CC BY
208
УДК 616.127-005.8: 616.132.2-089.819.5: 612.172.1
ПРЕДИКТОРЫ РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Михаил Израилевич Неймарк1, Станислав Владимирович Заяшников2*, Ольга Александровна Калугина2, Людмила Николаевна Берестенникова2
1Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул, 2Алтайский краевой кардиологический диспансер, г. Барнаул
Реферат
Цель. Выявление предикторов реперфузионного синдрома на фоне острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Методы. Проанализировано 253 истории болезней пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, поступивших не позднее 12 часов от начала ангинозных болей.
Результаты. У 67 больных после чрескожного коронарного вмешательства появились реперфузионные нарушения ритма, у 186 такие нарушения ритм не возникли. Статистический анализ выявил 5 предикторов репер-фузионных аритмий: 1) задний инфаркт миокарда; 2) гипертоническая болезнь; 3) отсутствие приема аспирина; 4) уровень натрия плазмы более 141 ммоль/л; 5) синусовая тахикардия.
Выводы. Больные острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST при наличии у них сочетания указанных факторов имеют высокий риск развития реперфузионного синдрома после чрескожного коронарного вмешательства.
Ключевые слова: реперфузионный синдром, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, сегмент ST, предикторы.
PREDICTORS OF REPERFUSION SYNDROME SECONDARY TO ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST-SEGMENT ELEVATION M.I. Neimark1, S.V. Zayashnikov2, O.A. Kalugina2, L.N. Berestennikova2.1Altay State Medical University, Barnaul city, 2Altay Regional Cardiology Dispensary, Barnaul city Aim. To identify the predictors of reperfusion syndrome secondary to acute myocardial infarction with ST-segment elevation. Methods. Analyzed were 253 case histories of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation, admitted no later than 12 hours from the initiation of anginal pain. Results. In 67 patients reperfusion arrhythmias appeared after percutaneous coronary intervention while in 186 no such rhythm disturbances were seen. Statistical analysis revealed five predictors of reperfusion arrhythmias: 1) posterior myocardial infarction, 2) hypertension, 3) the absence of aspirin intake, 4) plasma sodium level over 141 mmol/L, 5) sinus tachycardia. Conclusions. Patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation with a combination of these factors are at high risk for reperfusion syndrome after percutaneous coronary intervention. Key words: reperfusion syndrome, acute coronary syndrome, acute myocardial infarction, ST segment, predictors.
Инфаркт миокарда (ИМ) — главное угрожающее жизни проявление коронарной болезни сердца, в основе которого лежит окклюзия коронарной артерии или ее ветви, ведущая к гибели участка миокарда. Окклюзия сосуда продолжительностью 15-30 минут приводит к тяжелой ишемии миокарда, а после 30 минут полного прекращения кровотока, как правило, начинается необратимое повреждение кардиомиоцитов [3]. Сохранение окклюзии артерии ведет к прогрессивному увеличению размеров инфаркта, и через 6-12 часов после наступления окклюзии практически весь участок миокарда, получающий кровь по данной артерии, погибает. Восстановление коронарного кровотока — основная задача в терапии острого инфаркта миокарда [1, 3, 6].
В случае восстановления кровотока (ре-перфузии) в ближайшие после развития окклюзии артерии часы формирование инфаркта миокарда может быть прервано. После восстановления коронарного кровотока по крупным субэпикардиальным артериям у некоторых больных перфузия миокарда по-
* Автор для переписки: staszayashnikov@mail.ru
раженной зоны не восстанавливается или восстанавливается неполностью. Это связано с поражением мелких сосудов и капилляров и так называемым реперфузионным повреждением миокарда [1, 2]. При реперфузионной терапии (тромболизис или транслюминаль-ная ангиопластика) происходит микроэмбо-лизация периферического сосудистого русла фрагментами разрушенного тромба и содержимым бляшки. В комбинации с локальными спастическими реакциями мелких сосудов это создает предпосылки к нарушению микроциркуляции вплоть до образования множественных мелких некрозов миокарда. В процессе реперфузии миокарда под влиянием свободных радикалов, перегрузки клеток миокарда ионами кальция, нарушения функции и морфологии эндотелия происходит апоптоз ишемизированных клеток, усиливается неспецифическое воспаление и ряд других, не до конца расшифрованных патологических процессов. Нарушение микроциркуляции в англоязычной литературе получило название феномена "по-геПо«" [4, 8]. Вероятность осложнений, в первую очередь, сердечной недостаточности, а также прогноз для жизни у этих больных примерно такой
Условные обозначения: ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия; ОА — огибающая артерия; ПКА — правая коронарная артерия; ЛКА — левая коронарная артерия.
