CC BY
358
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Кол специальности ВАК: 14.03.10
УДК 616.15.07:796/799
ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
О.С. Янченко, К.Н. Конторшикова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Конторщикова Клавдия Николаевна - e-mail: kontciin@maii.ru
В статье представлены необходимые условия соблюдения преаналитического этапа гематологических исследований: назначение врача, правила подготовки пациента, взятие пробы, транспортировка, хранение, поступление образца в клинико-диагностическую лабораторию. Соблюдение всех правил и учет всех факторов позволят достигнуть наилучшего результата анализа, необходимого для диагностики, предупреждения, лечения болезни или оценки состояния здоровья пациента.
Ключевые слова: контроль качества, практическая и лабораторная
гематология, ГОСТ Р ИСО 15189. The article presents the necessary conditions for compliance with the pre-analytical phase of hematological studies: a doctor's appointment, rules of patient preparation, sample collection, transport, storage, delivery of sample in clinical-diagnostic laboratory. Compliance with all rules and taking into account all factors allows to achieve the best results of analysis necessary for the diagnosis, prevention, treatment of disease or assess the state of health of the patient.
Key words: quality control, practical and laboratory hematology, GOST R ISO 15189.
Последнее десятилетие развития лабораторной медицины ознаменовано высокой активностью в отношении улучшения качества преаналитического этапа. Переходом от обсуждения проблемы к методам её решения явилось создание в 2008 году рабочей группы «Лабораторные ошибки и безопасность пациента» (Work group Laboratory Errors and Patient Safety, WG-LEPS) под эгидой отдела образования и управления (Division of Education and Management, EMD) Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, IFCC) [1, 2] для реализации Модели индикаторов качества (Model of Quality Indicator), целью которой является развитие исследований по предотвращению ошибок в лабораторной медицине и определение оптимальных стратегий для повышения безопасности пациентов [3, 4].
Для внедрения проекта в России был разработан Национальный стандарт Российской Федерации «Лаборатории Медицинские. Частные требования к качеству и компетенции» ГОСТ Р ИСО 15189-2015 [5]. Как следует из названия, модель данного проекта основана на индикаторах (совокупность характеристик), оценивающих кон-
кретный процесс или результат, удовлетворяющий требованиям медицинской помощи населению [6, 7]. В нем отражены и перечислены новые требования к контролю качества и компетенции лабораторных исследований через систему менеджмента качества [5]. Для достижения этого процесса каждый пункт при выполнении диагностических тестов необходимо контролировать, подвергать анализу, а это возможно только при создании стандартных операционных процедур (документально оформленных инструкций) [5].
Клиническая гематология - одно из важнейших подразделений клинико-диагностических лабораторий, выполняющих исследования в целях получения информации для диагностики, предупреждения, лечения болезни или оценки состояния здоровья человека. Качество выполненного гематологического анализа напрямую зависит от этапа, предшествующего поступлению исследуемого образца в лабораторию, начиная с момента назначения врачом. Такие аспекты, как взятие пробы, транспортировка и хранение, несоблюдение правил подготовки пациента, могут привести к неверным или неточным результатам анализов, следовательно, к постановке ошибочного
▲1
5щ
диагноза [8, 9]. До 60% лабораторных погрешностей как раз связаны с преаналитическим этапом исследования крови.
На результаты гематологических исследований могут влиять факторы, связанные с индивидуальными особенностями и физиологическим состоянием пациента. Изменения клеточного состава зависят от возраста, пола (показатели гемоглобина, эритроцитов и гематокрита у мужчин выше, чем у женщин), диеты, беременности (особенно на третьем триместре), фазы менструального цикла, климатических и метеорологических условий. Перед взятием крови нельзя курить минимум 30-60 минут, поскольку это приведет к увеличению моноцитов, лимфоцитов, ней-трофилов и объему эритроцитов (М^), что может послужить неправильной интерпретации результатов в постановке диагноза инфекционных заболеваний или макроци-тарных анемий. Особое значение имеет положение тела пациента при заборе крови «лежа-сидя», повышаются на 15% гемоглобин и эритроциты, лейкоциты снижаются на 5%. Прием фармакологических препаратов может поменять картину крови, особенно применение гормональных препаратов, стимулирующих гемопоэз [10, 11].
