CC BY
58
УДК 616.714+616.831]-001-036.17+616.831-005.1]-008.64-037-085 ЧЕРНИЙ Т.В., АНДРОНОВА И.А., ЧЕРНИЙ В.И.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
ПРЕДИКТОРЫ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОДУЛИРУЮЩИХ СИСТЕМ МОЗГА
ПРИ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ И ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Резюме. Представлены данные клинического, неврологического и электроэнцефалографического исследования у 60 пациентов в возрасте от 22 до 68 лет с острой церебральной недостаточностью различного генеза. Исследования проводили до введения Глиатилина и на фоне максимальной концентрации препарата в плазме — через 30 минут после введения. С помощью метода интегрального количественного анализа целостного ЭЭГ-паттерна определялись коэффициенты, отражающие соотношения спектральных мощностей всех ЭЭГ-диапазонов. Реактивность мозга оценивалась по изменению абсолютной спектральной мощности и интегральных коэффициентов в ответ на введение нейротропного препарата. Были проанализированы особенности фармакологического ответа на введение Глиатилина с учетом реактивных перестроек исходной электроэнцефалограммы при фотостимуляции с частотой 2, 5 и 10 Гц. Установлены предикторы морфофункциональных нарушений модулирующей системы мозга, которые предопределяли высокую эффективность применения Глиатилина в минимальной дозе 1000мг в сутки. Выявлены признаки функциональной состоятельности активирующих систем мозга, которые предопределяли эффективность применения Глиатилина в более высоких дозировках — от 1000до 9000мг в сутки. Используя классификацию типов реакций ЦНС на фармакологическое воздействие, оценивали адекватность употребляемой дозы препарата Глиатилин и способы ее коррекции.
Ключевые слова: холинергическая система мозга, Глиатилин, интегральный количественный анализ ЭЭГ, типы реакций ЦНС.
Актуальность
В ангионеврологии применяется ряд препаратов, влияющих на нейропластические, нейромедиаторные, нейропро-тективные, нейротрофические и интегративные процессы в мозге [1, 2]. Реорганизация нейрональных процессов представляет собой совокупность ряда механизмов, включающих функционирование ранее неактивных путей, нейротрофи-ческое восстановление волокон сохранившихся клеток с формированием новых синапсов, активацию нейрональных цепей. Поэтому продолжается поиск высокоэффективных нейропротекторов среди средств, восстанавливающих меж-нейрональную трансмиссию, обладающих трофическими и модуляторными свойствами, оказывающих регенератор-но-репаративное действие, способствуя восстановлению нарушенных функций [2].
Одним из наиболее перспективных направлений метаболической защиты мозга от ишемии считается непосредственное воздействие на системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов мозга, на нейрональные рецепторы,
создание условий для нормализации соотношения процессов возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии [3, 4].
Установлено, что в основе когнитивных нарушений при церебральной недостаточности лежит холинергическая недостаточность, обусловленная снижением выработки ацетилхолина (АХ), нарушением баланса холинергических энзимов, потерей холинергических нейронов [5].
Изучение биохимических основ ЭЭГ-реакции активации показало, что кора получает широкие проекции от четырех основных медиаторных систем—дофаминергической, норадре-налинергической, серотонинергической и холинергической. Однако только последняя причастна к ее активации. Кортикальная активация, вызванная электрической стимуляцией ретикулярной формации (РФ) ствола, сопровождается высвобождением ацетилхолина в коре, т.е. РФ действует на кору через холинергические афференты. Конечное звено корковой активации холинергично и представлено мускариновыми рецепторами нейронов коры, чувствительными к АХ [6—8].
Сенсорные раздражения разной модальности увеличивают количество высвобождающегося АХ в коре, а деафферен-
тация животного сопровождается падением свободного АХ [7]. Реакция ЭЭГ-активации коррелирует с ростом количества АХ в жидкости, омывающей поверхность коры. Наркоз снижает выход АХ, одновременно блокируя ЭЭГ-актива-цию. Во время парадоксального сна активация также имеет холинергическую природу, которая развивается в коре на фоне редукции норадренергической и серотонинергической модуляций из-за снижения активности нейронов синего пятна и ядер шва. По данным позитронно-эмиссионной томографии, во время парадоксального сна активацию находят в покрышке варолиева моста, в лимбической системе: миндалине, парагиппокампальной коре, передней поясной коре и тесно связанной с лимбическими структурами медиальной префронтальной коре при одновременной деактивации дорсолатеральной префронтальной коры, в которой представлен аппарат рабочей памяти [8].
Холинергические нейроны переднего мозга принимают участие и в реакции активации, которая у животных представлена усилением гиппокампального тета-ритма. Их активирующие влияния из медиального септального ядра (MS) и ядра диагонального пучка, связанного с вертикальной ветвью (VDB), достигают гиппокампа, вызывая тета-ритм. Усиление гиппокампального тета-ритма в ответ на электрическую стимуляцию РФ реализуется через путь: РФ — базальная холинергическая система переднего мозга — гиппокамп [7, 8].
Все три системы активации коры мозга, реализуя свои специфические функции, вместе с тем имеют общие входы и выходы. Создавая свои локальные эффекты активации, все системы имеют выход на кору через таламус. Стволово-тала-мо-кортикальная система использует таламус для локальной активации как компонента ориентировочного рефлекса. Базальная холинергическая система переднего мозга через таламус реализует корковую активацию на значимые стимулы. Каудо-таламо-кортикальная система также использует таламус для создания в коре картины распределения локусов активации, необходимой для выполнения той или иной деятельности. Кортикофугальные влияния, главным образом из префронтальной коры, достигают холинергической активационной системы через стриопаллидарную (хвостатое и прилегающее ядра). Генерализованная реакция активации, вызываемая сенсорными стимулами вследствие возбуждения РФ среднего мозга, опосредована холинергической системой переднего мозга. Последняя имеет прямое отношение к регуляции цикла «бодрствование — сон», что сближает механизм генерализованного ориентировочного рефлекса с функциональным состоянием бодрствования [7—10].
Приведенные данные позволяют понять значимость сохранения медиаторной холинергической системы мозга для процессов кома—сопор — оглушение — бодрствование.
Предшественники холина—экзогенные вещества, которые в организме превращаются в холин и обеспечивают поддержку, восстановление и синтез фосфолипидов клеточных мембран, а также нейромедиаторов ацетилхолина и дофамина. К предшественникам холина относят лецитин, холина альфосцерат и цитидин-5-дифосфохолин натрия [11].
На сегодняшний день известны два класса медикаментозных препаратов, направленных на преодоление холинер-гической недостаточности: 1) препараты, непосредственно
восполняющие дефицит ацетилхолина. К ним относятся: холиномиметик центрального действия — холина альфос-церат (Глиатилин), являющийся прекурсором ацетилхолина, проникающим через гематоэнцефалический барьер; цитидин-5-дифосфохолин натрия (цитиколин), который является донором холина в процессах синтеза ацетилхолина [12]; 2) ингибиторы ацетилхолинэстеразы: прозерин, галан-тамин, нейромидин и др.
Установлена способность фосфолипидов и деацити-лированных фосфолипидов поддерживать целостность мембран нервных клеток путем восстановления синтеза фосфолипидов и нейротрансмиттера ацетилхолина в поврежденном мозге. Поэтому центральные холиномиметики (холина альфосцерат, цитидин-5-дифосфохолин), являясь источниками холина и фосфатидилхолина, поддерживая физиологический уровень ацетилхолина, обладают мем-браностабилизирующими свойствами, служат средствами, восстанавливающими межнейрональную трансмиссию.
Глиатилин ^-альфа глицерилфосфорилхолин (а^РС), или холина альфосцерат) — холиномиметик с преимущественным влиянием на ЦНС. В состав препарата входит 40,5 % метаболически защищенного холина [13, 14]. Метаболическая защита обеспечивает высвобождение холина в головном мозге. При попадании в организм холина альфос-церат расщепляется под действием ферментов на холин и глицерофосфат: холин участвует в биосинтезе ацетилхоли-на — одного из основных медиаторов нервного возбуждения; глицерофосфат является предшественником фосфолипидов (фосфатидилхолина) нейронной мембраны [14].
Экспериментальные исследования показали, что Глиатилин стимулирует дозозависимое выделение ацетилхолина в физиологических условиях нейротрансмиссии. Глиатилин, с одной стороны, являясь донором холина, увеличивает синтез ацетилхолина, что, в свою очередь, имеет положительное воздействие на нейротрансмиссию, с другой — глицерофосфат участвует в синтезе фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида) [14]. В результате то и другое оказывает положительное воздействие на мембранную эластичность и на функции рецепторов, что улучшает синаптическую трансмиссию.
