Научная статья на тему 'Правовые аспекты клинико-экспертной оценки тяжести и прогноза при политравме'

Правовые аспекты клинико-экспертной оценки тяжести и прогноза при политравме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
137
24
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ / ПОЛИТРАВМА / ПОВРЕЖДЕНИЯ / POLYTRAUMA / CLINICAL-EXPERT ESTIMATION / LEGAL ASPECTS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бадардинов Егор Аликович, Воропаев Артём Валерьевич, Исаев Юрий Сергеевич

В статье обсуждается возможность использования клинико-экспертной оценки тяжести и прогноза при политравме в свете профилактики необоснованных претензий пациентов при причинении вреда жизни или здоровью пациента при оказании медицинской помощи.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бадардинов Егор Аликович, Воропаев Артём Валерьевич, Исаев Юрий Сергеевич

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Legal aspects of a clinical-expert estimation of severity and the forecast in polytrauma

In the article it is discussed the opportunities of use of a clinical-expert estimation of severity and the forecast in polytrauma in a view of preventive maintenance of unreasonable claims of patients for causing harm to a life or to health of the patient in rendering medical aid.

Текст научной работы на тему «Правовые аспекты клинико-экспертной оценки тяжести и прогноза при политравме»

шением СН, в группе кандесартана было несколько меньше, чем в группе плацебо: 402 против 566 (различия статистически не значимы) [15,16].

На сегодняшний день в ведении больных ХСН широко применяются АРА, дозовый режим которых представлен в таблице 5. Необходимо отметить, что частота назначения АРА среди больных с ХСН остается до настоящего времени относительно невысокой. В частности по нашим собственным данным среди больных с ХСН на фоне ревматических пороков сердца частота приема АРА в 2000 г. составляла 0,5%, а в 2005 г. — 6,7%. Ключевые аспекты сопоставления АРА и ИАПФ в таблице 6.

Резюмируя итоги обсуждения роли ИАПФ и АРА в терапии ХСН необходимо отметить, что ИАПФ, безусловно, в большей степени влияют на отдаленные результаты и прогноз жизни больных с ХСН, использование их представляется более важным и перспективным. АРА в высоких целевых дозах должны быть назначены больным, которые не переносят ИАПФ (кашель, ангионевротический отек), а также в дополнение к терапии ИАПФ и диуретиками. В комбинированной терапии АРА способствуют уменьшению частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и, возможно, уменьшают вероятность сердечно-сосудистой смертности.

CHRONIC HEART FAILURE: MODERN UNDERSTANDING OF THE PROBLEM. ACE-INGIBITORS AND AT1-RECEPTOR BLOCKERS (the MESSAGE 11)

A.N. Kalyagin (Irkutsk State Medical University)

In the lecture are discussed: ACE-ingibitors and ATl-receptor blockers in the treatment of chronic heart failure.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю, Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность: Избранные лекции по кардиологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 432 с.

2. Джексон Э. Средства, действующие на ренин-ангиотен-зиновую систему. // Клиническая фармакология по 1уд-ману и Гилману / Под ред. А.Г. Гилмана. — Кн. 2. — М.: Практика, 2006. — С.622-649.

3. Кобалава Ж.Д., Киякбаев Г.К. Зофеноприл: клиникофармакологические аспекты. — М.: МедЭкспертПресс, 2006. — 80 с.

4. Малая Л. Т., Горб Ю. Г. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: Эксмо, 2004. — 960 с.

5. Мареев В.Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г.П. и др. Российские национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Журнал^сердечная недостаточность. — 200/. — Т. 8, № 1.

6. ОбрезанА.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность. — СПб.: Вита Нова, 2002. — 320 с.

7. Преображенский Д.В, Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности. — М.: Альянс-ПРЁСИД, 2004. — 320 с.

8. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Блокаторы АТ1-аншотензиновых рецепторов. — М.: Информатик, 2001.

9. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

— М.: Литтерра, 2007. — 352 с.

10. ESC. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chron-

ic Heart Failure: full text (update 2005) // Eur. Heatr J. — 2005. — 45 p.

