CC BY
6DOI: 10.24412/2226-079X-2022-12430
Предикторы эффективности DBS при отборе пациентов с болезнью Паркинсона на хирургическое лечение
В.В. Ващилин, С.А. Лихачев, А.Г. Буняк, В.В. Алексеевец, Т.С. Павловская
ГУ "Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии" Министерства здравоохранения Республики Беларусь (Минск, Республика Беларусь)
Ключевым фактором благоприятных результатов глубокой стимуляции мозга (deep brain stimulation, DBS) является тщательный отбор пациентов с болезнью Паркинсона (БП), предполагающий оценку индивидуального соотношения риска и пользы [1].
Несмотря на разработку компьютерных систем принятия решений при отборе пациентов для DBS, "золотым стандартом" остается традиционная оценка соответствия пациента принятым критериям, осуществляемая неврологом и нейрохирургом - специалистами в области двигательных расстройств [2]. Процесс отбора, проводимый в конкретных центрах, может различаться и основываться на внутренних регулирующих документах, проводиться с участием невролога, нейрохирурга, психиатра, нейрофизиолога, а в ряде случаев и других специалистов.
Пациенты с ранним началом БП, хорошим ответом на терапию препаратами леводопы, на фоне приема которой развиваются труднокорри-гируемые двигательные осложнения, являются наиболее подходящими кандидатами для DBS. Вместе с тем у пациентов с БП инвалидизирую-щие симптомы могут быть нечувствительны к дофаминергическим препаратам, поскольку обусловлены поражением структур за пределами черной субстанции. В связи с этим в процессе отбора пациентов для DBS важно оценить, в какой степени леводопанечувствительные симптомы могут влиять на качество жизни при DBS.
В большинстве клинических исследований эффективности DBS из анализа были исключены пациенты старше 75 лет. Пожилой возраст обсуждается в качестве независимого предиктора эффекта DBS, однако в наибольшей степени опасения, связанные с пожилым возрастом, обусловлены сопутствующими заболеваниями, снижением когнитивных функций, более высо-
кой частотой резистентных к леводопе симптомов, таких как дизартрия, дисфагия, постураль-ная неустойчивость [3]. В нашем Центре мы не рассматриваем пожилой возраст в качестве ограничивающего фактора, однако пожилые пациенты имеют больший риск послеоперационных осложнений, меньшую ожидаемую продолжительность жизни, что влияет на соотношение риска и пользы DBS.
Анализ коморбидной патологии является важной составляющей при оценке соотношения риска и пользы для кандидатов на хирургическое вмешательство. Из клинических исследований исключаются пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, поэтому практически отсутствуют работы, посвященные анализу частоты осложнений или исходов с дооперационной коморбидностью. В нашем Центре сопутствующая патология, такая как злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, инфекционные заболевания и другие серьезные неврологические и соматические заболевания, увеличивающие риск хирургических осложнений или в значительной степени снижающие ожидаемую продолжительность жизни, рассматривается как противопоказание к DBS.
Выполнение магнитно-резонансной томографии с проведением нейронавигации позволяет выявить структурные поражения головного мозга, совместно с другими факторами являющиеся противопоказаниями для DBS. Среди них наиболее часто встречались выраженная гидроцефалия, значительная лейкоэнцефаломаляция, признаки атипичного паркинсонизма.
В настоящее время отсутствует единое мнение о степени выраженности моторных проявлений, определяющих необходимость выполнения DBS, позволяющих прогнозировать ожидаемые результаты DBS или являющихся фактором, огра-
yj) № 2 • 2022
31
ничивающим возможность проведения оперативного лечения. Значительное улучшение после DBS могут демонстрировать как пациенты с высокой суммой баллов по моторной части оценочных шкал, так и с плохо купируемым тремором или моторными дискинезиями. Индивидуальный подход наряду с оценкой клинических проявлений заболевания требует учета профессионального статуса и социальных функций в качестве факторов, влияющих на инвалидизацию.
Длительность заболевания не является решающим фактором при отборе пациентов для DBS. В ряде исследований продемонстрирована успешность DBS у пациентов на ранних стадиях БП. Однако раннее проведение DBS (менее 5 лет от начала заболевания) увеличивает риск включения пациентов с атипичным паркинсонизмом. При этом возможность развития неблагоприятных событий, связанных с хирургическим лечением, в том числе тяжелых осложнений, таких как внутричерепные гематомы (они встречаются в 1-2% случаев), требует принятия этих рисков пациентом с относительно легкой клинической картиной на ранней стадии заболевания.
Эффект от приема леводопы является наиболее простым, наглядным и широко признанным предиктором эффективности DBS. Оценка полезных и неблагоприятных двигательных эффектов леводопы является обязательным условием при проведении отбора. В качестве порогового значения, ниже которого DBS не следует выполнять, нами, как и в большинстве других центров, используется 30% улучшение по III части шкалы UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale -унифицированная шкала оценки БП) в периоде "включения". Вместе с тем этот критерий неприменим у пациентов с устойчивым к медикаментозной терапии тремором. Сложности также вызывает оценка наилучшего и наихудшего состояния двигательных функций. Так, пациенты не всегда могут выдержать 12-часовой перерыв в приеме леводопы, в ряде случаев они отмечают развитие наихудшего состояния во 2-й половине дня. В качестве лучшего предиктора результатов DBS предлагается оценка наилучшего состояния моторных функций на фоне леводопатерапии [4]. Общепринято считать, что симптомы, которые остаются в лучшем двигательном состоянии на пике действия леводопы, вероятно, не улуч-
шатся при DBS, за исключением высокоамплитудного тремора, для которого DBS может быть эффективнее дофаминергических препаратов.
Не следует выполнять DBS пациентам, наиболее инвалидизированным за счет развития застываний или постуральной неустойчивости. Хирургическое лечение может вызвать проблемы с походкой у некоторых из таких больных [5]. Однако положительное влияние DBS может отмечаться в отношении леводопачувствительных симптомов.
Ожидания пациентов не всегда соответствуют действительности, и после тщательной оценки индивидуального соотношения риска и возможной пользы требуется объяснение реалистичных потенциальных преимуществ операции. Сотрудничество с пациентом будет требоваться как в период послеоперационной настройки параметров стимуляции и адаптации к новым схемам медикаментозной терапии, так и на протяжении всей последующей жизни с DBS. Расстройства личности, отсутствие взаимопонимания с пациентом, препятствующие необходимому сотрудничеству, также могут явиться фактором, ограничивающим данный вид оперативного вмешательства.
Проведение мультидисциплинарной бригадой клинического отбора кандидатов для DBS, основанного на анализе комплекса факторов, является обязательным условием получения оптимального результата. Вместе с тем, чтобы избежать разочарования в результатах хирургического лечения, необходимо детально информировать пациента и получить его согласие с учетом личных особенностей, имеющихся социальных и профессиональных проблем.
Список литературы
1. Bronstein JM et al. Deep brain stimulation for Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch. Neurol. 2011;68(2):165.
2. Oyama G et al. Selection of deep brain stimulation candidates in private neurology practices: referral may be simpler than a computerized triage system. Neuromodulation. 2012;15(3):246-50; discussion 250.
3. Lang AE et al. Deep brain stimulation: preoperative issues. Mov. Disord. 2006;21(Suppl 14): S171-96.
4. Fraix V et al. Subthalamic nucleus stimulation in tremor dominant parkinsonian patients with previous thalamic surgery. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2005;76(2):246-8.
5. Ferraye MU et al. Deep brain stimulation effect on freezing of gait. Mov. Disord. 2008;23(Suppl 2):S489-94.
32
Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений
