CC BY
13
ПРЕДИКТОРЫ НИЗКОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ У ДЕТЕЙ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА
Габрусская Т. В., Ревнова М. О., Костик М. М.
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава РФ
PREDICTORS OF LOW BONE MINERAL DENSITY IN CHILDREN WITH INFLAMMATORY BOWEL DISEASE
Gabrusskaya T. V., Revnova M. O., Kostyk M. M.
Saint-Petersburg state pediatric medical University of Ministry of healthcare of the Russian Federation
Габрусская Габрусская Татьяна Викторовна — врач-гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения, ассистент кафедры
Татьяна Викторовна гастроэнтерологии ФП и ДПО
Gabrusskaya Та1уапа V.
tatyanagabrusskaya@yandex.ru Ревнова Мария Олеговна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии имени академика А.Ф. Тура
Костик Михаил Михайлович — к. м. н., доцент кафедры госпитальной педиатрии
Резюме
Целью исследования стало определение клинических и лабораторных критериев, позволяющих выявлять пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) с высоким риском снижения минеральной плотности кости (МПК).
В исследование был включен 91 пациент с ВЗК в возрасте от 2 до 17 лет. Пациентам было выполнено остеоденси-тометрическое исследование, определен уровень остеокальцина, С-концевые телопептиды (СКТ), паратгормон (ПТГ), ионизированный кальций, активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ) и уровень 25-OH-D 3. Были проведены сравнения исходных данных у пациентов в зависимости от наличия либо отсутствия низкой МПК.
К факторам риска низкой МПК можно отнести: высокие показатели воспалительной активности (клинические индексы активности, повышение СРБ, снижение альбумина и гемоглобина); наличие внекишечных проявлений и осложненной формы заболевания, длительное использование высоких доз стероидов; наличие задержки роста, низкий вес, а также гипокальцемия и значительное снижение витамина Д в крови. Не было выявлено различий в уровнях маркеров костного метаболизма между пациентами с нормальными и низкими показателями МПК.
Наличие факторов риска низкой МПК у пациентов с ВЗК диктует необходимость проведения дальнейшего рентгенологического исследования для выявления маломанифестных низкоэнергетических переломов позвоночника и возможного их лечения в этой группе пациентов.
Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), минеральная плотность костной ткани (МПК), болезнь Крона, язвенный колит, факторы риска снижения МПК
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 146 (10): 26-32
Summary
Aim of this study was to evaluate clinical and laboratory criteria which can help to identify patients with inflammatory bowel disease (IBD) with high risk of low bone mineral density (BMD).
91 patients (2-17 years old) were included in the study. Bone mineral density (BMD) of lumbar spine (DEXA) was assessed, level of serum osteocalcin (OC), C-terminal telopeptides (CTT), parathyroid hormone (PTH), serum calcium, alkaline phosphatase and 25 (OH) vitamin D was measured to evaluate bone metabolism. All patients have been divided in two groups: with normal and low BMD. Comparison of different clinical and laboratory factors have been made between those two groups. Statistics have been performed using Statistica 6.0 и MicrosoftExcel.
According to our data high laboratory activity (clinical indices of activity, high CRP, low albumin and haemoglobin), extraintestinal manifestation and complicated form of disease, long course of steroids, low height and weight and also low level of calcium and 25(OH) vitamin D can be considered as risk factors of low BMD. Differences in bone metabolism markers between patients with low and normal BMD were no observed.
Presence of risk factors of low BMD in patients with IBD leads to necessity of further radiological evaluation in order to identify low-energy fractures of vertebrae in this group of patients.
Keywords: inflammatory bowel disease (IBD), bone mineral density (BMD), Crohn's disease, ulcerative colitis, risk factors of low BMD.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 146 (10): 26-32
Введение
Своевременная диагностика нарушений минерализации скелета у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) представляет собой важную задачу, так как позволяет скорректировать терапевтические программы и проводить профилактику таких осложнений, как переломы и задержка линейного роста. В настоящее время наиболее точно оценивать МПК позволяет метод двуэнергетической рентгеновской абсорбци-ометрии, и выполнение этого исследования носит рекомендательный характер для детей с впервые диагностированными ВЗК [1].
В то же время возможности денситометриче-ского обследования в нашей стране достаточно ограничены. Кроме того, отсутствие адекватных
референсных баз вносят ограничения к применению данного метода у детей с хроническими заболеваниями, у которых возможна задержка линейного роста, а также несоответствие антропометрических размеров хронологическому возрасту.
