-
ское и специальное неврологическое обследование с применением количественной оценки степени ЧМТ по Шкале комы Глазго (ШКГ). Состояние больных по ШКГ оценивали на момент поступления и спустя 24 часа нахождения под наблюдением врача путем суммарного подсчета баллов.
С помощью рентгенографии определяли наличие или отсутствие переломов костей черепа, верхней и нижней челюстей, черепных пазух, а также характер повреждения - проникающее или непроникающее. По результатам компьютерной томографии также определяли наличие или отсутствие переломов костей свода и основания черепа, вдавленного перелома, а также наличия/отсутствия и объема (в случае наличия) эпидуральной гематомы, субдуральной гематомы, внутримозговой гематомы, очагов ушиба мозга, САК.
Интерпретация полученных клинических результатов проводилась с использованием статистических методов и средств электронно-вычислительной техники. Компьютерным сопровождением экспериментального исследования являлась персональная электронно-вычислительная машина на платформе Genuinelntel (R) CPU575@2.00GHz, с установленными лицензионными версиями программных пакетов Ехсе1 2010, IBM SPSS StatisticsBase 22.0. Статистическая обработка проводилась с учетом параметрических и непараметрических критериев оценки значимости.
Результаты собственных исследований. На рисунке 1 представлена выявленная в рамках этой работы распространенность эпидуральных, субдуральных, внутримозговых гематом, очагов ушиба мозга, САК среди пациентов обследуемых гендерно-возрастных групп.
Кроме того, встречались и случаи сочетанной патологии. Очаги САК часто сочетались с очагами ушиба мозга (156 человек). Эпидуральная, субду-ральная гематомы и внутричерепное кровоизлияние одновременно было обнаружено у 6 человек, получивших ЧМТ при падении с высоты своего роста. Сочетание эпидуральной и субдуральной гематом было обнаружено у 30 пациентов.
На основании регрессионного и дисперсионного анализов, были получены критерии, определяющие степень участия тех или иных исследуемых параметров в развитии эпидуральных кровоизлияний. Коэффициент Дарби-Уотсона равен 2,065, что близко к двум, а, следовательно, нет системных связей между остатками, то есть, отсутствуют отклонения между эмпирическими и расчетными значениями.
По величине Бета-коэффициента была составлена модель, которая демонстрирует, что фактором риска развития эпидуральной гематомы при ЧМТ легкой степени тяжести является перелом костей свода черепа, выявленный при КТ. В меньшей степени формирование эпидуральных гематом предопределяется очагами ушиба мозга, деформацией черепа, разновидностью травмы, полученный в результате ДТП, биомеханизмом травмы при падении, переломом на рентгенограмме черепа, внутримоз-
сз о
о Л о
о сз о в
говой гематомой, полом. Клиническим симптомом, характеризующим эпидуральное кровоизлияние, является утрата сознания, ее длительность и головная боль. Нельзя исключить появление эпидураль-ных гематом при школьной, спортивной, сельскохозяйственной и производственных травмах, избиении и ДТП. К организационным факторам различной степени значимости влияния и определяющим эпидуральное кровоизлияние, относятся своевременное проведение КТ, диагноз при обращении,
срок после травмы. Чувствительность исследуемых параметров при формировании эпидуральных гематом определялась на основании коэффициента детерминации R-квадрат. Наиболее чувствительными критериями являются перелом костей свода черепа и хирургическое вмешательство, а также деформация черепа, перелом основания черепа (по КТ), очаги ушиба мозга и вдавленный перелом. Вероятно, именно эти параметры и определяют исход по ШИГ в баллах.
300 ■ 250 200 150 100 50 ■ 0 ■ Л 288 | ¡18
52^ 49 53 1X1 ь 25 23 п 115 154 29 58 гУ 1 1.
