CC BY
8УДК: 616.12-008 МРНТИ: 76.29.30.
ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ РАСТВОРЕНИЯ ТРОМБА В УШКЕ
ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
З.Н. Лигай, А.Е. Турсынбекова, А.Б. Альмуханова, Н.А. Малинникова
НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет», Казахстан, г. Алматы
Аннотация
Настоящее исследование предпринято с целью сравнить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП) после растворения тромба в ушке левого предсердия (УЛП), также и у пациентов с персистирующей ФП без предшествующего тромбоза УЛП.
В основную группу были включены 43 пациента, у которых при первом исследовании - чреспищеводной эхокардио-графии, - был выявлен тромб в УЛП, а при повторном исследовании, проведенном в среднем через 7,1±2,0 нед приема антикоагулянтов, было констатировано растворение тромба. В контрольную группу были включены 123 пациента с оценкой риска по шкале CHA2DS2-VASc более 0 у мужчин и более 1 балла у женщин, у которых тромб в УЛП выявлен не был. Наблюдение за включенными в исследование пациентами продолжалось в среднем 47,3±17,9 мес. Учитывались следующие неблагоприятные исходы: смерть от любых причин, ишемический инсульт или системная тромбоэмболия, геморрагический инсульт или тяжелое кровотечение, инфаркт миокарда (ИМ).
В основной группе нежелательные клинические исходы были зарегистрированы у 39,5% больных, в контрольной - у 3,3% (р <0,001). При этом у больных основной группы чаще отмечались как ишемические инсульты (относительный риск - ОР 12,9; 95% доверительный интервал - ДИ 2,89-57,2), так и ИМ (ОР 5,72; 95% ДИ 1,09-30,1). Однако число ИМ в обеих группах, как и число инсультов в контрольной группе, увеличивалось на протяжении всего периода наблюдения, в то время как число инсультов в основной группе быстро увеличивалось только в течение первого года наблюдения.
У больных с персистирующей ФП риск развития ССО после растворения тромба в УЛП остается значительно выше, чем у больных с ФП, у которых тромба выявлено не было.
Ключевые слова. Фибрилляция предсердий; тромб в ушке левого предсердия; пероральные антикоагулянты; инсульт.
Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) - широко распространенная аритмия, клиническое значение которой в значительной мере связано с риском развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО), в первую очередь, кардиоэмболического инсульта [1]. Единственным эффективным способом профилактики тромбоэмболий при ФП является антикоагулянтная терапия (АКТ), и решение о назначении которой принимается в зависимости от оценки риска развития инсульта по клинической шкале CHA2DS2-VASc [2-4]. Кроме входящих в эту шкалу клинических предикторов инсульта, о высоком риске его развития свидетельствует выявление при чреспищеводной эхокардиогра-фии (ЧП-ЭхоКГ) тромба в ушке левого предсердия (УЛП) и/или феномена спонтанного эхоконтрастиро-вания (ФСЭК) высокой степени. Так, по данным B. S. Lowe и соавт. [5], относительный риск (ОР) развития ТЭО у больных с ФП и выявленным тромбом УЛП составляет 2,74 (95% доверительный интервал - ДИ 1,23-6,08), а у больных с ФСЭК высокой степени -3,43 (95% ДИ 1,56-7,42). По данным R. M. Melduni и соавт. [6], ОР развития инсульта у больных с выявленным при ЧП-ЭхоКГ тромбом в УЛП равен 3,21 (95% ДИ 1,48-6,95). Однако в действующих рекомендациях [2-4] выявленный при ЧПЭхоКГ тромб в УЛП не
рассматривается как самостоятельный фактор риска, который необходимо учитывать при решении вопроса о назначении постоянной АКТ. Указано лишь, что в случае выявления тромба следует отложить запланированную кардиоверсию, назначить эффективную АКТ на срок не менее 3 нед и перед кардиоверсией повторно провести ЧПЭхоКГ, чтобы удостовериться в растворении тромба [2]. Вопрос о тактике ведения пациента в случае сохранения тромба в рекомендациях не рассматривается. Не рассматривается и вопрос о ведении пациентов после успешного тромболизиса. По умолчанию пациенты с лизированным тромбом должны лечиться так же, как и пациенты с недиагно-стированным тромбозом, т. е. в зависимости от оценки риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc. Однако такой подход представляется не совсем оправданным, поскольку перенесенный инсульт, косвенно свидетельствующий о наличии в анамнезе предсердно-го тромбоза, добавляет к оценке риска сразу 2 балла, в то время как прямое выявление тромба не учитывается при оценке риска ТЭО. Поиск ответа на сформулированные выше вопросы представляется актуальным, поскольку выявление тромба в УЛП у больных с ФП не является казуистикой. По данным разных исследований [7], при ЧПЭхоКГ тромб в УЛП у больных с ФП,
m
получающих АКТ, выявляется в 0,5-17,8% случаев [8, 9], а у больных, не получающих такой терапии, - в 5,120,8% случаев [8, 10]. Лизис тромба через 6-8 нед АКТ отмечается у 50-95% больных [11-13]. Во всех этих случаях врач вынужден решать вопрос о тактике ведения больного без опоры на обоснованные клинические рекомендации, разработать которые, по мнению экспертов, не позволяет отсутствие достаточной доказательной базы [14]. Иначе говоря, необходимы данные о частоте появления осложнений после растворения тромба у больных с ФП.
