CC BY
37
https://russjcardiol.elpub.ru doi:10.15829/1560-4071-2020-3938
ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Предикторы развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство
Сваровская А. В.1, Кужелева Е. А1, Аржаник А. А.2, Федюнина В. А.1, Александренко В. А.1, Старченко А. Д.3, Гарганеева А. А.1
Цель. Выявить предикторы развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (НССС) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Материал и методы. В настоящее проспективное одноцентровое исследование включено 225 пациентов со стабильным течением ИБС, которым необходимо проведение ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Средний срок наблюдения за пациентами составил 14,5 (6;23) мес. Оценивались следующие показатели крови: уровень гликированного гемоглобина, концентрация инсулина, фактора некроза опухоли а, интерлейкина-6, интерлейкина-10, эндотелина-1 (ЭТ-1), а также липидный спектр. Инсулино-резистентность оценивали по индексу НОМА-^. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю включены 98 пациентов с развитием НССС, во 2-ю группу — 127 пациентов без развития НССС за период наблюдения. Результаты. В течение всего периода наблюдения НССС зарегистрированы у 43,5%, из них: летальный исход — у 3 (3,1%) пациентов, острый коронарный синдром — 14 (14,3%), декомпенсация хронической сердечной недостаточности — 8 (8,2%), нефатальный инфаркт миокарда — 4 (4,1%), острое нарушение мозгового кровообращения — 3 (3,1%), рестеноз стента — 18 (18,4%), ревас-куляризация целевого сосуда вследствие прогрессирования атеросклероза — 25 (25,4%), развитие жизнеугрожающих аритмий — 18 (18,4%), имплантация устройства для кардиоресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора — 5 (5%). С целью определения критических уровней для количественных предикторов были построены ROC-кривые с определением пороговых значений, увеличивающих вероятность развития НССС. Заключение. В результате проведенного исследования установлено, что отношение окружности талии к окружности бедер >1,0495, значение индекса НОМА-^ >3,13 и концентрация ЭТ-1 >0,751 ммоль/л являются предикторами неблагоприятного прогноза у пациентов с ИБС после ЧКВ со стентированием коронарных артерий.
Ключевые слова: эндотелин-1, ишемическая болезнь сердца, реваскуляри-зация миокарда, прогноз, инсулинорезистентность, ожирение.
Отношения и деятельность. Тема фундаментальных научных исследований по государственному заданию АААА-А15-115123110026-3.
1НИИ кардиологии ФГБНУ Томский национальный исследовательский меди-
цинский центр Российской академии наук, Томск; 2фГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург; 3ГБУЗ Областной
Соль-Илецкий центр медицинской реабилитации, Соль-Илецк, Россия.
Сваровская А. В.* — д.м.н., с.н.с. отдела патологии миокарда, ORCID: 00000001-7834-2359, Кужелева Е. А. — к.м.н., н.с. отдела патологии миокарда, ORCID: 0000-0002-8070-2234, Аржаник А. А. — студент кафедры теории управления, программы "Прикладная математика и информатика в задачах медицинской диагностики", ORCID: 0000-0003-4378-272X, Федюнина В. А. — м.н.с. отдела патологии миокарда, ORCID: 0000-0003-1437-8250, Александренко В.А. — м.н.с. отдела патологии миокарда, ORCID: 0000-0002-67175898, Старченко А.Д. — врач-эндокринолог, ORCID: 0000-0002-7892-1841, Гарганеева А. А. — д.м.н., профессор, руководитель отдела патологии миокарда, ORCID: 0000-0002-9488-6900.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): kuznecova-alla@list.ru
ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИЛ-6 — интерлейкин-6, ИЛ-10 — интер-лейкин-10, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, ИР — инсулинорезистентность, НССС — неблагоприятные сердечно-сосудистые события, ОБ — окружность бедер, ОКС — острый коронарный синдром, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ОТ — окружность талии, ОХС — общий холестерин, ОШ — отношение шансов, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ТФН — толерантность к физической нагрузке, ФНО-а — фактора некроза опухоли а, ФР — фактор риска, ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС неЛВП — холестерин не-липопротеидов высокой плотности, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательств, ЭТ-1 — эндотелин-1, HbA1c — гликированный гемоглобин, HOMА-IR — индекс инсулинорезистентности, NO — оксида азота.