Мальчики Девочки Мужчины Женщины Дети Взрослые ■ эпидуральная гематома Рсубдуральная гематома ■ внутримозговая гематома ■ очаги ушиба мозга □ очаги САК
Рис. 1. Гендерно-возрастная распространенность основных видов внутримозговых кровоизлияний после ЧМТ
легкой степени тяжести
в и
Коэффициент Дарби-Уотсона, полученный в результате регрессионного анализа для определения факторов, определяющих субдуральные гематомы, был равен 1,983, что означает отсутствие различий теоретических и полученных в результате расчетов значений.
Ранжирование исследуемых критериев по Бета-коэффициенту позволило выявить, что наиболее значимыми факторами в развитии субдуральных кровоизлияний, а, следовательно, определяющими клинический исход ЧМТ, являются хирургическое вмешательство, очаги САК, возраст, падение, прием антикоагулянтов, перелом костей свода черепа (по КТ), очаги ушиба мозга, деформация черепа, избиение, ДТП, кровотечение из носа и/или уха, вид травмы при ДТП, срок после травмы, другой биомеханизм травмы, школьная травма, длительность утраты сознания, перелом основания черепа (по КТ), вид падения, амнезия, неясный анамнез, судороги, внутримозговая гематома, повторная утрата сознания, диагноз при обращении, производственная травма, утрата сознания.
В формировании субдуральных гематом при ЧМТ легкой степени тяжести меньшее количество исследуемых критериев имели высокую чувствительность, согласно относительному распределе-
нию значений коэффициента детерминации для каждого параметра. Чувствительными критериями являются возраст, мужской пол, если установлен диагноз при обращении, при бытовом механизме травмы или при ДТП, а также если обнаружены очаги САК при КТ.
Регрессионный анализ для выявления факторов риска внутримозговых гематом, проводился при коэффициенте Дарби-Уотсона 2,028, что также отрицает различия в эмпирических и расчетных значениях.
Ранжирование риск-факторов внутримозговых гематом показало, что наиболее значимыми параметрами являются: вдавленный перелом, падение, его вид и другой механизм травмы, возраст, алкогольная интоксикация, субдуральная или эпи-дуральная гематома, амнезия, очаги ушиба мозга, вид травмы при ДТП, сельскохозяйственная травма, утрата сознания, симптом Бэлла, исход по ШИГ, спортивная травма, избиение, симптом очков. Своевременно установленный диагноз ЧМТ при обращении, выполненное первичное КТ, перелом основания черепа при КТ, рентгенография при переломе черепа и срок после травмы также значимы в диагностике внутримозговых гематом при ЧМТ легкой степени тяжести.
Среди всех исследуемых параметров, наиболее чувствительными в клиническом течении внутри-мозговых гематом являются: исход по ШИГ - 19,4% среди всех исследуемых факторов, хирургическое вмешательство и ШКГ - 15,92% и 10,48% соответственно. В равных долях субдуральная гематома и САК - по 4,98%, а также первичное КТ и эпиду-ральная гематома - по 3,48%. Срок после травмы имеет чувствительность 3,45%, алкогольная интоксикация - 2,99%, амнезия и деформация черепа - по 2,49%, ДТП - 2%, утрата сознания - 1,49%. По 1% чувствительности имеют такие параметры как мужской пол, бытовая травма, падение, неясный анамнез, а по 0,5% - сельскохозяйственная травма, разновидность падения, головная боль, симптом Бэлла, кровотечение из носа и/или уха, перелом костей свода черепа (по КТ), перелом основания черепа (по КТ). Остальные показатели не чувствительны.
Анализируя результаты, полученные в ходе клинико-статистического исследования, нами было выявлено, что наиболее диагностическими значимыми критериями, определяющими стратификацию риска в возникновении гематом, является возраст пациента, что подтверждается результатами регрессионного анализа. Причем, в большей степени, возраст имеет значение при субдуральных гематомах. Хирургическое вмешательство также имеет лечебно-диагностическую значимость при кровоизлияниях, в большей степени - при внутри-мозговых, что в целом находится во взаимосвязи с исходом по ШИГ.
