CC BY
8
УДК 616.12-008.318
ПРЕДИКТОРЫ НАРУШЕНИЯ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У ПОЖИЛЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
4
Ф.И. Одинаев, Н.Х. Олимов, Ш.Ф. Одинаев
Республиканский клинический центр кардиологии, г. Душанбе, Таджикистан
Оценена эффективность определения фрактальной организации системных связей экстракардиальной регуляции ритма сердца в прогнозировании внезапной смерти у больных в постинфарктном периоде на фоне приема р-адреноблокаторов. Данная методика позволяет анализировать не только симпатическую и парасимпатическую активность, но и центральный уровень экстракардиальной регуляции ритма сердца, выделить группы больных, наиболее подверженных риску внезапной смерти в постинфарктном периоде, оценить эффективность превентивного лечения.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, экстракардиальная регуляция ритма сердца, внезапная смерть, пожилой возраст, би-сопролол
Key words: predictors of disturbance, extracardial regulation of cardiac rhythm, aged
Сердечно-сосудистые заболевания и в первую очередь ИБС продолжают оставаться ведущей причиной смертности и инвалидизации в большинстве стран мира. Если исключить случаи смерти от травм, самоубийств, проблем, связанных с родами, то окажется, что истинный показатель смертности среди взрослого населения от заболеваний сердца составит 70%. При этом среди сердечно-сосудистых заболеваний, обусловливающих смертность, 80% составляет инфаркт миокарда [1,6].
В США инфаркт миокарда ежегодно переносят примерно 1,5 млн человек. При остром инфаркте миокарда умирает примерно 35% забо-
1 Одинаев Шухрат Фархадович, д-р мед наук, профессор Республиканского центра кардиологии. Тел.: (372) 992-221-10-81.
левших, более 50% из них ещё до госпитализации. Еще 15—20% больных, перенесших острую стадию болезни, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности лиц, перенесших инфаркт миокарда, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без столь печального прошлого [5,7,8].
Прогноз в постинфарктном периоде остается достаточно неопределенным по меньшей мере в течение года после выписки из стационара. Помимо психологических проблем, свойственных этим пациентам, эта неопределенность связана с тем, что в течение года после выписки умирают еще около 10% из них. Наиболее частая причина смерти в этот период — желудочковые тахикардии, повторный инфаркт миокарда и прогрессирующая левожелудочковая недостаточность. Большинство случаев смерти происходит вне-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 5-6, 2010
запно, лишь с минимальной возможностью для лечебного вмешательства, поскольку в их основе обычно желудочковая тахикардия, трансформирующаяся в течение секунд (реже минут) в фибрилляцию желудочков. Эта аритмия часто развивается не как результат повторного инфаркта или приступа ишемии, а как следствие изменений, обусловленных перенесенным инфарктом миокарда.
Усилия по предупреждению инфаркта миокарда и внезапной смерти в постинфарктном периоде — одного из наиболее смертельных осложнений ИБС — приносят плоды в странах Западной Европы и США. Уровень смертности населения от инфаркта миокарда значительно снизился. Однако в нашей стране ситуация еще больше осложнилась и требует, по-видимому, кардинальных усилий.
Прогнозирование возможности внезапной смерти у больных в постинфарктном периоде в настоящее время еще до конца не изучено, хотя существует ряд факторов, сопряженных с повышенным риском смертности: увеличение сердца, недостаточность кровообращения, желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Лау-ну—Вольфу, снижение фракции выброса <40% и др.
Настоящая работа посвящена описанию и анализу новой характеристики спектрального показателя вариабельности ритма сердца, которая регулируется не только вегетативной симпатической и парасимпатической нервной системой, но и центральной.
Цель исследования: оценить степень нарушения экстракардиальной регуляции сердечного ритма и определить ее связь с внезапной смертью у больных после перенесенного инфаркта миокарда.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу диагностической методики положена концепция стохастического (случайного) гомеоста-за [2,3] с физическим описанием нелинейных процессов в многокомпонентных иерархически организованных динамических системах, к которым относится и система регуляции сердечного ритма, в норме находящаяся в состоянии «самоорганизованной критичности» [5].
Базовым измеряемым параметром является длительность Л-Л интервала на ЭКГ, 10-минутную запись которой проводили в I или II стандартном от-
ведении. Выделение последовательности R-R и последующую обработку данных проводили цифровым методом on-line по специальной методике (Н.И. Му-залевская, В.М. Урицкий, 1998) [1].
Исследования проведены у 466 больных (средний возраст 67 ± 7 лет, 356 мужчин, 110 женщин) в послеинфарктном периоде (на 6-м месяце, через год) после выписки из стационара. Диагностировали инфаркт миокарда по критериям ВОЗ (1979). Все больные получали амбулаторное лечение (вторичная профилактика ИБС, в том числе ß-адреноблокатором — конкор 2,5—5 мг в сутки). Контрольную группу составили 100 здоровых добровольцев, по возрасту соответствующих обследуемым пациентам.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ наших исследований по «п» степени интеграции связей, формирующих экстракарди-альную регуляцию ритма сердца (ß), выявил три группы больных, достоверно отличавшихся друг от друга.
В I группу вошли 76 больных (16,3%), у которых устойчиво и достоверно было снижено влияние экстракардиальной регуляции, наблюдались дезинтеграция ее связей, их низкий уровень, обусловленный структурно-функциональными потерями в системе в сравнении с таковыми контрольной группы.
II группа — 292 больных по величине интеграции связей экстракардиальной регуляции ритма сердца — ß (1,10 ± 0,16 отн. ед.) была наиболее близка к значениям контрольной группы, достоверно отличаясь от I группы (p < 0,05). Анализируемые значения были близки к области адекватных адаптационных реакций, в которой поддерживается оптимальная иерархическая структура распределения функциональных связей экстракардиальной регуляции ритма сердца.
В III группу вошли 98 больных со средней величиной ß = 1,86 ± 0,25 отн. ед. Эти больные резко отличались как от контрольной группы, так и от двух предыдущих тем, что у них степень интеграции экстракардиальной регуляции ритма сердца (ß) была усилена или перегружена всеми адаптационными механизмами, включая дополнительные центральные механизмы регуляции, с формированием обширных регулятор-ных паттернов системной функциональной связи, контролирующей экстракардиальную регуляцию ритма сердца и направленной в целом на
Показатель ß в трех группах и сопоставимые с ним параметры в постинфарктном периоде
Группа, % Степень интеграции системных связей ЭКР - ß, отн. ед. Вариабельность сердечного ритма — стандартное отклонение, SR-R R-R, мс Спектральная мощность ультранизких частот, S унч Индекс вегетативного баланса
I 16,3 0,36 ± 0,08 0,30 ± 0,08 560 ± 46 0,22 ± 0,10 3,86 ± 1,88
II 62,6 1,10 ± 0,16 1,10 ± 0,26 771 ± 76 0,55 ± 0,08 2,30 ± 1,04
III 21,1 1,86 ± 0,25 0,84 ± 0,16 820 ± 53 0,78 ± 0,06 2,70 ± 0,62
стабилизацию системы. Когда указанные меры не способны адекватно соответствовать задачам текущей адаптации, система может попадать в критический режим с повышенным риском срыва регуляции, то есть с наибольшей вероятностью рецидива инфаркта миокарда, в том числе внезапной смерти (таблица).
Анализ степени интеграции системных связей экстракардиальной регуляции ритма сердца (ß) и вариабельность сердечного ритма (5) в I группе больных указывает на низкую эффективность регуляции сердечного ритма и снижение его вариабельности — они меньше таковых контрольной группы в 1,5—2 раза. Дальнейшее снижение эффективности экстракардиальной регуляции и резкое снижение тонуса стохастической регуляции (5), по нашим данным, способно привести к срыву регуляции и увеличению вероятности реинфарцирования и внезапной смерти у этих больных. Анализ данных I группы, как и прогнозировалось, показал, что из 76 пациентов внезапная смерть наблюдалась у 58 (76%) в течение 1—3 мес после перенесенного инфаркта миокарда. В данной группе больных наблюдался широкий диапазон индекса вегетативного баланса 1,98—5,74 отн. ед. (3,86 ± 1,88). У 48% пациентов он был повышен за счет симпатической активации. В 21% случаев он был близок к значениям контрольной группы, в 31% был выше, чем в контрольной группе, за счет умеренной парасимпатической активации. Относительное значение спектральной мощности (SyH4) было снижено почти у всех больных, у 16 оставшихся оно было близким к нормальному.
Во II и III группе показатель интеграции экс-тракардиальной регуляции был близок к норме и случаев внезапной смерти не было. Надо отметить также, что все больные по локализации, глубине и распространенности инфаркта, течению болезни, сопутствующей патологии особенно не отличались. При снижении системных
связей экстракардиальной регуляции (р < 1), резком снижении тонуса стохастической регуляции (5) применение р-адреноблокаторов (конкор), по нашим данным, снижает риск внезапной смерти у больных в постинфарктном периоде.
ВЫВОДЫ
Контроль показателей экстракардиальной регуляции ритма сердца может позволить превентивно диагностировать снижение ее устойчивости за несколько дней до ухудшения состояния, выделить пациентов с наибольшей вероятностью риска внезапной смерти после перенесенного инфаркта миокарда и выбрать адекватную терапию — применение p-адреноблокаторов, в частности конкора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Музалевская Н.И., Урицкий В.М. Стохастические методы функциональной диагностики и коррекции в медицине. В кн.: Телемедицина. СПб., 1998. С. 209243.
2. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1999. 301 с.
3. Урицкий В.М., Музалевская Н.И. Фрактальные структуры и процессы в биологии (обзор). В кн.: Биомед. Информатика. СПб., 1995. С. 84-129.
4. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. et al. Power spectrum analysis of heart rate fluctuations: A quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control // Science. 1981. № 213. P. 220-222.
5. Coumel P. Heart rate variability and the onset of tachyarrhythmias // G. Ital. Cardiol. 1999. № 22. P. 647654.
6. Malliani A., Lombardi F., Pagani M. Power spectral analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms // Ibid. 1994. № 68. P. 1-2.
7. Singer D.H., Martin G.J., Magid N. et al. Low heart rate variability and sudden cardiac death // J. Electro-cardiol. 1998. № 21. P. 46-55.
8. Wolf M.W., Varigos G.A., Hunt D. et al. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction // Med. J. Austral. 2003. № 2. P. 52-53.
Поступила 12.01.2010
