CC BY
27
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.61-002.2-06:616.831-005
Код специальности ВАК: 14.01.11, 14.01.29
предикторы церебральных сосудистых событии у пациентов с хронической болезнью почек
А.Е. Хрулев, В.Н. Григорьева, Е.Н. Соловьянова, НЮ. Линева,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Дата поступления 31.01.2017
Хрулев Алексей Евгеньевич - e-maií: [email protected]
В статье представлены основные церебральные сосудистые расстройства, характерные для больных с хронической болезнью почек (ХБП). Приведены патогенетические механизмы перестройки церебрального сосудистого русла у больных с ХБП. Подробно разобраны основные предикторы церебральных сосудистых событий у больных с ХБП. Основываясь на последних национальных и международных рекомендациях, рассмотрены вопросы тактики ведения больных с ХБП.
Ключевые слова: церебральные сосудистые расстройства, ХБП, предикторы сердечно-сосудистых событий.
The cerebral vascular disorders of the patients with chronic kidney disease (CKD) are presented in the article. The main pathogenic mechanisms of damage to cerebral vessels in patients with CKD are given. The main predictors of cerebral vascular events in patients with CKD are discussed in detail. The issues of management of patients with CKD, based on recent national and international guidelines, are considered.
Key words: cerebral vascular disorders, CKD, predictors of cerebral vascular events.
Хроническая болезнь почек (ХБП) - это наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек, перси-стирующих три и более месяца вне зависимости от нозологического диагноза [1]. Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани (протеи-нурию, изменения осадка мочи, стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, УЗИ-признаки, данные нефробиопсии). Концепция ХБП была предложена Национальным почечным фондом США еще в 2002 году. На сегодняшний день понятие ХБП и ее классификация получили мировое признание. В России также разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные клинические рекомендации по ХБП.
Актуальность проблемы ХБП обусловлена высокой распространенностью ее в популяции, которая составляет по данным эпидемиологических исследований от 10 до 20% [2]. Большинство пациентов ХБП - это пациенты с вторичными нефропатиями в рамках сахарного диабета, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, ожирения. Так, по данным ряда исследований, признаки повреждения почек выявляются у каждого десятого представителя общей популяции, в 16% случаев - у лиц трудоспособного возраста, в 36% - у лиц в возрасте старше 60 лет [3]. Наиболее частыми причинами ХБП среди первичных почечных заболеваний являются хронические гломерулонефриты, хронические пиелонефриты и интерстициальные нефриты.
Зачастую ХБП на ранних стадиях длительно протекает бессимптомно и диагностируется уже на этапе развития не-фросклероза и терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). По данным Российского регистра, в настоящее время более 29 000 пациентов в нашей стране получают различные виды ЗПТ, гемодиализ, перитонеальный диализ или имеют трансплантированную почку. Вместе с тем известно, что снижение функции почек на начальных стадиях заболевания, еще задолго до ЗПТ, вызывает повышение сердечно-сосудистого риска, в результате чего пациенты
погибают в додиализный период от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, убедительно доказано, что частота сердечно-сосудистых осложнений у уже находящихся на ЗПТ пациентов возрастает и в десятки раз превышает общепопуляционные показатели [3]. Так, по данным Национального почечного фонда США, частота неврологических расстройств у пациентов додиализных стадий составляет 65%, на ЗПТ она достигает 90%. Летальность от церебральных сосудистых событий у гемодиализных пациентов крайне высока и достигает 80-90% [4]. Наиболее грозными среди церебральных сосудистых событий являются ишемический и геморрагический инсульты, субарахнои-дальное кровоизлияние, транзиторная ишемическая атака, дисциркуляторная энцефалопатия в сочетании с церебральной амилоидной ангиопатией и/или кальцифициру-ющей уремической артериолопатией. Основой высокого церебрального сосудистого риска больных ХБП в настоящее время считают выраженные функциональные и структурные сосудистые перестройки [5].
Таким образом, проблема раннего распознавания и коррекции предикторов церебральных сосудистых событий у пациентов с ХБП чрезвычайно актуальна в клинической практике. В настоящее время исследователи полагают, что ведущими среди них являются изменение СКФ и наличие/ уровень альбуминурии, артериальная гипертензия (АГ), атеросклероз и дислипидемия, гиперпаратиреоидизм и кальцифилаксия, гиперв2-микроглобулинемия, гиперго-моцистеинемия (ГГЦ).
