CC BY
56
клинические исследования
УДК 615.834:551.584.65].03.616-022.854-053.2
предикторы эффективности СильвиниТовоЙ спелеоклиматотерапии у детей с поллинозом
Е. В. Комарова', Н. В. Минаева2, И. П. Корюкина2, К. В. Малыгина2
1МУЗ ДГКП № 5,
2Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь
Для обоснования использования сильвинитовой спелеоклиматотерапии (СКТ) поллинозов обследовано 40 детей с целью выявления клинических предикторов, определяющих наибольшую эффективность метода. Группу контроля для анализа лабораторных данных составили 10 детей сопоставимого возраста и условий проживания, с отрицательным аллергоанамнезом. В группу сравнения вошли 14 детей с установленным диагнозом, получавшие только традиционную фармакотерапию. Показана эффективность СКТ в фазу обострения. Наиболее быстрая клиническая динамика была получена при риноконъюнктивальной форме, выраженность симптомов ринита и конъюнктивита значительно уменьшалась к 6-му дню лечения. В сравнительном исследовании с группой детей, получавших только традиционную терапию, показано усиление положительной клинической динамики при включении в комплексную программу лечения СКТ. Возможно, этот результат связан с эффектом элиминации, поскольку выявлено ослабление прямой зависимости между концентрацией пыльцы причинно-значимых растений и выраженностью клинических проявлений заболевания на фоне СКТ. Использование спелеолечения в период ремиссии поллиноза сопровождалось уменьшением уровней общего ^ сыворотки крови и ротовой жидкости.
Ключевые слова: сильвинитовая спелеоклиматотерапия, поллинозы, дети.
ВВЕДЕНИЕ
Поллинозы — распространенная патология у детей, в основе которой лежат аллергические реакции немедленного типа на пыльцу растений, попадающую на слизистые оболочки. По данным эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают от 10 до 30% городского и сельского населения [12]. Сенсибилизация к пыльце растений как единственная причина развития аллергии выявляется у 20% школьников [6]. Среди клинических проявлений поллинозов преобладает риноконъюнктиваль-ная форма, в ряде случаев пыльцевая аллер-
гия является причиной развития такого тяжелого заболевания, как бронхиальная астма [5].
Современная фармакотерапия является основой лечения и предполагает использование средств для подавления аллергического воспаления. В дополнение к ней допускается возможность применения немедикаментозных методов, например спелеотерапии, позволяющих уменьшить лекарственную нагрузку. При внедрении спелеотерапии в клиническую практику первоначально использовали лечебные свойства воздушной среды естественных пещер или искусственных горных выработок [4, 11]. Воссоздание лечебно-
го микроклимата в наземных условиях путем разработки спелеоклиматических камер позволило использовать его в педиатрии [2, 3, 10]. Были установлены факторы микроклимата, обусловливающие лечебный эффект: стабильная температура и влажность, повышенная ионизация воздуха; влияние отрицательных аэроионов на дренажную функцию бронхов, нервную и сердечнососудистую системы; низкое бактериальное загрязнение лечебной воздушной среды и связанный с ним эффект элиминации аллергенов [4, 9].
Поллинозы являются одним из показаний для спелеоклиматолечения, однако общие принципы метода предполагали его применение в период ремиссии. Есть отдельные упоминания о клинической эффективности попыток использования спелеотерапии поллинозов в период обострения [9]. По мнению Г. Н. Пономаренко (2005), применение немедикаментозных методов лечения сопряжено с проблемой определения показаний для их дифференцированного назначения. Так, например, установлена разная эффективность гало- и спелеоте-рапии при респираторных аллергических заболеваниях [7]. Очевидно, можно выделить особенности патогенеза и связанного с ним клинического течения (клинические предикторы), которые в наибольшей степени определяют клиническую эффективность. Их выявление с последующей индивидуализацией лечения больных является актуальной проблемой современной реабилитологии.
Цель исследования — выявить клинические предикторы, определяющие наибольшую эффективность сильвинитовой спелео-климатотерапии (СКТ) поллинозов у детей.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 40 детей в возрасте от 3 до 17 лет, с установленным диагнозом поллиноза, получивших СКТ.
Для лечения использовалась спелео-климатическая камера рабочей площадью 10 м2, объемом 28 м3, покрытая соляными блоками из природного сильвинита Верхнекамского калийно-магниевого месторождения. Лечебный микроклимат характеризовался относительной влажностью воздуха в пределах 40%, температурой в камере +19,8°С, скоростью воздушного потока 0,01 м/сек, содержанием микроорганизмов в воздухе не выше 100 КОЕ/см2. Курс лечения составил 10 ежедневных процедур длительностью по 60 минут.
Лабораторное обследование пациентов было проведено в динамике до и после СКТ. Интерлейкин 4 (ИЛ-4), интерферон-гамма (ИФН-у) и общий иммуноглобулин класса Е (IgE) в ротовой жидкости и крови определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА). Проводился одномоментный забор материала для ИФА утром натощак: крови из кубитальной вены, слюны путем сплевывания в количестве 2 мл в сухую пробирку (без предварительной стимуляции или санирующих мероприятий). Цитокины определяли тест-системами ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), общий IgE — с помощью тест-систем ООО «Хема-Медика» (г. Москва) в иммунологической лаборатории на базе ГДКП № 5 (зав. лабораторией — к. м. н. Н. Б. Шемякина). Уровень эозинофильного катионного протеина (ЭКП) оценивали иммунохемилю-минесцентным твердофазным пробирочным методом на автоматическом анализаторе «Immulite-2000» с помощью диагностического набора LKEOZ ECP Kit (DPC) на базе ООО «Мц «Медлабэкспресс».
Все пациенты вели дневники самонаблюдения в период СКТ, в которых оценивали свое состояние по отдельным симптомам в баллах (0 — отсутствие признака, 3 — максимально выраженные его проявления).
Группу контроля для анализа уровня ци-токинов, IgE и ЭКП составили 10 детей сопоставимого возраста и условий проживания, с отрицательным аллергоанамнезом.
В группу сравнения для исследования эффективности СКТ в комплексном лечении пол-линозов вошли 14 детей с установленным диагнозом, получавшие только традиционную фармакотерапию.
Для определения концентрации пыльцы в воздухе проводились аэропалинологические исследования гравиметрическим методом с помощью пыльцеуловителя Дюрама. Результаты были представлены в виде количества пыльцевых зерен, обнаруженных на 1 см2 площади предметного стекла (п. з./см2). В соответствии с наличием сенсибилизации у обследуемых детей учитывалась сумма пыльцы причинно-значимых растений (березы, ольхи, лещины), составлявших основную долю в пыльцевом спектре данного периода.
Результаты были обработаны с использованием пакета прикладных программ Excel и Biostat. Количественные данные представлены в виде M±o, где M — среднее значение, о — стандартное отклонение. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стью-дента. При отличном от нормального распределении данных применялся расчет медианы и квартилей — Me (Q1; Q3). В таких случаях для оценки значимости различий применялись непараметрические методы: критерий Манна — Уитни для независимых выборок, критерий Уилкоксона для связанных измерений внутри группы. Изучение связи признаков проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Различия или показатели связи считались достоверными при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
У обследованных детей с поллинозом наиболее распространенной клинической формой заболевания были изолированный аллергический ринит и риноконъюнкти-вит — 22,5 и 55% пациентов. Признаки вовле-
чения нижних отделов респираторного тракта в патологический процесс (рецидивирующий бронхит или бронхиальную астму) имели 22,5% детей. Анализ данных специфического аллергообследования показал, что наиболее распространенной была сенсибилизация к весенним аллергенам деревьев (березы, ольхи, лещины). Она выявлялась в 75% случаев, в том числе только к весенним — у 33% пациентов (время обострения — апрель и май), в сочетании с аллергенами луговых и сорных трав — еще в 33% наблюдений (клинические проявления с апреля по сентябрь), у остальных был выявлен только летний пол-линоз на луговые и сорные травы. На момент лечения 27 детей были в периоде умеренно выраженного обострения, а СКТ проводилась на фоне традиционной фармакотерапии: топическими и системными антигиста-минными средствами, топическими интра-назальными глюкокортикостероидами, мембраностабилизаторами, а также эпизодическим использованием симптоматических препаратов (отхаркивающих средств и де-конгестантов) в зависимости от уровня поражения и степени тяжести заболевания. У 13 человек с поллинозом в стадии клинической ремиссии спелеоклиматолечение проводилось в качестве монотерапии.