Таблица 1
Сравнительная характеристика групп
Факторы Группа 1 (п=67) Группа 2 (п= 186) Р
Муж., % 58 61,2 0,7
Возраст, лет 75,5 [63;87,5] 76 [65;87] 0,93
Время от начала статуса, мин. 120 [90;240] 180 [120;240] 0,11
Инфаркт миокарда, %
передний 31,2 45,5 0,017
задний 68,8 54,5
1 сегмента 8Т, мм 3 [2;5] 3 [2;4,5] 0,38
Мерцательная аритмия, % 10 7 0,39
АВ блокады, % 8,75 11,98 0,43
СА блокады, % 5 3,31 0,49
Желудочковые аритмии, % 6,25 5,79 0,88
Синусовая тахикардия, % 1,25 8,26 0,027
Острая серд. недостаточность,%
КЛНр 1 81,3 84,3 0,52
КЛНр 2-3 11,8 13,2 0,17
Сахарный диабет, % 17,5 26,86 0,09
Гипертоническая болезнь, % 81,8 68,75 0,01
Приём аспирина, %
да 18,75 33,1 0,015
нет 81,3 66,9
ЧСС 75,5 [62;84] 74 [62;87] 0,85
АД, систол., мм Щ 140 [120;152,5] 140 [125;150] 0,84
АД, диастол., мм Щ 80 [70;90] 80 [70;90] 0,99
Калий, мкмоль/л 3,95 [3,7;4,4] 3,9 [3,7;4,1] 0,18
Натрий, мкмоль/л 142 [140;144,5] 138 [136;141] 0
Глюкоза, ммоль/л 8,4 6,75;11] 8,1 [6,9;10] 0,31
ЧКВ ПМЖА, % 22,5 27,3 0,399
ЧКВ ОА, % 16,25 18,2 0,69
ЧКВ ПКА, % 45 33,9 0,73
ЧКВ всего, % 83,75 76,9 0,19
же, как у больных, у которых не происходит восстановления кровотока по магистральным коронарным сосудам. ЭКГ отражение феномена "по-геПо^' — отсутствие снижения сегмента ST, соответствующего критериям успешной реперфузии, при удовлетворительном (соответствующем критериям Т1М1 2-3 ст.) кровотоке по магистральной коронарной артерии, снабжающей пораженную область миокарда [5, 8]. Эффективные методы борьбы с реперфузионным повреждением миокарда и феноменом "по-геПо^' не разработаны, но известно, что патологические изменения менее выражены при раннем восстановлении коронарного кровотока [2, 4, 5].
Число пролеченных больных с острым инфарктом миокарда в Алтайском краевом кардиологическом диспансере составляет в среднем 900 в год (с подъемом сегмента ST — 358
70%, без его подъема — 30%), около 15% из них получают тромболитическую терапию, около 50% направляют на экстренное чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ). По литературным данным, число реперфузионных нарушений ритма достигает 99% [7]. Отсюда профилактика реперфузионных нарушений ритма является достаточно острой проблемой.
С 01.01.2009 по 01.09.2009 г. нами был произведён ретроспективный анализ 253 историй болезни пациентов, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST до 12 часов от момента возникновения ангинозного статуса. При поступлении им были выполнены баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. В зависимости от наличия реперфузионного синдрома пациенты были подразделены на две группы. У 67 больных
Таблица 2
Независимые предикторы возникновения ренерфузи-онного синдрома у больных ОКС с подъёмом сегмента ST но результатам многофакторной логистической регрессии
Факторы ОШ (95% ДИ) p
Наличие заднего ИМ 2 (1,2 — 4,7) 0,005
Гипертоническая болезнь 2,2 (1,1 — 4,55) 0,021
Аспирин не принимался 3,1(1,4 — 7,2) 0,005
Уровень натрия 1,45(1,3 — 1,6) 0
Синусовая тахикардия 2,3 (1,2 — 4,6) 0,027
1-й группы (58% мужчин, средний возраст — 75,5 года) после реваскуляризации имели место проявления реперфузионного синдрома. У 186 больных 2-й группы (61,2% мужчин, средний возраст — 76 лет) не было таких нарушений.
