CC BY
38
УДК 616-06
DOI 10.53065/kaznmu.2021.61.75.010
Ф.Б. Зейналиева1, Ж.К. Бурибаева1, М.А. Нуржанова1, Ж.Б. Теленды2
1 Казахский Национальный университет им.Аль-Фараби, 2 Казахский национальный медицинский университет им.С.ДАсфендиярова
info@kaznu.kz info@kaznmu.kz
ПРЕДИКТОРЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Резюме: Коронарное шунтирование (КШ) занимает ведущее место в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Однако имеется целый ряд нерешенных вопросов, таких как профилактика осложнений, снижение смертности, сокращение сроков реабилитации и т.д.
Фибрилляция предсердий после коронарного шунтирования является одними из наиболее распространенных осложнений, которые могут способствовать повышенному риску осложнений, увеличению продолжительности пребывания в стационаре и стоимости лечения, а также смертности. Проблемы, связанные с возникновением ФП в раннем послеоперационном периоде кардиохирургической операции, побуждают сегодня многих исследователей к поиску предикторов ее развития и способов своевременной и эффективной профилактики осложнения. В этой статье представлена наиболее часто встречаемые предикторы фибрилляции предсердий после коронарного шунтирования. Идентификация предикторов послеоперационных фибрилляции предсердий в дальнейшем времени позволяет снизить риски ожидаемых осложнений и смертности.
Ключевые слова: послеоперационная фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, предикторы
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) одна из основных причин в структуре смертности населения во всем мире. Уже более 50 лет коронарное шунтирование (КШ) занимает ведущее место в лечении (ИБС) [1]. Одними из наиболее распространенных осложнений после коронарного шунтирования является нарушение ритма сердца.
Фибрилляция предсердий - это вид тахиаритмии, часто возникает у пациентов, перенесших кардиохирургические операции (~15-45%) и ассоциирована с более длительным периодом нахождения в стационаре и более высокими уровнями осложнений и смертности [2]. Возникновение фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде приводит к развитию или обострению сердечной недостаточности у более чем 80% пациентов, повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваниях на 20%, частоту инсультов на 10-25% и инфаркт миокарда [4]. Проблемы, связанные с возникновением ФП в раннем послеоперационном периоде кардиохирургической операции, побуждают сегодня многих исследователей к поиску предикторов ее развития и способов своевременной и эффективной профилактики этого осложнения. В этой статье представлена наиболее часто встречаемые предикторы фибрилляции предсердий после коронарного шунтирования. Идентификация предикторов послеоперационных фибрилляции предсердий в дальнейшем времени позволяет снизить риски ожидаемых осложнений и смертности.
Цель исследования: анализ зарубежных, русских и отечественных литератур данных посвящённые по изучению предикторов фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования (КШ).
Материал и методы: Был проведен поиск литературных данных по предикторам ПОФП после
коронарного шунтирования, опубликованных в медицинских базах данных PubMed, WebofScience, Cochraine Database с помощью специализированных поисковых систем Google Scholar, Dissercat, Cyberleninka, а также в исследовательских работах и online изданиях, в отечественных научных медицинских журналах. Оценивали статьи в случайном порядке, основанном на ключевых аспектах. После анализа отобран ряд научных статей русских и зарубежных изданий, посвященных предикторам ПОФП после операций коронарного шунтирования. Из отечественных источников по данной проблеме оригинальных исследований еще не опубликованы, что приводит к необходимости проводить подобные исследования в нашей стране.
