CC BY
34
УДК 616.248:616.155.1:613.84
ПРЕДИКТОРЫ СНИЖЕНИЯ КОНТРОЛЯ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У КУРИЛЬЩИКОВ
А.Ю. Смирнова, В.В. Гноевых, Ю.А. Шорохова, Н.Г. Чернова
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия
e-mail: arximed4@mail.ru
Цель. Выявить факторы, влияющие на контроль бронхиальной астмы у курильщиков. Материалы и методы. Обследовано 138 лиц молодого возраста, из них 103 больных персисти-рующей бронхиальной астмой (БА) и 35 некурящих здоровых лиц, составивших контрольную группу. Методы исследования включали спирометрию (Spirosift-3000, Fukuda Denshi Corp., Япония) и транскутанную пульсоксиметрию (МР-110, MЕК, Корея); фракцию окиси углерода в выдыхаемом воздухе (FeCO) и уровень карбоксигемоглобина (HbCO) измеряли с помощью Micro CO monitor, (Micro Medical, Великобритания) и анализатора Smoke Check monitor (Micro Medical, Великобритания). Оценку морфофункционального состояния циркулирующего пула эритроцитов проводили на гематологическом анализаторе COULTER® HmX. Оценку степени контроля БА осуществляли двумя основными способами: с помощью АСТ-теста (Asthma Control Test) и шкалы контроля над БА (Asthma Control Scoring System, ACSS).
Результаты. У курильщиков с БА выявлено более выраженное воспаление дыхательных путей, определяемое по уровню углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что привело к дополнительному нарушению вентиляционной способности лёгких по обструктивному типу c закономерным ухудшением оксигенации крови и изменением морфофункциональных характеристик эритроцитов. Фактор табакокурения в основной группе больных БА вызвал более выраженные адаптивные изменения морфофункциональных характеристик красной крови, что проявилось дополнительным увеличением по сравнению с контрольной группой числа эритроцитов, уровня гемоглобина, среднего содержания гемоглобина в эритроците и выраженности анизоцитоза. Перечисленные изменения пульмокардиальной системы у курильщиков с БА приводят к потере контроля над заболеванием, в первую очередь влияя на функциональную составляющую общего контроля в сочетании с тенденцией к ухудшению клинического контроля над астмой.
Ключевые слова: табакокурение, бронхиальная астма, морфофункциональные характеристики эритроцитов, контроль астмы.
Введение. Табакокурение негативным образом вмешивается в процесс насыщения гемоглобина кислородом, нарушая оксигена-цию крови и отдачу кислорода тканям [1, 2]. В ряде исследований выявлено, что у курильщиков с ХОБЛ и курильщиков без обструкции отмечается достоверное повышение эритро-цитарных показателей в сравнении с некурящими. Табакокурение инициирует повышение гемоглобинообразования и пролиферативной активности эритроцитарного ростка костного мозга, что является проявлением компенсаторной реакции на дополнительное усиление гипоксемии у курильщиков [3-6].
Цель исследования. Оценить влияние морфофункциональных характеристик эрит-
роцитов у больных персистирующей бронхиальной астмой на контроль заболевания.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было обследовано 103 больных персистирующей бронхиальной астмой (БА) и 35 некурящих здоровых лиц, составивших контрольную группу (КГ). Влияние табакокурения на функциональное состояние пульмокардиальной системы оценивали, разделив больных БА на группу курящих (БАк, основная группа (ОГ), п=46) и группу некурящих (БАнк, группа сравнения (ГС), п=47).
Диагноз бронхиальной астмы выставлялся в соответствии с положениями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхи-
альной астмы (GINA, пересмотры 2007, 2009, 2010 гг.) и рекомендациями Российского респираторного общества.
Методы исследования включали спирометрию (Spirosift-3000, Fukuda Denshi Corp., Япония) и транскутанную пульсоксиметрию (МР-110 «МЕК», Корея); фракцию окиси углерода в выдыхаемом воздухе (FeCO) и уровень карбоксигемоглобина (HbCO) измеряли с помощью Micro CO monitor (Micro Medical, Великобритания) и анализатора Smoke Check monitor (Micro Medical, Великобритания). К некурящим относили лиц с FeCO от 1 до 6 ppm и HbCO от 1,16 до 0,96 %, к малокурящим - лиц с FeCO от 7 до 10 ppm и HbCO от 1,12 до 1,6 %, к курящим - лиц с FeCO от 11 до 20 ppm и HbCO от 1,76 до 3,2 %, к интенсивно курящим - лиц с FeCO более 20 ppm и уровнем HbCO более 3,2 %. Оценку морфофункционального состояния циркулирующего пула эритроцитов проводили на гематологическом анализаторе COULTER® HmX.
Оценку степени контроля бронхиальной астмы проводили двумя основными способами: с помощью АСТ-теста (Asthma Control Test) [1] и шкалы контроля над бронхиальной астмой (Asthma Control Scoring System, ACSS), разработанной Boulet et al., учитывающей как клинические данные (количество приступов, использование короткодействующих р2-агонистов, ограничение физической нагрузки), так и объективные показатели лабораторно-инструментальных и функциональных исследований (объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) при пикфлоуметрии, количество эозинофилов в индуцированной мокроте). ACSS включает клиническую и функциональную оценки, а также оценку выраженности воспаления (по выраженности эозинофилии мокроты).
Результаты и обсуждение. Распространённость табакокурения среди больных бронхиальной астмой составила 0,51 (95 % ДИ (0,40-0,62)), что характеризует её как достаточно высокую.
Мониторинг потребления табака у курящих больных персистирующей астмой по результатам СО-метрии выдыхаемого воздуха
выявил существенное преобладание категории курящих, составивших 0,59 (95 % ДИ (0,42-0,76)) от общего числа пациентов основной группы. Малокурящие и интенсивно курящие больные встречались в основной группе с одинаковой относительной частотой - 0,21 (95 % ДИ (0,06-0,34)).
По результатам АСТ-теста, полный контроль (25 баллов) над симптомами бронхиальной астмы был достигнут у 35,1 % некурящих и лишь у 11,1 % курящих больных, частичный контроль (20-24 балла) - у 21,6 % некурящих и лишь у 15,6 % курящих пациентов, а неконтролируемая БА (<20 баллов) была выявлена у 43,2 % некурящих и 73,3 % курящих больных.
Анализ уровня контроля персистирующей БА с использованием Asthma Control Scoring System of Boulet et al. выявил негативное влияние курения в первую очередь на функциональную составляющую общего контроля в сочетании с тенденцией к ухудшению клинического контроля над астмой (рис. 1).
У больных персистирующей БА мы выявили преимущественно обструктивные нарушения вентиляционной способности лёгких.
Табакокурение у больных БА дополнительно ухудшило показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), ОФВь ПСВ, ОФВ1/ЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, максимальных объемных скоростей на уровнях 25, 50 и 75 % ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75) по сравнению с некурящими пациентами.
Проведение СО-метрии выдыхаемого воздуха (для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей у некурящих больных БА) позволило выявить достоверное (р=0,001) увеличение (хотя и в пределах условной нормы) уровня СО в выдыхаемом воздухе с 2,20±1,21 ppm у здоровых некурящих лиц до 3,4±1,0 ppm у некурящих больных персистирующей БА. Персистирующее воспаление дыхательных путей и связанные с ним обструктивные нарушения вентиляционной способности лёгких закономерно привели к ухудшению оксигенации крови у некурящих больных БА по сравнению с контрольной группой. Табакокурение привело к
достоверному (р=0,001) дополнительному снижению корригированного по окиси углерода уровня насыщения крови кислородом ^р02 96,0±1,4 %) в основной группе как
по сравнению с контрольной группой (98,00±1,03 %), так и по сравнению с некурящими больными бронхиальной астмой (97,00±1,87 %).
Рис. 1. Влияние табакокурения на контроль персистирующей БА (Asthma Control Scoring System of Boulet et al.). Примечание. ШКК - шкала клинического контроля;
ШФК - шкала функционального контроля; ОШК - общая шкала контроля бронхиальной астмы; * - достоверное (р<0,05) отличие показателей при сравнении групп БАнк и БАк
Сравнительный анализ состояния циркулирующего пула эритроцитов крови показал, что как у курящих, так и некурящих больных персистирующей БА по сравнению с контрольной группой достоверно (р<0,05) увеличились средний объём эритроцита и уровень гематокрита. Фактор табакокурения в основной группе больных БА вызвал более выраженные адаптивные изменения морфофунк-циональных характеристик красной крови, что проявилось дополнительным увеличением (р<0,05) по сравнению с контрольной группой числа эритроцитов, уровня гемоглобина, среднего содержания гемоглобина в эритроците и выраженности анизоцитоза.
В целом, в основной группе больных персистирующей БА все анализируемые морфофункциональные параметры красной крови (за исключением средней концентрации гемоглобина в эритроците) были существенно выше, чем в ГС (табл. 1).
Таким образом, выявленное нами воспаление дыхательных путей с закономерным ухудшением лёгочной вентиляции и нарушением оксигенации крови вызвало у больных персистирующей бронхиальной астмой адаптивные изменения морфофункциональных характеристик циркулирующего пула эритроцитов, которые оказались наиболее выражены у курильщиков.