Менее диагностически значимыми чувствительными критериями, определяющими риск кровоизлияний, являются верифицированные при диагностическом обследовании очаги ушиба мозга и САК. Перелом костей свода черепа является значимым фактором риска для эпидуральных гематом. Его диагностическая значимость составляет 15,52%.
Кроме того выявлено, что клиническая бальная оценка по ШКГ также чувствительна при верифицированных с помощью КТ кровоизлияний, в большей степени для внутримозговых гематом. Следовательно, при обследовании пациентов с ЧМТ легкой степени тяжести, у которых выявлено 13-15 баллов при ШКГ в 3,4% могут обнаруживаться эпидураль-ные гематомы, в 2,5% - субдуральные, а в 10,48% -внутримозговые, даже при отсутствии клинической симптоматики.
Таким образом, анамнестические данные и результаты клинического обследования пациентов, включающего анализ жалоб, являются факторами низкого прогностического риска в развитии кровоизлияний вследствие ЧМТ легкой степени тяжести. Наибольшей диагностической значимостью обладают те исследуемые критерии, которые получены в результате КТ. Следовательно, определяя алгоритм обследования пациентов с ЧМТ легкой степени тяжести, необходимо как можно скорее проводить КТ для выявления внутримозговых кровоизлияний.
Выводы
1. Анамнестические данные о характере травмы, а также жалобы пациентов, получивших травму головы, имеют низкую прогностическую значимость -0-5% при развитии эпидуральных гематом. Однако, указание на бытовой характер травмы или ДТП предопределяют среднюю прогностическую значимость (5,1%-10%) при субдуральных гематомах. Высокой прогностической значимостью (10,1% и выше) обладают признаки, верифицируемые с помощью КТ: эпидуральная, субдуральная, внутри-мозговая гематома, очаги ушиба мозга и САК.
2. Установлено, что между сроком после травмы и первичным КТ имеется сильная корреляционная связь (г=0,786963591), а внутричерепные повреждения, выявленные при помощи КТ, обладают высокой диагностической значимостью свыше 10,1%. Следовательно, КТ на ранних сроках посттравматического повреждения позволяет получить более полную клиническую картину кровоизлияний, что приводит к сокращению времени диагностического поиска и снижению сроков пребывания пациента на лечении, обуславливая, тем самым, оптимизацию экономической политики учреждения.
3. При отсутствии возможности раннего проведения КТ для прогностической оценки кровоизлияний необходимо обращать внимание на возраст и пол (мужской) пациента, диагноз при обращении, характер травмы (бытовая, ДТП), клиническая оценка по ШКГ, деформация черепа, перелом костей черепа (по краниографии), так как именно эти критерии обладают средней прогностической значимостью.
Литература
1. Баландина И.А., Золотовская Е.А. Церебро-васкулярные расстройства у пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2015. № 4 (55). С. 33-35.
2. Баландина И.А., Шевченко К.В., Золотов-ская Е.А. Перфузионная компьютерная томография в диагностике легкой черепно-мозговой травмы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. Т. 116. № 10. С. 73-75.
3. Кравец Л.Я., Смирнов П.В., Лавренюк А.Н. Диагностика очаговых травматических паренхиматозных повреждений головного мозга в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы. Нейрохирургия. 2016. № 2. С. 16-23.
4. Литвиненко И.В., Юрин А.А., Ефимцев А.Ю., Труфанов А.Г., Воробьев С.В. Новые возможности нейровизуализации при черепно-мозговой травме. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2016. Т. 35. № 2. С. 24-28.
5. Свирь В.В. Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы (ЧМТ) легкой и средней степени тяжести. В книге:
сз о
о Л о
о сз о в
в u
III Всероссийская научно-практическая олимпиада студентов и молодых ученых по медицине катастроф сборник материалов олимпиады. 2016. С.69-70.