Выбор простых клинических и лабораторных критериев позволил бы максимально упростить задачу, для отбора пациентов представляющих собой группу риска для дальнейшего денситоме-трического исследования и необходимых терапевтических интервенций.
Цель исследования: определить простые клинические и лабораторные критерии, позволяющие выявлять пациентов с высоким риском снижения МПК, страдающих ВЗК.
Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика пациентов
В исследование был включен 91 пациент с воспалительными заболеваниями кишечника в возрасте от 2 до 17 лет. Диагноз болезни Крона (БК) и язвенного колита (ЯК) был установлен на основании международных и российских критериев по диагностике и ведению пациентов с БК и ЯК [2-5]. Пациенты имели активное течение заболевания. Всем больным проведено комплексное обследование, включая изучение анамнеза и особенностей клинического течения основного заболевания, проведение антропометрии и специализированное лабораторное исследование. Для оценки активности ВЗК использовались клинические и лабораторные показатели, такие как индекс ПИАБК (БК) и РиСА1
(ЯК), наличие нарушений стула, болей в животе, потеря веса, лихорадка, наличие перианального поражения, осложненных вариантов течения ВЗК. Линейный рост оценивали при помощи ростомера, у каждого пациента выполнялись 3 последовательных измерения, из которых рассчитывали среднее арифметическое. Для оценки линейного роста использовали центильные таблицы для детей, проживающих в Северо-Западном регионе Российской Федерации, откуда поступали пациенты, включенные в данное исследование [6]. В соответствии с центильными таблицами, пациенты были разделены на группы по росту: ниже 3 %, 3-10 %, 10-25 %, 25-75 %, 75-90 %, 90-97 %, выше 97 %.
Инструментальные методы
Исследование минерализации скелета осуществляли методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника L1-L4 (денситометр Но1од1с QDR 4500С, оснащенный педиатрической референсной базой) с определением минеральной плотности
кости - МПК ^-Бсоге, SD). Низкая минеральная плотность кости по отношению к хронологическому возрасту (НМПК) определялась согласно официальным позициям 1п1егпаПопа18ос1е1уо £СНшсаЫеп8И:оте1:гу (2007), как МПК-2-Бсоге< -2,0 SD [7].
Биохимические маркеры костного метаболизма
Состояние костного обмена оценивалось по уровню основных метаболических маркеров: остеокальцин, продукты деградации коллагена 1-го типа - С-кон-цевые телопептиды (СКТ) и паратгормон, а также маркеров минерального обмена: ионизированный кальций, активность общей щелочной фосфатазы
Статистические исследования
Статистический анализ выполнен при помощи пакета статистических программ 81а118Иса 6.0 и М1сго8оЙ:Ехсе1. Использовались методы описательной статистики, количественные величины представлены медианой и интерквартильным размахом (25 %-75 %). Для сравнения двух групп категориальных признаков использовались тест X2, точный критерий Фишера, для сравнения двух групп количественных признаков применялся тест Манна-Уитни. Способность каждого признака
(ОЩФ). Определение маркеров костного метаболизма (остеокальцин, продуктов деградации коллагена 1-го типа - коллагеновых поперечных соединений - p-CrossLaps, паратгормон), паратиреоидного гормона и 25-ОН^ 3 осуществлялось при помощи иммуноферментного анализа.
дифференцировать пациентов с низкой и нормальной минеральной плотностью кости оценивали при помощи анализа сенситивности и специфичности. Для количественных переменных рассчитывались отрезные значения при помощи АиС^ОС-анализа (АиС - агеаип<1ег1Ьесигуе - «площадь под кривой») с определением 95 % доверительного интервала (ДИ), расчетом диагностического отношения шансов (ДОШ) для определения наиболее значимых признаков.
Таблица 1.
Сравнительная клинико-ла-бораторная характеристика пациентов, с низкой и нормальной минеральной плотностью кости.
