Правовые аспекты оказания платной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

^^^ этико-правовые аспекты здравррхрднения ^j

© Егиазарян К.А., Аттаева Л.Ж., 2013 УДК 616-082:338.5

== правовые аспекты оказания платной медицинской помощи

в государственных и муниципальных учреждениях = здравоохранения России

Карен Альбертович Егиазарян, канд. мед. наук, доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва [egkar@mail.ru]

Лейла Жамаловна Аттаева, канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отделения мониторинга и стратегического планирования регионального здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва

Реферат. В статье рассмотрены особенности нормативно-правового регулирования оказания платной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России. В настоящее время финансовые средства, выделяемые из бюджетов различных уровней на нужды здравоохранения, не способны в полной мере покрыть затраты, связанные с реальным объемом оказываемой медицинской помощи. Организация и предоставление платных медицинских услуг помогают в решении данной проблемы, что позволяет гражданам страны более полноценно пользоваться своими конституционными правами в области охраны здоровья и получения медицинской помощи. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о здоровье, Закон № 323-ФЗ) увязывает оказание медицинской помощи с необходимостью оплаты медицинских услуг

Ключевые слова: медицинская услуга, нормативно-правовое регулирование, платные медицинские услуги.

LEGAL ASPECTS OF RENDERING OF PAiD MEDiCAL CARE iN THE PUBLiC AND MUNiCiPAL AUTHORiTiES OF HEALTH CARE iN RUSSiA

K.A. EGIAZARYAN, L.ZH. ATTAYEVA

Abstract. The purpose of article is consideration of features of standard and legal regulation of rendering of paid medical care in the public and municipal authorities of health care in Russia. Now the financial means allocated from budgets of various levels for needs of health care aren't capable to cover fully the expenses connected with real volume of rendered medical care. The organization and providing paid medical services help with the solution of this problem and allow citizens of the country to receive the constitutional laws in the field of health protection and receiving medical care. Federal Law of 21.11.2011 № 323-FL «About the basis of health protection in the Russian Federation» (here and after — the Law on Health Law № 323-FL) links health care with the need to pay for medical services.

Key words: medical service, legal regulation, paid medical services.

Платные медицинские услуги, предоставляемые населению в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, являются дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Появляется легальный дополнительный источник покрытия дефицита средств на оказание гарантируемой государством медицинской помощи, а правомерность оказания платных медицинских услуг обусловлена следующими положениями нормативно-правовых актов.

Оказание платных медицинских услуг лечебно-профилактическими учреждениями осуществляется в рамках Гражданского и Бюджетного кодексов в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

Возможность для бюджетного учреждения осуществлять приносящую доходы деятельность предусмотрена в п. 3 ст. 50 ГК РФ, п. 2 ст. 42, п. 3 ст. 161, п. 1 ст. 232, п. 4 и 6 ст. 254 БК РФ, а также в ряде других нормативных актов, включая утверждаемые ежегодно законы о федеральном бюджете.

В настоящее время в государственных (муниципальных) учреждениях оказывается около 40% (а вместе с теневым сектором — 70%) объема платных медицинских услуг [8]. Независимые экономисты связывают такое положение дел с сокращением бюджетных расходов на здравоохранение. Так, по данным Центра развития, доля федеральных расходов на здравоохранение в проекте бюджета на 2013—2015 гг. снижена вдвое: с 0,91% ВВП в 2012 г. до 0,46—0,44% ВВП в 2015 г. («Независимая газета» от 02.10.12). Причем сокращение запланировано не только в долях ВВП, но и в номинальном выражении.

Так, в текущем году федеральный Центр выделит на здравоохранение 555 млрд руб., а в 2015 г. — уже 361 — 383 млрд руб. Значит, на самом деле никаких ресурсов для увеличения финансирования бесплатной медицины в федеральном бюджете пока не просматривается. По словам В.И. Скворцовой, сейчас не исключены случаи, когда в больницах и поликлиниках врачи пытаются брать с граждан деньги за оказание тех медицинских услуг, которые формально должны быть бесплатными, «к сожалению, несовершенство системы само провоцирует такие нарушения» [1].

Полученные учреждением в результате осуществления им приносящей доходы деятельности, а также приобретенное за счет этих доходов имущество поступает в самостоятельное распоряжение учреждения и учитывается им на отдельном балансе. На такие доходы не распространяется право оперативного управления собственника, и такое имущество не может быть изъято у учреждения без его согласия.