Известно, что одновременная оценка двух основных показателей - СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии -занимает центральное место не только в первичной диагностике стадий ХБП, но и в определении прогноза, контроля течения и/или темпов прогрессирования болезни на фоне терапии. Результаты изучения прогноза ХБП продемонстрировали достоверную и самостоятельную связь СКФ и альбуминурии с сердечно-сосудистой смертностью [6]. В Европейском руководстве по профилактике сердечнососудистых заболеваний (2012) пациентов со снижением СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 относят к высокому, а ниже
▲1
5щ
30 мл/мин/1,73 м2 - к очень высокому сердечно-сосудистому риску. Всем лицам с наличием хотя бы одного из факторов риска ХБП (пожилой возраст, диабет, АГ, аутоиммунные болезни, хронические инфекции, лекарственная нефротоксичность, дислипидемия, курение, ожирение, ГГЦ) следует проводить регулярные обследования с определением СКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже одного раза в год.
Следующим и наиболее изученным фактором риска церебральных сосудистых нарушений у больных с ХБП является артериальная гипертензия (АГ). АГ встречается у 80-100% пациентов с ХБП [5]. Одной из основных составляющих АГ при ХБП является активация ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы, приводящая к повышению общего периферического сопротивления сосудов, ухудшению почечного кровотока и прогрессированию нефросклероза [7]. Поэтому в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного антигипертензивного лечения при ХБП следует назначать иАПФ или БРА, если их применение не противопоказано [3]. Отсутствие адекватной коррекции АГ у больных ХБП приводит к ремоделированию сосудистой стенки, увеличению жесткости сосудистой стенки и необратимым изменениям в микроциркуляторном русле. Данный факт, по-видимому, и объясняет крайне высокий риск как ишемических, так и геморрагических церебральных событий у пациентов с ХБП по сравнению с общей популяцией.
Согласно Национальным рекомендациям, целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП следует считать: у больных с альбуминурией (менее 10 мг/г) - САД менее 140 и ДАД менее 90 мм рт. ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии - САД менее 130 и ДАД менее 80 мм рт. ст.; терапия АГ должна быть индивидуализирована, а снижения САД менее 120 мм рт. ст. следует избегать [3].
Вместе с тем, следует отметить, что по данным ряда исследований, у пациентов с ХБП на додиализных стадиях умеренно высокий уровень АД предпочтительней корригируемого нормального уровня АД [5]. В частности, в 2013 г. С.Р. Kovesdy и соавт. опубликовали результаты обследования 651 тыс. пациентов с ХБП [8]. По данным этого исследования оказалось, что оптимальными цифрами давления у них нужно считать САД 130-159 мм рт. ст. Данный факт, по-видимому, требует дополнительных исследований и может быть связан с компенсаторным характером вторичной АГ почечных пациентов в ответ на тканевую гипоперфузию на фоне гипертонического церебрального ангиосклероза.
Другим фактором развития цереброваскулярных событий считается атеросклероз и дислипидемия. При ХБП присутствуют практически все основные факторы риска развития атеросклероза: снижение СКФ, длительно протекающая АГ, дислипопротеидемия, протеинурия, гиперпарати-риоидизм, гиперинсулинемия и нарушение толерантности к глюкозе, использование иммуносупрессивной терапии, нутриционный статус. Сочетание этих факторов и циркуляция большого количества свободных радикалов способствуют накоплению в крови атерогенных фракций. Про-грессирование атерогенеза при ХБП повышает частоту развития инсультов и транзиторных ишемических атак, способствует развитию эндотелиальной дисфункции, необратимых вазоокклюзирующих процессов, злокачественному атеросклерозу и потере эластических свойств сосуди-
стого русла. В этой связи взрослым пациентам с впервые подтвержденной ХБП и тем, кто получает программный гемодиализ или после трансплантации почки, рекомендована оценка липидного профиля (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) (уровень доказательности 1С) [9]. Взрослым в возрасте старше 50 лет и СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, не получающим ЗПТ, рекомендовано лечение статинами или комбинацией статинов с эзетимибом (уровень доказательности 1A). При этом в настоящее время рабочая группа Kidney Diseaese: Improving Global Outcomes, 2013, рекомендует пациентам с ХБП стратегию «назначил статины и забыл». Дальнейшее мониторирование липидного профиля или ЛПНП не требуется, если только результаты монитори-рования не повлекут за собой изменений тактики ведения. Необходимо отметить, что пациенты с ХБП более подвержены риску побочных эффектов лекарств, возможно вследствие снижения их экскреции почками, распространенности полипрагмазии и тяжелого коморбидного фона, свойственных этой популяции. Поэтому пациентам с ХБП 4-5-й стадий в ряде случаев может быть рекомендовано снижение дозы статинов [9].