Примечание:
* точный критерий Фишера
гастроэнтерология | выпуск 146 | № 10 2017 клиническая гастроэнтерология | clin cal gastroenterology
Параметр НМПК (n=23) Норма (n=68) p
Возраст, г 14,0 (12,0; 16,0) 14,5 (11,5; 17,0) 0,62
Девочки/Мальчики, п (%) 11/12 (47,8/52,2) 28/40 (41,2/58,8) 0,58
Тип ВЗК:
Болезнь Крона, п (%) 20 (87,0) 51 (79,7) 0,54*
ЯК, п (%), 3 (13,0) 13 (20,3)
ПИАБК в дебюте 38,8 (35,0; 47,5) 20,0 (15,0; 35,0) 0,00002
РиСА1 в дебюте 50,0 (35,0; 70,0) 35,0 (30,0; 47,5) 0,25
Нарушение стула, п (%) 18 (78,3) 48 (70,6) 0,48
Боли в животе, п (%) 14 (60,9) 45 (66,2) 0,64
Потеря веса, п (%) 12 (52,2) 21 (30,9) 0,07
Лихорадка, п (%) 13 (56,5) 18 (26,5) 0,009
Внекишечные проявления, п (%) 11 (47,8) 13 (19,1) 0,007
- узловатая эритема 4 (17,4) 2/67 (3,0) 0,017
- аутоиммунный гепатит 3 (13,0) 0 (0,0) 0,003
Перианальные свищи, п (%) 10 (43,5) 13 (19,2) 0,02
Осложнения ВЗК, п(%), из них 10 (43,5) 11 (16,2) 0,007
- инфильтраты 5 (21,7) 6 (8,8) 0,14*
- абсцессы 4 (17,4) 2 (2,9) 0,03*
- стенозы 8 (34,8) 9 (13,2) 0,03*
- фистулы 4 (17,4) 2 (2,9) 0,03*
- кровотечения 1 (4,4) 0 (0,0) 0,25*
СРБ в дебюте, мг/л 41,0 (12,6; 62,0) 12,0 (2,0; 30,0) 0,007
СОЭ в дебюте, мм/ч 33,0 (20,0; 45,0) 25,0(15,0; 38,0) 0,12
Гемоглобин в дебюте, г/л 107,0 (100,0; 112,0) 114,0 (100,0; 126,0) 0,035
Альбумин в дебюте, г/л 32,0 (29,0; 37,0) 36,3 (34,0; 39,4) 0,01
Кальпротектин в дебюте, мкг/г 850,0 (650,0; 985,0) 880,0 (722,0; 1000,0) 0,49
Продолжительность заб-ния, месс 15,0 (9,0; 60,0) 12,0 (5,0; 24,0) 0,03
Кортикостероиды (КС), п (%)
- не получает 1 (4,4) 8 (11,8) 0,44*
- системные КС 20 (87,0) 53 (78,0) 0,35
- локальные КС 2 (8,7) 10 (14,7) 0,72*
- пульс-терапия КС 10 (48,3) 7 (10,3) 0,001*
- число курсов системных КС 1,0 (1,0; 2,0) 1,0 (1,0; 1,0) 0,15
шт-шах (1-10) (1-4)
-длит-ть терапии системн. КС, мес 4,0 (3,0; 6,0) 3,0 (3,0; 4,5) 0,09
- кумулятивная доза системных КС, мг 4900 (1800-5420) 1780 (965; 3200) 0,015
- кумулятивная доза, мг/кг 105,6 43,8 0,003
Месалазин, п (%) 15 (65,2) 59 (86,8) 0,02
Ингибиторы ФНОа (ИФНОа), п (%) 19 (82,6) 41 (60,3) 0,05
Результаты исследования
Низкая МПК по отношению к хронологическому возрасту была выявлена у 23/91 (25,3 %) пациентов, включенных в исследование. При сопоставлении исходных данных у пациентов в зависимости от наличия либо отсутствия низкой МПК выявлены различия в показателях активности ВЗК. Так, дети с низкой МПК имели более тяжелое и продолжительное течение ВЗК, что выражалось в виде более высокихзначениях клинических индексов активности, высокогоСРБ, низких значений гемоглобина и альбумина сыворотки крови, наличия лихорадки, внекишечных проявлений, а также осложненного течения ВЗК.
Пациенты с низкой МПК чаще получали пульс-терапию кортикостероидами, имели более высокие кумулятивные дозы системных кортикостероидов, реже нуждались в терапии месалазином и чаще требовали применения терапии генно-инженерными биологическими препаратами (блокаторы ФНО-а).Подробная
сравнительная характеристика представлена в таблице 1.
Изучение антропометрических показателей у детей в зависимости от показателей МПК выявило, что дети с низкой МПК имели низкие показатели линейного роста, веса, индекса массы тела. Среди детей с низкой МПК была выше доля пациентов с низким линейным ростом (<10 %), низким весом (<10 %). Данные представлены в таблице 2.