11. McKelvie R., Yusuf S., Pericak D, et al. Comparison of can-desartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure: randomized evaluation of strate gies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study. // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P.1056-1064.

12. McMurray J., Ostergren J., Swedberg K, et al. Effects ofcan-desartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function treated with an ACE inhibitor: the CHARM-Added trial // Lancet. — 2003. — Vol. 362.

— P.767-771.

13. Pitt B., Poole-Wilson P., Segal R., et al. Effect of losartan compared with capto- pril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial. The Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 1582-1587.

14. Pitt B., Segal R., Martinez F.A., et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE) // Lancet. — 1997. —Vol. 349 (9054). — P.747-452.

15. Swedberg K., Pfeffer M., Granger C, et al. CHARM-pro-gramme investigators. Candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM): rationale and design // J. Card. Fail. — 1999. — Vol. 5. — P.276-282.

16. Yusuf S., Pfeffer M., Swedberg K., et al. Effects of cande-sartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular systolic function: the CHARM- Preserved trial // Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P.777-781.

АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ

© БАДАРДИНОВ Е.А., ВОРОПАЕВ А.В., ИСАЕВ Ю.С. - 2007

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

Е.А. Бадардинов, А.В. Воропаев, Ю.С. Исаев

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра судебной медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев, медико-правовой центр ИЕМУ, руководитель — к.м.н. А.В. Воропаев)

Резюме. В статье обсуждается возможность использования клинико-экспертной оценки тяжести и прогноза при политравме в свете профилактики необоснованных претензий пациентов при причинении вреда жизни или здоровью пациента при оказании медицинской помощи.

Ключевые слова: ответственность, политравма, повреждения.

Тяжелые механические повреждения в индустриально развитых странах мира стали не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость, которая определяется гигантскими масштабами современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию [1]. Неизменно растет количество сочетанных травм с высоким уровнем летальности. Проблема оценки тяжести сочетанных, либо комбинированных травм представляет большой интерес как для клиницистов, так и для судебных ме-

самостоятельно заявлять гражданские иски против лечебно-профилактического учреждения о компенсации морального вреда.

К сожалению, в настоящее время отсутствуют должные критерии оценки риска летального исхода при политравме, наличие которых значительно бы облегчило расследование таких дел, позволяя оценить степень тяжести повреждений и прогноз для жизни больного, таким образом, в сжатые сроки на стадии прокурорской проверки, решить вопрос, обосновано ли заявле-

Таблица 1

Оценка тяжести состояния и прогноза при политравмах (шкала РТ8 — Ганновер — ФРГ, 1983 г.)

Область повреждения Балл Область повреждения Балл Возраст, Балл

лет

Черепно-мозговые травмы: Повреждения конечностей; 12 До 9 0

ЧМТ I степени 4 сложный перелом бедра 8 10-39 0

ЧМТ II степени 8 простой перелом бедра 12 40-49 1

ЧМТ III степени 12 оскольчатый перелом бедра 4 50-54 2

перелом лицевого черепа 2 перелом голени 2 55-59 3

тяжелый перелом лицевого 4 разрыв связок коленного сустава, 4 60-64 5

черепа перелом надколенника, 65-69 8

Сумма баллов предплечья, локтевого сустава 70-74 13

Повреждения груди: переломы плеча, надплечья 8 75 21

перелом грудины, ребер 2(1-3) разрыв сосудов в зоне коленного

множественный перелом ребер 5 сустава

множественный двусторонний 10 разрыв сосудов дистальнее 4

перелом ребер коленного, локтевого суставов

пневмоторакс, гемоторакс 2 ампутация бедра, плеча 12

контузия легких 7 ампутация предплечья голени 8

двусторонняя контузия легких 9 каждый открытый перелом П-Ш 4

двусторонние переломы ребер+ 13 ст.

