CC BY
48
воначальных повреждений нижней полой вены следует отнести исключительно к проведению плановой операции;
- область расположения повреждений нижней полой вены, их количество (судя по характеру описания, их было не меньше трех), их форма исключают возможность трактовки последовавшего из этих повреждений кровотечения как закономерного осложнения оперативного вмешательства, а позволяют рассматривать их именно как дефект такого вмешательства, поскольку техника проведения указанной плановой операции не предусматривает проведения каких-либо манипуляций на нижней полой вене.
Для цели установления характера, механизма и собственно природы первоначального «травмирования» стенки нижней полой вены в ходе операции комиссия экспертов располагала возможностями только ретроспективного анализа данных медицинских документов и изучения результатов аутопсии. Однако перечисленных данных для достоверного решения вопроса об обстоятельствах и природе возникновения повреждений нижней полой вены у Б. было недостаточно. Тем не менее, учитывая время возникновения кровотечения (шестые сутки после плановой операции), наличие некротических изменений стенки поврежденной вены (выявленных при гистологическом исследовании), принимая во внимание общий порядок выполнения всех этапов проведенной операции, ее отдельные особенности и возможные технические трудности, исходя из известного описания методики проведения операции в специальной литературе и практического опыта таких операций, комиссия экспертов сделала следующий вывод о наиболее вероятных обстоятельствах возникновения повреждений нижней полой вены у Б. В ходе рассматриваемой операции (как и многих других операций) закономерно возникает кровотечение из перерезанных сосудов, для остановки которого к области зияющего пересеченного кровоточащего сосуда прикасаются кончиком электрокоагулятора. При воздействии электрического тока в месте контакта с сосудом происходит выделение тепла и как следствие - свертывание белков с формированием очень ограниченной зоны некроза. Такого рода нежелательный и, по всей вероятности, не замеченный оперирующей бригадой контакт (или несколько контактов) прибора со стенкой нижней полой вены мог иметь место в ходе плановой операции у Б. При этом целостность всей стенки вены первоначально не была нарушена, поэтому кровотечения из вены не происходило. Однако в местах контактов могли возникнуть зоны частичного повреждения стенки вены с наличием некробиотических и/или некротических изменений, которые со временем прогрессировали и привели к разрывам вены, что и объясняет отсроченный характер кровотечения. Эти тезисы позволили комиссии экспертов сделать вывод о том, что между возникновением повреждений нижней полой вены у Б., произошедшими в ходе выполнения ей плановой операции, и наступившими последствиями (ее смертью) имелась причинно-следственная связь.
ВЫВОДЫ
Приведенный пример конкретной экспертизы доказывает необходимость дальнейшей разработки и совершенствования принципов научного подхода к проблеме оценки качества оказания медицинской помощи, поскольку, как показывает опыт нашей работы, эти принципы актуальны, но также требуют своего дальнейшего развития. Это связано, в частности, и с растущим применением в медицине новых совершенных автоматизированных технологий диагностики и лечения, внедре-
нием высокотехнологичных наукоемких методов. Опыт их практического применения весьма невелик - соответственно, невелик и опыт выявления и анализа возможных ошибок, допускаемых врачами при использовании этих новых технологий. В связи с этим по мере накопления такого опыта необходим тщательный сбор информации о встречающихся в практике применения технических трудностях, осложнениях у пациентов, систематизация этих сведений для выявления возможности применения в экспертной практике.
правовая оценка выводов судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием медицинскоипомоши
д.м.н., проф. Е. Х. Баринов, д.м.н., проф. П. О. Ромодановский, асс. О. И. Косухина • Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. -проф. П. О. Ромодановский)
• Аннотация: В статье рассмотрены вопросы, связанные с правовой оценкой выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам.
• Ключевые слова: выводы, судебно-медицинская экспертиза, медицинские услуги
ВВЕДЕНИЕ
Проблемную область судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг составляют отсутствие обоснования экспертных выводов; попытка дать правовую оценку исследуемым фактам; дача ответов на поставленные перед экспертом вопросы при недостаточности представленных на экспертизу материалов; противоречия выводов экспертов материалам дела; краткость экспертных заключений, следствием которой становится широкое использование медицинской терминологии (обобщающих оценочных суждений), что не позволяет оценить обоснованность выводов; использование в выводах некорректных формулировок, допускающих возможность принятия различных правовых решений по делу, и др.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе работы были изучены и проанализированы 1150 судебных дел по гражданским делам, из которых было выбрано 730 гражданских дел, возбужденных по поводу жалоб пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи.
Причиной недостатков и малой информативности экспертных заключений по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является некорректное (без учета специфики характера деятельности, обстоятельств дела, а порой и мнения сторон) формулирование вопросов - обычно крайне избыточных, повторяющихся и малопонятных в целевом назначении - эксперту, что дезориентирует последнего в потребностях конкретной правовой процедуры. Предмет доказывания, который обычно явно не определяется судом в процессе, имеет большое значение для ориентации сторон в формулировании вопросов для судебно-медицинской экспертизы и судебно-медицинских экспертов для формулирования своих выводов в форме, содержании и объеме, необходимых для правоприменения (Баринов Е. Х., 2013, 2015).
Суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не проводят анализ экспертного заключения, его последовательности и согласованности во всех его частях, не проверяют выводы экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности. В судебных решениях не указывается, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на судебно-медицинскую экспертизу по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, и дан ли им соответствующий анализ.
В результате суд либо передоверяется экспертным выводам, основывая на них правоприменительный вывод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую объективного выражения положенных в ее основу критериев. Тем самым суд лишь придает форму своему выводу, содержание которого предопределяется экспертами.
Суды по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг не дифференцируют предмет доказывания в зависимости от применимой нормы права в связи с основанием иска, что прямо отражается на содержании и качестве заключения судебно-медицинской экспертизы. Это обусловливает необходимость формулирования вопросов для судебно-медицинской экспертизы как экспертное задание в зависимости от применимой нормы права и вытекающего из нее предмета доказывания.
В процессуально-правовом значении заключение судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должно позволять признать его доказательством не только по признакам допустимости, относимости, полноты и достоверности, но также и по признаку соответствия, под которым следует понимать непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, поскольку и деятельность, последствия которой лежат в основании иска, и судебно-экспертная деятельность имеют единое медицинское происхождение. Это требует от экспертов учета всего многообразия школ медицинской науки и существующих подходов и профессиональных технологий медицинской практики.
В материально-правовом значении выводы судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг должны так соответствовать существу нормы материального права, применимой в конкретном споре, и предмету доказывания, чтобы позволять сделать единственно возможный правоприменительный вывод.
Судебно-медицинский эксперт имеет предусмотренное законом процессуальное положение. Это процессуальное положение ограничивается его участием в таком качестве в экспертной оценке объекта, формулировании экспертных выводов и в допросе эксперта. Между тем такое участие в полном объеме осуществляет и несет ответственность за организацию работы экспертной комиссии работник экспертной организации. Кроме того, если судебно-медицинский эксперт в процессуальном положении недоступен (кроме процессуальных же правонарушений) наступлению ответственности, то в материально-правовом - доступен. Тем самым материально-правовое и процессуальное положение членов экспертной комиссии различаются.
Отличия между профессиональными судебно-медицинскими экспертами и привлекаемыми в качестве членов экспертной комиссии клиницистов значимы для судебного рассмотрения гражданских дел о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг.
В делах о нарушении прав потребителя, тем более о причинении вреда здоровью, тем более при оказании
медицинских услуг, презумпция вины причинителя имеет особое значение. Презумпция вины причинителя по такого рода делам должна стать принципом судебно-медицинской экспертизы. Это означает, что судебно-медицинской экспертизе по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг следует исходить из его обусловленности действиями причинителя до тех пор, пока ею не доказано иное происхождение вреда (Баринов Е. Х., 2013, 2015).
Медицинскими показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, прочность оснований, однозначность в пределах объекта исследования.
Правовыми показателями обоснованности выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: соответствие предмету доказывания и применимой норме права, доступность экспертных выводов юридической интерпретации, непротиворечивость.
Критериями обобщенной оценки судом выводов судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг являются: их соответствие экспертному заданию, ясность обоснования, пригодность для правоприменительных выводов.
ВЫВОДЫ
Единый алгоритм использования судом судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг состоит в следующей общей последовательности: анализ искового заявления - предварительный выбор применимой нормы права - определение предмета доказывания - формулирование экспертного задания - анализ медицинской обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по делу - анализ правовой обоснованности заключения судебно-медицинской экспертизы по делу - формулирование правоприменительных выводов.
АВТОРЫ_
Баринов Евгений Христофорович - д.м.н., профессор кафедры судебной медицины и медицинского права МГМсУ им. А.И. Евдокимова, доцент кафедры судебной медицины РУДН. 111396, г. Москва, Федеративный пр-т, д. 17 (ГКБ № 70), кор. 6, кафедра судебной медицины и медицинского права. +7(495) 303-37-20 • ev.barinov@mail.ru
Гусева Светлана Владимировна - врач - судебно-медицинский эксперт, заведующая отделом комиссионных судебно-медицинских экспертиз, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы». 115516, г. Москва, Тарный проезд, д. 3. +7(495) 322-06-61 • сот8те@Ьзте_ mos.ru
Косухина Оксана Игоревна - старший лаборант кафедры судебно-медицинской экспертизы и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова. 111399, г. Москва, Федеративный пр-т, д. 17 (ГКБ № 70), кор. 6. +7(495) 303-37-20^ u967nk@yandex.ru Морозов Юрий Евсеевич - д.м.н., заведующий организационно-методическим отделом, врач-методист. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы». 115516, г. Москва, Тарный проезд, д. 3. +7(495) 321-60-61, +7(495) 779-81-76, +7(905) 706-29-47 • mrzv66@mail.ru
Никишцев Игорь Николаевич - врач - судебно-медицинский эксперт отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы». 115516, г. Москва, Тарный проезд, д. 3. +7(495) 322-06-61 • comsme@bsme_mos.ru
Ромодановский Павел Олегович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского права ГМСУ им. А.И. Евдокимова. 111396, г. Москва, Федеративный пр-т, д. 17 (ГКБ № 70), кор. 6, кафедра судебной медицины и медицинского права. +7(495) 302-63-26