Установлено, что Глиатилин увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы, активирует структуры ретикулярной формации головного мозга и восстанавливает сознание при травматическом поражении головного мозга [15]. По мнению М.М. Одинака и соавт. [14], этот пробуждающий эффект Глиатилина обладает четкой дозозависимостью и объясняется нормализацией уровня ацетилхолина в очаге поражения, восстановлением межнейронных связей. Таким образом, фармакодинами-ческие исследования показали, что Глиатилин улучшает передачу нервных импульсов в холинергических нейронах, положительно воздействует на пластичность нейрональных мембран и на функцию рецепторов.
Таким образом, установлены три основных механизма, с помощью которых реализуется нейропротективный эффект холина альфосцерата при острой церебральной недостаточности (ОЦН): 1) Глиатилин — донор ацетилхолина, способствующего восстановлению межнейронных связей и нейротрансмиссии; 2) Глиатилин осуществляет прямую
репарацию нейрональных мембран; 3) метаболотропное действие Глиатилина, связанное с уменьшением дегенерации свободных жирных кислот [14, 15].
Принципиальным отличием холина альфосцерата, по данным К. Рет ^ а1., является способность нормализовать уровень ацетилхолина в остром периоде заболевания — от холина Глиатилин отделяет одна неэнергозатратная реакция, в то время как цитиколин — пять энергозатратных [16]. Именно поэтому центральный холинергический препарат — Глиатилин обладает не только мембраностабилизирующими и противоотечными свойствами, но и пробуждающим эффектом у пациентов в коматозных состояниях. Дозоза-висимый эффект восстановления сознания связывают со способностью Глиатилина стимулировать выделение ацетилхолина из пресинаптических терминалей и восстанавливать синаптическую нейротрансмиссию в первые минуты после введения препарата [16].
Цель исследования: оценка эффективности применения Глиатилина с помощью метода интегрального количественного анализа и изучения реактивности мозга в ответ на применение препарата.
Материал и методы исследования
Обследовано 60 пациентов с ОЦН различного генеза в нейрохирургическом центре ДОКТМО. В 1-ю группу вошли 36 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) (23 мужчины и 13 женщин в возрасте от 22 до 56 лет), а во 2-ю — 24 пациента с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) (18 мужчин и 6 женщин в возрасте от 45 до 68 лет). Исследования проводили до введения препарата Глиатилин, на фоне максимальной концентрации препарата в плазме (через 0,5 часа после введения препарата) и после завершения курса лечения. Глиатилин вводился по 1000 мг/сутки.
Проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного мозга, транскраниальную ультразвуковую допплерографию. Регистрация биопотенциалов мозга осуществлялась с помощью нейрофизиологического комплекса, состоящего из 8-канального электроэнцефалографа фирмы МеШсог, персонального компьютера 1ВМ РС
AT с аналогово-цифровым преобразователем и специальным программным обеспечением Brain mapping [17, 18].
Изучались показатели абсолютной мощности (АМ, мкВ/^Гц), относительной мощности (%) для 5- (1—4 Гц), 0- (5-7 Гц), а- (8-12 Гц), аг (9-11 Гц), Рг (13-20 Гц), Р2- (20-30 Гц) частотных диапазонов ЭЭГ. Для объективизации оценки ЭЭГ использован метод интегрального количественного анализа ЭЭГ-паттерна [17] с применением интегральных коэффициентов, которые дают возможность провести оценку спектральной мощности всех частотных диапазонов ЭЭГ и определить значимость отдельных частотных спектров ЭЭГ в формировании целостного паттерна ЭЭГ [18, 19]. Реактивность мозга оценивалась по изменению абсолютной спектр-мощности и интегральных коэффициентов на основании классификации типов реакций ЦНС на фармакологическое воздействие [18, 20]. Все полученные данные обрабатывались с использованием методов математической статистики с применением корреляционного анализа [21, 22].
Анализ полученных результатов и их обсуждение
Степень неврологического дефицита у больных с ОНМК по Скандинавской шкале инсультов составила 2-12 баллов [23]. Глубина коматозного состояния по шкале комы Глазго [17] в 1-й группе была 7-12 баллов, а во 2-й группе — 4-9 баллов.
Используя классификацию типов реакций ЦНС [18, 20], у пациентов 1-й и 2-й групп были зафиксированы значимые изменения количественных и интегральных показателей ЭЭГ в ответ на фармакологическое воздействие Глиатилина (табл. 1).
У пациентов с тяжелой ЧМТ преобладали реакции ЦНС, характеризующиеся ростом дезорганизации ЭЭГ-паттерна за счет увеличения мощности медленноволновой активности дельта- и тета-диапазонов (II 1а, II 1б, III 1а, III 1б) (табл. 1). Они составляли 58,3 % от всех выявленных реакций. Реакции ЦНС, характеризующиеся активацией а- и p-ритмов ЭЭГ (II 1в, II 1г, III 2а, III 2б) или снижением уровня дезорганизации ЭЭГ-паттерна за счет угнетения медленноволновой активности (II 2а), составляли 41,7 % от всех выявленных ЭЭГ-из-менений в ответ на введение препарата Глиатилин (табл. 1).
Таблица 1. Типы реакций ЦНС у пациентов с ОНМК и ЧМТ в ответ на введение препарата Глиатилин
Группы ТЧМТ ОНМК Всего
Количество исследований 36 24 60
Варианты реакции ЦНС (п) 72 48 120
Отсутствие изменений I 0/72 (0 %)о™к I 6/48 (12,5 %)ЧМТ I 6/120 (12,5 %)
Рост дезорганизации ЭЭГ-паттерна II 1а 24/72 (33,3 %)ОНМК II 1б 11/72 (15,3 %)ОНМК III 1а 2/72 (2,8 %)оНМК III 1б 5/72 (6,9 %) II 1а 0/48 (0 %)ЧМТ II 1б 0/48 (0 %)ЧМТ III 1а 10/48 (20,8 %)ЧМТ III 1б 2/48 (4,2 %) II 1а 24/120 (20 %) II 1б 10/120 (8,3 %) III 1а 12/120 (10 %) III 1б 6/120 (12,5 %)
Снижение дезорганизации ЭЭГ-паттерна II 1в 0/72 (0 %) II 1г 2/72 (2,8 %) II 2а 20/72 (27,8 %)ОНМК III 2а 3/72 (4,2 %)ОНМК III 2б 5/72 (6,9 %) II 1в 2/48 (4,2 %) II 1г 0/48 (0 %) II 2а 0/48 (0 %)ЧМТ III 2а 8/48 (16,7 %)ЧМТ III 2б 4/48 (8,3 %) II 1в 2/120 (1,7 %) II 1г 1/120 (0,83 %) II 2а 20/120 (16,7 %) III 2а 10/120 (8,3 %) III 2б 8/120 (6,7 %)
Гипореактивные изменения III 3б 0/72 (0 %)ОНМК III 3б 16/48 (33,3 %)ЧМТ III 3б 16/120 (13,3 %)
Примечание: ОНМК ЧМТ — сравнение доли для двух групп, угловое преобразование Фишера (с учетом поправки Йейтса), различие долей является статистически значимым на уровне значимости p < 0,05.
У больных с ОНМК в ответ на введение препарата Глиатилин доминировали так называемые гипореактивные реакции ЦНС (33,3 % от всех выявленных реакций), характеризующиеся перераспределением ЭЭГ- активности с увеличением бета2-мощности за счет редукции патологического дельта-ритма (III тип, 3б подгруппа) (табл. 1).
Таким образом, наборы типов реакций ЦНС в ответ на фармакологическое воздействие препарата Глиатилин значимо отличались у пациентов с ТЧМТ и ОНМК. При ТЧМТ не было зафиксировано реакций I типа и III 3б подгруппы, преобладали реакции II типа (79,2 %), причем чаще были зафиксированы реакции, отражающие снижение уровня активирующих подкорковых процессов (подгруппы II 1а — 33,3 %, II 1б — 15,3 %). При ОНМК преобладали реакции ЦНС III 3б подгруппы, из реакций ЦНС II типа были зафиксированы только изменения II 1в подгруппы, характеризующиеся значимым ростом суммарной мощности ЭЭГ-паттерна за счет активации высокочастотного бета2-ритма, то есть выраженной корковой ирритацией на фоне снижения неспецифических активирующих подкорковых влияний прежде всего со стороны РФ.
Были проанализированы особенности фармакологического ответа на введение Глиатилина с учетом реактивных перестроек исходной электроэнцефалограммы при фотостимуляции с частотой 2, 5 и 10 Гц (табл. 2).
Если до введения препарата Глиатилин в ответ на фотостимуляцию любой частоты на исходной ЭЭГ регистрировалась активация дельта-ритма (табл. 2), то после введения препарата преобладали реакции ЦНС II типа, отражающие функциональные изменения подкорковых неспецифических регуляторных систем и характеризующиеся значимым снижением (II 2а — 24,2 %) или ростом (II 1а — 21,2 %, II 1б — 6,06 %, II 1в — 1,5 %, II 1г — 1,5 %) суммарной мощности ЭЭГ-паттерна. Кроме того, реакции ЦНС I типа не
были зарегистрированы, реакции III типа составляли только 45,5 %, среди них преобладали реакции III 1а (15,2 %) и III 1б (15,2 %) подгрупп, которые характеризовались перераспределением спектральной мощности в диапазоны медленных дельта- и тета-ритмов.