Для устранения или сведения к минимуму влияния этих факторов пациенту важно помнить, что кровь следует брать натощак (после 12 часов голодания); воздерживаться от приема алкоголя и курения; минимальная физическая активность перед взятием крови (20-30 мин.). Забор крови осуществляется между 7 и 9 часами утра, из пальца или вены, у новорожденных - из пятки, в резиновых перчатках, соблюдая правила асептики [12].
В списке индикаторов качества преаналитического этапа наиболее обсуждаемым параметром является гемолиз [13, 14, 15]. При поступлении в лабораторию гемолизирован-ной капиллярной или венозной крови проведение гематологического анализа считается нецелесообразным из-за изменения показателей: резко снижаются эритроциты и гематокрит, повышаются концентрация и содержание гемоглобина в эритроците (МСНС, МСН), что является признаком макроцитарных анемий. Направление с пометкой «гемолизированный образец» возвращается по месту назначения.
Лучшим материалом для исследования считается венозная кровь. Для ее получения место венепункции нужно продезинфицировать марлевой салфеткой или специальной безворсовой салфеткой, смоченной 70° спиртом, подождать 30-60 секунд до полного высыхания антисептика. Не рекомендуется использовать 96° спирт, так как поры кожи закрываются и стерилизация может быть неполной. Рационально применение вакуумных систем (вакунтейнеров) для взятия венозной крови небольшого объема (4-5 мл) - диаметром и высотой 13х75 мм [16, 17]. Кровь для гематологических исследований должна поступать свободным током непосредственно в пробирку, содержащую антикоагулянт К2 ЭДТА (К3 ЭДТА). Концентрация ЭДТА должна быть постоянной и составлять 1,5-2,2 мг/мл крови. Взятие крови шприцем без антикоагулянта с последующим переливанием в пробирку нежелательно из-за формирования микросгустков и гемолиза. Необходимо строго соблюдать объем взятой крови, кото-
рый должен соответствовать указанной отметке на пробирке. Сразу после заполнения пробу следует осторожно перемешать плавным переворачиванием и вращением пробирки не менее 2 минут. Пробирки нельзя встряхивать: это может вызвать пенообразование и гемолиз, механический лизис эритроцитов, что повлечет за собой неточное определение концентрации клеточных элементов, искажение объемных характеристик клеток [10, 11].
Капиллярную кровь для гематологических исследований рекомендуется брать в следующих случаях:
1) при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;
2) при наличии у пациента мелких или труднодоступных вен;
3) при выраженном ожирении;
4) при установленной склонности к венозному тромбозу;
5) при необходимости ежедневного мониторинга за показателями крови;
6) у новорожденных.
В этом случае для взятия пробы используют стерильные скарификаторы-копья одноразового применения. Между объемом получаемой крови и глубиной прокола имеется прямая зависимость. В связи с этим скарификатор должен выбираться в зависимости от места прокола и количества крови, необходимого для исследования [17].
Пункция пальца не должна проводиться у младенцев, так как это может привести к повреждению кости. У новорожденных кровь берется из пятки специальными атрав-матическими скарификаторами [18].
Перед проколом кожа должна быть сухой, розовой и теплой, обработанной стерильным тампоном, смоченным 70° спиртом. Первую каплю крови, полученную после прокола кожи, следует удалить, поскольку она содержит примесь тканевой жидкости. Нельзя выдавливать кровь из пальца, массировать во избежание спонтанной агрегации тромбоцитов и попадания в пробу большого количества тканевого тромбопластина. При взятии крови в специальные пластиковые пробирки с антикоагулянтом К2 ЭДТА не допускается стекание крови по коже пальца, стенке пробирки и любой другой поверхности, поскольку может произойти контактная активация процесса свертывания. Кровь самотеком из прокола должна попадать прямо в антикоагулянт, перемешиваясь с ним. После завершения сбора крови пробирку следует плотно закрыть и немедленно перемешать с антикоагулянтом путем осторожного переворачивания пробирки 10 раз [10].
