CC BY
21
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.132.2-089.819.5:616.12 DOI: 10.22141/2224-0586.7.94.2018.150815
Журба О.О., Руденко А.В.
Нацональний 1нститут серцево-судинноi х1рургИ 1м. М.М. Амосова, м. Кив, Украна Нацональна академя медичних наук Укра!ни, м. Ки!в, Укра!на
■■ ■ W
Предиктори штраоперацмних ускладнень та конверсп на штучний кровообiг шд час iзольованого коронарного шунтування
у хворих на 1ХС
Резюме. Актуальтсть. Пряма реваскуляризащя мокарда е найбшьш ефективним, а iHodi единим методом лжування хворих на meMi4Hy хворобу серця (1ХС). На сьогодт кнують основт технологи коронарного шунтування (КШ) — в умовах штучного кровообку з кардюnлегiею та виконан-ня операци на працюючому серщ. КШ на працюючому серщ мае певт переваги, але нерiдкo nid час операци виникають ситуаци, яKi потребують екстреного переходу на штучний кровообг (ШК). Екстрений nерехiд на ШК значно впливае на безпосередт результати оперативного втручання, тому оптимальним е дооперащйне визначення nацiентiв, у яких снуе високий ризик неoбхiднoстi конверт. Метою долдження була onтимiзацiя визначення показань до застосування дonoмiж-ного ШК шляхом визначення nредиктoрiв штраоперацшних ускладнень та конверт на ШК при КШ на працюючому серщ у хворих на 1ХС. Mamepimu та методи. Виконано ретроспективний аналiз кторш хвороби 4068 nацiентiв, як були опероват у вiддiленнi хiрургiчнoгo лкування 1ХС у Нащо-нальному iнститутi серцево-судинног хiрургii iм. М.М. Амосова. Ва пащенти перенесли iзoльoване аортокоронарне та/або мамарно-коронарне шунтування, у тому чил 82 (2,0%) пащенти з екс-треною конвераею на ШК тд час КШ та 110 (2,7 %) nацiентiв, яким КШ виконувалось в умовах запланованого дonoмiжнoгo ШК без застосування кардоплеги. Результати. Установлено, що у хворих, яким застосовано ШК тд час КШ на працюючому серщ, спостеркаеться вiрoгiдне збшь-шення летальнoстi протягом 30 дтв та частоти тсляоперацшних ускладнень (серцева, дихаль-на, ниркова недостаттсть та шфекцшт ускладнення), особливо у випадках екстреного переходу. За результатами аналiзу вихiдних клшко-анамнестичних даних (супутня nатoлoгiя, oсoбливoстi основног та супутньог кардiальнoi патологи, термшовкть операци й oсoбливoстi ураження коро-нарних артерт) були виявлет предиктори штраоперацтних ускладнень, у тому чил тих, що ви-магають екстреного переходу на ШК, та запропонована комплексна система ощнкиризику штраоперацтних ускладнень. Висновки. Застосування запропонованого методу прогнозування дозволяе визначити nацiентiв, яким дощльно виконувати КШ в умовах дonoмiжнoгo ШК. Ключовi слова: коронарне шунтування; штучний кровообг; екстрений nерехiд; вiднoсний ризик; прогнозування
Вступ
taeMi4Ha хвороба серця (1ХС) е глобальною проблемою людства. Смертшсть ввд ще! хвороби протягом 2005—2015 роюв у свт зросла на 16,6 % [1]. В Укра!ш з 1991 по 2013 рж захворювашсть на 1ХС зросла в 3,3 раза [2], з 2014 по 2016 рж —
у 2,1 раза, а прогнозована первинна захворювашсть до 2025 року збшьшиться на 61,1 % [3]. Незважаючи на бурхливий розвиток малошва-зивних технологш, в багатьох випадках единим методом лжування 1ХС е пряма реваскуляризащя мюкарда [4], що виконують iз застосуванням
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцп: Журба Олег Олександрович, Державна установа «Нацюнальний шститут серцево-судинноТ xipyprii iM. М.М. Амосова НАМН УкраТни», вул. М. Амосова, 6, м. КиТв, 03038, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Oleg Zhurba, State Institution "Amosov National Institute of cardiovascular surgery of the NAMS of Ukraine", M. Amosov st., 6, Kyiv, 03038, Ukraine; e-mail: [email protected]
штучного KpoBoo6iry (ШК) та/або на працюючо-му серцi [5, 19, 20].