При изучении состояние костного метаболизма выявлено, что дети с низкой МПК имели более низкие уровни 25ОНD3, общего кальция. Дети с низкой МПК чаще имели жалобы на боли в костях, а также тенденцию к увеличению частоты переломов. Не было выявлено различий в уровнях маркеров костного метаболизма. Данные представлены в таблице 3.
Следующим этапом исследования был поиск предикторов развития низкой МПК у детей с ВЗК. Все признаки были разделены на несколько
Параметр НМПК (n=23) Норма (n=68) Р
Рост, см 148,0 (144,0; 156,0) 160,0 (142,0; 171,0) 0,048
Рост, ст -1,7 (-2.7; 0,1) 0,4 (-0,4; 1,3) 0,0001
Рост, перцентили < 3 % 3-10 % 10-25 % 25-75 % 75-90% 90-97 % > 97 % 4/21 (19,1) 6/21 (28,5) 4/21 (19,1) 7/21 (33,3) 0/21 (0,0) 0/21 (0,0) 0/21 (0,0) 1/62 (1,6) 4/62 (6,5) 11/62 (17,7) 30/62 (48.4) 10/62 (16,1) 2/62 (3,2) 4/62 (6,5) 0,002
Рост <10 %, п (%) 10/21 (47,6) 5/62 (8,1) 0,0001*
Рост в момент включения -1,2 0,3 0,000003
в исследование, ст (-2,2; 0,1) (-0,1; 1,2)
Задержка роста (<-2ст), п (%) 2 (2,9) 9 (39,1) 0,000004
Вес, кг 35,0 (29,0; 38,0) 49,0 (37,0; 54,0) 0,002
Вес, перцентили < 3 % 3-10 % 10-25 % 25-75 % 75-90 % 90-97 % > 97 % 7/21 (33,3) 4/21 (19,1) 4/21 (19,1) 6/21 (28,5) 0/21 (0,0) 0/21 (0,0) 0/21 (0,0) 5/62 (8,1) 7/62 (11,3) 9/62 (14,5) 27/62 (43,6) 6/62 (9,7) 5/62 (8,1) 3/62 (4,8) 0,036
Вес <10 % 11/21 (52,4) 12/62 (19,4) 0,009*
Таблица 2.
Антропометрические показатели, у пациентов с низкой и нормальной минеральной плотностью кости
Примечание:
* точный критерий Фишера
Индекс массы тела (ИМТ)
15,9(14,4; 17,4)
17,4 (15,5; 19,0)
0,03
Параметр
НМПК (n=23)
Норма (n=68)
Паратгормон, пг/мл 48,6 (32,4; 77,1) 38,5 (29,7; 46,8) 0,24
Паратгормон, норма выше нормы 9/16(56,3) 7/16 (43,7) 19/24 (79,2) 5/24 (20,3) 0,17*
Остеокальцин (ОК), мкг/л 58,2 (32,3; 106,0) 69,9 (36,5; 139,0) 0,56
Остеокальцин, вгн** 0,53 (0,24; 0,73) 0,5 (0,3; 1,0) 0,72
Остеокальцин, ниже нормы норма выше нормы 2/21 (9,5) 15/21 (71,4) 4/21 (19,1) 5/58 (8,6) 36/58 (62,1) 17/58 (29,3) 0,66
25-OH vit D, нг/мл 14,3 (11,1; 17,4) 17,9 (14,8; 24,6) 0,018
25-OHvitD, ниже нормы норма 11/11 (100,0) 0/11 (0,0) 40/42 (95,2) 2/42 (4,8) 1,0*
С-концевые телопептиды (СКТ), нг/мл 1,05 (0,9; 1,37) 1,1 (0,83; 1,6) 0,68
С-концевые телопептиды, вгн** 0,82 (0,61; 1,08) 0,97 (0,73; 1,22) 0,27
С-концевые телопептиды, норма выше нормы 12/18 (66,7) 6/18 (33,3) 18/43 (41,9) 25/43 (58,1) 0,08
Соотношение ОК/СКТ 0,58 (0,29; 0,91) 0,5 (0,31; 1,02) 0,62
Кальций, ммоль/л 2,3 (2,1; 2,35) 2,36 (2,26; 2,41) 0,013
Кальций2+, ммоль/л 1,09 (1,06; 1,15) 1,16 (1,09; 1,2) 0,4
Фосфор неорганический, ммоль/л 1,5 (1,3; 1,6) 1,6 (1,3; 1,6) 0,55
Общая щелочная фосфатаза, Е/л 145,5 (99,5; 231,0) 161,0 (107,0; 215,0) 0,71
Переломы, n (%) 3 (13,0) 2 (2,9) 0,1*
Таблица 3.