Если до введения препарата Глиатилин в ответ на фотостимуляцию любой частоты на исходной ЭЭГ увеличение спектральной мощности дельта-ритма не было зафиксировано (табл. 2), то после введения препарата преобладали реакции ЦНС III типа (62,9 %), из которых доминировали реакции III 2а подгруппы (44,4 %), характеризующиеся перераспределением спектральной мощности с активацией а- и Р2-ритмов (нормальных ритмов ЭЭГ) за счет редукции дельта-активности.
Аналогичные закономерности были выявлены и в случае увеличения или стабильности уровня альфа-активности в ответ на фотостимуляцию на исходной ЭЭГ Если до введения препарата Глиатилин при фотостимуляции любой частоты на исходной ЭЭГ регистрировался рост спектральной мощности альфа-ритма (табл. 2), то в ответ на введение препарата преобладали реакции ЦНС II типа (64,1 %), характеризующиеся значимым снижением (II 2а — 27,8 %) или ростом (II 1а — 22,2 %, II 1б — 11,1 %, II 1в — 1,5 %, II 1г — 1,5 %) суммарной мощности ЭЭГ-паттерна, и не регистрировались реакции ЦНС I типа и гипореактивные реакции III 3б подгруппы. И наоборот, если в ответ на фотостимуляцию на исходной ЭЭГ уровень альфа-активности оставался стабильным, то после введения препарата Глиатилин преобладали реакции ЦНС III типа (54,9 %), из которых доминировали реакции III 2а подгруппы (23,8 %).
Принято считать, что функция стволовой неспецифической системы (ретикулярной формации среднего мозга) состоит в поддержании в мозге определенного функционального состояния. Изменения спонтанной электри-
Таблица 2. Типы реакций ЦНС у пациентов с ОНМК и ТЧМТ в ответ на введение препарата Глиатилин
с учетом реактивных перестроек исходной эЭГ
В ответ на фотостимуляцию Активация дельта-ритма Отсутствие изменений дельта-активности Активация альфа-ритма Отсутствие изменений альфа-активности
Группы 1 2 3 4
Варианты реакции ЦНС (п) 66 54 36 84
Отсутствие изменений или гипореактивные изменения I 0/66 (0 %) III 3б 8/66 (12,1 %) I 6/54 (11,1 %) III 3б 4/54 (7,4 %) I 0/36 (0 %) III 3б 0/36 (0 %) I 6/84 (7,1 %) III 3б 10/84 (11,9 %)
Реакции ЦНС, отражающие функциональные изменения подкорковых неспецифических регуляторных систем II 1а 14/66 (21,2 %) II 1б 4/66 (6,06 %) II 1в 1/66 (1,5 %) II 1г 1/66 (1,5 %) II 2а 16/66 (24,2 %)2 II 1а 6/54 (11,1 %) II 1б 8/54 (14,8 %) II 1в 0/54 (0 %) II 1г 0/54 (0 %) II 2а 0/54 (0 %)1, 3 II 1а 8/36 (22,2 %) II 1б 4/36 (11,1 %) II 1в 1/36 (1,5 %) II 1г 1/36 (1,5 %) II 2а 10/36 (27,8 %)2 II 1а 16/84 (19 %) II 1б 8/84 (9,5 %) II 1в 0/84 (0 %) II 1г 0/84 (0 %) II 2а 8/84 (9,5 %)
Реакции ЦНС, отражающие функциональные изменения корковых неспецифических регуляторных систем III 1а 10/66 (15,2 %) III 1б 10/66 (15,2 %)2 III 2а 2/66 (3,03 %)2, 4 III 1а 6/54 (11,1 %) III 1б 0/54(0 %)1, 3 III 2а 24/54 (44,4 %)1 III 1а 0/36 (0 %) III 1б 6/36 (16,72 %)2 III 2а 6/36 (16,7 %) III 1а 12/84 (14,3 %) III 1б 4/84 (4,8 %) III 2а 20/84 (23,8 %)1
Примечание:12 3 4 — множественные сравнения для 4 групп, критерий хи-квадрат (Chi-square), различие долей является статистически значимым на уровне значимости p < 0,05.