Статистический анализ производился с использованием программ Statistica 6 и SPSS 11 для Windows. Количественные признаки описаны в виде Me [25%, 75%]. Для сравнения непрерывных величин использовали критерий Манна — Уитни (U). Взаимосвязь качественных величин изучали с помощью таблиц сопряжённости признаков, критерия X2 или двустороннего точного критерия Фишера (если ожидаемые значения таблицы сопряжённости были < 5). За критический уровень статистической значимости принималось значение p < 0,05. Для определения предикторов реперфузионного синдрома использовался многофакторный пошаговый логистический регрессионный анализ методом включения. В качестве исхода принималась вероятность развития реперфузионного синдрома (группа 1).
Сравнительный анализ групп по каждому из факторов, включённых в модель логистической регрессии, представлен в табл. 1. Не было выявлено значимых различий между группами по полу, возрасту, времени от начала ангинозного статуса, степени подъёма сегмента ST, показателям гемодинамики, наличию при поступлении нарушений ритма и проводимости, острой сердечной недостаточности. Группы статистически значимо различались по следующим факторам: локализация инфаркта миокарда, наличие в анамнезе гипертонической болезни, синусовой тахикардии при поступлении, уровня натрия крови (табл. 1).
В ходе дальнейшего анализа факторы, представленные в табл.1, были включены в пошаговую многофакторную модель логистической регрессии методом включения
для оценки их влияния на прогноз. Полученные в результате анализа модели многофакторной логистической регрессии значения отношения шансов (ОШ) представлены в табл. 2.
Было выявлено пять независимых предикторов реперфузионного синдрома у больных острым инфарктом миокарда с подьёмом сегмента ST: задний инфаркт миокарда — ОШ = 2 (1,2 — 4,7); гипертоническая болезнь в анамнезе — ОШ = 2,2 (1,1 — 4,55); пациент ранее не принимал аспирин — ОШ = =3,1 (1,4 — 7,2); сывороточный уровень натрия > 141 мкмоль/л — ОШ = 1,45 (1,3 — 1,6); синусовая тахикардия — ОШ = 2,3 (1,2 — 4,6). Чувствительность модели составила 85%, специфичность — 93%. Положительная прогностическая ценность модели — 89,4%, отрицательная — 90%.
Таким образом, больные ОКС с подъёмом сегмента ST при наличии у них сочетания заднего инфаркта миокарда, гипертонической болезни в анамнезе, отсутствия приёма аспирина в анамнезе, повышения уровня натрия крови, синусовой тахикардии имеют высокий риск развития репер-фузионного синдрома после проведения ЧКВ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амосова ЕН. Метаболическая терапия повреждения миокарда, обусловленного ишемией: новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности// Укр. кардиол. ж. — 2000. — № 4. — С. 85 — 92.
2. Бобров В.О., Долженко М.М. Постшфарктна ишемiя мюкарда. — Киев, 2001. — 160 с.
3. Руксин В.В. Неотложная кардиология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. — Изд. 6. — 512 с.
4. Chiladacis J., Karapanos G, Davlouros P. Significance of R-on-T phenomenon in early ventricular tachyarrhythmia susceptibility after acute myocardial infarction in the thrombolytic era // Am. J. Cardiology. — 2000. — Vol. 5. № 3. — P. 289 — 293.
5. Gick M, Jander N, Bestehorn H.P, Kienzle R.P. et al. Randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-segment elevation // Circulation. — 2005. — Vol. 112. — P. 1462 — 1469.
6. Guidelines for Percutaneus Coronary Interventions. The Task Force for Percutaneus Coronary Interventions of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26. — P. 804 — 847.
7. Mohamed Majidi, Andrzej S. Kosinski et al. Reperfusion Ventricular Arrhythmia 'Bursts' in TIMI 3 Flow Restoration With Primary Angioplasty for Anterior ST-elevation Myocardial Infarction: A More Precise Definition of Reperfusion Arrhythmias // Oxford J. Med. — 2008. — Vol. 1. — P. 24 — 46.
8. Zhao Z.Q., Vinten-Johansen J. Postconditioning: reduction of reperfusion-induced injury // Cardiovasc. Res. — 2006. — Vol.70. — P. 200 — 211.