На протяжении всего курса СКТ микроклимат лечебной камеры постоянно контролировался и соответствовал санитарным нормам. Ни один из больных не предъявил жалоб на эмоциональный или физический дискомфорт.
Изучение клинической динамики симптомов на фоне СКТ показало, что существенное клиническое улучшение отмечалось уже к 6-й из 10 процедур, балльная оценка клинических данных уменьшилась с 3,35±3,38 до 1,68±1,72 ф=0,0001). Наиболее быстрая динамика отмечалась в отношении ринита (с 1,92±2,33 до 1,03±1,24 балла к 6-му дню, p=0,004) и конъюнктивита (с 0,66±0,81 до
0,21±0,53 балла к 6-му дню, р=0,0001). Медленнее купировался кашель (рис. 1), который значительно уменьшился лишь к 10-й процедуре (0,53±0,81 и 0,17±0,38 соответственно, р=0,029). Это согласуется с полученными ранее данными о том, что кашель у детей с бронхиальной астмой на фоне СКТ купируется медленно, часто отмечается его усиление на 3-й и 8—10-й дни лечения, что связано с медленной активацией дренажной функции бронхов и требует длительных курсов СКТ — не менее 15 процедур [2]. Объем медикаментозной нагрузки в период проведения СКТ существенно не изменился, так как основную долю препаратов составляли средства базисной терапии, назначаемые длительно по принципу базисного применения на весь период обострения.
Для подтверждения роли СКТ в комплексном лечении было проведено одномоментное сравнительное клиническое исследование. Дети с доказанным весенним поллино-зом находились под наблюдением в период обострения (май 2009 г.), получали традиционную медикаментозную терапию и были рандомизированы на две группы, сопоставимые по особенностям клинических проявлений, тяжести заболевания, возрасту, полу и объему проводимой терапии. В основную группу вошли 9 человек, получивших допол-
Рис. 1. Динамика клинических проявлений на фоне спелеоклиматотерапии
нительно 10 сеансов сильвинитовой СКТ, в группу сравнения — 14 детей, лечившихся только с помощью медикаментозных препаратов. Все дети основной группы имели аллергический ринит, в том числе 78% (7 из 9 пациентов) — с явлениями конъюнктивита, 1 ребенок — в сочетании с рецидивирующим бронхитом. В группе сравнения у всех детей была установлена риноконъюнктивальная форма заболевания, кроме того, 4 (33%) ребенка имели сезонную бронхиальную астму легкого течения. Средний возраст детей составил 11б,7±50,7 и 132,8±39,3 месяца (р=0,37). Выраженность клинической симптоматики к первому дню лечения также не имела существенных различий: 5,8±2,9 и 4,9±3,6 балла в основной группе и группе сравнения соответственно (р=0,54). После СКТ у детей основной группы установлено более выраженное клиническое улучшение (рис. 2), подтверждавшееся уменьшением выраженности симптомов при субъективной оценке с 5,8±2,9 до 1,6±1,1 балла (р=0,0001). В группе контроля клиническая динамика за этот же период наблюдения была менее значительной: с 4,9±3,6 до 2,5±2,7 балла (р=0,43).
Оценка связи между выраженностью клинических проявлений, с одной стороны, и концентрацией пыльцы причинно-значимых растений — с другой, с помощью корреляционного анализа выявила наличие прямой зависимости средней силы в группе сравнения (г=0,66, р=0,039) и ослабление этой связи на фоне спелеоклиматолечения (г=0,42, р=0,22).