Вторичный гиперпаратиреоз и сосудистая кальцифика-ция усугубляют развитие атеросклероза и также являются предикторами риска церебральных сосудистых расстройств у пациентов с ХБП. Вторичный гиперпаратиреоз представляет собой адаптивную реакцию на нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБП и проявляется экстраренальными осложнениями - почечной остеоди-строфией и внескелетной кальцификацией. Гиперфосфа-темия и гиперкальциемия являются важными звеньями патогенеза сосудистой кальцификации у уремических пациентов. По литературным данным, у пациентов с ХБП кальцификация сосудов выявляется в 40-92% случаев и значительно отягощает сердечно-сосудистый прогноз. Роль вторичного гиперпаратиреоидизма и его влияние на ремо-делирование церебральных сосудов изучено недостаточно. При уремии различают два вида ремоделирования артерий - атеросклеротическое и артериосклеротическое, следовательно, различают интимальную/атеросклеротиче-скую кальцификацию и кальцификацию средней оболочки эластичных артерий. В первом случая говорят о развитии атеросклероза и кальцифицирующей уремической артери-олопатии, во втором - о склерозе Монкеберга, сопровождающемся минеральными отложениями по окружности эластических слоев медии сосуда [10]. Наличие и выраженность кальцификации сердечно-сосудистой системы являются достоверным предиктором заболеваемости и летальности среди пациентов с ХБП. Для выявления сосудистой кальцификации при ХБП 3-5-й стадий предлагается использовать рентгенографию брюшной полости в боковой проекции, а для выявления кальцификации клапанов сердца - эхокардиографию. Эти методы являются разумной альтернативой визуализации кальцификации при помощи КТ (уровень доказательности 2C). При этом пациентов с ХБП 3-5-й стадий с выявленной сосудистой кальцификаци-ей следует относить к наиболее высокой группе сердечнососудистого риска (уровень доказательности 2A) [10].
Бета-2-микроглобулинемия ф2-М) и церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА). Повышение концентрации в сыворотке крови белка Р2-М может приводить к развитию
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА). В химическом отношении Р2-М представляет собой полипептид с молекулярной массой 11800 Д, состоящий из 100 аминокислот [11]. Молекула Р2-М в норме синтезируется в лимфоцитах и макрофагах человека и элиминируется через гломеруляр-ный фильтр почек. Однако при развитии ХБП и снижении функции почек концентрация Р2-М может увеличиваться, создаются условия для отложения Р2-М в периферических тканях и сосудистом русле. В случае отложения амилоида в небольших по калибру артериях, артериолах, капиллярах и венулах головного мозга говорят о развитии ЦАА. ЦАА может являться причиной первичных нетравматических церебральных кровоизлияний у больных ХБП, что, вероятно, может объяснять тот факт, что частота встречаемости церебральных геморрагических событий в популяции пациентов ХБП как на додиализных стадиях, так и на стадии ЗПТ значительно выше общей популяции [11].
Еще одним возможным предиктором неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза при ХБП является повышение концентрации гомоцистеина (ГЦ) крови и формирование ГГЦ. ГЦ - естественный метаболит незаменимой аминокислоты метионина. Метильные группы аминокислоты ме-тионина необходимы для превращения биологически активных веществ в реакциях превращения: норадреналина в адреналин, гуанидинацетата в креатинин, ^ацетил-5-окситриптамина в мелатонин, фосфатидилэтаноламина в фосфатидилхолин и во многих других процессах. В результате потери метильной группы метионин превращается в ГЦ, и, если в клетках нарушены механизмы его реметилирова-ния, ГЦ накапливается сначала в клетках, а затем выходит в кровоток, оказывая системное повреждающее действие [12]. Основными причинами данного нарушения считаются генетические дефекты ферментов фолатного цикла (ФЦ), дефицит фолиевой кислоты (ФК), витаминов В6 и В12.
ГГЦ в клинической практике называется длительное присутствие ГЦ в кровотоке в повышенных концентрациях (свыше 15 мкг/л) [12, 13]. Данное патологическое явление чревато развитием множества системных патологических эффектов, в том числе развитием нефропатии, ХБП и сердечно-сосудистых событий. Высокая частота сердечнососудистых событий при ГГЦ обусловлена способностью ГЦ в повышенной концентрации оказывать повреждающее действие на эндотелий сосудов, а также вызывать нарушения в системе свертывания крови. Кроме повреждения сосудистого русла, при ГГЦ создаются условия для повреждения гломерулярного и канальцевого аппарата почек и ин-терстициальной ткани. Более 99,5% ГЦ, вышедшего в системный кровоток, реабсорбируется и подвергается превращению в клетках канальцев почек [12], что при повышенном содержании ГЦ в организме приводит к развитию и прогрессированию нефропатии.