Примечание. Эр - эритроциты; MCV - средний объём эритроцита; MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците; МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците; RDW - ширина распределения эритроцитов по размерам (анизоцитоз); НСТ - гематокрит; M - среднее значение; SD - стандартное отклонение; * - достоверное (р<0,05) отличие показателей от их уровня в контрольной группе; р - вероятность а-ошибки при сравнении групп БАнк и БАк.
Таблица 1
Влияние табакокурения на морфофункциональные характеристики циркулирующего пула эритроцитов у больных персистирующей БА
Показатель КГ БАнк БАк р, тест Манна-Уитни
n M SD n M SD n M SD БАнк -БАк
Эр, млн 16 4,8 0,53 73 4,8 0,51 45 5,2* 0,59 0,001
MCV, fL 16 87,6 2,96 34 89,3* 3,01 42 91,8* 2,80 0,001
MCH, pg 16 30,1 1,19 34 30,7 1,56 42 31,5* 1,11 0,007
MCHC, g/dL 16 34,3 0,67 34 33,4 5,35 42 33,5 4,83 0,751
RDW, % 16 12,6 0,65 34 12,7 0,91 38 13,3* 1,19 0,031
HCT, % 16 0,42 0,04 34 0,45* 0,048 40 0,48* 0,041 0,044
Hb, г/л 60 146 12,6 76 150 15,4 45 162* 14,0 0,001
Поиск предикторов (многофакторный линейный регрессионный анализ с пошаговым исключением) из числа параметров, характеризующих функциональное состояние пульмокардиальной системы, показал, что на уровень контроля БА (АСТ-тест) существенное (р<0,05) влияние оказали обструктивные нарушения вентиляционной способности лёгких и снижение корригированной по кар-боксигемоглобину оксигенации крови, а также такой вид изменений морфофункциональ-ного состояния циркулирующего пула крас-
ных клеток крови, как избыточное увеличение среднего объёма эритроцитов в сочетании со снижением SpO^o^; на уровень функционального и клинического контроля (Asthma Control Scoring System of Boulet et al.) - только выраженность бронхообструктивного синдрома; на уровень общего контроля БА - ухудшение вентиляционной способности лёгких, а также избыточное увеличение среднего объёма эритроцитов в сочетании со снижением корригированной по карбоксигемоглобину оксигенации крови (табл. 2).
Таблица 2
Корреляции между параметрами состояния пульмокардиальной системы и уровнем контроля персистирующей бронхиальной астмы
Р СО (Р ) Р R R2 р
Уровень контроля по АСТ-тесту 0,63 0,39 0,000
Оценка свободного члена регрессии 0,010
ОФВ! 0,42 0,105 0,000
SpO2rapp 0,30 0,105 0,006
Уровень контроля по АСТ-тесту 0,57 0,33 0,000
Оценка свободного члена регрессии 0,007
Примечание. р - коэффициент корреляции; СО (Р) - стандартная ошибка коэффициента корреляции; R - коэффициент множественной регрессии; R2 - коэффициент детерминации; р - вероятность а-ошибки коэффициентов корреляции и регрессии.
ß СО (ß ) p R R2 р
SpO2Kopp 0,50 0,101 0,000
MCV -0,20 0,101 0,048
ШКК, Asthma Control Scoring System of Boulet et al. 0,61 0,37 0,000
Оценка свободного члена регрессии 0,001
ОФВ1 0,61 0,101 0,000
ШФК, Asthma Control Scoring System of Boulet et al. 0,80 0,64 0,000
Оценка свободного члена регрессии 0,566
ОФВ1 0,80 0,076 0,000
ОШК, Asthma Control Scoring System of Boulet et al. 0,65 0,42 0,000
Оценка свободного члена регрессии 0,000
ОФВ1 0,65 0,097 0,000
ОШК, Asthma Control Scoring System of Boulet et al. 0,52 0,27 0,001
Оценка свободного члена регрессии 0,122
^02корр 0,43 0,115 0,001
MCV -0,24 0,115 0,041
Заключение. Выявленное увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокри-та, среднего содержания гемоглобина в эритроците и выраженности анизоцитоза в основной группе, вероятно, обусловлено компенсаторным повышением пролиферативной активности эритроцитарного ростка костного мозга в ответ на персистирующее воспаление дыхательных путей, бронхиальную обструкцию, снижение оксигенации крови и многофакторное негативное воздействие на пуль-мокардиальную систему больных БА табачного дыма.
Персистирующее воспаление дыхательных путей и связанные с ним обструктивные
нарушения вентиляционной способности лёгких c закономерным ухудшением оксигенации крови и изменением морфофункцио-нальных характеристик эритроцитов у больных персистирующей БА приводят к снижению контроля над заболеванием, в первую очередь влияя на функциональную составляющую общего контроля в сочетании с тенденцией к ухудшению клинического контроля над астмой при использовании Asthma Control Scoring System of Boulet et al. для оценки уровня контроля заболевания.