Рукопись получена 29.05.2020 Рецензия получена 11.06.2020 Принята к публикации 29.06.2020
Для цитирования: Сваровская А. В., Кужелева Е.А., Аржаник А. А., Федюнина В. А., Александренко В.А., Старченко А. Д., Гарганеева А. А. Предикторы развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожное коронарное вмешательство. Российский кардиологический журнал. 2020;25(6):3938. doi:10.15829/1560-4071-2020-3938
Predictors of adverse cardiovascular events in patients with coronary artery disease after percutaneous coronary intervention
112 1 1 3 1
Svarovskaya A. V., Kuzheleva E. A., Arzhanik A. A. , Fedyunina V. A., Aleksandrenko V. A., Starchenko A. D., Garganeeva A. A.
Aim. To identify predictors of major adverse cardiovascular events (MACE) in patients with coronary artery disease (CAD) after percutaneous coronary intervention (PCI).
Material and methods. This prospective single-center study included 225 patients with stable CAD requiring drug-eluting stent implantation. The average follow-up period for patients was 14,5 (6;23) months. Levels of glycated hemoglobin (HbA), insulin, tumor necrosis factor (TNF)-a, interleukin-6 (IL-6), interleukin-10 (IL-10),
endothelin-1 (ET-1) and the serum lipid profile were evaluated. Insulin resistance was assessed by the HOMA-IR index. The patients were divided into 2 groups: group 1 (n=98) — patients with MACE, group 2 (n=127) — patients without MACE over the follow-up period.
Results. During the follow-up period, MACE were recorded in 43,5% of patients, of which: fatal outcome in 3 (3,1%) patients, acute coronary syndrome (ACS) — 14 (14,3%), decompensated heart failure (HF) — 8 (8,2%), non-fatal myocardial infarc-
tion (MI) — 4 (4,1%), stroke — 3 (3,1%), in-stent restenosis — 18 (18,4%), target vessel revascularization due to progression of atherosclerosis — 25 (25,4%), life-threatening arrhythmias — 18 (18,4%), implantation of a cardiac resynchronization therapy defibrillator — 5 (5%). To determine critical levels for quantitative predictors, ROC curves were created with threshold values that increase the likelihood of MACE.
Conclusion. As a result of the study, we found that the waist-to-hip ratio >1,0495, the HOMA-IR index >3,13 and the endothelin-1 >0,75 mmol/L are independent predictors of unfavorable prognosis in patients with CAD after PCI.
Key words: endothelin-1, coronary artery disease, myocardial revascularization, prognosis, insulin resistance, obesity.
Relationships and Activities. This study was carried within the State Assignment (№ AAAA-A15-115123110026-3).
Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Tomsk; 2Saint Petersburg State University, St. Petersburg; 3Regional Sol Center for Medical Rehabilitation, Sol-Iletsk, Russia.
Svarovskaya A. V.* ORCID: 0000-0001-7834-2359, Kuzheleva E. A. ORCID: 00000002-8070-2234, Arzhanik A. A. ORCID: 0000-0003-4378-272X, Fedyunina V. A. ORCID: 0000-0003-1437-8250, Aleksandrenko V.A. ORCID: 0000-0002-67175898, Starchenko A. D. ORCID: 0000-0002-7892-1841, Garganeeva A. A. ORCID: 0000-0002-9488-6900.
'Corresponding author: kuznecova-alla@list.ru
Received: 29.05.2020 Revision Received: 11.06.2020 Accepted: 29.06.2020
For citation: Svarovskaya A. V., Kuzheleva E.A., Arzhanik A. A., Fedyunina V. A., Aleksandrenko V. A., Starchenko A. D., Garganeeva A. A. Predictors of adverse cardiovascular events in patients with coronary artery disease after percutaneous coronary intervention. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(6):3938. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-3938
Согласно литературным данным, имеется выраженная взаимосвязь ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), острый коронарный синдром, гипертонию и сердечную недостаточность [1, 2]. Ожирение характеризуется инсулинорезистентностью (ИР), эндотелиальной дисфункцией, в дополнение к низкоинтенсивному воспалению и окислительному стрессу, которые представляют собой общие факторы риска (ФР) развития атеросклероза.
Эндоваскулярная реваскуляризация является одним из наиболее распространённых методов лечения пациентов с различными формами ИБС, характеризуясь эффективным восстановлением коронарного кровотока и стабилизацией состояния пациентов. Прогноз у больных после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) определяется рядом факторов [3]. В качестве предикторов неблагоприятного прогноза у данной категории больных, в первую очередь, изучались клинические прогностические признаки, такие как пол, возраст, наличие сахарного диабета 2 типа [4].