ческой активности коры в ответ на действие сенсорного раздражителя следует понимать как выражение диффузной активации коры со стороны неспецифических образований ствола мозга. Возбуждения со специфической проекционной системы по коллатералям поступают в РФ ствола, где происходит их интеграция с различными центрифугальными влияниями [8]. Поэтому световой раздражитель (фотостимуляция) вызывает, с одной стороны, проведение возбуждения по специфическим проекционным путям, выполняющим функцию информации организма, с другой — активацию коры, да и всего организма, осуществляемую через РФ ствола мозга [24]. Выход стволовой ретикулярной формации на кору осуществляется через базальную холинергическую систему переднего мозга, которая, в свою очередь, проецируется на кору как моносинаптически, так и через таламус [7].
Как известно, таламический, в отличие от коркового, ЭЭГ-ритм дельта-диапазона генерируется отдельной клеткой таламуса на самом глубоком уровне ее гиперполяризации [8, 24]. А для генерации таламусом альфа-ритмов адекватного функционирования отдельных клеток недостаточно, необходимы свойства нейронных сетей, такие как синхронизированное торможение ретикулярными нейронами (вентральный таламус — ретикулярное ядро) таламо-кортикальных нейронов при их относительной деполяризации [25]. То есть усвоение навязываемого ритма световых мельканий при фотостимуляции свидетельствует о функциональной состоятельности активирующей системы ретикулярной формации ствола, базальной холинергической системы переднего мозга и активирующей — инактивиру-ющей системы неспецифического таламуса (таламо-корти-кальной системы). В этом случае препарат Глиатилин целесообразно применять под нейрофизиологическим контролем и начинать введение с минимальных дозировок (1000 мг/ сутки). Введение Глиатилина должно регламентироваться в соответствии с типами реакций ЦНС в ответ на его фармакологическое воздействие: постепенное («шаг» — от 1000 мг) [11, 14] увеличение дозировки при реакциях II 2а, III 2а, III 3б, снижение при реакциях II 1а, II 1б, стабильность дозы препарата при реакциях II 1в, II 1г, III 1а, III 1б.
И наоборот, отсутствие усвоения при моноритмической фотостимуляции является предиктором морфофункцио-нальных нарушений на любом уровне модулирующей системы мозга. В таком случае исходная доза препарата Глиатилин может быть увеличена с 1000 мг/сутки до 9000 мг/сутки. Это позволит в условиях функциональной недостаточности активирующих систем мозга (неспецифическая система (РФ) среднего мозга, активирующая — инактивирующая система неспецифического таламуса и т.д.) обеспечить прямую холинергическую кортикальную активацию [6, 7]. А последующие нисходящие корковые влияния оптимизируют функционирование как активирующих, так и обладающих свойствами торможения (синхронизирующий центр Мо-руцци, преоптическая область латерального гипоталамуса, фронтальная кора, комплекс синего пятна и ядер шва и т.д.) модулирующих систем головного мозга [8, 26].
Причем, вероятно, реакции ЦНС III 3б подгруппы (перераспределение спектральной мощности ЭЭГ-паттерна в диапазон высокочастотного бета2-ритма за счет редукции медленноволновых, преимущественно дельта-частотных,
ритмов) в данном случае отражают этап кортикальной активации, а реакции III 2а подгруппы (перераспределение спектральной мощности ЭЭГ-паттерна в диапазон альфа-ритма с умеренной активацией бета-диапазона за счет редукции медленноволновых ритмов) — начальный период оптимизации функционирования неспецифического таламуса.
Выводы
1. Использование классификации типа реактивности ЦНС в ответ на введение Глиатилина с помощью количественной ЭЭГ с применением метода интегральной количественной оценки ЭЭГ-паттерна позволяет оценивать адекватность употребляемой дозы препарата и необходимость ее коррекции.
2. У пациентов с мозговым инсультом и черепно-мозговой травмой отсутствие усвоения навязываемых ЭЭГ-ритмов при фотостимуляции является предиктором морфофунк-циональных нарушений на любом уровне активирующих модулирующих систем головного мозга и предопределяет высокую эффективность применения Глиатилина.
3. Адекватное усвоение навязываемого ритма световых мельканий при фотостимуляции свидетельствует о функциональной состоятельности активирующих систем мозга, применение препарата Глиатилин в таких условиях должно начинаться с минимальных дозировок (1000 мг/сутки), дозу препарата целесообразно корригировать под нейрофизиологическим контролем. Дозозависимый эффект Глиатилина— предмет отдельного исследования.
Список литературы
1. Черний В.И., Колесников А.Н., Городник Г.А., Остро-вая Т.В., Чернявский Р.И. Ишемия головного мозга в медицине критических состояний. Нейропротекция (патофизиология, терминология, характеристика препаратов): Метод. рекомендации. — Киев, 2007. — 72 с.