Показатели костной минерализации и костного метаболизма у пациентов с БК и ЯК с низкой и нормальной минеральной плотностью кости.
Примечание:
*точный критерий Фишера, **вгн - верхняя граница нормы
Боли в костях, n (%)
9 (39,1)
10 (14,7)
0,02*
Р
групп - воспалительная активность, терапия кортикостероидами, антропометрические параметры, показатели костного метаболизма. Для количественных признаков были рассчитаны отрезные значения, позволяющие дискриминировать
пациентов с низкой и нормальной МПК. Наиболее значимыми оказались признаки, ассоциированные с воспалительной активностью, низкие антропометрические показатели, а также гипокальциемия. Данные представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Отрезные значения клинических, антропометрических и лабораторных показателей, ассоциированных с низкой МПК (<-2 SD)
Примечание:
* точный критерий Фишера, АиС** - агеаит!ег^есигуе(-площадь под кривой)
Параметры низкая МПК (%) норма МПК (%) Сенси- Специи-тивность фичность AUC** ОШ* (95 %ДИ) Р
Воспалительная активность
ПИАБК > 35 13/18 (72,2) 9/40 (18,4) 0,72 0,78 0,83 (0,72 -0,91) 9,0 (2,5-31,9) 0,00003
СРБ >35 14/23 (60,9) 14/65 (21,5) 0,61 0,78 0,69 (0,58 -0,78) 5,7 (2,0-15,8) 0,0005
Гемоглобин < 119 г/л 22/23 (95,7) 39/65 (60,0) 0,96 0,4 0,65 (0,54 -0,75) 14,7 (1,9-115,6) 0,001
Альбумин < 32 г/л 11/21 (52,4) 11/61 (18,3) 0,52 0,82 0,69 (0,58 0,79) 5,0 (1,7-14,7) 0,002
Продолжит. заб-я > 4 мес 23/23 (100,0) 51/67 (76,1) 1,0 0,24 0,65 (0,54 -0,75) 15,1 (0,9-261,8) 0,009*
Лихорадка 13/23 (56,5) 18/68 (26,5) 0,57 0,71 - 3,6 (1,3-9,7) 0,009
Внекишечные проявления 11/23 (47,8) 13/68 (19,1) 0,48 0,81 - 3,9 (1,4-10,7) 0,007
Узловатая эритема 4/23 (17,4) 2/67 (3,0) 0,17 0,97 - 6,8 (1,2-40,3) 0,017
Аутоиммунный гепатит 3/23 (13,0) 0/68 (0,0) 0,13 1,0 - 23,4 (1,2-471,7) 0,015*
Фистулы 4/23 (17,4) 2/68 (2,9) 0,17 0,97 - 7,2 (1,2-42,1) 0,03
Абсцессы 4/23 (17,4) 2/68 (2,9) 0,17 0,97 - 7,2 (1,2-42,1) 0,03
Стеноз 8/23 (34,8) 9/68 (13,2) 0,35 0,87 - 3,5 (1,2-10,6) 0,03
Перианальные свищи 10/23 (43,5) 13/68 (19,2) 0,43 0,81 - 3,3 (1,2-9,0) 0,02
Кортикостероиды Пульс-терапия КС Кумулят. доза КС>4770 мг Кумулят. доза КС> 100 мг/кг 10/23 (48,3) 11/21 (52,4) 12/21 (57,1) 7/68 (10,3) 10/61 (16,4) 10/61 (16,4) 0,43 0,52 0,57 0,9 0,84 0,84 0,68 (0,57-0,78) 0,71 (0,6-0,81) 6.7 (2,2-20,9) 5,6 (1,9-16,7) 6.8 (2,3-20,4) 0,001* 0,001 0,0003
Антропометрические параметры
Линейный рост < 10 % Линейный рост < - 0,43а Вес<10 % ИМТ < 17,8
10/21 (47,6) 5/62 (8,1) 0,48
14/21 (66,7) 10/60 (16,7) 0,67
11/21 (52,4) 12/62 (19,4) 0,52
17/22 (77,3) 24/64 (37,5) 0,77
0,92 - 10,4 (3,0-36,3) 0,0001*
0,83 0,83 (0,73-0,9) 10,0 (3,2-31,1) 0,00002
0,81 - 4,6 (1,6-13,3) 0,009*
0,63 0,67 (0,56-0,77) 5,7 (1,9-17,3) 0,001
Костный метаболизм Са общий < 2,17 ммоль/л 250H-D3 <14,3 пг/мл Боли в костях
10/23 (43,5) 4/67 (6,0) 0,43 9/17 (52,9) 9/48 (18,8) 0,53 9/23 (39,1) 10/68 (14,7) 0,39
0,94 0,67 (0,57-0,77) 12,1 (3,3-44,6) 0,0001* 0,81 0,69 (0,57-0,8) 4,9 (1,5-16,1) 0,01* 0,85 - 3,7 (1,3-10,9) 0,02*
Обсуждение полученных результатов
В нашем исследовании проводился поиск простых клинико-лабораторных критериев, ассоциированных с развитием низкой МПК у детей с ВЗК. Изучение данной проблемы носит важный характер, поскольку низкая МПК ассоциируется с задержкой линейного роста и изменением прочности костной ткани. Низкая МПК может являться одним из суррогатных биомаркеров, отражающих активность ВЗК, его долгосрочный прогноз, риск развития других осложнений, а также может служить критерием, указывающим на необходимость смены терапевтических программ.
