CC BY
25
тезисы iv евразийского конгресса клрдиологов abstracts of the iv Eurasian congress of cardiologists
ПОЧЕМУ МЕНЯЕТСЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ АНЕВРИЗМАМИ НИСХОДЯЩИХ ОТДЕЛОВ АОРТЫ (АНА)?
Манкевич Н. В., Смоляков А. Л., Гайдук В. Н., Реут Л. И., Пыжик Р. Н., Дергачева И. М., Крылов В. П.
Белорусский научно-практический центр «Кардиология»,
Введение (цели/ задачи):
В последние годы идет постепенное сужение показаний к хирургическому лечению АНА, так как несмотря на усовершенствование оперативного пособия, его результаты не улучшаются. Цель: изучить особенности хирургического и медикаментозного лечения пациентов с АНА.
Материал и методы:
Ретроспективно исследованы за двухлетний период результаты активной хирургической тактики 63 пациентов с АНА (гр.1). Проспективно изучался 121 пациент в течение 2 лет (гр.2) с применением щадящей тактики, основанной на медикаментозной коррекции и оперативном лечении только при явной угрозе разрыва аневризмы. Отдаленные результаты за 4 года щадящей тактики смогли оценить у 99 пациентов (гр.3). Средние диаметры аневризм не имели между группами статистического различия, но в гр.2 и 3 у каждого пятого были аневризмы d>70мм. В гр.1 оперировано 56 (88,9%), у 6 из них эндопротезирование; в гр.2 - 17 (14%) - у 8 эндопроте-зирование; в гр.3 - 24 (24,2%).
Результаты:
Общая летальность составила в 1 гр. 20,6%, в гр.2 - 9,1%, в гр.3 - 23,2%. Разрыв аневризмы наступил в гр.1 у 3,2% пациентов, в гр.2 - 3,3% и в гр. 3 - у 8,1%. Коморбидные заболевания были причиной смерти в 1 гр. - у 4,8%, в гр.2 - у 5,8% и гр.3 -у 13,1% пациентов. Сравнение этих показателей показывает, что общая летальность за 2 года существенно выше при активной хирургической тактике и сравнима с четырехлетним показателем 3гр. Среди оперированных она оказалась вдвое выше, чем у не оперированных. В 1 и 2гр. отмечена одинаковая летальность от разрывов и других причин, что свидетельствует об их зависимости от причин не связанных с атеросклерозом и оперативным лечением. Эта тенденция сохраняется в гр.3. Четырехлетняя целенаправленная медикаментознная терапия улучшила выживаемость пациентов, что проявилось равностью общей, операционной и медикаментозной летальности. Вторая по частоте причина смерти связана с сопутствующими заболеваниями. Больший срок наблюдения показал (гр.3), что после операции умирают и по другим причинам и от разрыва (соответственно 1 и 2 пациента). Если сравнить летальность от разрыва не оперированных гр.3 (6 из 18 - 33,3%) с летальностью от разрыва оперированных + обусловленную операцией (2+2 из 5 - 80%), то становится ясным, что хирургия не может считаться оптимальным методом лечения.
Заключение:
Мы пришли к выводу, что основная причина развития АНА вероятно кроется в дефекте соединительной ткани, а воспалительный процесс и атеросклероз объединяясь и конкурируя, разрушают все слои стенки аорты. Поэтому на первый план выходит медикаментозное лечение. Быстрое расширение аневризмы и ее разрыв обусловлен воспалительным
процессом, маркером которого является СРБ (более 3 мг/л). Его купирование азитромицином или доксициклином дает хороший результат. Для укрепления структур стенки аорты применяют препараты двойного и тройного назначения (Ь-блокаторы, амлодипин, иАПФ, статины) и нестероидные противовоспалительные (целекоксиб). Нужна профилактика прогрессирования дисфункции соединительной ткани.
ПРЕДИКТОРЫ И ПРОГНОЗ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ СЕРДЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНОГО СИНДРОМА ПРИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Соловьева А. Е., Виллевальде С. В., Кобалава Ж. Д.
Российский университет дружбы народов, Медицинский институт
Введение (цели/ задачи):
Нарушение функции печени нередко выявляется у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности (СН) и обозначается термином сердечно-печеночный синдром (СПС). В последние годы обсуждаются различные механизмы кардио-генного повреждения печени - индуцированный СН цитолиз гепатоцитов (гепато-целлюлярный вариант СПС), связанный с симптомами гипоперфузии, и холестатический вариант, связанный с системным застоем. Цель: изучить частоту и ассоциации вариантов СПС у пациентов с декомпенсацией СН.