2. Беленичев И.Ф., Черний В.И., Колесников Ю.М. и др. Рациональная нейропротекция. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2009. — 262 с.
3. Верещагин Е.И. Современные возможности нейропротек-ции при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговой травме (обзор литературы) // Журнал интенсивной терапии. — 2006. — № 3. — С. 4-28.
4. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейшем периоде инсульта. Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. — Орел, 1997. — С. 3-11.
5. Flentge F., Van Der Berg C.J. Choline administration andAch in brain // J. Neurochem. — 1979. — 32. — 1331-1333.
6. Cummings, Jeffrey L.M.D. Cholinesterase Inhibitors: A New Class of Psychotropic Compounds // The American Journal of Psychiatry. — 2000. — Vol. 157(1). — P. 4-15.
7. Основы психофизиологии: Учебник /Отв. ред. Ю.И. Александров. — М.: ИНФРА-М, 1997. — 349 с.
8. Данилова Н.Н. Психофизиология: Учебник для вузов. — М.: Аспект Пресс, 2001. — 373 с.
9. Borbély A.A., Achermann P. Sleep homeostasis and models of sleep regulation //Principles and Practice ofSleep Medicine/Ed. by M.H. Kryger, T. Roth, W.C. Dement. — Philadelphia: Elsevier/ Saunders, 2005. — Р. 405-417.
10. Путилов А.А., Донская О.Г., Веревкин Е.Г., Путилов Д.А. Изучение пространственно-временной структуры ЭЭГ активности для объективизации оценки индивидуальных осо-
бенностей цикла сон — бодрствование //Бюллетень сибирской медицины. — 2010. — 2. — С. 145-153.
11. Румянцева С.А., Афанасьев В.В., Кузьмина Ю.В., Силина Е.В. Рациональная фармакокоррекция поражений мозга при острой и хронической ишемии// Consilium Medicum. — 2010. — Vol. 12, № 9. — P. 23-31.
12. Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J. Citicoline: Neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia// J. Neurochem. — 2002. — Vol. 80. — P. 12-23.
13. Афанасьев В.В, Румянцева С.А., Лукьянова И.Ю. и др. Нейроцитопротекция на догоспитальном этапе при ишемиче-ском инсульте//Материалы конференции «Скорая медицинская помощь, 2009». — СПб. — 2009. — С. 144-147.
14. Одинак М.М., Вознюк И.А., Пирадов М.А., Румянцева С.А., Кузнецов А.Н., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., Цыган Н.В. Многоцентровое (пилотное) исследование эффективности глиатилина при остром ишемическом инсульте // Клиническая неврология. — 2010. — Т. 4, № 1. — С. 20-27.
15. Одинак М.М., Вознюк И.А., Голохвастов С.Ю. и др. Мониторинг перфузионных нарушений в острейшую стадию ишемического инсульта//Вестн. Рос. воен.-мед. акад. — 2005. — № 2. — С. 25-30.
16. Di Perri R. et al. A multicentre trial to evaluate the efficacy and tolerability ofa-glyceryl-phosphorylcholine vs Cytidine diphosphocho-line in patients with vascular dementia //The Journal oflnternational Medical Research. — 1991. — № 19. — С. 43-56.
17. Острова Т.В., Чернш В.1., Шевченко А.1. Алгоритм дiагностики реактивностi ЦНС методами штучного тте-лекту. — Д.: 1ПШ1МОНУ i НАНУ «Наука i освта», 2004. — 180 с.
18. Островая Т.В., Черний В.И., Андронова И.А. Исследование реактивности ЦНС в ответ на фармакологическое воздействие (тиоцетам) // Международный неврологический журнал. - 2007. - № 2(12). - С. 2-11.
19. Черний В.И., Островая Т.В., Андронова И.А. Оценка реактивности ЦНС при сочетанном применении Актовегина и Цераксона у пациентов с острой церебральной недостаточностью различного генеза //Украшський вкник психоневрологи. — 2007. - Т. 15, вип. 1(50), додаток. — С. 133.
20. Черний Т.В., Андронова И.А. Нейрофизиологические эффекты и типы реакций ЦНС в ответ на фармакологическое воздействие: нейропептиды //Медицина неотложных состояний. - 2010. - № 1(26). - С. 92-107.
21. Орлов А.И. Прикладная статистика. Учебник. — М.: Экзамен, 2004. — 656 с.
22. Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н., Панченко О.А. Основы компьютерной биостатистики: анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStst. — Д.: Папакица Е.К., 2006. — 214с.