Следует отметить, что при взятии капиллярной крови возможен ряд особенностей, которые бывает весьма трудно стандартизировать: холодные, цианотичные пальцы, малый объем исследуемой крови и, в связи с этим, необходимость разведения её для анализа на гематологическом анализаторе, что может привести к значительным разбросам в получаемых результатах.
Оптимальное время исследования крови - от 1 до 4 часов после взятия. В первые 5-30 мин происходят адаптация тромбоцитов к антикоагулянту и их агрегация, что может проявиться ложным снижением показателей крови.
Нежелательно исследовать кровь позднее 8 часов после взятия: снижается объём лейкоцитов, повышается объём
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
эритроцитов, что в конечном итоге приводит к ошибочным результатам и неправильной интерпретации результатов.
Кровь нельзя замораживать! Капиллярную кровь с ЭДТА следует хранить при комнатной температуре и анализировать в течение 4 часов.
При необходимости проведения отсроченного анализа (транспортировка, техническая неполадка прибора и т. д.) пробы венозной крови хранят в холодильнике при температуре 4°...8°С и исследуют в течение 24 часов. При этом следует учитывать, что происходит набухание клеток и изменение параметров, связанных с их объемом. У практически здоровых людей изменения не носят критического характера, но при наличии патологических клеток, которые могут изменяться и разрушаться, это имеет диагностическое значение.
Исследование крови следует проводить при комнатной температуре. При низкой температуре образца увеличивается вязкость крови и форменные элементы склеиваются. Непосредственно перед исследованием кровь должна быть тщательно перемешена в течение нескольких минут для разведения антикоагулянта и равномерного распределения форменных элементов.
Приготовление мазков крови рекомендуется делать не позднее 1-2 часов после взятия крови [10].
Критериями для отказа в принятии лабораторией биоматериала на исследование являются:
1) отсутствие этикетки на пробирке / шприце;
2) расхождение между данными заявки и этикетки (инициалы, дата, время);
3) невозможность прочесть на заявке и/или этикетке данные пациента;
4) отсутствие названия отделения, номера истории болезни, ФИО врача, подписи процедурной сестры, перечня исследований;
5) гемолиз (кроме исследований, на которые он не влияет);
6) взятый материал в несоответствующей емкости (другой антикоагулянт, добавка, консервант и др.);
7) сгустки в пробах с антикоагулянтом;
8) недостаточное количество биоматериала для анализа;
9) истекло время стабильности аналита в образце;
10) материал взят в вакуумные емкости с истекшим сроком годности.
Качество биологического материала напрямую связано с безопасностью пациента, поэтому преаналитические ошибки относятся к категориям, которые совершать нельзя. Настало время обобщить мировой опыт по улучшению преаналитического качества в клинической практике, разработать обучающие программы и дополнить ими отечественные рекомендации.
Для повышения и обеспечения качества лабораторных анализов важным моментом будет составление стандартных операционных процедур преаналитического этапа, создание рабочей группы, что позволит четко отследить, на каком пункте анализа совершена ошибка. Только при соблюдении необходимых требований и учета всех факторов преаналитического этапа может быть уверенность в получении результатов, соответствующих действительности [5, 9].
ЛИТЕРАТУРА
1. Plebani M. Quality Indicators to Detect PreAnalytical Errors in Laboratory Testing. ClinBiochem Rev. 2012. Vol. 33. Р. 85-88.
2. Plebani M., Chiozza M.L., Sciacovelli L. Towards harmonization of quality indicators in laboratory medicine. Clin Chem LabMed. 2013. Vol. 51. № 1. Р. 187-195.
3. Sciacovelli L., O'Kane M. et al. Quality Indicators in Laboratory Medicine: from theory to practice. Preliminary data from the IFCC Working Group Project «Laboratory Errors and Patient Safety». ClinChem Lab Med. 2011. Vol. 49. № 5. Р. 835-844.
4. Sciacovelli L., Plebani M. The IFCC Working Group on laboratory errors and patient safety. Clinica Chimica Acta. 2009. Vol. 404. Р. 79-85.