Цель. Сравнить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с персистирую-щей фибрилляцией предсердий (ФП) после растворения тромба в ушке левого предсердия (УЛП), также и у пациентов с персистирующей ФП без предшествующего тромбоза УЛП.
Материал и методы. Исследование носило обсервационный проспективный характер, было выполнено в соответствии Протокола диагностики и лечения «Фибрилляция и трепетание предсердий. Исследование проводилось на базе НИИ кардиологии и ВБ с марта 2019 г. по март 2020 г. В исследование включали пациентов с персистирующей ФП, которым перед проведением кардиоверсии была выполнена ЧПЭхоКГ. Исследование проводили в день планируемой кардиоверсии на аппаратах Vivid E9 и Vivid S70 (GE, США). Сканирование УЛП осуществляли из среднепищеводного доступа в сечениях от 0 до 180° с пошаговым интервалом 10-30°. Тромбы в УЛП определяли как дискретные эхопозитивные массы, отличные по плотности от эндокарда и гребенчатых мышц, а спонтанное эхокон-трастирование - как контрастные подвижные, об- ла-коподобные эхосигналы в полости левого предсердия.
В период включения пациентов в исследование 312 больным была выполнена ЧПЭхоКГ с персистирую-щей ФП, у 237 (76,0%) из которых не выявлено противопоказаний к кардиоверсии, т. е. не было тромба в УЛП и/или ФСЭК высокой степени. В исследование не включали 97 мужчин с оценкой риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc, равной 0, и 66 женщин с оценкой риска, равной 1 баллу; 42 пациента отказались от участия в исследовании. Остальные 123 пациента подписали информированное согласие на участие в исследовании и были включены в группу контроля.
Тромб в УЛП при первом чреспищеводном исследовании был выявлен у 59 (18,9%) пациентов, ФСЭК высокой степени без предсердного тромбоза - у 16 (5,12%). Эффективность вновь назначенной или скорректированной АКТ у 54 больных с тромбом УЛП оценивали при повторных ЧПЭхоКГ. Растворение тромба в среднем через 7,1±2,0 нед лечения было констатировано у 43 (79,6%) пациентов. Все эти пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и были включены в основную группу.
Наблюдение за включенными в исследование пациентами продолжали до июня 2020 г. Учитывали следующие неблагоприятные исходы (конечные точки): смерть от любых причин, ишемический инсульт (ИИ) или системная тромбоэмболия, геморрагический инсульт или большое кровотечение, инфаркт миокарда (ИМ). Средняя длительность наблюдения составила 47,3±17,9 мес.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета статистических программ SPSS Statistics version 15.0. Для количественных признаков, подчиняющихся закону нормального распределения, рассчитывали средние величины и стан-
Таблица 1. Характеристика основной и контрольной групп наблюдения.