С момента внедрения денситометрических методик, позволяющих количественно оценивать состояние минерализации осевого и периферического скелета, был выполнен целый ряд исследований посвященных состоянию МПК у детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Так снижение МПК у детей, как с БК, так и с ЯК, по сравнению со здоровой популяцией было одним из первых показано в исследовании Boot AM etal, в котором участвовало 45 детей с ВЗК [8] и в исследовании Gokhaleetalx участием 99 детей с ВЗК [9]. В дальнейшем такие же результаты были продемонстрированы в целом ряде работ, оценивающих показателей МПК у детей [10, 11], в том числе и до начала терапии [12, 13].
В настоящее время предложения о проведении остеоденситометрии у детей при впервые диагностированном ВЗК носят рекомендательный характер, дальнейшие мероприятия, в том числе и план ведения пациента с низкой МПК не разработаны. Как известно, пациенты с хроническими заболеваниями, и ВЗК, в частности имеют
нарушения костного метаболизма разной степени выраженности. С клинической точки зрения наиболее важными проявлениями поражения костной ткани следует считать задержку линейного роста, которая диагностируется у 10-56 % пациентов с ВЗК [14] и патологические («низкоэнергетические» переломы), распространенность которых может достигать 11 % у детей с БК и ЯК [10]. В предшествующих исследованиях было показано, что задержка линейного роста <10 % является строгим предиктором не толком низкой МПК, но и патологических переломов [15]. Задержка линейного роста является очевидным симптомом, развивающимся на протяжении нескольких лет существования плохо контролируемого хронического заболевания, и в целом ряде случаев может быть единственным симптомом БК [16], тогда как патологические переломы могут возникать у пациентов с хроническим соматическим заболеванием уже через 6 месяцев от начала болезни, когда говорить о задержке линейного роста еще рано [17, 18]. Кроме задержки роста, весьма важным предиктором снижения МПК, как в нашем исследовании, так и по данным других авторов являются показатели трофологического статуса, наиболее значимым из которых является низкий вес. Так по нашим данным, у детей с низкой МПК, достоверно чаще вес находился ниже 10 перцентиля. Аналогичные результаты были получены и у целого ряда зарубежных ученых: так в исследовании Sylvester, низкие показатели ИМТ стали главным предиктором низкой МПК у детей с ВЗК[12]. Связь массы тела с показателями костного обмена была показана и финскими учеными [10].
Важную роль в качестве предикторов низкой МПК в нашем исследовании сыграли показатели активности заболевания: клинические индексы активности БК и ЯК, СРБ, а также показатели гемоглобина и альбумина. С одной стороны это можно объяснить патогенетическим механизмом формирования низкой МПК при ВЗК, связанным с отрицательным воздействием большого количестве провоспалительных цитокинов на показатели костного метаболизма, с другой стороны это позволяет рассматривать всех детей с тяжелым обострением ВЗК как пациентов из группы риска по нарушению метаболизма костной ткани.