6. Caskey RC, Nance ML. Management of pediatric mild traumatic brain injury. Adv Pediatr. 2014. 61(1):271-86.10.1016/j.yapd.2014.03.006
7. Di, G., Liu, H., Jiang, X., Dai, Y., Chen, S., Wang, Z., & Liu, H. (2017). Clinical Predictors of Progressive Hemorrhagic Injury in Children with Mild Traumatic Brain Injury. Frontiers in neurology, 8, 560. doi:10.3389/fneur.2017.00560
8. Gerber LM, Chiu YL, Carney N, Hartl R, Ghajar J. Marked reduction in mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2013;119:1583-1590. doi: 10.3171/2013.8.JNS13276.
9. Hentzen AS, Helmer SD, Nold RJ, Grundmeyer RW, III, Haan JM. Necessity of repeat head computed tomography after isolated skull fracture in the pediatric population. Am J Surg (2015) 210(2):322-5.10.1016/j.amjsurg.2014.11.011
10. Huang WY, Muo CH, Lin CY, Jen YM, Yang MH, Lin jC, et al. Paediatric head CT scan and subsequent risk of malignancy and benign brain tumour: a nation-wide population-based cohort study. Br J Cancer (2014) 110(9):2354-60.10.1038/ bjc.2014.103
11. Joseph B, Aziz H, Pandit V, Kulvatunyou N, Hashmi A, Tang A, et al. A three-year prospective study of repeat head computed tomography in patients with traumatic brain injury. J Am Coll Surg (2014) 219(1):45-51.10.1016/j.jamcoll-surg.2013.12.062
12. Leyenaar JK, Ralston SL, Shieh MS, Pekow PS, Mangione-Smith R, Lindenauer PK. Epidemiology of pediatric hospitalizations at general hospitals and freestanding children's hospitals in the United States. J Hosp Med. 2016 Nov;11(11):743-749. doi: 10.1002/jhm.2624.
13. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Braz-inova A, Steyerberg EW, Lingsma HF, Maas AI. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2015 0ct;157(10):1683-96. doi: 10.1007/s00701-015-2512-7
14. Roozenbeek B, Maas AIR, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury. Nat Rev Neurol. 2013;9:231-236. doi: 10.1038/ nrneurol.2013.22.
15. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Serva-dei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2006;148:255-268. doi: 10.1007/s00701-005-0651 -y.
16. Thorson CM, Van Haren RM, Otero CA, Guarch GA, Curia E, Barrera JM, et al. Repeat head computed tomography after minimal brain injury identifies the need for craniotomy in the absence of neurologic change. J Trauma Acute Care Surg (2013) 74(4):967-73; discussion 973-965.10.1097/ TA.0b013e3182877fed
PREDICTORS OF INTRACEREBRAL HEMORRHAGES AFTER TBI AT THE LEVEL OF CONSCIOUSNESS 13-15 POINTS FOR SHKG
Matkari Ihsan, Semenova Zh.B.
Kh.M. Berbekov Kabardino-Balkarian State University, KBSU
Epidemiological studies indicate the prevalence of mild TBI and its consequences, in the verification of which the methods of radiation neuroimaging (computed tomography) have a significant role. However, there are also some clinical predictors of intracerebral hemorrhage, identified in our retrospective study involving 2228 patients of both sexes and different age groups. Statistical analysis showed that the anamnestic data and the results of clinical examination of patients, including the analysis of complaints, are factors of low prognostic risk in the development of hemorrhages due to mild TBI. The most significant diagnostic criteria are those that are obtained as a result of CT. Therefore, defining the algorithm of examination of patients with traumatic brain injury of mild severity, it is necessary to conduct a CT scan for the detection of intracerebral hemorrhages.
Keywords: epidural hematoma, subdural hematoma, intracerebral hematoma, brain contusion foci, SAC, risk factor, mild TBI.