5. ГОСТ Р ИСО 15189 - 2014 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.
GOST R ISO 15189 - 2014 Laboratorii medicinskie. Chastnye trebovaniya k kachestvu i kompetencii.
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 февраля 2000 г. № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
Prikaz ministerstva zdravookhraneniya RF ot 7 fevralya 2000 g. № 45 «O sisteme mer po povisheniyu kachestva laboratornikh issledovaniy v uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya Rossiiskoy Federacii».
7. Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности».
Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 16 aprelya 2012 g. № 291 «O licenzirovanii medicinskoy deyatel'nosti».
8. ГОСТ Р 53022.1 - 2008 Технологии лабораторные медицинские. Требования к качеству клинических лабораторных исследований.
GOSTR 53022.1 - 2008 Tekhnologii laboratornye medicinskie. Trebovaniya k kachestvu klinicheskikh laboratornykh issledovaniy.
9. ГОСТ Р 53079.1 - 2008 Технологии лабораторные медицинские. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований.
GOST R 53079.1 - 2008 Tekhnologii laboratornye medicinskie. Obespechenie kachestva klinicheskikh laboratornykh issledovaniy.
10. Клиническая лабораторная диагностика. Национальное руководство в 2-х томах. Т. 1. / под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. М.: ГЭОТАР-МЕД,
2012. 928 c.
Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. Nacionalnoe rukovodstvo v 2-kh tomakh. T.1./рodred. V.V. Dolgova, V.V. Menshikova. M.: GEOTAR-MED, 2012. 928 s.
11. Гудер В.Г. и др. Диагностические пробы от пациента до лаборатории. М.: Лабора, 2010. 118 с.
Guder V.G. i dr. Diagnosticheskie proby ot pacienta do laboratorii. M.: Labora, 2010. 118 s.
12. ГОСТ Р ИСО 52905 - 2007 (ИСО 15190 - 2003) Лаборатории медицинские. Требования безопасности
GOST R ISO 52905 - 2007 (ISO 15190 - 2003) Laboratorii medicinskie. Trebovaniya bezopasnosti.
13. Ларичева Е.С. Индекс гемолиза: от обсуждения к решению проблем преаналитического качества. Современная лаборатория. 2013. № 3. С. 38-40.
Laricheva E.S. Indeks gemoliza: ot obsuzhdeniya k resheniyu problem preanaliticheskogo kachestva. Sovremennaya laboratoriya. 2013. № 3. S. 38-40.
14. Клименкова О.А., Желтякова О.В. и др. Визуальная оценка гемолиза — взгляд на вершину айсберга. Поликлиника. Лаборатория ЛПУ. Спецвыпуск.
2013. № 3. С. 43-47.
Klimenkova O.A., Zheltyakova O.V. i dr. Vizual'naya ocenka gemoliza -vzglyad na vershinu aisberga. Poliklinika. Laboratoriya LPU. Specvypusk. 2013. № 3. S. 43-47.
15. Мошкин А.В. Индекс гемолиза как индикатор качества внелаборатор-ной части преаналитического этапа лабораторного исследования. Клиническая лабораторная диагностика. 2012. № 11. С.63-64.
Moshkin A.V. Indeks gemoliza kak indikator kachestva vnelaboratornoy chasti preanaliticheskogo etapa laboratornogo issledovaniya. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2012. № 11. S. 63-64.
16. ГОСТ Р ИСО 6710 - 2009 Контейнеры одноразовые для сбора образцов венозной кровию.
GOST R ISO 6710 - 2009 Konteynery odnorazovie dlya sbora obrazcov venoznoy krovi.
▲1
SSM
17. ГОСТ Р ИСО 15198 - 2009 Изделия медицинские для диагностики in vitro.
GOST R ISO 15198 - 2009 Izdeliya medicinskie dlya diagnostiki in vitro.
18. Матушкина С.В., Скороходова Т.Г. и др. Особенности преаналитическо-го этапа в педиатрии // Межрегиональная НПК специалистов клинической лабораторной диагностики Красноярского края «Актуальные вопросы клинической лабораторной диагностики», 29-30 ноября 2012.