Низкая минеральная плотность костной ткани может выступать в качестве неинвазивного и высокоэффективного предиктора переломов.В иссле-дованииЛуоп, включавшее данные о 6207 здоровых детях (средний возраст 9,9 лет) было показано, что риск перелома повышался в 1,88 раза при снижение МПК на каждое стандартное отклонение (95 % доверительный интервал составил: 1,17-3,01) [19]. Пациенты, получавшие хроническую кортикосте-роидную терапию имели более высокий риск переломов при более выраженном снижении МПК [19]. В исследовании по изучению риска переломов у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом показано, что значимой являлась медиана кумулятивной дозы кортикостероидов 72 мг/кг, среди других факторов риска [21]. В исследовании с участием детей с ВЗК кумулятивная доза стероидов более 150 мг/кг в течение 3 лет была признана фактором риска низкой МПК [10]. В нашем исследовании
медиана кумулятивной дозы кортикостероидов более 100 мг/кг существенно повышала риск реализации низкой МПК и повышало риск переломов в 4,5 раза, что также должно учитываться при выборе стратегии терапии.
Результаты нашего исследования позволяют сформировать показания к проведению денсито-метрии у пациентов с ВЗК с целью определения групп риска по развитию низкоэнергетических переломов. К таким факторам риска согласно нашим данным можно отнести: высокие показатели воспалительной активности (клинические индексы активности, повышение СРБ, снижение альбумина и гемоглобина); наличие внекишечных проявлений и осложненной формы заболевания, длительное использование высоких доз стероидов; наличие задержки роста, низкий вес, а также гипокальце-мия и значительное снижение витамина Д в крови (табл. 4). При наличие факторов риска патологических переломов, а также снижения МПК можно сформулировать показания к идентификации маломанифестных компрессионных переломов позвоночника, истинная частота которых мало известна у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. При активном поиске вертебральных переломов, когда обследование позвоночника выполняется всем пациентам с факторами риска, а не только с клиникой болевого вер-теброгенного синдрома, их частота увеличивается с 22 % при использовании плоскостной рентгенографии до 28 % при выполнении всем пациентам МРТ позвоночника [21, 22].
Заключение
В нашем исследовании выявлены факторы риска развития низкой минеральной плотности костной ткани у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Необходим учет этих факторов для идентификации пациентов с низкой
минеральной плотности костной ткани, а также для выполнения рентгенологического исследования у пациентов с высоким риском наличия маломанифестных низкоэнергетических переломов позвоночника и возможного их лечения.
Литература
1. VanAsscheG, Dignass A, Reinisch W, vanderWoude CJ, Sturm A, DeVos M, Guslandi M, Oldenburg B, Dotan I, Marteau P, Ardizzone A, Baumgart DC, D'Haens G, Gionchetti P, Portela F, Vucelic B, Söderholm J, Escher J, Koletzko S, et al. ThesecondEuropeanevidence-based-Consensus onthediagnosisandmanagementof-Crohn'sdisease: Specialsituations. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63-101.
2. Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, Griffiths A, Levine A, Escher JC, Amil Dias J, Barabino A, Braegger CP, Bronsky J, Buderus S, Martin-de-Carpi J, De Ridder L, Fagerberg UL, Hugot JP, Kierkus J, Kolacek S, Koletzko S et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease. J Crohns Colitis. 2014 0ct;8(10):1179-207. doi: 10.1016/j.crohns.2014.04.005. Epub 2014 Jun 6.
3. Turner D, Levine A, Escher JC, Griffiths AM, Russell RK, Dignass A, Dias JA, Bronsky J, Braegger CP, Cucchiara S, deRidder L, Fagerberg UL, Hussey S, Hugot JP, Kolacek S, Kolho KL, Lionetti P, Paerregaard A, Potapov A, Rintala R, Serban DE, Staiano A, Sweeny B, Veerman G, Veres G, Wilson DC, Ruemmele FM; Managementof-pediatriculcerativecolitis: joint ECCO and ESPGHAN
evidence-basedconsensusguidelines. J PediatrGastro-enterolNutr. 2012 Sep;55(3):340-61.
4. Баранов А. А., Намазова- Баранова Л. С., Потапов А. С., Алиева Э. И., Габрузская Т. В., Горелов А. В., Захарова И. Н., Корниенко Е. А., Панфилова В. Н., Печкуров Д.В, Ратникова М.А, Ревнова М. О., Ситникова Е. П., Урсов Н. И., Федулова Э. Н., Цимбалова Е.Г, Шумилов П. В., Щербакова О.В, Щиголева Н. Е. и др. Клиническая картина, диагностика и лечение язвенного колита у детей: Российский педиатрический консенсус. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (3): 18-30
5. Потапов А. С. Болезнь Крона у детей и подростков. Клинические рекомендации по диагностике и лечению. М., 2010, 13 с.