Вместе с тем, идентификация дополнительных маркеров, ассоциированных с риском развития коронарных событий у пациентов, перенесших ЧКВ, представляется актуальной с целью оценки уровня кардиальных маркеров до внутрисосудистого вмешательства и для выявления лиц с повышенной вероятностью развития неблагоприятного исхода.
Цель: выявить предикторы развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (НССС) у пациентов с ИБС, перенесших ЧКВ.
Материал и методы
В настоящее проспективное одноцентровое исследование включено 225 пациентов со стабильным течением ИБС. В исследование включали пациентов
с документированной ИБС и поражением коронарных артерий, требующим проведения ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием.
Критерии исключения: <6 мес. после перенесенных острых коронарных или цереброваскулярных событий, неконтролируемая артериальная гипертен-зия, онкологические, гематологические и иммунные заболевания, воспалительные заболевания в стадии обострения.
Всем пациентам непосредственно перед ЧКВ назначали двойную антиагрегантную терапию в нагрузочной дозе: 300 мг ацетилсалициловой кислоты и 600 мг клопидогрела и далее поддерживающие дозы — 75 мг/сут. не менее 6 мес. после стентирова-ния. Средний срок наблюдения за пациентами составил 14,5 (6;23) мес.
В ходе исследования регистрировали комбинированную конечную точку, которая включала в себя смерть от кардиальных причин, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром (ОКС), реваскуляризацию целевого сосуда, инсульт, а также возврат стенокардии с ангиографически подтвержденным рестенозом стента, прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) на 1 функциональный класс и более, развитие желудочковых нарушений ритма, фибрилляции предсердий, имплантацию электрокардиостимулятора. За ресте-ноз принимали клинически значимое (при наличии ангинозных болей) сужение диаметра просвета стента >50% или наличие сужения 70% коронарной артерии во всех случаях без указания на рецидив стенокардии. Гемодинамически значимые сужения коронарной артерии другой локализации, рассматривали как про-грессирование атеросклероза.
Кардиальными расценивались все случаи смерти, если не было установлено другой причины. Контрольное ангиографическое обследование проводи-
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика исследуемых групп больных
Показатель 1-я группа (с НССС), n=98 2-я группа (без НССС), n=127
Пол(м/ж) 83 (84,7)/15 (15,3) 108 (85,0)/19 (15,0)
Возраст, Ме (Q25;Q75), годы 56 (51;63) 56 (52;62)
ОТ/ОБ 1,04 (1,02;1,05) 1,03 (1,02;1,04)
Стенокардия напряжения, абс. число (%)
II ФК 27 (27,5) 19 (15,0)
III ФК 68 (69,4) 99 (77,9)
IV ФК 3(3,1) 9 (7,1)
ФК ХСН (NYHA):
I ФК 7 (7,1) 4 (3,1)
II ФК 70 (71,4) 91 (71,7)
III ФК 21 (21,5) 32(25,2)
Инфаркт миокарда в анамнезе, абс. число (%) 60 (61,2) 88 (69,3)
Фибрилляция предсердий, абс. число (%) 57 (58,1) 62 (48,8)
Артериальная гипертензия, абс. число (%) 93 (94,9) 124 (98,4)
Сахарный диабет, абс. число (%) 48 (49,0) 55 (43,3)
Статус курения, абс. число (%) 48 (51,6) 55 (47,8)
Отягощенная наследственность, абс. число (%) 31 (45,6) 54 (55,7)
СКФ (CKD-EPI): Ме (Q25;Q75), мл/мин/1,73 м2 84 (74;94) 82 (73;96)
ТФН, Вт 42,5 (25,0; 60,0) 50 (25;75)
Сокращения: ОТ/ОБ — отношение объема талии к объему бедер, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, НССС — неблагоприятные сердечно-сосудистые события, ТФН — толерантность к физической нагрузке, ФК — функциональный класс, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, Ме — медиана
и квартильный размах, р — достигнутый уровень значимости.