Своевременная диагностика ГГЦ позволяет успешно проводить патогенетическую терапию нарушений ФЦ с использованием пролонгированных курсов высокими дозами ФК (не менее 5 мг/сут).
Заключение
Актуальность проблемы выявления предикторов риска церебральных сосудистых событий у пациентов ХБП очень высока. Частота неврологических расстройств у пациентов на додиализных стадиях ХБП составляет 65% и достигает
90% у пациентов, находящихся на ЗПТ. К церебральным сосудистым расстройствам данной категории пациентов относятся ишемический и геморрагический инсульты, су-барахноидальное кровоизлияние, транзиторная ишемиче-ская атака, дисциркуляторная энцефалопатия в сочетании с церебральной амилоидной ангиопатией и/или кальцифи-цирующей уремической артериолопатией.
К предикторам церебральных сосудистых расстройств у пациентов с ХБП относят снижение СКФ и альбуминурию, АГ, атеросклероз и дислипидемию, гиперпаратиреоидизм и кальцифилаксию, гипеpß2-микpоглобyлинемию и развитие ЦАА, ГГЦ.
Каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови пациентов, относящихся к группе риска развития ХБП, на додиализных стадиях заболевания должно сопровождаться расчетом СКФ и уровня альбуминурии/ протеинурии (не реже 1 раза в год). Необходимо своевременно выявлять и корректировать АГ у больных ХБП. В качестве препаратов первой линии антигипертензивного лечения у больных ХБП следует назначать иАПФ или БРА, если их применение не противопоказано. Также взрослым пациентам с впервые подтвержденной ХБП рекомендована оценка липидного профиля с последующим назначением статинов или комбинации статинов с эзетимибом. Особое внимание у пациентов с ХБП 3-5-й стадий уделяется раннему выявлению сосудистой кальцификации. Данный вид поражения сосудов позволяет выделить пациентов с ХБП с наиболее высоким сердечно-сосудистым риском. Необходимо также помнить о возможности нарушения обмена специфического белка ß2-M, риске развития ЦАА, которые, по-видимому, являются причинами увеличения частоты первичных нетравматических церебральных кровоизлияний у пациентов ХБП. Своевременная диагностика ГГЦ позволяет успешно проводить патогенетическую терапию нарушений ФЦ у больных ХБП с использованием пролонгированных курсов высокими дозами ФК.
Таким образом, знание предикторов церебральных сосудистых событий у пациентов с ХБП, совершенствование методов их выявления и своевременная коррекция будут способствовать улучшению качества лечения и снижению общей и сердечно-сосудистой смертности пациентов с ХБП. Привлечение внимания специалистов к необходимости мониторинга СКФ у пациентов с церебральными сосудистыми расстройствами необходимо для более раннего выявления снижения функции почек у неврологических пациентов и положительного влияния на клинический прогноз данной категории пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Amer. J. Kidney Dis. 2002. № 39 (2). P. 5-266.
2. Clase C., Garg. A., Kiberd B. Prevalence of low glomerular filtration rate in non-diabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J. Am. Soc. Nephrol. 2002. № 13 (5). P. 1338-1349.
3. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. СПб.: Издательство «Левша», 2012.
Nacional'nye recomendacii. Hronicheskaya bolezn' pochek: osnovnye prin-cipy skrininga, diagnostiki, profilaktiki i podhody k lecheniyu. SPb.: «Levsha» Publ, 2012.
▲1
SSM
4. European Renal Association (ERA-EDTA) Registry. Nephron. 2001. P. 54.
5. Volker W., Lin T., Sudtida S. et al. Atrial fibrillation in hemodialysis patients: clinical features and associations with anticoagulant therapy. Kidney International. 2010. № 77. P. 1098-1106.
6. Seliger S.L., Gillen D.L., Longstreth W.T. et al. Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2003. № 64. P. 603-609.
7. Николаев А.Ю. Особенности диализной гипертонии. Нефрология. 2000. № 1 (4). С. 95-97.
NikolaevA.Yu. Osobennostidializnoygipertonii. Nephrologiya. 2000. № 1 (4). S. 95-97.