6. Юрьев В. В., Симаходский А. С., Воронович Н. Н. Рост и развитие ребенка СПб: ГПМА, 2000. - 197 с.
7. Baim S, Leonard MB, Bianchi ML, Hans D B, Kalkwarf H J, Langman CB, Rauch F. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and Executive Summary of the 2007 ISCD Pediatric Position Development Conference. J. Clin. Densitom. 2008; 11:6-21.
8. Boot A M, Bouquet J, Krenning EP, de Muinck Keizer- 16. Schrama S M P F. Bone mineral density and nutritional status in children with chronic inflammatory bowel disease. Gut 1998;42:188-194
9. Gokhale R, Favus MJ, Karrison T, Sutton MM, Rich B, 17. Kirschner BS. Bone mineral density assessment in children with inflammatory bowel disease.Gastroenterology.
1998 May;114(5):902-11.
10. Laakso S, Valta H, Verkasalo M, Toiviainen-Salo S, Vilja-kainen H, Makitie O. Impaired bone health in inflamma- 18. tory bowel disease: a case-control study in 80 pediatric patients. Calcif Tissue Int. 2012 Aug;91(2):121-30. doi: 10.1007/s00223-012-9617-2. Epub 2012 Jun 23.
11. Burnham JM, Shults J, Semeao E, Foster B, Zemel BS, Stallings VA, Leonard MB. Whole body BMC in pediatric 19. Crohn's disease: independent effects of altered growth, maturation, and body composition. J Bone Miner Res. 2004;19:1961-1968.
12. Sylvester F, Leopold S, Lincoln M, Hyams J, Griffiths A, 20. Lerer T. A two-year longitudinal study of persistent lean tissue deficits in children with Crohn's disease. ClinGas-troenterolHepatol 2009;7:452-5.
13. Harpavat M, Greennspan S, O'Broien C. Alteredbone-massinchildrenatdiagnosisofCrohn'sdisease: a pilotstudy. 21. J PediatrGastroenterolNutr 2005 Mar;40(3):295-300.
14. GasparettoMetal. Crohn's disease and growth deficiency in children and adolescents. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13219-33. doi: 10.3748/wjg.v20.i37.13219.
15. М.М. Костик, В.И. Ларионова, Л.А. Щеплягина. Ли- 22 нейный рост у детей с ювенильным идиопатическим артритом. Лечение и профилактика. 2015, № 1(13): 38-47.
Motil KJ, Grand RJ, Davis-Kraft L, Ferlic LL, Smith EO. Growth failure in children with inflammatory bowel disease: a prospective study. Gastroenterology 1993;105:681-91
Rodd C, Lang B, Ramsay T. Incident vertebral fractures among children with rheumatic disorders 12 months after glucocorticoid initiation: a national observational study. / // Arthritis Care Res (Hoboken). - 2012. - Vol.64, № 1. - P.122-131.
Markula-PatjasK.P., Valta H. L., Kerttula L. I. Prevalence of vertebral compression fractures and associated factors in children and adolescents with severe juvenile idiopathic arthritis. / // J. Rheumatol. - 2012-Vol.39, № 2 - P.365-373.
Clark E. M., Ness A. R., Bishop N. J., Tobias J. H. Asso-ciationbetweenbonemassandfracturesinchildren: a prospectivecohortstudy / // J. BoneMiner. Res. - 2006. -Vol.21, № 9. - P.1489-1495
Rodd C., Lang B., Ramsay T. Incidentvertebralfractures-amongchildrenwithrheumaticdisorders 12 monthsafter-glucocorticoidinitiation: a nationalobservationalstudy. // ArthritisCareRes (Hoboken). - 2012. - Vol.64, № 1. -P.122-131.
Markula-PatjasK.P., Valta H. L., Kerttula L. I. Preva-lenceofvertebralcompressionfracturesandassociated-factorsinchildrenandadolescentswithseverejuvenile-idiopathicarthritis. / // J. Rheumatol. - 2012-Vol.39, № 2 - P.365-373.
Toiviainen-Salo S., Markula-Patjas K., KerttulaL. Theth-oracicandlumbarspineinseverejuvenileidiopathicarthri-tis: magneticresonanceimaginganalysisin 50 children. // J.Pediatr. - 2012-Vol.160,№ 1-P.140-146.