ушибы легких + обширное размозжение мягких 2

«нестабильная грудь» тканей

разрывы аорты 7 Сумма баллов

Сумма баллов

Повреждения живота:

разрыв селезенки 9 I степень — легкие и среднетяжелые повреждения; II степень —

разрыв селезенки + печени 13(18) тяжелый, но без угрозы для жизни на 1 -м этапе; III степень —

обширный разрыв печени 13(18) тяжелые с угрозой для жизни на всех этапах; IV степень - очень

разрыв кишки+брыжейки + 13(18) тяжелые с небольшим шансом на выживание.

поджелудочной железы

Сумма баллов Сумма баллов Степень тяжести Летальность, %

Повреждения таза: До 19 I До 10

простой перелом 3 20-34 II До 25

множественный перелом 9 35-48 III До 50

травма таза +мочеполовых 49 IV 75 и более

органов 12

разрушение таза 15

перелом позвоночника 3

Сумма баллов

диков. До настоящего времени не выработаны единые подходы к объективному определению тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, так же как нет и единых критериев, позволяющих достоверно оценить прогноз травмы. Практика показывает, что при смертельной сочетанной травме заключительный клинический диагноз далеко не всегда совпадает с судебно-медицинским диагнозом.

В этой связи, в настоящее время вопросам правовой оценки надлежащего качества медицинской помощи при политравме придают должное внимание в свете возрастающего количества необоснованных заявлений родственников в прокуратуру по факту неосторожного причинения вреда здоровья или смерти пациенту при оказании медицинской помощи. Также родственники могут во время расследования уголовного дела или

ние родственника или самого потерпевшего, или нет. Это избавило бы медицинских работников от вышеуказанных необоснованных жалоб, заявлений, претензий и исковых заявлений.

В настоящее время предпринимаются попытки объективизации определения степени тяжести травмы посредством шкал, таблиц и формул, в которые вносятся определенные признаки травмы и вычисляются баллы, имеющие корреляционную зависимость с частотой осложнений, длительностью лечения, летальностью. Примером такой шкалы является ганноверская шкала оценки тяжести состояния и прогноза при политравмах (шкала РТ8 — Ганновер — ФРГ, 1983 г. [2]), которая представляет наиболее часто встречающиеся комбинации повреждений, классифицированные по анатомическим областям и степеням повреждения соответствен-

Таблица 2

Шкала оценки острых и хронических показателей организма APACHE II

(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

Temperature (°C) Mean Arterial Pressure (mmHg) Heart Rate

j 30-31,9 °C jrj Г zi I з

I ° Г°~ ! 0

Respiratory Rate If FI02 >= 0,5 : (A-a) 02 (Hein) If FI02 < 0,5 : Pa02

I zi i! I zi I 0

If no A.B.Gs : Scrum НСОЗ (mmol/L) Arterial pH Serum Sodium (mmol/L)

f ж] I" ' d zi

Serum Potassium (mmol/L)

Serum Creatinine

Serum Creatinine

With Acute Renal Failure Without Acute Renal Failure

3 f 3

Hi (%)

W.B.C (xlO3/ mm')

E

Glasgow Coma Score

(Help) л!

Age

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

г°~

Apache II

Clear

Predicted death rate

Chronic Organ Insufficiency (Help) immuno-compromised

and elect, postoperative

ГУ

Logit = -3,517+( Apache II) * 0,146 Predicted Death Rate =eLog"/( 1+el oglt)

но (табл. 1). В эту шкалу так же внесен коэффициент поправки на возраст, что не отражено в остальных подобных оценочных методиках. К сожалению, данная шкала не учитывает такие существенные факторы риска как состояние алкогольного, либо наркотического опьянения, фоновую патологию, синдром взаимного отягощения, т.е. те состояния, при которых наблюдается быстрое истощение резервных ресурсов организма.