Полученные данные показали, что силь-винитовая СКТ может быть использована в период обострения поллиноза для ускорения купирования клинических симптомов на фоне традиционной терапии. Лечебное воздействие может быть связано с эффектом элиминации, поскольку на фоне лечения в условиях микроклимата спелеокамеры
были проанализированы результаты лабораторных исследований (табл.). При первичном обследовании было установлено, что у детей в период ремиссии поллиноза отмечалось увеличение содержания общего ^ в сыворотке крови ф=0,0001) и ротовой жидкости ф=0,001), их медианы в 10—13 раз превышали соответствующие значения контрольной группы, что подтверждало атопическую природу заболевания. Уровень ЭКП не имел существенных различий по сравнению с контролем.
При анализе уровней проаллергического (ИЛ-4) и противоаллергического (ИФН-у) цитокинов в исследуемых группах существенных различий не получено, можно лишь отметить более высокие максимальные индивидуальные значения, зарегистрированные у детей с поллинозом, в сравнении с группой контроля: 100 и 153 пг/мл ИЛ-4
Таблица
Содержание некоторых биологически активных веществ в сыворотке крови и ротовой жидкости в динамике [Me Q3)]
Показатели Объект исследования Контрольная группа (1) (п=10) Поллиноз, период ремиссии Уровень значимости различий, Р1—2 Уровень значимости различий, Р2—3
до СКТ (2) (п=13) после СКТ (3) (п=13)
№ МЕ/мл Сыворотка крови 41,5 (17; 47) 411 (147; 739) 362 (125; 809) 0,0001 п=12, 0,052
№ МЕ/мл Секрет ротовой полости 0,47 (0; 0,96) 6,2 (2,9; 9,9) 2,2 (0,2; 9,5) 0,001 п=11, 0,054
ЭКП, нг/мл Сыворотка крови 11,1 (9,31; 14,5) 14,5 (0,2; 15) 11,2 (8,2; 14,9) 0,93 п=3
ИЛ-4, пг/мл Сыворотка крови 0 (0; 0,49) 0 (0; 0) 0 (0; 0,6) 0,9 п=6, 0,062
ИЛ-4, пг/мл Секрет ротовой полости 3,22 (0,8;' 11,2) 3,1 (0; 20,5) 5,4 (0; 24,9) 0,92 п=9, 0,054
ИФН-у, пг/мл Сыворотка крови 0 (0; 10,2) 0 (0; 3,9) 0 (0; 32,6) 0,92 п=6, 0,062
ИФН-у, пг/мл Секрет ротовой полости 4,45 (0; 25) 3,7 (0; 13,8) 0 (0; 11,4) 0,93 п=8, 0,054
* 1
■
Основная Контрольная
Рис. 2. Динамика клинических данных на фоне 10-дневного наблюдения (' — р=0,0001)
ослабляется выявленная при корреляционном анализе прямая зависимость между концентрацией аллергена и выраженностью основных симптомов заболевания.
В ремиссию поллиноза при отсутствии клинической симптоматики эффективность СКТ может оцениваться на основании динамики лабораторных данных. С этой целью
в крови и ротовой жидкости против 19,5 и 22 пг/мл в контроле соответственно. Это согласуется с результатами аналогичных исследований об особенностях работы цито-кинов по обеспечению локальных эффектов при аллергических реакциях и невысоком, сопоставимом с контролем их уровне в ремиссию аллергических заболеваний [1, 8].
После СКТ получено уменьшение содержания общего ^Е в сыворотке крови и ротовой жидкости, хотя он и оставался значительно повышенным. Динамика цитокинов была зафиксирована только в пределах нормальных величин.
Выводы
1. Сильвинитовая СКТ эффективна в фазу обострения поллиноза. Наиболее выраженная клиническая динамика отмечена при ри-ноконъюнктивальной форме, когда существенное уменьшение симптомов ринита и конъюнктивита отмечается уже к 6-му дню лечения.
2. Использование СКТ в комплексном лечении поллиноза приводит к усилению положительной клинической динамики в сравнении с применением только традиционной фармакотерапии.
3. Предположительным механизмом СКТ, обеспечивающим положительную клиническую динамику при поллинозе, является эффект элиминации, поскольку выявлено ослабление прямой зависимости между концентрацией пыльцы причинно-значимых растений и выраженностью клинических проявлений заболевания в процессе лечения.
4. Применение СКТ в период ремиссии поллиноза влияет на аллергический статус организма, сопровождаясь уменьшением уровней общего ^Е сыворотки крови и ротовой жидкости.