лось через 12 мес. или при появлении ангинозных болей и/или ишемии по данным инструментальных методов исследования. Дизайн исследования одобрен Локальным этическим комитетом. Все включенные пациенты дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Стандартная схема обследования перед ЧКВ включала в себя сбор жалоб и анамнеза заболевания, объективный осмотр, а также проведение общеклинических и биохимических исследований. Образцы крови на анализ забирали из периферической вены натощак за 2-3 дня до проведения ЧКВ. Уровень гли-кированного гемоглобина оценивали с помощью иммунотурбидиметрического метода (Diagnostic Systems (DiaSys), Германия). Определение концентрации инсулина (Monobind Inc., США), фактора некроза опухоли а (ФНО-а), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-10 (ИЛ-10) (Вектор-БЕСТ, Россия), эндотелина-1 (ЭТ-1) (Biomedica, Австрия) в сыворотке крови выполняли методом иммунофермент-ного анализа. Показатели липидного спектра, аполи-попротеин А-1 (Апо-А1) и аполипопротеин В (Апо-В) определяли ферментативным колориметрическим методом (DiaSys, Германия). Рассчитывали содержание холестерина не-липопротеидов высокой плотности (ХС неЛВП) по формуле: общий холестерин (ОХС)-холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП). ИР оценивали по индексу НОМА-IR. При значении >2,77 диагностировали ИР.
Измерение окружности талии (ОТ) осуществляли в положении стоя по середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Измерение производили на выдохе, при упоре на обе стопы и руками, свободно висящими вдоль туловища. Окружность бедер (ОБ) измеряли вокруг самой широкой части ягодиц, лента удерживалась параллельно полу. Затем вычисляли отношение путем деления ОТ на ОБ [5].
Для оценки физической толерантности пациентам проводили функциональный тест с дозированной физической нагрузкой по стандартной методике беспрерывно ступенеобразно возрастающей нагрузки.
В зависимости от последующих клинических исходов пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю включены 98 пациентов с развитием НССС, во 2-ю группу — 127 пациентов без развития НССС за период наблюдения. Клинико-демографическая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1. По основным клинико-демографическим показателям существенных различий между группами выявлено не было.
Полная реваскуляризация (устранение всех выявленных стенозов) выполнена у 87,7% пациентов в 1-й группе и у 85,8% во 2-й группе (р=0,3). Медикаментозная терапия до и после процедуры ЧКВ статистически значимо не различалась между группами (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная оценка патогенетической терапии в группах
Терапия, абс. число (%) 1-я группа (с НССС), n=98 2-я группа (без НССС), n=127 р
р-адреноблокаторы 84 (85,7) 108 (85) 0,522
Нитраты 15 (15,3) 29 (22,8) 0,107
иАПФ 69 (70,4) 87 (68,5) 0,437
БРА 14 (14,3) 31 (24,4) 0,65
Диуретики 29(29,5) 82 (64,6) 0,375
Антикоагулянты 57 (58,1) 62 (48,8) 0,38
Ацетилсалициловая кислота 98 (100) 127 (100) 0,607
Статины 98 (100) 98 (77,2) 0,53
Антагонисты кальция 26(26,5) 45 (35,4,6) 0,099
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 17 (17,3) 18 (14,2) 0,81
Клопидогрел 98 (100) 127 (100) 1,000
Сокращения: БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НССС — неблагоприятные сердечнососудистые события, р — достигнутый уровень значимости.
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
□ ОХС □ ХС неЛВП □ апо-В
□ ТГ ■ ХС ЛВП Цапо-А1
□ ХСЛНП
Рис. 1. Показатели липидного обмена.
Примечание: — различия между 1 и 2 группой, р<0,05; * — различия между 1 и 2 группой, р<0,05;
Сокращения: апо-А1 — аполипопротеин А-1, апо-В — аполипопротеин В, ОХС — общий холестерин, ТГ — триглицериды, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС неЛВП — холестерин не-липопротеидов высокой плотности.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Statistica 10.0 и Medcalc 19.2.6. Количественные данные представляли в виде медианы и интерквартильного размаха: Ме (Qt;Q3), качественные — в виде абсолютных и относительных частот (n (%)).
Для сравнения количественных переменных использовали U-тест Манна-Уитни, для сравнения качествен-
2
ных данных — точный критерий Фишера и критерий х . Различия между сравниваемыми переменными считали статистически значимыми при р<0,05.
Для определения возможных предикторов проводился ROC-анализ с построением ROC-кривых, расчетом AUC (площади под кривой), определением COP (точки разделения по критерию Йодена) и соответствующих этой точке чувствительности (Se) и специфичности (Sp).
Результаты
Обнаружено, что в сыворотке крови у больных с НССС статистически значимо возрастала концентрация атерогенных показателей липидного обмена (ОХС, ХС неЛВП) и снижалось содержание антиате-рогенных фракций ХС ЛВП (рис. 1).
При оценке воспалительного статуса установлено, что концентрация ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови у лиц с НССС превышала соответствующие значения у лиц без НССС в 2,7 и 3,2 раза, соответственно, при этом уровень фибриногена также был повышен в 1-й группе на 11,6% (р=0,021). Концентрации ИЛ-6 и ИЛ-10 существенно не различались в обеих группах (рис. 2).