Материал и методы:
У 322 пациентов с декомпенсацией СН (возраст 69.5±10.6 лет, артериальная гипертония 87%, инфаркт миокарда 57%, фибрилляция предсердий (ФП) 65%, хроническая болезнь почек 39%, сахарный диабет 2 типа (СД) 42%, фракция выброса (ФВ) левого желудочка 38±13%, ФВ <35% 39%, NYHA IV функциональный класс (ФК) 56%) оценены показатели функции печени при поступлении. Пациентов со значением хотя бы одного показателя функции печени, превышающим верхнюю границу нормы (ВГН), рассматривали как пациентов с СПС. Изолированное повышение маркеров цитолиза (АЛТ, АСТ) рассматривали как гепато-целлюлярный вариант СПС, изолированное повышение маркеров холестаза (гаммаглута-милтранспептидазы (ГГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), прямого билирубина (ПБил) и/или общего билирубина (ОБил) за счет прямой фракции) рассматривали как холестатический вариант СПС, сочетанное повышение маркеров цитолиза и холестаза, а также ОБил за счет обеих фракций обозначали как смешанный СПС. При проведении статистического анализа использовался U-критерий Мана-Уитни. Независимые предикторы устанавливались в многофакторном регрессионном анализе. Статистически значимым считалось значение p<0.05.
Результаты:
СПС наблюдался у 274 (85.1%) пациентов. Преобладал смешанный вариант СПС (n=183 (66.8%)), реже наблюдался холестатический вариант СПС (n=90 (32.8%)), у одного пациента выявлен гепато-целлюлярный вариант (0.4%), представленный изолированным повышением АЛТ и АСТ. У пациентов со смешанным вариантом наблюдались более высокие средние значения АСТ (32 (23;49) и 21 (18;27) Ед/л,), АЛТ (30 (15;53) и 17 (12;25) Ед/л,), ПБил (12 (7;17) и 6 (4;9) мкмоль/л,), ОБил (33 (25;41) и 19 (15;22) мкмоль/л,), МНО (1.39 (1.25;1.60) и
евразийский кардиологический журнал
EURASIAN HEART JOURNAL
1.24 (1.06;1.40),), более низкие значения протромбинового индекса (60 (46;71) и 70 (60;88) %,), альбумина (34,2 (31;37) и 37,7 (36;40.6) г/л,), холинэстеразы (3,92 (3.23;4.90) и 6,18 (4.01;6.73) Ед/л,) (р<0.001 для всех сравнений). Пациенты с холестатическим и смешанным вариантами СПС не отличались по частоте основных симптомов и признаков СН, за исключением периферических отеков - их достоверно чаще выявляли у пациентов с холестатическим СПС (98 и 92%, р<0.05),). В группе пациентов с холестатическим СПС частота ^НА IV ФК была выше (69 и 56%, р<0.05,), хотя более высокие уровни ЫТ-ргоВЫР были выявлены у пациентов со смешанным вариантом СПС - 9200±7985 и 7122±6572 пг/мл, р=0.046. По сравнению с холестатическим СПС пациенты со смешанным СПС реже курили (37 и 49%,), реже страдали ожирением (67 и 87%,), СД (34 и 47%,) и хронической об-структивной болезнью легких (32 и 42%,), достоверно чаще имели постоянную ФП (63 и 53%,) и известный кардиальный цирроз печени (10 и 2%), р<0.01 для всех сравнений. При смешанном СПС в отличие от холестатического СПС достоверно чаще наблюдались снижение ФВ <35% (47 и 36%, р<0.05), тяжелая митральная регургитация (51 и 31%, р<0.01), были больше размеры левого (5.4±1.1 и 5.0±0.9 см, р<0.01) и правого предсердий (6.7±1.5 и 6.1±1.3 см, р<0.001), ниже - уровни систолического АД (132±17 и 144±21 мм рт.ст., р<0.001) и пульсового АД при поступлении (51±14 и 60±15 мм рт.ст., р<0.001). Пациенты со смешанным СПС достоверно чаще получали терапию вазопрессорами (11 и 4%, р<0,05). Независимыми предикторами развития смешанного СПС по сравнению с холестатическим были предшествующий анамнез кардиаль-ного цирроза печени (отношение шансов (ОШ) 4.8, 95% доверительный интервал (ДИ) 1.1-21.2, р<0.05), тяжелая митральная регургитация (ОШ 2.3, 95% ДИ 1.4-3.9, р<0.05), пульсовое АД <60 мм рт.ст. при поступлении (ОШ 2.3, 95% ДИ 1.3-3.8, р<0.05). У пациентов со смешанным вариантом в сравнении с пациентами с холестатическим вариантом СПС смертность в течение полугода была выше (30 и 23%, р <0,05), частота повторных госпитализаций с СН была сопоставима в обеих группах (22,5 и 21,9%, р=0,7).
