CC BY
85
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
удк 616.441-006.05-07
предикторы роста узлов при узловом Коллоидном зобе
Л. П. Котельникова, О. Е. Никонова *
Пермская государственная медицинская академия имени ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
NODULAR GROWTH PREDICTORS IN NODULAR COLLOID GOITER
L. P. Kotelnikova, O. E. Nikonova
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A Wagner, Perm, Russia
цель. Определить предикторы роста узлов у больных узловым коллоидным зобом. материалы и методы. в условиях поликлиники пермской краевой клинической больницы в течение 3 лет проводили динамическое наблюдение и консервативное лечение 54 пациентов с узловым коллоидным зобом (укз) и многоузловым коллоидным зобом (муз). пациенты были разделены на три группы: 1-я группа — 15 человек — принимала эутирокс в дозе 100 мкг, 2-я группа — 14 человек — получала йодомарин 200 мкг, 3-я группа — 25 пациентов — находилась под наблюдением. результаты. рост узлов был в 20% случаев в 1-й группе, в 14% — во 2-й, в 30% наблюдений среди пациентов 3-й группы. в 9,2% наблюдений произошло увеличение их количества. при проведении статистического анализа мы установили, что рост узла не зависит от пола, возраста (р=0,027), исходного гормонального фона (р=0,60). прием эутирокса и йодомарина также не имел значительного влияния на замедление или прекращение роста узла (р=0,60). исследования Е. н. гриневой и г. и. Ершовой подтверждают, что препараты тироксина и йода в лечении укз эффективны только в 25% случаев. ряд зарубежных авторов также утверждают, что возраст, пол, длительность анамнеза, проведение консервативной терапии не имел существенного влияния на рост узла. при анализе результатов мы установили, что рост узла наиболее вероятен при муз (р=0,001) и имеет обратную зависимость от его исходного размера (р=0,04). выводы. при узловом коллоидном зобе и эутиреоидном состоянии прием эутирокса и йодомарина не имеет статистически значимой корреляции с ростом узла. при динамическом наблюдении увеличение размеров узлов характерно для солитарных узлов менее 15 мм в диаметре и при многоузловом зобе. Ключевые слова. узловой зоб, предикторы роста, эутирокс.
Aim. To determine the nodular growth predictors in patients with nodular colloid goiter. Materials and methods. During three years a dynamic follow-up observation and conservative treatment of 54 patients with nodular colloid (NC) and multinodular colloid (MNC) goiters in conditions of polyclinic of Perm Regional Clinical Hospital was performed. Patients were divided into 3 groups: group I — 15 persons took euthyrox in the dose of 100 mcg, group 2 — 14 persons received iodomarine in the dose of 200 and group 3 — 25 patients were followed up.
Results. Nodular growth was detected in 20% of cases in group 1, in 14% — group 2 and in 30% of observations — group 3. In 9,2% of observations their quantity raised. It was established while carrying out statistical analysis that growth of node doesn't depend on sex, age (p=0,027), initial hormonal background (p=0,60). Use of euthyrox and iodomarine also had no significant influence on retardation or termination of nodular growth (p=0,60). Investigations of E. N. Grineva and G. I. Ershova confirm that thyroxin and iodine preparations in treatment of NCG are effective only in 25% of cases. Some foreign authors also state that age, sex, duration of anamnesis, conservative therapy had no significant effect on nodular growth. While analyzing the results we
© коллектив авторов, 2012 e-mail: nikonova-olga@yandex.ru тел. 8 (342) 239 32 14
[никонова О. е. (* контактное лицо) — заочный аспирант кафедры хирургии фпк и ппс; котельникова л. п. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургии фпк и ппс].
Пермский медицинский журнал
2012 том XXIX № 2
established that nodular growth is most probable in MNG (p=0,001) and has inverse dependence on its initial size (p=0,04).
Conclusion. Use of euthyrox and iodomarine has no statistically significant correlation with nodular growth in case of nodular colloid goiter and euthyroid status. In case of dynamic follow-up observation, increase in nodular sizes is typical for solitary nodes less than 15 mm in diameter and multinodular goiter. Key words. Nodular goiter, growth predictors, euthyrox.
узловой коллоидный зоб (укз) относится к наиболее распространенным заболеваниям щитовидной железы, характеризуется при этом доброкачественным течением и нормальной функцией щитовидной железы.
Большинство пациентов укз, особенно при небольших размерах узлов, лечат консервативно препаратами тиреоидных гормонов, йода или просто наблюдают. некоторые хирурги в последние годы стали проводить склерозирование узлов, добиваясь при этом прекращения их роста или полного исчезновения с формированием рубца [1]. показания к хирургическому лечению возникают лишь при развитии компрессионного синдрома различной степени выраженности, наличии косметического дефекта, а также при невозможности исключить злокачественный характер узлов [2].