В 1-й группе установлены более выраженные изменения углеводного обмена, в частности, имела место гиперинсулинемия и ИР, а индекс НОМА-1Я увеличен был в 1,8 раза по сравнению со 2-й группой.
Кроме того, концентрации базальной, постпранди-альной гликемии, а также НЬА1с существенно превышали показатели во 2-й группе (табл. 3).
В течение всего периода наблюдения НССС зарегистрированы у 43,5%, из них: летальный исход — у 3 (3,1%) пациентов, ОКС — 14 (14,3%), декомпенсация ХСН — 8 (8,2%), нефатальный ИМ — 4 (4,1%), ОНМК — 3 (3,1%), рестеноз — 18 (18,4%), реваскуля-ризация целевого сосуда вследствие прогрессирова-ния атеросклероза — 25 (25,4%), развитие жизнеугро-жающих аритмий — 18 (18,4%), имплантация устройства для кардиоресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора — 5 (5%).
С целью определения значимости предикторов в прогнозировании НССС и их критических значений был проведен ЯОС-анализ, построены ЯОС-кривые с определением пороговых значений, увеличивающих вероятность развития НССС (табл. 4).
Фибриноген, толерантность к физической нагрузке (ТФН), НЬА1с и инсулин показали статистическую значимость как предикторы, но для этих показателей площадь под кривой не превышала 0,7, поэтому они являются слабыми с точки зрения прогностической значимости. Причем показатель фибриноген показал низкую чувствительность при высокой специфичности, для ТФН ситуация была противополож-
Таблица 3
Сравнительная характеристика воспалительных маркеров и параметров дисфункции эндотелия у пациентов с ИБС
Показатель, Ме (025;075) 1-я группа (с НССС), п=98 2-я группа (без НССС), п=127 р
НОМА-^, усл. ед. 4,81 (3,28;6,61) 2,65 (2,18;4,63) <0,001
Инсулин, мкЕд/мл 16,39 (11,468;20,63) 9,62 (7,65;16,1) <0,001
Глюкоза базальная, ммоль/л 6 (5,5;6,7) 6,5 (5,6;7,7) 0,016
Глюкоза постпрандиальная, ммоль/л 8,5 (7,7;10,5) 9,55 (7,9;12,1) 0,029
НЬА , % 1с' 6,2 (5,7;7,2) 7,15 (6,5;8,15) <0,001
Фибриноген, г/л 3,8 (3,3;4,3) 4,3 (3,4;5,1) 0,021
ЭТ-1, фмоль/л 0,41 (0,35;0,61) 1,72(1,11;2,36) <0,001
Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, НССС — неблагоприятные сердечно-сосудистые события, ЭТ-1 — эндотелин-1, НОМД-!Я — индекс инсули-норезистентности, НЬД1с — гликированный гемоглобин, Ме — медиана и квартильный размах, р — достигнутый уровень значимости.
Таблица 4
ROC-анализ для показателей, влияющих на развитие НССС у пациентов, перенесших ЧКВ
Признак АиС Р Нижняя граница ДИ Верхняя граница ДИ СОР Чувствительность Специфичность
ТФН 0,612 0,006 0,539 0,682 <50 79,4 43,4
Фибриноген 0,606 0,017 0,527 0,681 >4,4 44,3 80,9
ХС неЛВП 0,592 0,021 0,524 0,657 >4,07 86,1 38,8
НЬА1с 0,686 <0,001 0,599 0,765 >6,4 76,4 57,9
Инсулин 0,697 <0,001 0,626 0,761 >11,36 75,7 61,5
ОТ/ОБ 0,700 <0,001 0,630 0,765 >1,0495 74,8 74,7
НОМА-^ 0,714 <0,001 0,644 0,777 >3,13 78,5 62,7
ЭТ-1 0,946 <0,001 0,892 0,978 >0,75 88,3 92,5
Сокращения: ДИ — доверительный интервал, НССС — неблагоприятные сердечно-сосудистые события, ОТ/ОБ — отношение объема талии к объему бедер, ТФН — толерантность к физической нагрузке, ХС неЛВП — холестерин не-липопротеидов высокой плотности, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательств, НОМД-!Я — индекс инсулинорезистентности, НЬД1с — гликированный гемоглобин.
ной — специфичность была низкой, а чувствительность высокой.