23. Втичук С.М. Мозговой тсульт: Навчальний поЫбник. — Кшв, 1998. - 50 с.
24. Данилова Н.Н., Крылова А.Л. Физиология высшей нервной деятельности. — М.: Учебная литература, 1997. — 322 с.
25. Кропотов Ю.Д. Количественная ЭЭГ, когнитивные вызванные потенциалы мозга человека и нейротерапия: Пер. с англ. / Под ред. В.А. Пономарева. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. — 512 с.
26. Леутин В.П., Николаева Е.И. Функциональная асимметрия мозга: мифы и действительность. — СПб. : Речь, 2005. — 368с.
Получено 12.01.11 D
Черн1Й Т.В., Андронова I.A., Черн!й B.I. Аонецький нацюнальний медичний унверситет iм. М. Горького, Аонецьке обласне кл!н!чне територ!альне медичне об'еднання
ПРЕДИКТОРИ ТА ФАРМАКОЛОПЧНА КОРЕКЦЯ HEAOCTATHOCTi МОДУЛЮЮЧИХ СИСТЕМ МОЗКУ ПРИ МОЗКОВОМУ ШСУЛЬТ ТА ТЯЖШ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВМ TРAВМi
Резюме. Представлен дан клшчного, невролопчного й електроенцефалограсфчного дослщження в 60 пащенпв вжом вщ 22 до 68 роив гз гострою церебральною недостаттстю ргзно-го генезу. Дослщження проводили до введення Шатилшу та на фон максимально! концентрацп препарату в плазмi — через 30 хвилин тсля введення. За допомогою методу штегрального юльисного аналiзу цшсного ЕЕГ-патерну визначалися кое-фЩенти, що вщображають стввщношення спектральних по-тужностей уск ЕЕГ^апазонш. Реактивтсть мозку оцшювалася за змшою абсолютно! спектрально! потужносп й штегральних коефщентш у вщповщь на введення нейротропного препарату. Було проаналiзовано особливосп фармаколопчно! вщповщ на введення Шатилшу з урахуванням реактивних перебудов почат-ково! електроенцефалограми при фотостимуляци з частотою 2, 5 i 10 Гц. Встановлет предиктори морфофункцюнальних порушень модулюючо! системи мозку, що зумовлювали високу ефективтсть застосування Шатилшу в мш1мальнш дозi 1000 мг на добу. Ви-явлеш ознаки функцюнально! спроможносп активуючих систем мозку, що зумовлювали ефектившсть застосування Шатилшу в бшьш високих дозуваннях — вщ 1000 до 9000 мг на добу. Вико-ристовуючи класифжацт тишв реакцш ЦНС на фармаколопчну дш, оцшювали адекватнить вживано! дози препарату Шатилш i способи !! корекци.
K™40Bi слова: холшерпчна система мозку, Гтлатилш, штегральний кщьисний аналiз ЕЕГ, типи реакцш ЦНС.
Cherniy T.V., AndronovaI.A., Cherniy V.I. Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association, Donetsk, Ukraine
PREDICTORS AND PHARMACOLOGICAL CORRECTION OF INSUFFICIENCY OF THE BRAIN MODULATING SYSTEMS AT CEREBRAL STROKE AND SEVERE CRANIOCEREBRAL TRAUMA
Summary. There are presented the data on clinical, neurological and electroencephalographic research of 60 patients aged from 22 to 68 years with acute cerebral insufficiency of different genesis. Researches were carried out before introduction of Glia-tilin and secondary to maximum plasma drug concentration — in 30 minutes after introduction. By means of a method of the integrated quantitative analysis of complete EEG-pattern the coefficients reflecting ratio of spectral powers of all EEG-ranges were defined. Brain reactivity was estimated by change of absolute spectral powers and integrated coefficients in reply to neurotropic preparation introduction. The features of pharmacological answer for introduction of Gliatilin were analyzed taking into account reactive alterations of initial electroencephalogram at photostimulations with frequency of 2, 5 and 10 Hz. The predictors of morphofunctional disorders of the brain modulating system, which predetermined high efficiency of application of Gliatilin with a minimum dose 1000 mg per day, were educed. The signs of functional consistency of the activating systems of brain, which predetermined the efficiency of Gliatilin application in higher dosages — from 1000 to 9000 mg per day, were revealed. Using classification of types of CNS' reactions on pharmacological influence, there was estimated the adequacy of the applied dose of Gliatilin and methods of its correction.
Key words: cholinergic system ofbrain, Gliatilin, integrated quantitative EEG analysis, types of CNS' reactions.