Литература
1. Гриппи М.А., НаточинЮ.В. ред. Патофизиология легких: пер. с англ. М.: Бином; 1997. 273.
2. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы. М.: Мир; 1988. 200.
3. Белевский А.С., ред. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.). М.: Российское респираторное общество; 2012. 108.
4. Гноевых В.В. Дисфункции пульмокардиальной системы при табакокурении у лиц молодого возраста и хронические обструктивные заболевания лёгких: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ульяновск; 2007. 41.
5. Смирнова А.Ю., Гноевых В.В., Шалашова Е.А., Куприянов А.А., Портнова Ю.А., Григорьев С.П., Александров О.В. Клиническое значение дисфункций пульмокардиальной системы у курильщиков с персистирующей бронхиальной астмой. Российский медицинский журнал. 2011; 4: 9-13.
6. Привалова Е.В., Вавилова Т.В., Кузубова Н.А. Морфофункциональные характеристики эритроцитов у курильщиков с обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2008; 6: 48-52;
PREDICTORS OF BRONHIAL ASTHMA CONTROL DECREASE IN SMOKERS A.Yu. Smirnova, V.V. Gnoevykh, Yu.A. Shorokhova, N.G. Chernova
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia
e-mail: arximed4@mail.ru
Objective. The aim of the research is to reveal factors which influence bronchial asthma control. Materials and Methods. A total of 138 young patients were examined, including 103 patients with persistent bronchial asthma (BA) and 35 healthy non-smokers (control group). Research methods included spirometry (Spirosift-3000, Fukuda Denshi Corp., Japan) and transcutaneous pulse oximetry (Mr-110, MEK, Korea). Exhaled carbon monoxide (FeCO) and the level of carboxyhemoglobin (HbCO) were measured by a Micro CO monitor (Micro Medical, UK) and by the Smoke Check monitor (Medical Micro, UK). Evaluation of morphofunctional characteristics of the circulating pool of red blood cells was carried out using hematology analyzer COULTER® HmX. The assessment of BA control level was conducted in two main ways: using the Asthma Control Test (ACT) and Asthma Control Scoring System (ACSS).
Results. Smokers with BA demonstrated more serious airway inflammation according to the level of exhaled carbon dioxide. It led to embarrassment of ventilation (obstructive type) with impairment of blood oxygenation and changes in morphological and functional characteristics of erythrocytes. Smoking in the main group of patients with BA caused more distinct adaptive changes of morphological and functional characteristics of red blood cells. In comparison with the control group smokers demonstrated increased number of red blood cells, increased Hb level, increased Hb concentration in red blood cells, and severe anisocytosis. The abovementioned changes of pulmocardiac system in smokers with BA lead to lack of disease control primarily affecting the functional component of the total control in combination with increase of clinical asthma control.
Keywords: tobacco smoking, bronchial asthma, red blood cells, asthma control.
References
1. Grippi M.A., Natochin Yu.V. Patofiziologiya legkikh [Pulmonary Pathophysiology]. M.: Binom; 1997. 273 (in Russian).
2. John West. Fiziologiya dykhaniya. Osnovy [Respiratory physiology: the essentials]. Moskow: Mir; 1988. 200 (in Russia).
3. Belevskiy A.S. Global'naya strategiya lecheniya i profilaktiki bronkhial'noy astmy [Global strategy of bronchial asthma treatment and prevention]. M.: Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo; 2012. 108 (in Russia).
4. Gnoevykh V.V. Disfunktsii pul'mokardial'noy sistemy pri tabakokurenii u lits molodogo vozrasta i khronicheskie obstruktivnye zabolevaniya legkikh [Disfunctions of pulmocardiac system in young smokers and chronic obstructive pulmonary diseases]: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. Ul'yanovsk; 2007. 41 (in Russia).
5. Smirnova A.Yu., Gnoevykh V.V., Shalashova E.A., Kupriyanov A.A., Portnova Yu.A., Grigor'ev S.P., Aleksandrov O.V. Klinicheskoe znachenie disfunktsiy pul'mokardial'noy sistemy u kuril'shchikov s persistiruyushchey bronkhial'noy astmoy [Clinical value of disfucnctions of pulmocardiac system in smokers with persistent bronchial asthma]. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2011; 4: 9-13 (in Russia).
6. Privalova E.V., Vavilova T.V., Kuzubova N.A. Morfofunktsional'nye kharakteristiki eritrotsitov u kuril'shchikov s obstruktivnoy bolezn'yu legkikh [Morphological and functional characteristics of red blood cells in smokers with obstructive pulmonary disease]. Pul'monologiya. 2008; 6: 48-52 (in Russia).