Результаты и обсуждение
В литературе имеются данные что, ФП возникает в течении всего послеоперационного периода, но пик заболеваемости происходит на 1-2 сутки. У 70% пациентов ПОФП возникает до конца четвертого послеоперационного дня и у 94% пациентов - до конца шестого послеоперационного дня. Пароксизмы ПОФП обычно кратковременны, но могут сохраняться до 2-4 недель после КШ, несмотря на проводимую терапию. [3,5]
Несмотря на большое количество исследований, до сих пор не существует четкого понимания патофизиологии ПОФП после операций на сердце, однако механизмы, лежащие в ее основе, несомненно, имеют многофакторный характер
(предрасполагающие, периоперационные факторы и пусковые механизмы) [6]
Наиболее часто существенным предиктором ПОФП является возраст. Пациенты старше 70 лет имеют самый высокий риск развития ФП. Пожилой возраст ассоциируется с дегенеративными и воспалительными изменениями предсердий, что приводит к изменению электрофизиологических свойств миокарда предсердий, в конечном итоге
является потенциальным субстратом для развития ПОФП [3,4,12].
В источниках предикторами впервые возникшей ФП в раннем послеоперационном периоде КШ являются пожилой возраст, ранее перенесенный инфаркт миокарда, анамнез ФП, хроническая сердечная недостаточность ФК Ш-ГУ, размер левого предсердия более 4,0 см, конечно-диастолический размер левого желудочка более 5,6 см, фракция выброса левого желудочка менее 50%, длительность хирургического вмешательства более 240 минут, период искусственного кровообращения более 100 минут [1]. В других источниках исследовании сделали вывод, что чем больше продолжительность искусственного кровообращения, тем выше вероятность развития ФП. Таким пороговым значением по мнению авторов является показатель продолжительности ИК более 150 минут и длительность пережатия аорты более 60 минут. Именно эти значения оказались прогностически неблагоприятными факторами для развития ПОФП [12]. В литературе имеются противоречивые данные о безопасности ИК в развитии ФП. В настоящее время выполнение операции КШ в условиях ИК, имеет свои премущества и недостатки. К недостаткам данного метода можно отнести фактор гипотермии, который является агрессивным фактором реваскуляризации миокарда: на фоне ИК изменяется проницаемость мембран миокардиальных клеток в ответ на гуморальные факторы, активируемые при хирургическом воздействии и повреждении при канюляции предсердий. Негативное воздействие ИК проявляется большей частотой развития ПОФП по сравнению с оперативным вмешательством на работающем сердце. Было проведено многоцентровое исследование, сообщается что частота ПОФП в группе КШ на работающем сердце по сравнению КШ с ИК значительно различаются. [9] Исходя, из полученных данных можно предположить, что оперативное вмешательство в ИК является пусковым механизмом для развития послеоперационной фибрилляции предсердий.
В работе опубликованном в 2018 году в Польше, многофакторный анализ выявил что основным предиктором ПОФП является переливание крови в интра- и послеоперационном периоде КШ [7]. В исследовании опубликованном кардиохирургами в Оксфордском журнале, показывает, что пороговые значения уровни Тропонина I в сыворотке крови в послеоперационном периоде связаны с новыми событиями ФП после АКШ. Обычное измерение Тропонина I в отделении интенсивной терапии может быть ценным инструментом для прогнозирования возникновения ФП. [8]
В систематическом обзоре и метаанализе случайных эффектов, выявили что пациенты с ожирением с ИМТ > 30 имели умеренно более высокий риск ПОФП по сравнению с пациентами без ожирения [10] Метаболические нарушения при Сахарном диабете, такие как инсулинорезистентность, повышенный окислительный стресс, повышенный уровень свободных жирных кислот и хроническое воспаление могут привести к гипертрофии левого желудочка, нарушению его функции и ишемической болезни, что может вызвать структурные и
электрофизиологические изменения в левом предсердии и новое начало фибрилляции предсердий. Многие авторы пришли к выводу, что сахарный
диабет считается одним из независимым предиктором ПОФП [11].