многие пациенты с узловым коллоидным зобом имеют очень длительный анамнез заболевания, при этом увеличения размеров узлов нет, и необходимости в хирургическом вмешательстве не возникает. у части больных отмечается либо медленный и непрерывный, либо быстрый рост узлов, что со временем служит показанием для хирургического вмешательства.
Цель исследования — определить предикторы роста узлов у больных узловым коллоидным зобом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
в поликлинику пермской краевой клинической больницы (пккБ) на прием к хирургу за последние 3 года по поводу узло-
вого зоба обратились 257 человек. всем больным при первичном осмотре выполняли ультразвуковое исследование (узи), тонкоигольную аспирационную биопсию (тАБ) под контролем узи, определяли уровень ти-реотропного гормона (ПТ), свободного т4, по показаниям свободного т3, тиреоглобули-на, антител к тиреоидной пероксидазе (ТОО). большинство пациентов — 191 (74,3%) человек — были оперированы из-за наличия фолликулярной опухоли и атипичных клеток по данным тАБ, а также компрессионного синдрома или косметического дефекта. под наблюдение эндокринологу в связи с наличием разной степени тиреотоксикоза были переданы 12 человек.
часть пациентов (54 человека) с укз по результатам тАБ и диаметром узлов в среднем 18±8,9 мм, а также нормальным уровнем ттг и т4 мы наблюдали или лечили консервативно. пациентов осматривали ежегодно в поликлинике пккБ в течение 3 и более лет. длительность анамнеза заболевания варьировала от 1 до 10 лет. возраст составил 55±12,4 г. большинство больных были женщины — 50 человек, 4 — мужчины. характеристики и размер узлов щитовидной железы оценивали с годичным интервалом по узи, которое проводил на одном и том же аппарате «En Visor CHD» один и тот же врач. рост узла определяли при увеличении его объема не менее чем на 30% от исходного.
из 54 пациентов 15 был назначен эути-рокс в дозе 100 мкг, длительность приема составила от 6 месяцев до 2 лет (1-я группа); 14 человек получали йодомарин 200 мкг кур-
сами по 3 месяца в течение 1—5 лет (2-я группа); 25 человек просто наблюдали (3-я группа).
Обработку и анализ информации проводили с использованием стандартных прикладных компьютерных программ Statisti-са 6.0 методом одномерного статистического анализа. Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики, вычисляли коэффициенты корреляции (г) Спирмена, а также уровни их значимости.
Результаты и их обсуждение
при первичном осмотре у всех больных после ТАБ и цитологического исследования диагностировали УКЗ, а при определении гормонов крови — эутиреодное состояние (ТТГ — 2,0б±1,57, свободный Т4 — 1,8±2,8).
При УЗИ множественные узлы щитовидной железы (ЩЖ) (два и более узловых образований) выявлены у 12 человек, у остальных 42 пациентов — солитарные. узловые образования с одинаковой частотой локализовались как в правой доле, так и в левой доле. узлы, расположенные загрудинно, не обнаружены. по размеру узлы варьировали от 10 до 50 мм. 92% из них были размером от 12 до 20 мм. при многоузловых зобах размеры узлов в среднем составляли 23,5±2,5 мм. Ткань самой железы в большинстве случаев (81%) была нормальной эхогенности, васкуляриза-ция определялась как неизмененная или слабоусиленная.
У половины наблюдавшихся (52%) структура узлов была гомогенная, гипоэхогенная, без включений. у остальных узлы были неоднородными, с наличием взвеси, включений, очагов дегенерации, образующих кистозные полости. у 3 больных в узлах определяли внутренние перегородки, у 5 больных — микро-кальцинаты. Контуры узлов во всех случаях были ровные, четкие, в 73% определялся хало-28
ободок. у большинства больных (64,8%) рост узлов щитовидной железы был медленный, но непрерывный. Через 2 года у 35 больных узлы увеличили свои размеры на 30% и более, причем у 5 (9,2%) человек из них узлы не только выросли, но и изменилось их количество. при росте узлов и увеличении их количества ТАПБ повторяли, однако цитологические данные ни у одного из пациентов не изменились. По данным узИ, у 2 больных появились микро-кальцинаты, а у 3 пациенток — признаки компрессионного синдрома. У 19 (35,19%) пациентов роста узлов не было.
Ряд авторов изучали эффективность терапии тиреоидными гормонами и препаратами йода при узловых образованиях щитовидной железы. Г. И. Ершова (2004) исследовала результат лечения L-тироксином в сочетании с йодсодержащими препаратами у групп больных с микрокистами, микроузлами коллоидного типа, одиночными узловыми образованиями и с непальпируемыми узловыми образованиями. всем пациентам также проводили ТАБ, исследование гормонального статуса, узИ ЩЖ. Было отмечено, что только у 25% больных после приема препаратов наблюдалась положительная динамика: уменьшение объема и количества узлов. Причем лучшие результаты были у больных с микрокистами ЩЖ [4]. При этом авторы не изучали взаимосвязь отрицательной динамики с различными факторами.