Показатель Основная (п=43) Контрольная(п=123) Р
Возраст, годы 63,6±8,7 62,2±9,2 0,373
Мужчины 26 (60,5) 79 (64,2) 0,660
Артериальная пшертензия 32 (74,4) 103 (83,7) 0,177
Ишемическая болезнь сердца 10 (23,3) 14(11,4) 0,057
Застойная ХСН 24 (55,8) 44 (35,8) 0,022
Дилатационная КМП 2(4,7) 1 (0,8) 0,104
Гипертрофическая КМП 1 (2,3) 0 0,582
Сахарный диабет 7 (16,3) 21 (17,1) 0,905
Тромбоэмболии в анамнезе 7 (16,3) 17 (13,8) 0,694
CHA2DS2-VA.Sc, баллы 3,0±2,1 2,6±1,4 0,236
>1 у мужчин, >2 у женщин 29 (67,4) 92 (74,8)
1 у мужчин, 2 у женщин 12 (27,9) 31 (25,2) 0,050
0 у мужчин, 1 у женщин 2(4,7) 0
Длительность заболевания, мес 4,0 [1,0; 36,0] 24,0 [4,0; 60,0] 0,000
Длительность 40,0 30,0 0,178
пароксизма, дни [14,0; 90,0] [4,5; 91,0]
• до начала исследования 17 (39,5) 85 (69,1) 0,002
• в том числе варфарин 14 (82,4) 42 (49,4) 0,013
• на момент окончания 43 (100) 123 (100) 1,000
исследования
• в том числе варфарин 15 (34,9) 43 (35,0) 0,993
Всего неблагоприятных исходов 17 (39,5) 4(3,3) 0,000
Ишемический инсульт 9 (20,9) 2(1,6) 0,000
Геморрагические осложнения 3 (7,0) 0 0,022
Инфаркт миокарда 4(9,3) 2(1,6) 0,021
Смерть от любых причин 6(14,0) 1 (0,8) 0,002
дартные отклонения (M±SD). Сравнение межгрупповых средних в этом случае осуществляли с использованием ^критерия Стьюдента для несвязанных переменных. При отклонении распределения признака от нормального данные представляли в виде медианы и межквартиль-ного размаха - Ме [Р25; Р75]. В этом случае сравнение межгрупповых средних проводили с помощью критерия Манна-Уитни. При частотном анализе качественных признаков использовали критерий хи-квадрат. Анализ времени наступления событий выполняли путем построений кривых Каплана-Майера, для сравнения которых использовали логранговый критерий. Во всех случаях межгрупповые различия признавали статистически значимыми при значениях р <0,05.
Результаты. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, половому составу и распространенности сопутствующих заболеваний, за исключением хронической сердечной недостаточности, которая в основной группе отмечалась.
Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения - M±SD, медианы и межквартильного интервала - Ме [Р25; Р75], абсолютного и относительного значения - п (%). ХСН - хроническая сердечная недостаточность; КМП - кардиомиопатия; CHA2DS2-VASc - клиническая шкала оценки риска инсульта у больных с фибрилляцией предсердий; АКТ - антикоа-гулянтная терапия.
Сравниваемые группы были сопоставимы по средним оценкам риска развития ИИ по шкале CHA2DS2-VASc, что стало следствием исключения из группы сравнения лиц с нулевой оценкой по этой шкале. При этом в основной группе у 2 (4,7%) больных оценка риска по шкале CHA2DS2-VASc была равна нулю.
Продолжительность последнего пароксизма ФП в сравниваемых группах была практически одинаковой, медиана составляла 31 день, однако длительность лечения объясняется то, что в контрольной группе доля пациентов, получающих показанную им постоянную АКТ, была почти в 2 раза больше, чем в основной группе (69,1% против 39,5% соответственно; р <0,005). Отметим, что в основной группе большинство пациентов получали варфарин, в то время как в контрольной группе варфарин и прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК) использовались одинаково часто. На момент завершения исследования все включенные в него пациенты получали постоянную АКТ, причем в обеих группах варфарин был назначен примерно 30% пациентов.
За время наблюдения нежелательные клинические исходы были зарегистрированы у 21 (12,7%) из 166 включенных в исследование пациентов: ИИ - у 11 (6,6%) пациентов, геморрагический инсульт - у 2 (1,2%), тяжелое кровотечение - у 1 (0,6%), ИМ - у 6 (3,6%). Умерли 7 (4,2%) пациентов. Причиной смерти в 3 (42,9%) случаях стал ИИ, в 3 (42,9%) - геморрагические осложнения и в 1 (14,3%) случае - ИМ. Таким образом, 66,7% неблагоприятных исходов и 85,7% случаев смерти оказались связаны с ТЭО ФП и геморрагическими осложнениями АКТ. Нежелательные клинические исходы значительно чаще регистрировались в основной группе: 39,5% против 3,3% соответственно (р<0,001). При этом в основной группе чаще отмечались как ИИ (ОР 12,9; 95% ДИ 2,89-57,2), так и ИМ (ОР 5,72; 95% ДИ 1,09-30,1). Однако число ИМ в обеих группах, как и число инсультов в контрольной группе, увеличивалось на протяжении всего периода наблюдения, в то время как число инсультов в основной группе быстро увеличивалось только в течение первого года после включения пациентов в исследование.
Сравниваемые группы были сопоставимы по средним оценкам риска развития ИИ по шкале CHA2DS2-VASc, что стало следствием исключения из группы сравнения лиц с нулевой оценкой по этой шкале. При этом в основной группе у 2 (4,7%) больных оценка риска по шкале CHA2DS2-VASc была равна нулю.
Продолжительность последнего пароксизма ФП в сравниваемых группах была практически одинаковой, медиана составляла 31 день, однако длительность заболевания в контрольной группе была значительно больше, чем в основной (24 мес против 4 мес соответственно; р <0,001).
Все неблагоприятные исходы развились на фоне АКТ, для проведения которой на момент завершения исследования у 108 (65,1%) пациентов использовались ППОАК, а у 58 (34,9%) - варфарин. В контрольной группе число исходов, возникших на фоне приема варфарина и ППО-АК, не различалось, однако в основной группе ИИ и геморрагические осложнения на фоне терапии варфари-ном отмечались значительно чаще, чем на фоне лечения ППОАК (табл. 2). Так, в основной группе ОР развития ИИ на фоне терапии варфарином по сравнению с терапией ППО - АК составил 14,9 (95% ДИ 2,05-108,4), а ОР геморрагических осложнений - 3,73 (95% ДИ 0,3637,9). При этом ОР развития ИМ в основной группе у
Таблица 2. Частота неблагоприятных исходов у больных, получающих варфарин и прямые пероральные антикоагулянты.
варфарин (п=15) ППОАК (п=28) Р варфарин (п=43) ППОАК (п=80) Р
Ишемический инсульт 8 (53,3) 1 (3,6) 0,000 0 2(2,5) 0,296
Геморрагические 2(13,3) 1 (3,6) 0,232 - -
осложнения
Инфаркт миокарда 1 (6,7) з (10,7) 0,664 0 2(2,5) 0,296
Смерть от любых 4(26,7) 2(7,1) 0,664 0 2(2,5) 0,296
причин
Все неблагоприятные 12 (80,0) 5(17,9) 0,000 0 4(5,0) 0,137
исходы
m
лиц, принимавших варфарин, был ниже, чем у лиц, получавших ППОАК, - 0,62 (95% ДИ 0,07-5,48).
Таким образом, в течение года после растворения тромба в УЛП риск развития ИИ у пациентов с перси-стирующей ФП выше, чем в группе паицентов, у которых тромбы при ЧПЭхоКГ выявлены не были. Риск развития ИИ после растворения тромба у пациентов, получающих варфарин, выше, чем у пациентов, получающих ППОАК.
Обсуждение. В настоящем исследовании изучалась частота развития инсультов у пациентов с ФП после растворения тромба в УЛП.
По литературным данным, которые доступны, в это первое исследование такого рода, однако частота развития инсультов у больных с ФП с выявленным при ЧПЭхоКГ тромбом в УЛП изучалась неоднократно. Так, в исследовании P. Bernhardt и соавт. [15] в течение 3 лет наблюдались 43 пациента с постоянной и персистирующей ФП, у которых при ЧПЭхоКГ был выявлен тромб в УЛП. Всем больным был назначен варфарин с целевым показателем международного нормализованного отношения (МНО) 2,5. ИИ развился у 22 (51%) больных, из которых 5 умерли. С учетом времени наблюдения заболеваемость ИИ в этом исследовании составила 17% в год. Это самый высокий из представленных в литературе показателей заболеваемости инсультом у больных с ФП и выявленным при ЧПЭхоКГ тромбом в УЛП. В исследовании B. Dawn и соавт. [16] под наблюдением находились 87 больных с постоянной и персистирующей ФП и тромбом в УЛП или ФСЭК высокой степени, 67% из которых получали варфарин. ТЭО развились у 21 (24%) пациента, что с учетом времени наблюдения (28±19 мес) составляет почти 10% в год. Значительно реже ИИ у больных с тромбом в УЛП регистрировались в более позднем исследовании B. S. Lowe и соавт. [5] - 20% в течение 6,4±3,6 года наблюдения, или 3,2% в год. Выраженное снижение частоты развития инсультов по сравнению с предыдущими исследованиями можно объяснить тем, что за разделяющее их десятилетие существенно изменился подход к назначению АКТ больным с ФП, в частности, практически не применяются антитромбо-цитарные препараты как средство профилактики ТЭО при ФП.