В исследовании проведенном в России, из исходных ЭКГ-показателей на развитие послеоперационных аритмий повлияли увеличение длины и дисперсии Р-волны, что отмечалось у 63% больных с НР в обеих группах. И было выявлено пороговое значение длительности Р-волны (более либо равное 100 мс) и дисперсии Р-волны (более либо равное 40 мс), которые позволяли прогнозировать возникновение ФП с чувствительностью 71 и 85%, специфичностью 64 и 73% и диагностической надежностью 68 и 81%. Полученные величины длительности и дисперсии Р-волны по данным стандартной ЭКГ и значения их диагностической надежности в прогнозировании развития ФП после операций АКШ были сопоставимы с таковыми, приводимыми различными исследователями [12]. Группа ученых из Китая провели когортное исследование с метаанализом, изучили длительность зубца Р (РгеОРШЭ) в качестве предиктора ПОФП. РгеОРШЭ (Пороговая точка РгеОРШЭ >105 мс), которая отражает скорость и синхронизацию предсердной проводимости, обеспечивает специфичность 74% и чувствительность 65% для прогнозирования ПОФП [13]. Исследователи из Турции определяли роль фрагментированного комплекса QRS (fQRS) в развитии ПОФП. fQRS определяли как наличие различных паттернов RSR ', включая дополнительный зубец R, зазубренность зубцов R или S или наличие более одной фрагментации в двух смежных отведениях. Наличие fQRS на ЭКГ, является независимым прогностическим фактором ПОФП [14]. В исследовании проведенном Бокерия Л.А., выявили, что длительность ИВЛ более 24 ч и пневмонии являются независимыми факторами риска развития ФП после АКШ [15].
В 2009г опубликована работа, проведенная в Польша, которая оценили связи между возникновением ПОФП и выбросом цитокинов. Пациенты, у которых развился ФП до 1 дня после КШ, характеризовались более высоким уровнем ^-2, ШИ-гамма и ^-10 в сыворотке до 24 ч и 72 ч после КШ по сравнению с пациентами без ФП. В этом исследовании впервые показали прямую связь между уровнями сывороток ^-2 и развитием ПОФП после КШ [16].
В когортном проспективном сравнительном исследовании, проведенное в 2014году, выявили что концентрация NT-proBNP более 80 пг/мл является предиктором ПОФП [17].
В других источниках имеются работы по определению маркеров на генетическом уровне. По данным исследовании ОаиШпо М и его соавторами, у 110 пациентов с первичным изолированным шунтированием коронарной артерии был определен вариант гена промотора интерлейкина-6 -174G / С, это ген по-видимому, модулирует воспалительный ответ на операцию и влияет на развитие послеоперационной ФП [18]. В проспективном исследовании, проведенном во Франции, имеются некоторые свидетельства того, что система ренин-ангиотензин-альдостерон и Gal-3 (в плазме, правом предсердном придатке или эпикардиальном жировом слое) могут быть прогностическими биомаркерами ПОФП и потенциально интересной терапевтической мишенью для предотвращения возникновения ПОФП [19].
Заключение:
1. Во многих клинических исследованиях доказано, что фибрилляции предсердий является часто встречаемым осложнением, возникающим после коронарного шунтирования
2. Послеоперационная фибрилляция предсердий часто возникает на 2-6 сутки, с пиком заболеваемости на 1-2 сутки после коронарного шунтирования.
3. На основании результатов проведенных работ выявлен ряд предикторов ФП в раннем периоде после КШ, такие как пожилой возраст, ожирение, хроническая сердечная недостаточность, низкая фракция выброса, многососудистое поражение коронарных артерий, повышение уровня маркеров воспаления, повышение уровня сердечного маркера Тропонина, длительность ИК и пережатия аорты, а также длительность зубца Р, фрагментированный комплекс QRS.
Вывод: Фибрилляция предсердий является основным осложнением, возникающим после коронарного шунтирования. Это работа демонстрирует, что пожилой возраст, ожирение, хроническая сердечная недостаточность, низкая фракция выброса, многососудистое поражение коронарных артерий, повышение уровня маркеров воспаления, повышение уровня сердечного маркера Тропонина, длительность ИК и пережатия аорты, а также длительность зубца Р, фрагментированный комплекс QRS являются мощными факторами риска для ПОФП. Использование выявленных предикторов послеоперационной фибрилляции предсердий позволяет повысить эффективность профилактических мероприятий направленных на предотвращение ФП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Head, S.J. Coronary artery bypass grafting: Part 1: the evolution over the first 50 years / S.J. Head, T.M. Kieser, V. Falk // Eur Heart J. - 2013. -Vol. 34. - № 37. - P. 2862-2872/
2 2016 ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION DEVELOPED IN COLLABORATION WITH EACTS, Eur Heart J (2016) 37 (38): 2893-2962
3 Колесников В.Н., Боева О.И., Булгакова Н.Е., Щеглова Е.В., Краснов А.Ю. «Аспекты патогенеза послеоперационной фибрилляции предсердий» Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - № 10 (часть 4) - С. 638-642
4 Шорохова И.В. «Предикторы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда» //Медицинская наука и образование Урала - 2009г. №1 - С.132-138
5 Dobrev, D., Aguilar, M., Heijman, J. et al. Postoperative atrial fibrillation: mechanisms, manifestations and management. NatRevCardiol 16, 417-436 (2019).
6 Echahidi N., Pibarot P., O'Hara G. et al. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. J. Am. Coll. Cardiol., 2008, vol. 51, pp. 793-801.
7 Gorczyca I, Michta K, Pietrzyk E, Wozakowska-Kapion B. Predictors of post-operative atrial fibrillation in patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting. Kardiol Pol. 2018;76(1):195-201.
8 Leal JC, Petrucci O, Godoy MF, Braile DM. Perioperative serum troponin I levels are associated with higher risk for atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;14(1):22-25.
9 Rostagno C, Blanzola C, Pinelli F, Rossi A, Carone E, Stefano PL. Atrial fibrillation after isolated coronary surgery. Incidence, long term effects and relation with operative technique. Heart Lung Vessel. 2014;6(3):171-179.
10 Hernandez AV, Kaw R, Pasupuleti V, Bina P, Ioannidis JP, Bueno H, Boersma E, Gillinov M; Cardiovascular Meta-Analyses Research Group. Association between obesity and postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac operations: a systematic review and meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2013 Sep;96(3):1104-16.
11 Грицай Александр Николаевич «ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МИОКАРДА В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ И РАННЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОм ПЕРИОДЕ» Автореферат, Москва-2008, 21с
12 Меликулов А. Х., Маглакелидзе Д. А. Возможные механизмы и стратегии профилактики фибрилляции предсердий после операций на открытом сердце // Анн. аритм.. 2012. №1, 14с
13 Wu F1, Wu Yi. Tao W1, Zhao H2, Shen D3 «Preoperative P-wave duration as a predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: A prospective cohort study with meta-analysis». Int I Nurs Sci. 2018 апр. 14; 5 (2): 151-156.
14 Keskin HA, Kurtul A. Fragmented QRS complexes are associated with postoperative atrial fibrillation development after coronary artery bypass grafting surgery. Coron Artery Dis. 2021 Jan;32(1):58-63
15 Ахобеков А. А., Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Какиашвили Р. З. «Частота возникновения и факторы риска развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования у пациентов без предшествующего аритмического анамнеза» 2014г, Стендовые доклады «Кардиология и визуализация в кардиохирургии» ФГБУ НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева
16 Hak L1, Mysliwska J, Wieckiewicz J, Szyndler K, Siebert J, Rogowski J.
«Interleukin-2 as a predictor of early postoperative atrial fibrillation after cardiopulmonary bypass graft (CABG)».J Interferon Cytokine Res. 2009 Jun;29(6):327-32.
17 РубаненкоО.А ,Фатенков О.В., Хохлунов С.М. «Фибрилляция предсердий при кардиохирургических вмешательствах с использованием искусственного кровообращения и на работающем сердце» Российский кардиологический журнал 2015, 11 (127): 13-17
18 Gaudino M1, Andreotti F, Zamparelli R, Di Castelnuovo A, Nasso G, Burzotta F, Iacoviello L, Donati MB, Schiavello R, Maseri A, Possati G
«The -174G/C interleukin-6 polymorphism influences postoperative interleukin-6 levels and postoperative atrial fibrillation. Is atrial fibrillation an inflammatory complication?»Circulation. 2003 Sep 9;108Suppl 1:II195-9.