Библиографический список
1. Абаджиди М. А. Уровень цитокинов в секрете ротовой полости у детей с бронхиальной астмой/М. А. Абаджиди и др.//Ци-токины и воспаление.— 2002.— № 3.— С. 9—14.
2. Вагина Н. В. Клинико-иммунологическая характеристика влияния спелеоклимато-терапии на течение бронхиальной астмы у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Н. В. Вагина.— Пермь, 1998.— 20 с.
3. Верихова Л. А. Опыт применения климата искусственной сильвинитовой камеры в реабилитации детей с респираторными аллергозами/Л. А Верихова, В. А Барсукова,
A. Г. Малявин//Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.— 1994.— № 1.— С. 35— 36.
4. Верихова Л. А. Спелеотерапия в России/ Л. А. Верихова,— Пермь, 2000.— 240 с.
5. Балаболкин И. И. Поллинозы у детей/ И. И. Балаболкин, И. П. Корюкина, Л. Д. Ксендзова.— М.: Медицинская книга,
2004.— 160 с.
6. Лысикова И. В. Распространенность аллергических заболеваний у детей по результатам мультицентровых исследований в рамках международной программы ISAAC: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ И. В. Лысикова,— М., 1999.— 20 с.
7. Пономаренко Г. Н. Клинические предикторы галоингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой/Г. Н. Пономаренко,
B. П. Середа, И. Э. Балабан//Современная спелеоклиматотерапия и галотерапия.—
2005.— С. 106—125.
8. Просекова Е. В. Особенности цитокино-вого профиля и иммунного статуса при аллергических заболеваниях у детей/ Е. В. Просекова и др.//Тихоокеанский медицинский журнал.— 2005.— № 3.—
C. 44—48.
9. Современная спелеоклиматотерапия и галотерапия/Отв. ред. Г. З. Файнбург.— Пермь, 2005.— 140 с.
10. Спелеоклиматотерапия в лечении детей с аллергодерматозами/Я. П. Корюкина, Г. З. Файнбург, М. Н. Репецкая, Н. В. Минаева ^//Пермский медицинский журнал.— 1999.— № 2.— С. 10—12.
11. Туев А В. Спелеотерапия больных пред-астмой и бронхиальной астмой/А. В. Туев и др.//Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы.— Пермь, 1989.— С. 5—16.
12. Хаитов Р. М. Распространенность бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC/Р М. Хаитов и др.//Аллергия, астма и клиническая иммунология.— 1998.— № 9.— С. 58—59.
E. V. Komarova, N. V. Minaeva, I. P. Koryukina, K. V. Malygina
EFFICIENCY PREDICTORS OF SYLVINITE SPELEOCLIMATOTHERAPY IN CHILDREN WITH POLLINOSIS
For the purpose of grounding application of sylvinite speleoclimatotherapy (SCT) in treatment of pollinoses, 40 children were examined to reveal clinical predictors determining the greatest efficiency of the method. The control group, to analyze laboratory data, included 10 children (comparable age
and living conditions) with negative allergoammnesis. The comparison group consisted of 14 diagnosed children who received traditional pharmacotherapy alone. Efficiency of sylvinite speleoclimatotherapy in the phase of exacerbation was shown. The fastest clinical dynamics was obtained in rhinoconjunctival form; expression of rhinitis and conjunctivitis symptoms was markedly reduced by the 6th day of treatment. In comparative investigation with the group of children who received only traditional therapy it was found that SCT included into complex therapeutic program increased positive clinical dynamics. Probably, this result is connected with the effect of elimination, since there was observed weakening of direct dependence between the pollen concentration of causally significant plants and the expression of clinical manifestations of disease against the background of SCT. Application of speleotherapy in the period of pollinosis remission was accompanied by decrease in blood serum and oral fluid total IgE levels.
Keywords: sylvinite speleoclimatotherapy, pollinoses, children.
Контактная информация: Комарова Елена Владимировна, аспирант кафедры педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Ленина, 13, тел. 8 (342) 212-79-16
Материал поступил в редакцию 24.11.2010