References
1. Balandina I.A., Zolotovskaya E.A. Cerebrovascular disorders in patients with mild traumatic brain injury. Bulletin of the Ural medical academic science. 2015. No. 4 (55). pp. 33-35.
2. Balandina I.A., Shevchenko K.V., Zolotovskaya E.A. Perfusion computed tomography in the diagnosis of mild traumatic brain injury. Journal of Neurology and Psychiatry. C.C. Korsakov. 2016. V. 116. No. 10. S. 73-75.
3. Kravets L. Ya., Smirnov P.V., Lavrenyuk A.N. Diagnosis of focal traumatic parenchymal brain injuries in the acute period of mild traumatic brain injury. Neurosurgery. 2016. No. 2. S. 16-23.
4. Litvinenko I.V., Yurin A.A., Efimtsev A. Yu., Trufanov A.G., Voro-byov S.V. New opportunities for neuroimaging in traumatic brain injury. Proceedings of the Russian Military Medical Academy. 2016. V. 35. No. 2. S. 24-28.
5. Svir V.V. Social and epidemiological aspects of mild and moderate traumatic brain injury (TBI). In the book: III All-Russian scientific-practical Olympiad of students and young scientists in disaster medicine collection of materials of the Olympiad. 2016. S. 69-70.
6. Caskey RC, Nance ML. Management of pediatric mild traumatic brain injury. Adv Pediatrician. 2014. 61(1):271-86.10.1016/j. yapd.2014.03.006
7. Di, G., Liu, H., Jiang, X., Dai, Y., Chen, S., Wang, Z., & Liu, H. (2017). Clinical Predictors of Progressive Hemorrhagic Injury in Children with Mild Traumatic Brain Injury. Frontiers in neurology, 8, 560. doi:10.3389/fneur.2017.00560
8. Gerber LM, Chiu YL, Carney N, Hartl R, Ghajar J. Marked reduction in mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg. 2013;119:1583-1590. doi: 10.3171/2013.8.JNS13276.
9. Hentzen AS, Helmer SD, Nold RJ, Grundmeyer RW, III, Haan JM. Necessity of repeat head computed tomography after isolated skull fracture in the pediatric population. Am J Surg (2015) 210(2):322-5.10.1016/j.amjsurg.2014.11.011
10. Huang WY, Muo CH, Lin CY, Jen YM, Yang MH, Lin JC, et al. Pediatric head CT scan and subsequent risk of malignancy and benign brain tumour: a nation-wide population-based cohort study. Br J Cancer (2014) 110(9):2354-60.10.1038/ bjc.2014.103
11. Joseph B, Aziz H, Pandit V, Kulvatunyou N, Hashmi A, Tang A, et al. A three-year prospective study of repeat head computed tomography in patients with traumatic brain injury. J Am Coll Surg (2014) 219(1):45-51.10.1016/j.jamcollsurg.2013.12.062
12. Leyenaar JK, Ralston SL, Shieh MS, Pekow PS, MangioneSmith R, Lindenauer PK. Epidemiology of pediatric hospitaliza-tions at general hospitals and freestanding children's hospitals in the United States. J Hosp Med. 2016 Nov;11(11):743-749. doi: 10.1002/jhm.2624.
13. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Steyerberg EW, Lingsma HF, Maas AI. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir (Wien). 2015 0ct;157(10):1683-96. doi:10.1007/s00701-015-2512-7
14. Roozenbeek B, Maas AIR, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury. Nat Rev Neurol. 2013;9:231-236. doi: 10.1038/nrneurol.2013.22.
15. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2006;148:255-268. doi: 10.1007/s00701-005-0651 -y.
16. Thorson CM, Van Haren RM, Otero CA, Guarch GA, Curia E, Barrera JM, et al. Repeat head computed tomography after minimal brain injury identifies the need for craniotomy in the absence of neurological change. J Trauma Acute Care Surg (2013) 74(4):967-73; discussion 973-965.10.1097/TA.0b013e-3182877fed