Останшм часом дискусп щодо порiвняння впли-ву цих методiв коронарного шунтування (КШ) не припиняються. Негативнi ефекти ШК, особливо в умовах кардюплеги, е причиною багатьох усклад-нень пiсля операцп. З шшого боку, операцп на працюючому серцi бiльш складнi технiчно, збшь-шують частоту неповно1 реваскyляризацГi та частоту ускладнень пiд час операцп, якi е причиною екстреного переходу на ШК. Екстрений перехщ на ШК (в англомовнiй лiтератyрi — конверсiя) значно погiршyе безпосередш результати та е пiдставою стриманого ставлення кардiохiрyргiв до операцiй на працюючому серщ, особливо у хворих високого ри-зику [6, 7, 21, 22].
Наприкшщ минулого столитя з метою покра-щання результапв КШ у пацiентiв високого ризи-ку отримала розвиток технологiя КШ на працюючому серщ iз застосуванням допом1жного ШК без кардюплеги — ON-pump BH CABG (on-pump beating-heart coronary artery bypass grafting). Про-тягом останнiх рокiв ця технолог знайшла ба-гато прихильниюв, якi встановили полiпшення безпосереднiх та вщдалених резyльтатiв в окремих груп хворих, оперованих за цим методом [8, 9, 23]. Однак багато дослщниюв не виявили переваг ON-pump BH CABG у зв'язку з вщсутшстю сутте-вих змiн безпосередшх та вщдалених резyльтатiв операцп [10—12], що свiдчить про необхiднiсть по-дальших дослiджень у цьому напрямку. Насампе-ред це визначення факторiв ризику (предикторiв) ускладнень пiд час КШ.
Тому метою досЛдження була оптимiзацiя визначення показань до застосування допом1жного ШК шляхом визначення предикторiв iнтраоперацiйних ускладнень та конверси на ШК при КШ на працюючому серщ у хворих на 1ХС.
Матерiали та методи
Для досягнення мети дослiдження виконано ретроспективний аналiз iсторiй хвороби 4068 пащ-ентiв, якi були опероваш у вщщленш хiрyргiчного лiкyвання 1ХС у Нацiональномy iнститyтi серцево-судинно! хiрyргli iм. М.М. Амосова у 2009—2013 рр. Вс пацiенти перенесли iзольоване аортокоронар-не та/або мамарно-коронарне шунтування, у тому чи^ 82 (2,0 %) пащенти з екстреною конвераею на ШК пiд час КШ та 110 (2,7 %) пащенпв, яким КШ виконувалось в умовах запланованого до-пом1жного ШК без застосування кардюплеги. У вах пащенпв вивчено клiнiко-анамнестичнi данi (стать, вж, особливостi супутньо1 патологп й основного захворювання, перенесет кардiальнi втру-чання, показники ехокардюскопп, перебп операцп та раннього пiсляоперацiйного перюду) та виконано 1х порiвняльний аналiз залежно вiд застосування ШК. Отримаш данi оброблено iз застосуванням методiв описово1 та математично1 статистики. Для розрахyнкiв використано пакет статистичних про-грам IBM SPSS Statistics 21.0.
Результати та обговорення
За результатами попереднього аналiзу безпо-середнк результатiв КШ залежно вщ застосування ШК було встановлено, що найбшьша кiлькiсть летальних наслщюв спостерiгалась у хворих, яким ШК був застосований екстрено в результата ускладнень пщ час оперативного втручання — пщ час операцп та протягом 30 дшв тсля не! померло 6 (7,3 %) пащентш. У грут хворих, яким КШ виконувалось в умовах запланованого ШК, померли 2 (1,8 %), а серед пащенпв, яким ШК не застосовувався, померли 19 (0,5 %) (р < 0,001, х2 = 59,6 ш^вняно з групою хворих з екстреним ШК та р = 0,058, х2 = 3,6 порiв-няно з плановим ШК; мж групами хворих з екстреним або плановим ШК рiзниця статистично невiро-гщна — р > 0,05 за крш^ем х2).
Крiм цього, у пiсляоперацiйному перiодi у хворих з екстреним ШК та з плановим ШК частше (р < 0,05 за крш^ем х2), нж у хворих без ШК, спо-стерiгалась серцева недостатнють (23,2, 9,1 та 4,0 % вщповщно), дихальна недостатнiсть (13,4, 7,3 та
3.0 % вщповщно), ниркова недостатнють (4,9, 2,7 та 0,6 % вщповщно), iнфаркт мiокарда (4,9, 0 та 0,3 % вщповщно) та шфекцшш ускладнення (9,8, 3,6 та
1.1 % вщповщно).
Таким чином, безпосередш результати опера-тивних втручань при застосуваннi ШК ид час КШ на працюючому серщ, особливо при його застосу-ванш в екстреному порядку, були значно пршими, н1ж у хворих без застосування ШК.
У хворих iз плановим застосуванням ШК це частково можна пояснити бшьш тяжким вихщним станом пацieнтiв, що й було пщставою для його пла-нування. У хворих, яким ШК пщключений екстрено пiд час операцп, це було обумовлено здебшьшого розвитком штраоперацшних ускладнень, але лише в окремих випадках вони були обумовлеш техшчни-ми труднощами пщ час операцп. При цьому в груш пащенпв без застосування ШК також спостерпа-лись щ ускладнення пщ час операцп, але вони були усунеш фармакологiчними та/або технологiчними методами, ^м ШК.
Найчастiшим ускладненням пщ час КШ була гемодинамiчна нестабшьнють, що виникла у 285 (7,0 %) хворих та була пщставою для екстреного ШК в 52 (18,2 %) випадках, рщше виникала елевацiя сегмента ST — 63 (1,5 %) випадки, що була пщставою для екстреного ШК у 15 (23,8 %) хворих, та пору-шення ритму, що виявлеш пщ час КШ у 53 (1,3 %) хворих та в 13 (24,5 %) випадках були причиною екстреного переходу на ШК. У 22 (0,5 %) хворих пщ час операцп виникла кровотеча, що була причиною екстреного ШК у 2 (9,1 %) хворих. Тобто безпосе-редшми причинами конверсп в окремих випадках були техшчш складнощi пщ час анастомозування, яю призводили до розвитку кровотеч, але частше — порушення скоротливо! функцп мiокарда й аритмп, що призводили до гостро! серцево! недостатностi пщ час оперативного втручання. По-друге, у пащ-eнтiв, яким виконано КШ на працюючому серщ без ШК, також виникають штраоперацшш ускладнен-
ня, у тому числi фатальнi. KpiM цього, виникнення цих ускладнень в обох групах хворих спостерiгалося при подiбних обставинах: в окремих випадках при забезпеченш операцiйного доступу (стернотомiя, перикардiотомiя, накладання тримачiв та позищ-онування серця), пщ час формування дистальних анастомозiв (найчастiше — на огинаючш гiлцi лГво! коронарно! артерГ! (ЛКА), заднiй мiжшлуночковiй гiлцi та латеральнш гiлцi право! коронарно! артерГ! (ПКА), рГдше — на a. intermedia) та пщ час тимча-сового затискання КА для накладання дистального анастомозу. Це свГдчить про те, що чинники штра-операцшних ускладнень у хворих з конвераею на ШК та без не! мають однакове походження, але з меншим ступенем вираженостГ в разГ, коли опера-цГю вдалося завершити без ШК.
Тому логГчним був подальший порГвняльний аналГз вихГдного фону у хворих залежно вГд наяв-ностГ або вГдсутностГ ГнтраоперацГйних ускладнень, що дозволило виявити можливГ предиктори ГнтраоперацГйних ускладнень та з'ясувати величину !х вГд-носного ризику (ВР) в аспектГ розвитку штраопера-
^т
цГйних ускладнень загалом та ускладнень, що стали причиною екстреного переходу на ШК.
За даними аналГзу ВР супутньо! патологи, хворих, яю увГйшли в аналГз, встановлено таке (табл. 1).
За наявносп будь-яко! з наведено! супутньо! патологи ризик ГнтраоперацГйних ускладнень збГль-шуеться, особливо вГдчутний вплив наявностГ го-стрих порушень мозкового кровообГгу та хрошчно! нирково! недостатностГ. Меншою мГрою впливае наявнють ожирГння та ХОЗЛ, та ще меншою — ар-терГально! ппертензи, цукрового дГабету та невроло-пчно! патологГ! (крГм гострих порушень мозкового кровообГгу в анамнезГ). При цьому ВР цих захворю-вань змшюеться при аналГзГ ускладнень Гз необхщ-нГстю екстреного переходу на ШК: збГльшуеться ВР гострих порушень мозкового кровообГгу, хронГчних обструктивних захворювань легень, хрошчно! нир-ково! недостатностГ та ожирГння, а ВР артерГально! гГпертензГ!, цукрового дГабету та неврологГчно! па-тологГ!, навпаки, зменшуеться.
Окремо проаналГзовано ВР особливостей основно! та супутньо! кардГально! патологГ! (табл. 2).