19 Mathieu Chequel, Pierre Ollitrault, Eric Saloux, lean-lacques Parienti, Marc-Olivier Fischer, lulien Desgue, StephaneAllouche, Paul Milliez, Joachim Alexandre. «Preoperative Plasma Aldosterone Levels and Postoperative Atrial Fibrillation Occurrence Following Cardiac Surgery: A Review of Literature and Design of the ALDO-POAF Study (ALDOsterone for Prediction of PostOperative Atrial Fibrillation)»CurrClinPharmacol. 2016: 11 (3): 150-158
F. Zeinaliyeva1, Zh.K. Buribaeva1, M.A. Nurzhanova1, Zh. Tolendy2
1 Al-FarabiKazakh National University, 2Asfendiyarov Kazakh national medical university
PREDICTORS OF ATRIAL FIBRILLATION IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD OF CORONARY ARTERY BYPASS
GRAFTING (LITERATURE REVIEW)
Resume: Coronary artery bypass grafting (CABG) occupies a leading place in the treatment of coronary artery disease (1HD). However, there are a number of unresolved issues, such as prevention of complications, reduction of mortality, reduction of rehabilitation time, etc. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting is one of the most common complications that can contribute to an increased risk of complications, length of hospital stay and cost of treatment, and mortality. The problems associated with the occurrence of AF in the early postoperative period of cardiac surgery prompt many
researchers today to search for predictors of its development and ways of timely and effective prevention of complications. This article presents the most common predictors of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Identification of predictors of postoperative atrial fibrillation in the future can reduce the risks of expected complications and mortality.
Key words: postoperative atrial fibrillation, ischemic heart disease, coronary artery bypass grafting, predictors
Ф.Б. Зейналиева1, Ж.К. Бурибаева1, М.А. Нуржанова1, Ж.Б. Теленды2
1 Эл-Фараби атындагы Казак ¥лттыкуниверситету 2 С.Ж.Асфендияров атындагы Казак, улттыкмедициналыкyHueepcumemi
КОРОНАРЛЫ ШУНТТАУ ОТАСЫНАН КЕЙ1НГ1 ЕРТЕ КЕЗЕНДЕП ЖУРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫНЬЩ
БОЛЖАМАЛАРЫ (ЭДЕБИ ШОЛУ)
Tyüiw Коронарлы шунттау (КШ) отасы журектщ ишемиялык ауруын (ЖИА) емдеуде жетекшi орын алады. Алайда бiркатар шешымеген мэселелер бар, мысалы отадан Keüi^i аскынулардъщ алдын алу, елш-жiтiмдi азайту, ощалту уакытын кыскарту жэне т.б. Коронарлы шунттаудан Keüi^i журекше фибрилляциясы - бул аскынулардыщ жогарылауына, ауруханада узак болу мен шыгындарга жэне елшге экелуi мумкт ещ кеп таралган аскынулардыщ бiрi. Кардиохирургиялык операциядан ^üi^i ерте кезещде журекше фибрилляциясыныщ пайда болуымен байланысты мэселелер кептеген зерттеушiлердi
толгандырады, жэне оныщ дамуыныщ болжамаларын, аскынулардыщ уакытылы жэне тuiмдi алдын алу жолдарын iздеуге итермелейдг Бул макалада коронарлы шунттаудан ^ürni журекше фибрилляциясыныщ ещ кеп таралган болжамалары керсетыген. Болашакта отадан ^ürni журекше фибрилляциясыныщ болжамалары кутыетт аскынулар мен елш каутн азайтуы мумкт. Tyurndi свздер: операциядан ^ürni журекше фибрилляциясы, журектщ ишемиялык ауруы, коронарлы шунттау, болжамалар