В настоящей работе частота развития ИИ в основной группе обследуемых пациентов составила 20,9% за 3,1±1,9 года наблюдения (6,81% в год), т. е. была выше, чем в исследовании B. S. Lowe и соавт. [5]. При этом в исследование B. S. Lowe и соавт. [5] включались пациенты с выявленным, но не растворенным тромбом в УЛП, в то время как в настоящее исследование включались больные с выявленным и растворенным тромбом. Таким образом, растворение тромба в УЛП у пациентов с ФП не снижает риск развития ИИ.
Второе, еще более важное различие между результатами сравниваемых исследований заключается в том, что в настоящем исследовании все случаи инсульта были зарегистрированы в течение первого года наблюдения, тогда как в исследовании B. S. Lowe и соавт. [5] число инсультов увеличивалось на протяжении всего
периода наблюдения. Результат исследования показывает, что вероятность развития инсульта через 1 год после его обнаружения составляет 3,19%, через 2 года - 4,86%, через 3 года - 8,28%, через 4 года - 14,0%, через 5 лет - 20%. Аналогичная динамика отмечена и в исследовании R. M. Melduni и соавт. [6], согласно которому, ежегодно вероятность развития инсульта у больных с тромбом в УЛП в течение 5 лет наблюдения составляет 2,4; 5,1; 7,7; 11,2 и 19,3% соответственно.
Отмеченные различия наводят на мысль, что растворение тромба не только не снижает риск развития мозгового инсульта, но повышает вероятность его развития в течение первого года после тромболизиса. С патофизиологической точки зрения такое предположение выглядит достаточно правдоподобным, поскольку причиной ТЭО является не сам тромб в УЛП, а не фиксированные к эндокарду предсердий тромбоэмболы, которые могут возникнуть в процессе как разрушения тромба, так и его формирования. Известно, например, что предиктором высокого риска развития ИИ служит не только сформировавшийся тромб, но и ФСЭК, который возникает при резком замедлении кровотока в предсердии и, по сути, служит проявлением «готовности» крови к образованию тромба. В исследовании B. S. Lowe и соавт. [5] под наблюдением находились 47 больных с ФСЭК, у 25% из которых развился ИИ. При этом ОР развития инсульта у больных с контрастированием оказался более высоким, чем у больных с тромбом в УЛП - 3,43 (95% ДИ 1,56-7,53) против 2,74 (95% ДИ 1,23-6,08) соответственно.
В настоящем исследовании связь между растворением тромба и появлением ФСЭК не изучалась, поэтому можно говорить лишь о некоей «гемокоагуляционной нестабильности», предположительно возникающей при растворении тромба и создающей предпосылки к появлению тромбоэмболов. При этом появление такой нестабильности ассоциируется, главным образом, с приемом варфарина. Действительно, в 8 из 9 зарегистрированных в основной группе случаев инсульт развился у больных, принимавших варфарин. При этом в контрольной группе в обоих случаях инсульт развился у больных, получавших ППОАК.
Особенностью антикоагулянтного эффекта варфа-рина является его нестабильность, обусловленная влиянием различных факторов, начиная от приема других лекарственных средств и заканчивая характером питания пациента [17]. При этом известно, что риск развития ИИ у лиц, получающих неадекватную терапию варфарином выше, чем у лиц, не получающих АКТ [4, 18, 19]. Возможно, после растворения тромба даже небольшие колебания антикоагулянтного эффекта способны спровоцировать повторное тромбообразование, чем и объясняется высокая частота развития инсульта в первый год после растворения тромба у лиц, получающих варфарин.
Заметим, что похожая ситуация отмечается у больных с механическими протезами клапанов сердца, для которых прием варфарина является единственным вариантом профилактики тромбоза. Известно, что в течение первого года после операции на клапане тромбоз
протеза развивается примерно у 10% пациентов, но в дальнейшем частота тромбоза резко снижается и составляет 0,3-1,3% в год [20]. Таким образом, судя по результатам настоящего исследования, растворение выявленного при ЧПЭхоКГ тромба в УЛП не снижает риск развития ИИ, особенно у пациентов, получающих АКТ варфарином. Результаты исследования представляются неожиданными и весьма важными с практической точки зрения, что требует их подтверждения или опровержения в дальнейших исследованиях.