Наиболее значимыми предикторами оказались концентрация ЭТ-1 >0,75 фмоль/л (АиС=0,946, 8е=88,3; 8р=92,5), отношение ОТ/ОБ >1,0495 (АиС=0,700, 8е=74,8; Sp=74,7) и индекс НОМА-Ш >3,13 (АиС=0,714, Se=72,2; Sp=73,0) (рис. 3).
Пг/мл 16
14
12
10
8
6
4
0
□ ФНО-а
□ ИЛ-6
Рис. 2. Концентрация воспалительных маркеров. Примечание: — различия между 1 и 2 группой, р=0,001. Сокращения: ИЛ-1 — интерлейкин-1, ИЛ-6 — интерлейкин-6, ИЛ-10 — интер-лейкин-10, ФНО-а — фактор некроза опухоли а.
1-я группа
□ ИЛ-1
□ ИЛ-10
2-я группа
2
HOMA
100
80
I 60
К g
В 40
20
0
iiiLL' Lii"-"-'''-" í
k"
i"=
AUC=
0,714
P<0,001
100
80
I60
К §
В 40
20
0
ОТ/ОБ
У
AUC=
0,700
P<0,001
100
80
I60
К §
В 40
20
0
Эндотелии
' «1 • ~ Г" ....Ii' 1 .-■■■■ni1 ,___i ~ / /
j 1 . 15 i ■
; j
у
✓ AUC= P<0,0 0,946 01
0 20 40 60 80 100 100 - Специфичность
0 20 40 60 80 100 100 - Специфичность
Рис. 3. ROC-кривые при определении индекса HOMA-IR, ОТ/ОБ, ЭТ-1.
Сокращения: ОТ/ОБ — отношение объема талии к объему бедер, ЭТ-1 — эндотелин-1, HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности.
0 20 40 60 80 100 100 - Специфичность
Обсуждение
Существует мнение, что избыточная висцеральная жировая ткань является независимым ФР развития кардиометаболических нарушений, таких как абдоминальное ожирение, дислипидемия, гипергликемия, артериальная гипертензия, ИР [6]. Распределение жира в организме признается важным предиктором сердечно-сосудистого риска. Абдоминальная жировая ткань включает подкожные и висцеральные жировые отложения, которые в избытке приводят к развитию метаболических и гемодинамических нарушений [6]. Изучение феномена висцерального ожирения как одного из наиболее значимых ФР ССЗ и потребность в простом, доступном и достоверном методе оценки количества абдоминальной жировой ткани привели многих исследователей к использованию параметра ОТ и отношения ОТ/ОБ. Оценка ОТ представляет собой наиболее простой способ измерения, характеризующая абдоминальный тип распределения жировой ткани.
Несмотря на тесную взаимосвязь ОТ и индекса массы тела (ИМТ) измерение ОТ, в отличие от определения ИМТ, позволяет оценить не только степень отклонения массы тела от нормы, но и выраженность абдоминальной формы ожирения. Об этом свидетельствует высокая корреляционная связь между ОТ, с одной стороны, и висцеральной жировой тканью (r=0,696) и подкожной жировой тканью (r=0,828), с другой стороны [7].
Однако ОТ представляет собой суррогатный параметр, не дающий информации о преобладании подкожного или интраабдоминального компонентов жировой ткани. В связи с этим более предпочтительным представляется отношение ОТ/ОБ, характеризующее распределение подкожной клетчатки на уровне бедра и талии и, тем самым, определяющее выраженность висцерального депо.
Использование ОТ и ОТ/ОБ позволяет выделить группу "метаболически толстых" пациентов из числа лиц с нормальным ИМТ. Результаты исследований NHANES III и MONICA свидетельствуют о том, что
с учетом ОТ и отношения ОТ/ОБ абдоминальное ожирение верифицируется у 14% пациентов с нормальными значениями ИМТ и до 25% — у лиц с повышенной массой тела [8].
Возможности верификации абдоминального ожирения с помощью ОТ и ОТ/ОБ обусловливают значение этих антропометрических методов для стратификации риска ССЗ и метаболического синдрома. В ряде исследований отмечены повышение риска развития сахарного диабета в 10 раз у лиц с высоким значением ОТ, увеличение относительного риска ИБС в 1,5-2,5 раза при сравнении пациентов с высоким и низким значением ОТ, ассоциация высокого кардиометаболического риска с повышением отношения ОТ/ОБ независимо от ИМТ, в т.ч. у пациентов, перенесших ИМ [9].
Одним из наиболее распространенных, но менее изученных факторов, способствующих развитию множественных гемодинамических и метаболических расстройств, приводящих к ССЗ, является ИР.