8. Kovesdy C.P., Bleyer A.J., Molnar M.Z. et al. Blood pressure and mortality in US veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Annals of internal medicine. 2013. № 4 (159). P. 233-242.
9. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease Kidney. International supplements. 2013. Vol. 3. issue 3.
10. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Nephrology and dialysis. 2011. Vol. 13. № 1. Р. 8-12.
11. Ochiai H., Uezono S., Kawano H. Factors affecting outcome of intracerebral hemorrhage in patients undergoing chronic hemodialysis. Ren.Fail. 2010. № 8 (32). P. 923.
12. Ефимов В.С., Озолиня Л.А., Кашежева А.З. и др. Гипергомоцистеинемия в клинической практике: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 80 с.
Ephimov V.S., Ozolinya L.A., Kashezheva A.Z. etal. Heperhomocysteinemia v klinicheskoy praktike: rukovodstvo. M.: HEOTAR-Media Publ, 2013. 80 s.
13. Жиляева Т.В. Нарушения обмена фолатов в свете дизонтогенетической гипотезы этиологии шизофрении. Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22. № 1. С. 88-94.
Zhilyaeva T.V. Narusheniya obmena folatovvsvete dysontogeneticheskoy hy-potezy etiologii shizophrenii. Social'naya i klinicheskaya psykhiatriya. 2012. T. 22. № 1. S. 88-94.
УДК: 616.853:542.231.2 Код специальности ВАК: 14.01.11
симптоматическая эпилепсия сосудистого генеза (ОБЗОР)
Бейн Борис Николаевич - e-mail: [email protected]
На основании данных литературы и собственных исследований рассматриваются различные формы симптоматической эпилепсии сосудистого генеза. Использованы клинические и МРТ-критерии, которые позволили выделить особенности симптоматической эпилепсии в зависимости от патоморфологического субстрата в головном мозге. К ним относятся возраст дебюта, локализация поражения мозга, характер эпилептических приступов, ассоциированные клинические симптомы, сосудистые церебральные осложнения. Показаны возможности хирургического воздействия на эпилептогенный органический очаг, помимо симптоматической противоэпилеп-тической терапии. Наличие длительного периода созревания эпилептической системы повышает значение МРТ-диагностики, способной идентифицировать патоморфологический очаг в латентной стадии - до манифестации вазогенной симптоматической эпилепсии и сосудистых осложнений в головном мозге.
Ключевые слова: эпилепсия симптоматическая, сосудистая патология мозга, МРТ.
On the basis of literature data and own research deals with various forms of symptomatic epilepsy of vascular origin. Used clinical and MRI criteria, which allowed to identify the features of symptomatic epilepsy, depending on the pathomorphological substrate in the brain. These include the age of the onset, localization of the brain lesion, the form of epileptic seizures associated with clinical symptoms, cerebral vascular complications. Demonstrated the possibilities of surgical destruction of epileptogenic organic lesion, in addition to symptomatic antiepileptic therapy. The presence of a long period of maturation of the epileptic system increases the value of MRI diagnostics capable of identifying the pathological lesion in the latent stage - before demonstrations vasogenic symptomatic epilepsy and vascular complications in the brain.
Key words: epilepsy symptomatic, vessel's pathology of brain, MRI.
Б.Н. Бейн1, К.Б. Якушев2,
1ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», 2Лечебно-диагностический Центр МИБС, г. Киров
Дата поступления 02.03.2017
Введение
Известно, что в возникновении эпилепсии ведущими факторами являются наследственная предрасположенность, перинатальная патология и приобретённые болезни и «вредности». Под «симптоматической эпилепсией» (СЭ) предполагается ведущее участие органического поражения мозга вследствие перенесенного церебрального заболевания, вызвавшего структурно-функциональную перестройку определённой зоны головного мозга, с эпилептизацией нервных клеток [1-3]. Нередко у подобных больных имеет место моносимптомное течение эпилептических припадков, преимущественно, очагового характера [1-2]. Диагноз
«симптоматическая эпилепсия» у пациентов устанавливается при исключении активно текущего органического заболевания, сопровождающегося эпилептическими приступами. При этом существенное значение имеет анализ МРТ головного мозга [4-5].
Среди различной типовой патологии церебральной коры - пороки развития, опухоли, рубцовые изменения, дегенерации и другие - частыми являются наблюдения сосудистой патологии головного мозга как причины СЭ [1, 5-6]. В литературе подобные взаимоотношения рассматриваются для каждого вида сосудистого поражения отдельно [5, 7].