Ограничения исследования. В исследовании не был учтен ряд факторов, потенциально способных повлиять на полученные результаты. В частности, не учитывались характер и эффективность лечебных мероприятий по контролю ритма сердца: профилактический прием антиаритмических препаратов, частота рецидивов ФП и повторных кардиоверсий, проведение кате-терной абляции.
Недостатком планирования следует признать исключение из исследования пациентов с выявленным, но не растворенным тромбом в УЛП. Несмотря на относительно небольшое число таких больных, данные о частоте развития инсульта в этой группе могли бы оказаться весьма полезными при оценке и интерпретации результатов исследования.
Заключение. После растворения тромба в ушке левого предсердия у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий риск развития ишемического инсульта остается значительно выше, чем у пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых при чре-спищеводной эхокардиографии тромбы не выявлены. Вероятность развития ишемического инсульта после растворения тромба в ушке левого предсердия у пациентов, получающих варфарин, значительно выше, чем у пациентов, получающих прямые пероральные антикоагулянты.
Список литературы:
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2019 Up-date: A Report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139(10):e56-528. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000659
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, BaX JJ, Blomstrom-Lundqvist C et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal. 2020;42(5):373-498. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612
3. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration with the Society of Tho- racic Surgeons. Circulation. 2019;140(2):e125-51. DOI: 10.1161/ CIR.0000000000000665
4. Lip GYH, Banerjee A, Boriani G, Chiang Cen, Fargo R, Freed- man B et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation. Chest. 2018;154(5):1121-201. DOI: 10.1016/j.chest.2018.07.040
5. Lowe BS, Kusunose K, Motoki H, Varr B, Shrestha K, Whitman Cet al. Prognostic Significance of Left Atrial Appendage «Sludge» in Patients with Atrial Fibrillation: A New Transesophageal Echocardiography Thromboembolic Risk Factor. Journal of the American Society of Echocardiography. 2014;27(11):1176-83. DOI: 10.1016/j. echo.2014.08.016
6. Melduni RM, Gersh BJ, Wysokinski WE, Ammash NM, Friedman PA, Hodge DO et al. Real-Time Pathophysiologic Correlates of Left Atrial Appendage Thrombus in Patients Who Underwent Transesophageal-Guided Electrical Cardioversion for Atrial Fibrillation. The American Journal of Cardiology. 2018;121(12):1540-7. DOI: 10.1016/j.amj-card.2018.02.044
7. Krivosheev Yu.S., Bashta D.I., Krasilnikova S.Yu., Vilenskiy L.I., Kole- snikov V.N., Chukov S.Z. et al. Left atrial appendage thrombosisin atrial fibrillation -current status of the problem. Jounal of arrhyth- mology. 2020;26(4):13-20. [Russian: Кривошеев Ю.С., Баш-та Д.И., Красильникова С.Ю., Виленский Л.И., Колесников В.Н., Чуков С.З. и др. Тромбоз ушка левого предсердия при фибрилляции предсердий - современное состояние проблемы. Вестник аритмо- ло-гии. 2019;26(4):13-20]. DOI: 10.35336/VA-2019-4-13-20
8. Zhan Y, Joza J, Al Rawahi M, Barbosa RS, Samuel M, Bernier M et al. Assessment and Management of the Left Atrial Appendage Thrombus in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. Canadian Journal of Cardiology. 2018;34(3):252-61. DOI: 10.1016/j.cjca.2017.12.008
9. Zylla MM, Pohlmeier M, Hess A, Mereles D, Kieser M, Bruckner Tet al. Prevalence of Intracardiac Thrombi Under Phenprocoumon, Direct Oral Anticoagulants (Dabigatran and RivaroXaban), and Bridging Therapy in Patients with Atrial Fibrillation and Flutter. The American Journal of Cardiology. 2015;115(5):635-40. DOI: 10.1016/j.am- jcard.2014.12.016