ИР — это снижение действия инсулина в тканях, чувствительных к инсулину (печени, мышечной, жировой), вследствие чего снижается биологический ответ на физиологическую концентрацию инсулина [10]. Это способствует развитию гипергликемии, которая приводит к усилению секреции инсулина р-клетками поджелудочной железы, и возникает компенсаторная гиперинсулинемия. При синдроме ИР развивается дисфункция эндотелия — субклинический ранний маркер атеросклеротического поражения сосудистой стенки. Это связано, прежде всего, с нарушением синтеза оксида азота (N0) — мощного вазодилататора, основного продукта синтеза сосудистого эндотелия, как эндокринного органа сердечнососудистой системы. Известно, что N0 оказывает сдерживающее влияние на пролиферацию гладкомы-шечных клеток, тормозит адгезию моноцитов к сосудистому эндотелию, снижает перекисное окисление липидов, т.е. предохраняет стенки сосудов от атеро-
склеротического повреждения [11]. Под воздействием инсулина происходит повышение выработки эндотелием вазоконстрикторных биологически активных веществ — эндотелина, тромбоксана А2 и снижение секреции таких мощных вазодилататоров, как про-стациклин и NO. В условиях ИР происходит повышение тонуса сосудов и замедление вазодилатации за счет электролитных нарушений, инактивации NO свободными радикалами с последующей выработкой вазоконстрикторных простагландинов, молекул адгезии эндотелия и факторов роста тромбоцитов [12].
Одним из сильных предикторов развития НССС в нашем исследовании была гиперэкспрессия ЭТ-1.
ЭТ-1 — пептид, состоящий из 21 аминокислоты, являющийся самым мощным вазоконстриктором в настоящее время. ЭТ-1 вызывает развитие эндоте-лиальной дисфункции и низкоинтенсивного воспаления, которые могут способствовать образованию атеросклеротических бляшек [13]. Согласно литературным данным, ЭТ-1 способствует плохому прогнозу у пациентов с ИБС через несколько механизмов. Во-первых, ЭТ-1 может снижать продукцию NO и усиливать деградацию NO, что приводит к дисбалансу между NO и ЭТ-1 и последующей эндотелиаль-ной дисфункции. Во-вторых, ЭТ-1 может способствовать увеличению окислительного стресса и воспалительной клеточной инфильтрации, которые приводят к образованию, прогрессированию и разрыву атеросклеротических бляшек [14].
Литература/References
1. Barbarash OL, Voyevoda MI, Galstyan GR, et al. Pre-diabetes as an interdisciplinary problem: definition, risks, approaches to the diagnostics and prevention of type 2 diabetes and cardiovascular complications. Russian Journal of Cardiology. 2019;(4):83-91. (In Russ.) Барбараш О. Л., Воевода М. И., Галстян Г. Р. и др. Предиабет как междисциплинарная проблема: определение, риски, подходы к диагностике и профилактике сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых осложнений. Российский кардиологический журнал. 2019;(4):83-91. doi:10.15829/1560-4071-2019-4-83-91.
2. Batalina MV, Fedyunina VA, Batalin VA, et al. Nephrological aspects of acute coronary syndrome. Orenburg medical vestnik. 2019;7:14-19. (In Russ.) Баталина М. В., Федюнина В. А., Баталин В. А. и др. Нефрологические аспекты острого коронарного синдрома. Оренбургский медицинский вестник. 2019;7:14-19.
3. Golukhova EZ, Grigoryan MV, Ryabinina MN, Bulaeva NI. Clinical and laboratory predictors of adverse cardiac events in patients with coronary heart disease after planned percutaneous coronary intervention. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;5;528-35. (In Russ.) Голухова Е. З., Григорян М. В., Рябинина М. Н., Булаева Н.И. Клинические и лабораторные предикторы неблагоприятных кардиальных событий у больных ишемической болезнью сердца после планового чрескожного коронарного вмешательства. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;5:528-35. doi:10.20996/1819-6446-2016-12-5-528-535.
4. Tomilova DI, Karpov YA, Lopukhova VV. Clinical outcomes of percutaneous coronary intervention with drag eluting stent instable angina patients. Russian Journal of Cardiology. 2017;(8):7-12. (In Russ.) Томилова Д. И., Карпов Ю. А., Лопухова В. В. Клинические исходы пациентов со стабильной стенокардией после планового чрескожного вмешательства с имплантацией стента с лекарственным покрытием. Российский кардиологический журнал. 2017;(8):7-12. doi:1015829/1560-4071 -2017-8-7-12.