Заключение:
У пациентов с декомпенсацией СН преобладал смешанный вариант СПС (66.8%), характеризующийся более выраженным нарушением функции печени, ассоциациями с более высокими уровнями ЫТ-ргоВЫР и признаками гипоперфу-зии (низким САД, пульсовым АД), снижением ФВ, тяжелой митральной регургитацией. Не получено существенных различий в симптомах застоя у пациентов со смешанным и холестатическим вариантами СПС. Пациенты со смешанным СПС имеют худший прогноз.
ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТЬ ВЫСОКОДОЗОВОЙ ЛИПИДСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Воробьева М. А., Соловьева А. Е., Виллевальде С. В., Кобалава Ж. Д.
Российский университет дружбы народов, Москва, Россия
Введение (цели/ задачи):
В современных клинических рекомендациях наблюдается отчетливая тенденция к увеличению интенсивности режимов липидснижающей терапии. Остается актуальным вопрос эффективности и безопасности применения высоких доз статинов у различных групп пациентов. Данные о частоте достижения целевых уровней липидов в Российской Федерации на фоне режима интенсивной липидснижающей терапии немногочисленны. Целью настоящего исследования является изучение характера и предикторов выраженности ответа и переносимости интенсивной липидснижающей терапии (аторвастатин 80 мг/сут) у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска.
Материал и методы:
Обследовали 187 пациентов (120 мужчин, средний возраст 60,8±8,6 лет) с анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний и уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) >1,8 ммоль/л или холестерина нелипопротеидов высокой плотности (ХС-неЛВП) >2,6 ммоль/л, 41,7% из них курящие, у 64,7% абдоминальное ожирение, у 89,8% артериальная гипертония, 72,7% перенесли инфаркт миокарда, 58,3% - ЧКВ, 12,8% - АКШ, 29,9% - инфаркт головного мозга, у 21,9% сахарный диабет 2 типа, у 7,5% облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, у 15,5% фибрилляция предсердий, у 54,5% хроническая сердечная недостаточность ^НА II, у 35,3% ^НА I, средняя фракция выброса левого желудочка 48±8%, у 12,3% хроническая болезнь почек, у 43,3% высокочувствительный С-реактивный белок > 2 мг/дл, 74,3% получали терапию статинами ранее. Исходный уровень общего холестерина (ОХС) в среднем составил 5,37±1,51 ммоль/л, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛВП) 1,06±0,30 ммоль/л, ХС-ЛНП 3,31±1,24 ммоль/л, триглицеридов (ТГ) 2,08±1,27 ммоль/л, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛОНП) 0,86±0,36 ммоль/л, ХС-неЛВП 4,3±1,43 ммоль/л, глюкозы сыворотки крови 6,58±2,72 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации 71,8±13,4 мл/мин/1,73м2. До и через 4 недели от начала применения аторвастатина в дозе 80 мг/сут оценивались показатели эффективности и безопасности терапии. Статистический анализ проводился с использованием пакета программ Statistica 8.0. Применяли методы вариационной статистики с учетом типа распределения данных. Различия считали значимыми при р<0,05.
Результаты:
76 (40,6%) пациентов достигли целевого уровня ХС-ЛНП <1,8 ммоль/л, 81 (43,3%) достиг целевого уровня ХС-неЛВП <2,6 ммоль/л, 36 (19,2%) достигли обоих целевых уровней через 4 недели от начала терапии. На фоне терапии аторва-статином в дозе 80 мг/сут отмечалось достоверное снижение уровня холестерина и его фракций: ОХС с 5,37±1,51 до