На сегодняшний день в клиниках разных стран используют методы оценки состояния пациента с политравмой, основанные на комплексном подходе. Разработаны такие шкалы как APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), ASCOT (A Severity Characterisation of Trauma), MODS (Multiple Organs Dysfunction Score), ODIN (Organs Dysfunction &/or INfection), ISS - RTS - TRISS (Injury Severity Score -Revised Trauma Score - Trauma Injury Severity Score), 24-hour I.C.U. Trauma Score, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), SAPS II, LODS score (Logistic Organ Dysfunction System). Так в шкале APACHE II (1985 г. [3]) учитываются различные параметры организма при травме (температура тела, артериальное давление, со-

стояние сознания, биохимический и электролитный состав плазмы крови и т.д.) с учетом хронической патологии и возраста пострадавшего. Данные вводятся в компьютерную программу, которая рассчитывает баллы, соответствующие тяжести травмы, и помогает смоделировать так называемую предполагаемую скорость наступления смерти при данных показателях (predicted death rate) (табл. 2).

Судебному медику, при исследовании трупов с сочетанной травмой, поступивших из лечебных учреждений, довольно трудно проследить патотанатогенетичес-кие механизмы травмы с позиций предложенных оценочных шкал состояния пострадавшего и сопоставить их с морфологической картиной травмы. Таким образом, назрела острая необходимость создания унифицированного подхода к оценке тяжести сочетанных травматических повреждений с учетом клинических и морфологических проявлений этих повреждений, а так же расширить возможности клинико-экспертного прогнозирования при политравме с позиций реализации медицинского риска возникновения неблагоприятных последствий для жизни или здоровья пациента.

LEGAL ASPECTS OF A CLINICAL-EXPERT ESTIMATION OF SEVERITY AND THE FORECAST IN POLYTRAUMA

E.A. Badardinov, A.V. Voropaev, J.S. Isaev (Irkutsk State Medical University)

In the article it is discussed the opportunities of use of a clinical-expert estimation of severity and the forecast in polytrauma in a view of preventive maintenance of unreasonable claims of patients for causing harm to a life or to health of the patient in rendering medical aid.

ЛИТЕРАТУРА

1. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых сочетанных повреждений. - СПб., 1995. - 432 с.

2. Комаров Б.Д. Основы организации экстренной специ-

ализированной медицинской помощи. — М.. 1986.

3. Knaus W.A. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. — 1985. — Vol. 13. — P.818-829.

KJ

ОСНОВЫ духовной культуры

© БЛОХИНА Н.Н. - 2007

ЯЗЫК КАК СРЕДА НАШЕГО ОБИТАНИЯ (Короткие заметки по конкретному поводу)

Н.Н.Блохина

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра философии, зав.

— к.ф.н., доц. Н.Н. Блохина)

Резюме. Заметки посвящены году русского языка, объявленному в нашей стране. В них акцентируется внимание на наиболее актуальных аспектах проблемы места и роли языка в культуре.

Ключевые слова: язык, слово, культура, человек.

«Человек — мера всех вещей: существующих, что они язык — это среда нашего обитания. В сущности, человек — единственное символическое существо. Только он способен создавать системы условных знаков, вторичных по отношению к миру вещей, — сигналов. На Лротагор самом деле мы живем не в мире реальных вещей, т.е. не

2007 год °бьявлен в нашей стране годом русского в том мире, каким он является сам по себе, независимо

языка. Истолкование реальности как реальности язы-

существуют, не существующих, что они не

существуют»

от нас, как мы привыкли наивно думать, а в мире смыс-

ка известный спосо6 философского анализа от Пла- лов, заложенных в символах, с которыми эти вещи астона до Л. Витгенштейна и далее. В наше время он при- социируются нами, поскольку их обозначают. Если для

обретает особую историческую актуальность. Один из

БЄЩИ нет СЛОВа, ОНа не НаЗВаНа, ТО ОНа ДЛЯ НаС и не су-

классиков ФилосоФии XX века М.Хайдеггер Назвал ществует. Для Нас существует только то, что обозначе-

ЯЗЫК «Д°м°м Нашего бытия», игрой, которая имеет ос- но словом. Если же слово исчезает, забывается, умира-

НоваНие в самой себе. Язык играет смыслами и, следо- ет, то Нет уже и того, что оно обозначало, но это может

вательНо, определяет нас, играет нами. Действительно, вернуться, воскреснуть с воскрешением самого слова.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.