5. National clinical guidelines: Diagnosis and treatment of metabolic syndrome (second review). Cardiovascular therapy and prevention. 2009;1-392. Supl. 2. (In Russ.) Национальные клинические рекомендации: Диагностика и лечение метаболического синдрома (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009;1-392. Приложение 2.
6. Loureiro LM, Cordeiro A, Mendes R, et al. Clinic, Anthropometric And Metabolic Changes In Adults With Class III Obesity Classified As Metabolically Healthy And Metabolically Unhealthy. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2019;12:2419-31. doi:10.2147/DMSO.S210616.
Тем не менее, уровень ЭТ-1 в плазме крови был идентифицирован как новый маркер тяжести заболевания и клинического исхода у пациентов с ИБС. Гиперэкспрессия ЭТ-1 является предиктором тяжести заболевания и ассоциирована с повышенным риском НССС у пациентов со стабильной ИБС [14]. В другом когорт-ном исследовании у больных с острым ИМ, уровень ЭТ-1 был независимым предиктором смерти или сердечной недостаточности, с площадью под ROC кривой 0,76 [15].
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что отношение ОТ/ОБ, значение индекса HOMA-IR и концентрация ЭТ-1 являются предикторами неблагоприятного прогноза у пациентов с ИБС после ЧКВ со стентированием.
Определение данных показателей может позволить уже на исходном этапе обследования, при поступлении пациентов в стационар, до проведения ЧКВ, при различном клиническом варианте течения ИБС выделить совокупность биохимических маркеров, по которым можно достоверно прогнозировать развитие нежелательных событий в постреваскуляриза-ционном периоде.
Отношения и деятельность. Тема фундаментальных научных исследований по государственному заданию АААА-А15-115123110026-3.
7. Kim D-W, Kim J-Y, Jeong H. Comparison of Body Mass Index, Waist Circumference, and Waist-to-Height Ratio as a Predictors of Abdominal Fat Distribution in Male Examinees from the Health Promotion Center. Korean J Fam Pract. 2017;7(4):596-9. doi:10.21215/ kjfp.2017.7.4.596.
8. Mozumdar A, Liguori G. Persistent increase of prevalence of metabolic syndrome among U.S. adults: NHANES III to NHANES 1999-2006. Diabetes Care. 2011;34(1):216-19. doi:10.2337/dc10-0879.
9. Gruzdeva OV, Akbasheva OE, Borodkina DA, et al. Relationship of obesity parameters and adipokines with the risk of 2nd type diabetes development in a year after myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology. 2015;(4):59-67. (In Russ.) Груздева О. В., Акбашева О. Е., Бородкина Д. А. и др. Взаимосвязь показателей ожирения и ади-покинов с риском развития сахарного диабета 2 типа через год после перенесенного инфаркта миокарда. Российский кардиологический журнал. 2015;(4):59-67. doi:10.15829/15604071-2015-4-59-67.
10. Beverly JK, Budoff MJ. Atherosclerosis: Pathophysiology of insulin resistance, hyperglycemia, hyperlipidemia, and inflammation. Journal of Diabetes. 2020;12:102-4. doi:10.1111/1753-0407.12970104.
11. Dylan O, Grunewald I, Ghiarone T, et al. Persistent insulin signaling coupled with restricted PI3K activation causes insulin-induced vasoconstriction. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory. 2019;317:1166-72. doi:10.1152/ajpheart.00464.2019.
12. Sato A, Satoh Y, Endo S, et al. Endothelial ERK2/thromboxane receptor pathway induces endothelial dysfunction, insulin resistance and steatohepatosis through superoxide with high fat high sucrose diet. European Heart Journal. 2019;40(1):ehz747.0341. doi:10.1093/ eurheartj/ehz747.0341.
13. Jankowich M, Choudharyac G. Endothelin-1 levels and cardiovascular events. Trends in Cardiovascular Medicine. 2020;30(1):1-8. doi:10.1016/j.tcm.2019.01.007.
14. Liberale L, Camici G. The Role of Vascular Aging in Atherosclerotic Plaque Development and Vulnerability. Current Pharmaceutical Design. 2019;25(29):3098-111. doi:10.2174/13 81612825666190830175424.
15. Zhou BY, Guo YL, Wu NQ, et al. Plasma big endothelin-1 levels at admission and future cardiovascular outcomes: A cohort study in patients with stable coronary artery disease. International Journal of Cardiology. 2017;230:76-9. doi:10.1016/j.ijcard.2016.12.082.