Согласно ст. 256 Налогового кодекса РФ не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного и используемого для осуществления предпринимательской деятельности. То есть цены на платные медицинские услуги, оказываемые с использованием оборудования, приобретенного на бюджетные средства, формируются без учета амортизационных начислений. Напротив, стоимость медицинской услуги в частной медицинской организации складывается с учетом амортизационных начислений.

С другой стороны, при оказании платных медицинских услуг государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения не в состоянии использовать возможности, имеющиеся у частных организаций при осуществлении предпринимательской деятельности. В соответствии со ст. 161 БК РФ бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, что вызвано наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения.

Оказание государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг и осуществление ими приносящей доход (предпринимательской) деятельности регламентируется российским законодательством в области здравоохранения. С 1 января 2013 г вступают в силу «Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденные Правительством Российской Федерации 4 октября 2012 г.

На сегодняшний день основу нормативного регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг составляет Гражданский кодекс РФ, в частности: правила о бытовом подряде (ст. 730—739); общие положения о подряде (ст. 702—729) — в части, не исключенной указанными правилами; правила договора купли-продажи о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503—505).

Закон РФ «О защите прав потребителей» регулирует правоотношения между потребителем и исполнителем в части, не урегулированной ГК РФ, в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг (ст. 1—17, 27—39). Не является задачей Закона о защите прав потребителей учитывать специфику процесса оказания медицинской помощи и отношений оказания медицинских услуг. Он рассчитан на регулирование прежде всего экономических отношений с участием потребителя любых товаров, работ, услуг. С другой стороны, положения Закона о защите прав потребителей оказываются недостаточными или применимыми с рядом оговорок или дополнений к отношениям в связи с оказанием медицинских услуг (например, вопрос о сроках ока-

зания услуг должен решаться в контексте своевременности оказания медицинской помощи применительно к моменту в развитии патологии, а не к моменту, установленному договором). В противном случае использование потребителем медицинских услуг правил Закона о защите прав потребителей во многом является злоупотреблением им своим правом в ущерб законным интересам организации, предоставляющей эти медицинские услуги (например, якобы исправление недостатков в последующей медицинской организации, куда обратился пациент по получении медицинской услуги, может повлечь самостоятельные негативные последствия, относимые к действиям предшествующей). Прежде всего, это касается не указанных в Законе критериев необходимой достаточности предоставляемой потребителю медицинской услуги информации о ее существе, а также объема и содержания, момента начала и момента завершения подобных услуг [4].

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению. Основываясь на ст. 779 ГК, по договору возмездного оказания медицинских услуг исполнитель (медицинская организация) обязуется по заданию заказчика (пациента) оказать медицинские услуги, а заказчик обязуется оплатить их.

Предметом договора возмездного оказания медицинских услуг может быть профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь (Правила предоставления платных медицинских услуг). Таким образом, перечень услуг, являющихся по своему характеру медицинскими, определен как исчерпывающий.

Лица, обращающиеся за заключением договора, имеют статус потребителя. Потребителем, в свою очередь, признается гражданин, который намерен приобрести или заказать товары, работы, услуги либо приобретает и использует товар, заказывает выполнение работы или пользуется услугами исключительно для личных, семейных, домашних или иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности (преамбула Закона РФ «О защите прав потребителей»). Исходя из этого, гражданин, интересующийся условиями договора или иной информацией, независимо от того, был договор заключен или нет, является потребителем (о чем, к сожалению, медицинские организации в большинстве случаев не задумываются). Условия договора о сроке, цене являются обычными и определяются (если иное не оговорено сторонами) исходя из правил ст. 314, ст. 424 соответственно.

Однако согласно Правилам предоставления платных медицинских услуг медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов, а предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их

получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Медицинские правоотношения, порождаемые договором возмездного оказания медицинских услуг, находятся пока на стадии становления, и их дальнейшее развитие зависит от множества факторов как экономического, так и правового характера.

С целью изменить сложившуюся ситуацию создан новый законодательный акт, в котором в отличие от документа 1993 г. содержатся наиболее значимые для здравоохранения понятия и их определения. Общий терминологический аппарат позволил сформировать единую правоприменительную практику. Так, впервые законодательно закреплены понятия «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское вмешательство», «диагностика», «лечение», «медицинская деятельность», «медицинская организация», «заболевание» и многие другие (ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ). Такой понятийный аппарат направлен на то, чтобы комфортно сосуществовали вместе медицина и экономика, когда мы говорим о медицинском вмешательстве и медицинской услуге, чтобы более ясным становилось понимание того факта, что человек получает медицинскую услугу, которую страховая медицинская организация может оплатить.