Таблиця 1. ВР нтраопера^йних ускладнень за наявност супутньо)' патологГ/
Показник Вiдносний ризик
iнтраоперацiйних ускладнень штраоперацшних ускладнень i3 необхщыстю конверсй
Артерiальна гiпертензiя 1,433 1,006
Хрошчш обструктивн захворювання легень (ХОЗЛ) 1,704 2,228
Хрошчна ниркова недостатнють 3,752 6,646
Цукровий дiабет 1,278 0,618
ОжирЫня 1,751 2,067
Неврологiчна патологiя 1,358 1,025
Гострi порушення мозкового кровообiгу (ГПМК) в анамнезi 4,408 9,682
Показник Вщносний ризик
iнтраоперацiйних ускладнень штраоперацмних ускладнень i3 необхщшстю конверсй'
Нестабтьна стенокардiя 1,695 3,662
Перенесенi 3 iнфаркти мюкарда та бiльше 7,590 21,662
Трансмуральний iнфаркт мюкарда 2,686 3,365
Перенесем кардiальнi втручання 3,781 3,781
lшемiчна кардюмюпаия 5,801 16,620
СН 2Б — 3-1 ст. за класифка^ею Стражеска — Василенка 8,721 26,767
СН III та IV ФК за NYHA 3,487 6,122
Шлуночковi аритмп 1,659 1,719
Передсердн аритмií 3,682 6,174
Порушення провiдностi 2,500 3,322
Помiрна або виражена недостатнють морального клапана 5,218 13,189
Гiпертрофiя лiвого шлуночка (ЛШ) i3 дилата^ею камер серця 4,813 10,579
ФВ < 30 % 7,927 4,681
ФВ < 40 % 3,886 27,699
Таблиця 2. ВР нтраопера^йних ускладнень залежно в 'щ особливостей основно)' та супутньо)' патологГ/
Насамперед слiд зазначити, що ВР цих показ-никiв був значно бшьшим, нж в шшо! супутньо! патологп (крiм хрошчно! нирково! недостатност та гострих порушень мозкового кровообпу). Особливо високий ВР ускладнень загалом був у хворих iз СН 2Б — 3-! ст. за класифiкацieю Стражеска — Василенка, ФВ менше 30 %, тсля перенесених 3 та бшьше iнфарктiв мiокарда та за наявност iшемiчно! кардюмюпатп. При цьому значимють цих факторiв для виникнення ускладнень, що були причиною екстрено! конверсп на ШК, значно збiльшуeться практично за вама аналiзованими показниками. Звертае на себе увагу, що вищi позицп за величиною ВР посдають показники, що визначають ско-рочувальну функцiю серця — ФВ та тяжшсть СН за класифжащею Стражеска — Василенка, особливо в груш хворих з екстреною конвераею на ШК. Близькi до них за значенням ВР стани, яю прямо впливають саме на цю функщю, — це перенесет шфаркт мiокарда, дифузнi ураження КА та на-явнiсть iшемiчно! кардюмюпатп. Високий рiвень ВР в обох групах мають недостатшсть мiтрального клапана та гшертрофп ЛШ, причому у випадках екстрено! конверсп на ШК значимють обох факто-рiв зростае майже у 2,5 раза.
Певш закономiрностi виявлено при аналiзi ВР ускладнень пiд час КШ залежно вiд особливостей операцп та ураження коронарних артерiй (табл. 3).
ВР штраоперацшних ускладнень загалом особливо збшьшувався за наявностi дифузного ураження коронарних артерш та стенозу стовбура лiво! коронарно! артерГ!, значимють цих факторiв значно зростае за потреби конверсп на ШК. Крiм цього, значно зростае значимють термшовосп операцп.
Загалом майже всi проаналiзованi фактори ризику iнтраоперацiйних ускладнень мають досить високий прогностичний рiвень, значення якого значно зростае в груш з екстреною конвераею. Щ фактори аналiзувалися в шших дослiдженнях, причому вони розглядалися виключно стосовно випадкiв екстрено! конверсп на ШК пад час КШ на працюючому серщ. Зокрема, за даними Z. Li та ствавт. (2014), найбшьш значимими предикторами конверсп були шфаркт мюкарда, у тому чи^ в анамнезi, наявнiсть хрошчних обструктивних захворювань легень та ФВ менше 50 % [13]. М. Tabata та спiвавт. (2006) визначають значення мирально! регурптацп та хрошчно! обструкц!! захворювань легень [14], D. Ми^ефе
та ствавт. (2011) — мирально! регурптацп на фош 1КМП [15], J. Lim та ствавт. (2017) — перенесеного шфаркту мюкарда, дислшщемп та ХОЗЛ [16].
Перелж таких факторiв досить великий, але якщо вважати наявшсть у хворого цих окремих факторiв як показань до ШК, у групу високого ризику увшде значно бшьша кiлькiсть хворих, н1ж реально вимагають ШК. Тобто бiльшу значущють мае не стiльки окремий фактор, скшьки !х сполу-чення, значення якого можна ощнити за допомо-гою додаткових процедур математичного аналiзу, зокрема бшарно! лопстично! регресп. Саме цим методом був виконаний подальший аналiз отрима-них результатiв та отримано рiвняння регресп, до якого увшшло 19 статистично значимих показни-кiв, кожен з яких мав коефвдент регресп залежно вiд вкладу до загального ризику розвитку штраоперацшних ускладнень. Найбшьш вагомими предикторами ускладнень виявилися виражена гшер-трофiя ЛШ, дифузне ураження коронарних артерш та перенесет 3 та бшьше 1М (коефвдент регресп бшьше 2,5), менш вагомi — недостатшсть мираль-ного клапана, стеноз стовбура лiво! коронарно! артерп, анастомозування !! огинаючо! гiлки, наяв-нiсть гострих порушень мозкового кровооб^ або транзиторних iшемiчних атак в анамнезi, ФВ менше 30 % та перенесет кардiальнi втручання (кое-фвденти регресп вiд 1,5 до майже 1,9); порушення провiдностi, передсерднi аритмп, iшемiчна кардь омiопатiя, СН III та IV ФК за NYHA та ожиршня мали коефiцiенти регресп вiд 1,0 до 1,5, вс iншi показники мали коефвденти регресп менше 1,0. При цьому звертае на себе увагу те, що значний вплив мають техшчш труднощi пiд час КШ на працюючому серш, що виникають за наявностi виражено! ri-пертрофп ЛШ, дифузного ураження КА, при фор-муваннi анастомозу ОГ ЛКА. Наявнiсть цих ознак у пашенпв зi зниженою скорочувальною функшею ЛШ призводить до гемодинамiчно! нестабшьносп пiд час операцп. Прогноз в таких випадках ще бшь-ше погiршуеться за наявностi мирально! недостат-ностi, що сприяе розвитку мирально! регурптацп, та ожирiння, яке також може збшьшити технiчнi труднощi тд час операцп. Значення iнших факто-рiв ризику пояснюеться !х впливом на мехашзми регуляцп, локальний та регюнальний кровоток, якi також мають значення у поеднанш з шшими факторами.
Показник Вщносний ризик
iнтраоперацiйних ускладнень штраоперацшних ускладнень з необхiднiстю конверсп
ТермЫовють операцп 2,558 8,117
Дифузне ураження коронарних артерм 7,525 20,037
Стеноз стовбура лiвоí коронарно)' артерп вiд 70 % та бшьше 3,286 5,013
Анастомозування огинаючо) плки лiвоí коронарно) артерп 2,768 1,427
Анастомозування задньо) мiжшлуночковоí плки ПКА 1,327 0,821
Таблиця 3. ВР iнтраоперацiйних ускладнень особливостей оперативного втручання
та уражень коронарних артерй
Пiдсумком розрахунку рiвняння регреси е ймовiр-HicTb розвитку ускладнень: якщо вона бшьша 50 % — прогнозуються iнтраоперацiйнi ускладнення, тому пiд час КШ необхщно бути готовим до пщключення допом1жного кровообiгу, а якщо ймовiрнiсть бшьша 75 % — дощльно виконувати КШ в умовах ШК.
Для легкост розрахунку рiвняння регресГi нами була розроблена програма «Прогнозування ускладнень пiд час КШ на працюючому серщ» — IntraCoR Score, що функцiонуе в on-line та off-line версп та не потребуе суттевих системних ресурав. Пiсля отри-мання дозвiльних докуменпв та патентування вона буде у вщкритому доступi на iнтернет-ресурсi.
Слщ зазначити, що подiбний принцип прогно-зування був використаний при створенш загаль-новiдомих шкал прогнозування — EuroSCORE, EuroSCORE II та STS risk models. Але EuroSCORE II не враховуе окремi клшчно значимi фактори (ожи-рiння, кiлькiсть анастомозiв, ураження коронарних артерiй, супутня патолог1я (крiм стенозiв ВСА) та ш), а оцiнюе вiк, стать, ^ренс креатинiну, екстра-кардiальнi артерюпати, зниження мобiльностi за рахунок скелетно-м'язово! або невролопчно! патологи, перенесенi кардiохiрургiчнi втручання, ХОЗЛ, активний ендокардит, критичний передоперацш-ний стан, дiабет на шсулт, ФК за NYHA, ФК сте-нокарди, ФВ, 1М протягом 90 дiб перед операцiею, легеневу гшертензш, ургентнiсть, обсяг втручання (з урахуванням додаткових операцiй), хiрургiю грудно! аорти [17]. За шкалою STS risk models ощ-нюються тип операцп, вiк, стать, раса хворого, ан-тропометричнi показники, величина ФВ, серцева недостатшсть, кардiальна симптоматика, перенесе-нi 1М, аритми, ХОЗЛ, цереброваскулярш захворю-вання, захворювання периферичних артерiальних судин та iншi показники. 1х перелiк близький до ви-значених нами, але шкала оцшюе ймовiрнiсть тс-ляоперацiйних подiй — летальнють та ймовiрнiсть пiсляоперацiйних ускладнень: ГПМК, шфекцш, нирково! недостатностi, реопераци, прогнозовану тривалiсть гостт^зацц [18].
На вщмшу вiд цих методiв прогнозування в на-шiй програмi оцшюеться ризик iнтраоперацiйних ускладнень, що дозволяе на етат планування операцп визначити необхiднiсть ШК пщ час КШ на працюючому серщ Обмеженнями цього методу е доцiльнiсть використання тiльки в центрах, де в бшьшосп хворих виконують КШ на працюючому серщ, та можливють використання тшьки у випад-ках, коли не по^бш додатковi оперативнi втручання. Застосування запропоновано! моделi дозволило отримати вiрний прогноз у 94,7 % випадюв iз чут-ливютю 84,3% та специфiчнiстю 95,6 %. Але слщ враховувати, що використання ii в iнших закладах може мати iншi результати, тому що не врахова-но органiзацiйнi, технолопчш (анестезiологiчне та перфузiйне забезпечення, застосування пристро-!в для позицiонування та ш.), суб'ективнi фактори (професiоналiзм х1рурга, що оперуе, та iнших члешв бригади, прихильнiсть та досвщ виконання КШ на працюючому серцi та ш).
^т
При подальшому розширеннi контингенту хворих для аналiзу можлива змiна як предикторiв, так i !х вагомостi в сумарному ризику ускладнень, що е перспективою подальших дослщжень. Але дуже важливим е прогнозування саме ризику ускладнень пiд час операцп, якi найголовшше залежать вiд ви-хiдного стану пащента.
Висновки
1. У хворих, яким застосовано ШК пщ час КШ на працюючому серщ, спостерпаеться вiрогiдне збiльшення летальностi протягом 30 дшв та частоти пiсляоперацiйних ускладнень (серцева, дихальна, ниркова недостатнiсть та шфекцшш ускладнення).
2. Найбшьша летальнють та частота ускладнень спостерпаються у хворих, яким здшснено екстрений перехщ на ШК пщ час КШ на працюючому серщ.
3. Аналiз вихщних клiнiко-анамнестичних да-них (супутня патолопя, особливостi основно! та супутньо! кардiальноl патологи, термiновiсть операцп та особливiсть ураження коронарних артерш) дозволяе виявити предиктори iнтраоперацiйних ускладнень, у тому чи^ тих, що вимагають екстре-ного переходу на ШК.
4. Комплексна ощнка предикторiв штраопе-рацiйних ускладнень дозволяе виявити хворих, у яких дощльно планування ШК в умовах допом1ж-ного ШК.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пщготовщ дано! статтi.
Список лператури
1. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980—2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015//Lancet. — 2016. — Vol. 388. — P. 1459-1544.
2. Дудник С. Серцево-судинш захворювання в Украгш: прогнози — невтшш / С. Дудник //Ваше здоров'я. — 2015 Ci4. — Режим доступу до журн.: http://www.vz.kiev.ua/serce-vo-sudinni-zaxvoryuvannya-v-ukrayini-prognozi-nevtishni/.
3. Теренда Н.О. Основш тенденцп та прогнозш оцтки загальног та первинног захворюваностi на шемiчну хворобу серця в Украгш / Н.О. Теренда // Вкник сощальног гтени та оргашзацп охорони здоров'я Украгни. — 2016. — № 3(69). — С. 31-35.
4. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) / S. Windecker, P. Kolh, F. Alfonso, J.P. Collet, J. Cremer, V. Falk et al. //Eur. Heart J. — 2014. — Vol. 35. — P. 2541-2619.
5. РуденкоА.В. Хирургическаяреваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ишемической болезнью сердца / А.В. Руденко, В.И. Урсуленко, А.В. Купчинский // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2006. — № 1. — С. 21-25.
6. Long-term survival following coronary artery bypass grafting off-pump versus on-pump strategies / J.B. Kim, S.C. Yun, J.W. Lim, S.K. Hwang, Jung S.-Ho, H. Song et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2014. - Vol. 63, № 21. - P. 2280-2288.
7. Five-year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting/A. Lamy, P.J. Devereaux, D. Prabhakaran et al. //N. Engl. J. Med. - 2016. - Vol. 375. - P. 2359-2368.
8. Aydin A On-pump beating heart coronary revascularization: Is it validfor emergency revascularization? / A. Aydin, B. Er-kut// Ann. Saudi Med. - 2015. - Vol. 35, № 2. - P. 133-137.
9. On-pump beating-heart technique is associated with lower morbidity and mortality following coronary artery bypass grafting: a meta-analysis/ C. Ueki, G. Sakaguchi, T. Akimoto, Y. Ohashi, H. Sato // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 50. -P. 813-821.
10. On-pump beating-heart coronary artery bypass provides efficacious short- and long-term outcomes in hemodialysis patients / Y.T. Tsai, F.Y. Lin, C.H. Lai, Y.C. Lin, C.Y. Lin, C.S. Tsai // Nephrol. Dial. Transplant. - 2012. - Vol. 27, № 5. - P. 2059-2065.
11. Off-pump or on-pump beating heart: which technique offers better outcomes following coronary revascularization? / A.H. Sepehripour, U.A. Chaudhry, L. Harling, T. Athanasiou // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2015. - Vol. 20, № 4. -P. 546-549.
12. A comparison of off- and on-pump beating-heart coronary artery bypass surgery on long-term cardiovascular events/ O. Gur-buz, G. Kumtepe, A. Yolgosteren, H. Ozkan, I.H. Karal, A. Ercan et al. // Cardiovasc. J. Afr. - 2017. - Vol. 28. - P. 30-35.
13. Intraoperative conversion from off-pump to on-pump coronary artery bypass is associated with increased 30-day hospital readmission / Z. Li, E.A. Amsterdam, B. Danielsen, H. Hoegh, J.N. Young, E.J. Armstrong // Ann. Thorac. Surg. - 2014. -Vol. 98. - P. 16-22.
14. Emergency conversion in off-pump coronary artery bypass grafting/M. Tabata, S. Takanashi, T. Horai, T. Fukui, Y. Hosoda // Interact. Cardiovasc. Thoracic Surg. - 2006. - Vol. 5. -P. 555-559.
15. Conversion and safety in off-pump coronary artery bypass: a system failure that needs re-emphasis / D. Mukherjee, K. Ahmed, K. Baig, V.M. Patel, A. Darzi, T. Athanasiou //Ann. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 91. - P. 630-639.
16. Analysis of Risk Factors for Conversion from Off-Pump to On-Pump Coronary Artery Bypass Graft /J. Lim, W.Y. Lee, Y.J. Ra, J.H. Jeong, H. Ko Ho//Korean. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2017. - Vol. 50. - P. 14-21.
17. EuroSCOREII/ S.A. Nashef, F. Roques, L.D. Sharpies, J. Nilsson, C. Smith. A.R. Goldstone et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2012. - Vol. 41, № 4. - P. 734-745.
18. Online STS Adult Cardiac Surgery Risk Calculator -Режим доступу: http://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/#/.
19. Изменения сердечной гемодинамики в зависимости от метода хирургической реваскуляризации миокарда / Г.Ф. Абзалова, С.Д. Маянская, Ю.Э. Терегулов, И.О. Аба-шин, Р.Н. Хайруллин // Вестник современной клинической медицины. - 2015. - Т. 8, вып. 4. - С. 7-12.
20. Современные тенденции в коронарной хирургии / Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, В.П. Васильев, Д.М. Галяутди-нов, Э.Е. Власова//Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2017. - Т. 21(3S). - С. 34-44.
21. Early clinical outcomes of on-pump beating-heart versus off-pump technique for surgical revascularization in patients with severe left ventricular dysfunction: the experience of a single center/LiMin Xia, Qiang Ji, Kai Song, JinQiang Shen et al. // J. Cardiothorac. Surg. - 2017. - Vol. 12. - P. 11.
22. Coronary artery surgery in octogenarians: evolving strategies for the improvement in early and late results / F. Nicolini, A. Molardi, D. Verdichizzo, M.C. Gallazzi [et al.] // Heart Vessels. - 2012. - Vol. 27, № 6. - P. 559-567.
23. Myocardial revascularization among patients with severe left ventricular dysfunction: a comparison between on-pump beating-heart and off-pump coronary artery bypass grafting / J.Q. Shen, Q. Ji, W.J. Ding, L.M. Xia [et al.]// Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2018. - Vol. 56, № 4. - P. 294-298.
Отримано 12.09.2018 ■
Журба О.А., Руденко А.В.
Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова, г. Киев, Украина Национальная академия медицинских наук Украины, г. Киев, Украина
Предикторы интраоперационных осложнений и конверсии
на искусственное кровообращение во время изолированного коронарного шунтирования у больных ИБС
Резюме. Актуальность. Прямая реваскуляризация миокарда является наиболее эффективным, а иногда единственным методом лечения больных ишемической болезнью легких (ИБС). На сегодняшний день существуют основные технологии коронарного шунтирования (КШ) — в условиях искусственного кровообращения с кардиоплегией и выполнения операции на работающем сердце. КШ на работающем сердце имеет определенные преимущества, но нередко во время операции возникают ситуации, требующие экстренного перехода на искусственное кровообращение (ИК). Экстренный переход на ИК значительно влияет на непосредственные результаты оперативного вмешательства, поэтому оптимальным является дооперационное определение пациентов, у которых существует высокий риск необходимости кон-
версии. Целью исследования была оптимизация определения показаний к применению вспомогательного ИК путем определения предикторов интраоперационных осложнений и конверсии на ИК при КШ на работающем сердце у больных ИБС. Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ историй болезней 4068 пациентов, которые были прооперированы в отделении хирургического лечения ИБС в Национальном институте сердечно-сосудистой хирургии им. Н.Н. Амосова. Все пациенты перенесли изолированное аортокоронарное и/или мамарно-коронарное шунтирование, в том числе 82 (2,0 %) пациента с экстренной конверсией на ИК при КШ и 110 (2,7 %) пациентов, которым КШ выполнялось в условиях запланированного вспомогательного ИК без применения кардиоплегии. Результаты. Установлено,
что у больных, которым применено ИК при КШ на работающем сердце, наблюдается достоверное увеличение летальности в течение 30 дней и частоты послеоперационных осложнений (сердечная, дыхательная, почечная недостаточность и инфекционные осложнения), особенно в случаях экстренного перехода. По результатам анализа исходных клинико-анамнестических данных (сопутствующая патология, особенности основной и сопутствующей кардиальной патологии, срочность операции и особенности поражения коронарных артерий)
^т
были обнаружены предикторы интраоперационных осложнений, в том числе требующих экстренного перехода на ИК, и предложена комплексная система оценки риска интраоперационных осложнений. Выводы. Применение предложенного метода прогнозирования позволяет определить пациентов, которым целесообразно выполнять КШ в условиях вспомогательного ИК. Ключевые слова: коронарное шунтирование; искусственное кровообращение; экстренный переход; относительный риск; прогнозирование
O.O. Zhurba, A.V. Rudenko
Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Predictors of intraoperative complications and on-pump conversions of isolated coronary artery bypass grafting in patients with coronary artery disease
Abstract. Background. Direct myocardial revascularization is the most effective, and sometimes the only method of treating patients with coronary artery disease. At present, there are basic technologies of coronary artery bypass grafting (CABG) — with artificial circulation, on-pump, and beating heart operations — off-pump. Off-pump CABG has certain advantages, but there are often situations requiring an urgent conversion to artificial circulation. An emergency conversion to artificial circulation affects the immediate results of surgical treatment, so it is optimal preoperative identification of patients at high risk of conversion. The purpose of the study was the optimization of indications for artificial circulation by determining the predictors of intraoperative complications and the conversion of off-pump CABG to cardiopulmonary bypass. Materials and methods. The retrospective analysis of the disease history was performed in 4068 patients who were operated in the department of surgical treatment of coronary artery disease in Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery. All patients had
isolated CABG, including 82 (2.0 %) patients with emergency conversion to cardiopulmonary bypass and 110 (2.7 %) patients with planned artificial circulation. Results. It was found that in patients with emergent conversion to cardiopulmonary bypass during CABG, levels of 30-day mortality rate and postoperative complications were significantly higher (heart failure, lung failure, renal dysfunction, infections). According to the results of the initial clinical and anamnestic data (concomitant pathology, features of the main and concomitant cardiac pathology, emergency of the operation and features of coronary artery defeat), predictors of intraoperative complications were identified, including those requiring emergent conversion to the artificial circulation, and a comprehensive system was proposed for evaluating the risk of intraoperative complications. Conclusions. The proposed prognostic method allows us to identify patients requiring CABG with planed artificial circulation. Keywords: coronary artery bypass grafting; artificial circulation; emergency conversion; relative risk; prediction