Matushkina S.V., Skorokhodova T.G. i dr. Osobennosti preanaliticheskogo
etapa v pediatrii // Mezhregional'naya NPK specialistov klinicheskoy laboratornoy diagnostiki Krasnoyarskogo kraya «Aktual'nie voprosy klinicheskoy laboratornoy diagnostiki», 29-30 noyabrya 2012.
19. ГОСТ Р ИСО 53133.2 - 2008 Технологии лабораторные медицинские. Контроль качества клинических лабораторных исследований.
GOST R ISO 53133.2 - 2008 Tekhnologii laboratornie medicinskie. Kontrol' kachestva klinicheskikh laboratornykh issledovaniy.
УДК: 616.12-06-074
УРОВЕНЬ СВОБОДНЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И БЕЛКА, СВЯЗЫВАЮЩЕГО ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ, КАК ПРЕДИКТОР КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ
Ю.Р. Тихомирова, К.Н. Конторшикова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Конторшикова Клавдия Николаевна - e-mail: kontciin@maii.ru
В статье анализируются данные об уровне свободных жирных кислот и белка, связывающего жирные кислоты (сердечная форма, БСЖК) у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением. Самые ранние события, приводящие к инсулинорезистентности, происходят в жировой ткани -адипозные клетки секретируют значительное количество свободных жирных кислот (СЖК), которые, в свою очередь, запускают патологический круг, приводящий к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Сделан вывод о высокой информативности данных маркеров в качестве ранних критериев сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Ключевые слова: свободные жирные кислоты, белок, связывающий жирные кислоты, гипертония, ожирение.
The article represents results of the free fatty acids and heart type fatty acids binding protein analysis in patients with hypertension and obesity. The earliest events to insulin resistance occur in the fat tissue. Adipose cells release a great amount of free fatty acids, which start a pathological cycle, that cause heart diseases. We suggest that these markers are highly informative for heart diseases and its complication diagnostics.
Key words: free fatty acids, heart type fatty acids binding protein, hypertension, obesity.
Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в России остается важнейшей медицинской проблемой. Ведущим фактором риска данной патологии является артериальная гипертония (АГ) и повышенная масса тела (ожирение). Распространённость АГ на территории РФ составляет 40% [1]. Кроме того ожирение - основная причина, предрасполагающая к развитию инсулинорезистентности, сахарного диабета II типа и АГ. Ожирение - это не только избыточный объём жировой ткани, но и сложный комплекс метаболических нарушений, связанных с активацией ренин-ангиотензиновой системы, увеличением объёма циркулирующей крови, инсулинорезистентности, избыточной продукцией свободных радикалов, дисбалансом углеводного и липидно-го обменов. Самые ранние события, приводящие к инсулинорезистентности, происходят в жировой ткани - адипозные клетки секретируют значительное количество свободных жирных кислот (СЖК), которые, в свою очередь, запускают патологический круг событий, приводящий к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ).
Цель исследования: изучение ранних биохимических маркеров у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением.
Материал и методы
В основную анализируемую группу включены 267 пациентов с различными стадиями АГ, возраст 52,70±10,15 года, проходивших лечение в городских больницах Н. Новгорода. Всем пациентам определяли массу тела (кг), рост (м), индекс массы тела - ИМТ (кг/м2), окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ). Абдоминальный тип ожирения регистрируется у мужчин при ОТ>94 см, у женщин >80 см. Абдоминальное ожирение имело место у всех обследуемых пациентов: объем талии в среднем составил 115,41±14,43 см, ОБ -122,68±16,23 см и индекс массы тела (ИМТ) 33,67±3,89 (р=0,05).
Контрольную группу составили 60 практически здоровых человек, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой. Исследовали показатели липидного обмена: общего холестерина, свободного холестерина, триглице-ридов, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности, фосфо-липидов, гликемии натощак, а также уровень свободных жирных кислот (СЖК, DiaSys, Germany) и белка, связывающего жирные кислоты, сердечную форму (БСЖК, H-FABP) методом иммунотурбидиметрии (Randox, UK). Для оценки