В исследованиях Е. Н. Гриневой с соавт. (2003) отмечено, что тироксин и препараты йода эффективны и безопасны при консервативном лечении узлового зоба, однако, по их данным, уменьшение размеров узлов происходит лишь 23 и 33% соответственно [3]. Авторы отмечают, что положительный результат зависит от возраста пациента и длительности анамнеза. Прогностическими факторами эффективности терапии явились молодой возраст (40,92±3,45 г.) и небольшая длительность существования узла (в среднем
Пермский медицинский журнал
2012 том XXIХ № 2
Таблица
Динамика роста узлов щитовидной железы в разных группах
Состояние узлов 1-я группа (п=15) 2-я группа (п=14) 3-я группа (п=25)
Рост узла (ов) и/или их количества 11 8 16
Роста узла(ов) нет 4 6 9
3,93±1,21 мес.). нами при проведении корреляционного анализа установлено, что увеличение размеров существующего узла(ов) при укз не зависело от пола и возраста (г=—0,19, p=0,027), а также исходного гормонального фона (г=—0,12, p=0,60). по нашим данным, рост узлов отмечен в 30% наблюдений у больных, не принимавших каких-либо препаратов (3-я группа), в 20% — принимавших эутирокс (1-я группа) и в 14% среди пациентов (2-я группа), принимавших йодомарин 200 мкг (табл.). увеличение количества узлов произошло у 2 больных из 2-й группы и у 3 — из 3-й группы. Микрокальцин а т ы в существующих узлах появились в обоих случаях у больных, не получавших лечения. признаки компрессионного синдрома выявлены у 2 пациентов из 3-й группы и у одной больной из 1-й группы, которые были направлены на оперативное лечение. подавление выработки ПТ путем приема эутирокса и йодомарина при исходном эутиреоидном состоянии также мало влияло на замедление роста узлов (г=—0,05, p=0,66, г=—0,12, p=0,60 соответственно). ряд работ зарубежных авторов подтверждает, что возраст, пол, длительность анамнеза не влияют на эффективность консервативной терапии и рост узлов ЩЖ в целом [5, 6, 8]. в. Quadbeck с соавт. (2002) после наблюдения 137 больных с узловыми образованиями щитовидной железы пришли к выводу, что прием тироксина и препаратов йода существенно не влиял на характер роста узла ЩЖ [7].
в то же время при проведении корреляционного анализа мы обнаружили, что чем больше было диагностировано узлов в щитовидной железе, тем чаще они увеличивали свои размеры (г=0,282, p=0,001). кроме того, установлена обратная корреляционная связь между размерами узла и его возможным ростом (г=—0,17, p=0,04). чем меньше размер существующего узла, тем более вероятен его рост. из 35 узлов, которые в течение 2 лет увеличили свой объем на 30% и более, 23 узла исходно были менее 15 мм.
Вывод
при узловом коллоидном зобе и эутирео-идном состоянии прием эутирокса и йодо-марина не имеет статистически значимой корреляции с ростом узла. при динамическом наблюдении увеличение размеров узлов характерно для солитарных узлов менее 15 мм в диаметре и при многоузловом зобе.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Барсуков А. Н. Результаты чрескожной склерозирующей терапии этанолом узловых доброкачественных образований щитовидной железы. Хирургия 2006; 2: 32—7.
2. Дедов И. И, Трошина Е. А, Юшков П. В. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации. м.: менарини 2003; 49.
3. Гринева Е. Н, Малахова Т. В, Цой У. А, Смирнов Б. И. Оценка эффективности лечения доброкачественных узловых обра-
29
зований щитовидной железы тироксином и калия йодидом. Терапевтический архив 2003; 8: 72-5.
4. Ершова Г. И. Хирургическая тактика при непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы. Анналы хирургии 2004; 1: 58-61.
5. Lima N, Knobel M, Cavaliere H. Levothyroxi-ne suppressive therapy is partially effective in treating patients with benigh solid thyroid nodules and multinodular goiter. Thyroid 1997; 7(5): 691-97.
6. Papini E, Petrucci L, Guglielmi R Long-term changes in nodular goiter: A 5-year prospec-
tive randomized trial of levothyroxine suppressive therapy for benigh cold thyroid nodules. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998; 83 (3): 780-83.
7. Quadbeck B, Pruellage J, Roqqenbuck H. Long-term follow-up of thyroid nodule growth. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2002; 7: 348-54.
8. Zelmanovitz F, Genro S, Cross J. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: A double-blind controlled clinical study and cumulative meta-analyses. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998; 83 (11): 3881-85.