10. Zateyshchikov DA, Brovkin AN, Chistiakov DA, Nosikov VV. Advanced age, low left atrial appendage velocity, and Factor V promoter sequence variation as predictors of left atrial thrombosis in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2010;30(2):192-9. DOI: 10.1007/s11239-010-0440-1
11. Wallace TW, Atwater BD, Daubert JP, Voora D, Crowley AL, Bahnson TD et al. Prevalence and Clinical Characteristics Associated with Left Atrial Appendage Thrombus in Fully Anticoagulated Patients Undergoing Catheter-Directed Atrial Fibrillation Ablation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2010;21(8):849-52. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2010. 01729.X
12. Frenkel D, D'Amato SA, Al-Kazaz M, Markowitz SM, Liu CF, Tho- mas G et al. Prevalence of Left Atrial Thrombus Detection by Transesophageal Echocardiography. JACC: Clinical Electrophysiology. 2016;2(3):295-303. DOI: 10.1016/j.jacep.2016.01.004
СОЛ ЖАК; ЖУРЕКШЕ К;¥ЛАFЫНДА КАН ¥ЙЫГЫ ЕР1ГЕННЕН КЕЙ1Н Т¥РАКТЫ ЖYРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫ БАР НАУКАСТАРДА ЖYРЕК-КАН ТАМЫРЛАРЫ АСКЫНУЛАРЫНЬЩ ДАМУЫН
БОЛЖАУШЫЛАР
З.Н. Лигай, А.Е. Турсынбекова, А.Б. Альмуханова, Н.А. Малинникова
«^аза^стан-Ресей Медициналыщ Университета» МЕББУ, Кдза^стан, Алматы к.
ТYЙiндi
Мацсаты: ЖYрек-rçан тамырлары ас^ынуларыныц (CVC) жиiлiгiн сол жак жYрекше косымшасында (LAA) тромбаны epiTKeHHeH кейiн теракты жYрекшелiк фибрилляциясы бар наукастарда, сондай-ак алдын-ала LAA тромбозы жок тщвдты AF бар наукастарда салыстыру.
^орытынды: Тщщты АФ-мен ауыратын нау^астарда тромбанын LAA-да ертеннен кейiн CVC даму вдут тромб аньщталмаган АФ-мен ауыратын наувдстарга Караганда айтарлыктай жогары болып калады.
Ктт свздер: ЖYрекшелер фибрилляциясы, сол жац журекше цосалцысында тромб, nepopcrnbdi антикоагулянттар, ин-
PREDICTORS OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION AFTER DISSOLUTION OF A THROMBUS IN THE LEFT ATRIAL APPENDAGE
Z.N. Ligay, A.E. Tursynbekova, A.B. Almukhanova, N.A. Malinnikova
NEI «Kazakh-Russian Medical University», Kazakhstan, Almaty
Summary
Objective: To compare the incidence of cardiovascular complications (CVC) in patients with persistent atrial fibrillation (AF) after dissolution of a thrombus in the left atrial appendage (LAA), as well as in patients with persistent AF without prior LAA thrombosis.
Conclusion: In patients with persistent AF, the risk of developing CVC after dissolution of a thrombus in LAA remains significantly higher than in patients with AF in whom no thrombus was detected.
Key words: Atrial fibrillation, thrombus in the left atrial appendage, oral anticoagulants, stroke.
УДК: 616.379-008.64:616-07 МРНТИ: 76.29.37.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
С.А. Краснова
НУО «Казахстанско-Российский Медицинский Университет», Казахстан, г. Алматы «Городская клиническая больница №1» , Казахстан, г. Алматы
Аннотация
В данной статье Красновой С.А. описан способ диагностики нейропатии нижних конечностей у пациентов, в частности с сахарным диабетом. Определялась температурная, тактильная, болевая и вибрационная чувствительности. Своевременная диагностика нейропатии позволяет предупредить развитие гангрены и наступления инвалидности у пациентов.
Ключевые слова: сахарный диабет, нейропатия, диагностика, чувствительность.
Введение. По определению ВОЗ, сахарный диа-бет-это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефекта секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1]. Сахарный диабет является одной из ведущих и актуальных проблем медицины, он занимает третье место по смертности в мире после сердечно-сосудистых и
онкологических заболеваний. Во всех странах мира рост больных сахарным диабетом составляет 7-9% в год. По данным IDF, число только зарегистрированных больных в 2009 году на земном шаре достигло 285 млн. человек. За последние 30 лет распространенность сахарного диабета приобрела эпидемический характер не только в экономически развитых, но и в развивающихся странах. К 2030 году предполагается увеличе-