Таким образом, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон о здоровье, Закон № 323-ФЗ) увязывает оказание медицинской помощи с необходимостью оплаты медицинских услуг. Кроме этого, задачей Закона является введение правовой регламентации тех явлений и процессов, которые вообще не упомянуты в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1.

Это связано с тем, что за последние годы существенно изменилась и экономическая конъюнктура, и структура органов исполнительной власти, и организационные основы оказания самой медицинской помощи. Помимо многочисленных реформ и «модернизаций», уже иначе разграничены полномочия органов власти федерального (регионального) уровня и местного самоуправления. Разработаны и реализуются долгосрочные целевые программы и приоритетный национальный проект «Здоровье». Также в новом Законе учтены законодательные акты, принятые в течение последних лет в различных областях, которые непосредственно влияют на права граждан в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Всего было внесено около 70 поправок. Но большинство из них не изменили суть закона, были лишь отшлифованы формулировки. Так, в Законе № 323-ФЗ сделана попытка разграничить платные услуги и бесплатную медицинскую помощь.

Закон № 323-ФЗ выделил (ч. 1 ст. 84): платные медицинские услуги; платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и др.). Причем платные медицинские услуги должны оказываться в строгом соответствии с нормативными порядками (стандартами), утвержденными Минздравсоцразвития России. То есть так же, как и бесплатная помощь. Но это правило вступит в силу только с 2013 г.

Платные услуги могут оказываться (ч. 4 ст. 84): в полном объеме стандарта (порядка); в качестве разовых консультаций, процедур, диагностики, иных услуг; сверх стандарта (порядка).

Согласно одному из определений Конституционного суда РФ о том, что «специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах», в новом Законе введены стандарты медицинской помощи.

Такой подход требует увеличения бюджетных обязательств государства по финансовому обеспечению медицинской помощи населению, усиления масштабов перераспределения средств между регионами, а также значительных административных расходов на разработку, обновление и контроль за применением стандартов. Но эти издержки будут оправданы позитивными эффектами от снижения неопределенности государственных гарантий: преодолением неравенства в доступности медицинской помощи, уменьшением распространенности практики неформальных платежей.

Совершенствование законодательства по оказанию платных медицинских услуг, помимо реализации принятого Закона № 323-ф3, может происходить как путем расширения гл. 39 ГК РФ (включения в главу отдельного параграфа, посвященного этому вопросу), так и посредством принятия специальных федеральных законов, регулирующих эти отношения. Так, например, с помощью Федеральных законов «О регулировании частного здравоохранения», «О правах пациентов», «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников».

Литература

1. Акопян, А.С. Финансово-экономический анализ проблем здравоохранения в кризисных условиях / А.С. Акопян // Главврач. — 2009. — № 5.

2. Колоколов, Г.Р. Медицинское право / Г.Р Колоколов, Н.И. Махонько. — М.: Дашков и К°, 2009. — 452 с.

3. Кулаков, Е.В. Оказание платных медицинских услуг в ЛПУ различных организационно-правовых форм / Е.В. Кулаков // Здравоохранение. — 2011. — № 10.

4. Тихомиров, А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг / А.В. Тихомиров. — М.: Статут, 2001. — 256 с.

5. http://digest-news.ru/28655-klientov-platnyx-klinik-razbirayut-na-organy.html

6. http://soznatelno.ru/news/1371—q-q.html

7. http://www.interfax.ru/txt.asp?id=188742&sec=1483

8. http://www.ng.ru/economics/2012-11-09/1_medicine.html Нормативно-правовые акты:

• Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.) // Российская газета. — 1993. — 25 декабря.

• Российская Федерация. Бюджетный кодекс РФ. В редакции федер. законов от 01.07.2005 № 78-ФЗ, от 12.10.2005 № 127-ФЗ, от 19.12.2005 № 159-ФЗ, от 22.12.2005 № 176-ФЗ, от 27.12.2005 № 197-ФЗ, от 27.12.2005 № 198-ФЗ, от 03.01.2006 № 6-ФЗ, от 02.02.2006 № 19-ФЗ.

52

этико-правовые аспекты здравоохранения

• Российская Федерация. Гражданский кодекс. Ч. I: федер. закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ: принят Гос. Думой 21 окт. 1994 г.: [с послед. изм. и доп.].

• Российская Федерация. Гражданский кодекс. 4.II: федер. закон от 26.01.1996 № 14-ФЗ: принят Гос. Думой 22 дек. 1995 г.: [с послед. изм. и доп.].

• Российская Федерация. Гражданский кодекс. Ч. III: федер. закон от 26.01.1996 № 14-ФЗ: принят Гос. Думой 1 нояб. 2001 г.: [с послед. изм. и доп.].

• Российская Федерация. Налоговый кодекс. Ч. II: федер. закон от 05 августа 2000 № 117-ФЗ (ред. от 06 декабря 2005) // Собрание законодательства РФ. — 2000. — № 32. — Ст. 3340.

• Российская Федерация. Законы. О защите прав потребителей: федер. закон от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 25.10.2007).

• Российская Федерация. Законы. Основы законодатель-

ства Российской Федерации об охране здоровья граждан: федер. закон: утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1 (ред. от 07.03.2005) // Ведомости СНД и ВС РФ. — 1993. — № 33(19.08.1993). — Ст. 1318.

• Российская Федерация. Законы. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ // Российская газета. — 2011. — 23 нояб. (федер. вып. 5639).

• Российская Федерация. Правительство. Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 // Российская газета. — 2012. — 10 октября, (федер. вып. № 5906).

• Российская Федерация. Правительство. Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 13 янв. 1996 г. № 27.

© Е.Б. Жибурт, Мадзаев с.р., вергопуло А.А., 2013 УДК 615.38:347.51

^^ нужно ли ШТРАФОВАТЬ ТРАНСФУЗИОЛОГОВ?

Жибурт Евгений Борисович, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой трансфузиологии и проблем переливания крови

Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Минздрава России,

Москва [ezhiburt@yandex.ru]

Мадзаев Сергей Русланович, канд. мед. наук, докторант кафедры трансфузиологии и проблем переливания крови

Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Минздрава России,

Москва [smadzaev@gmail.com]

Вергопуло Алексей Аркадьевич, канд. мед. наук, доцент кафедры трансфузиологии и проблем переливания крови

Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова Минздрава России,

Москва [vergopulo@mail.ru]

Реферат. Обсуждается проект Федерального закона от 11 февраля 2013 г. «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях», в частности, предложение ввести штрафы для врачей и медицинских организаций за нарушение законодательства в сфере обращения донорской крови и ее компонентов. Оценено соответствие предлагаемого административного взыскания практике и современным нормативно-правовым документам, регулирующим деятельность службы крови. Установлено, что законопроект представляет собой трансформацию нереализованной идеи административного воздействия на руководителей предприятий, препятствующих организации донорства. В условиях эффективной работы службы крови России не установлены индикаторы определения эффективности предлагаемых штрафов для врачей. Ошибки и разночтения нормативных документов затруднят объективность контролирующих органов в наложении штрафа. Сделано заключение о целесообразности отклонения обсуждаемого законопроекта и модернизации нормативно-правовой базы службы крови.

Ключевые слова: донор крови, служба крови, штраф.

should TRANsFusioNisTs BE FiNED?

E.B. ZHIBURT, S.R. MADZAEV, A.A. VERGOPULO

Abstract. The draft of federal law d/d February 11, 2013 "About Amendments to the Code of Administrative Offences" is discussed. The draft proposes to introduce penalties for physicians and health care organizations for violating of the law in the field of blood and its components. Compliance of the proposed administrative penalty practices has been assessed with modern legal documents for the activity of the blood service. It was found that the bill is the transformation of unrealized ideas of administrative pressure on business leaders that prevent blood donations. There are no indicators of proposed penalties for doctors. Mistakes and misunderstandings of the regulations will hamper the objectivity of regulatory authorities to impose a penalty. The proposed law should be deviated and the regulatory framework of the blood service should be modernized.

Key words: blood donor, blood service, penalty.

На сайте Минздрава России размещен проект Федерального закона от 11 февраля 2013 г «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях» (http://rosminzdrav. ru/docs/doc_projects/914):

«Главу 6 дополнить статьей 6.19 следующего содержания:

Статья 6.19 Нарушение законодательства в сфере обращения донорской крови и ее компонентов.

Несоблюдение организациями, осуществляющими деятельность в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов, требований безопасности, предусмотренных техническим регламентом о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещаю-