CC BY
57
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №2 • 2012
© О. Д. Ягмуров, А. Е. Сафрай, Н. А. Кузнецова, 2012 г. УДК 616-097-022:577.74]-079.6
О. Д. Ягмуров, А. Е. Сафрай, Н. А. Кузнецова
ПРАКТИКА ПОСМЕРТНЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТРУПОВ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛЮДЕЙ
Кафедра судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Ленинградское областное бюро судебно-медицинской экспертизы
ВВЕДЕНИЕ
ВИЧ-инфекция по-прежнему остается одной их самых актуальных проблем медицинского, демографического и экономического значения в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. За необычайно короткое время она охватила все континенты и стала проблемой номер один для ВОЗ и ООН, оттеснив на второй план такие заболевания, как рак и сердечно-сосудистые заболевания [5].
В то же время диагностика ВИЧ-инфекции на трупном материале крайне затруднительна в силу с неспецифичности и полиморфности структурных и органных проявлений, а также возможности ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов при исследовании трупной крови методом иммуноферментного анализа [1, 4].
В связи с этим целью исследования явился анализ результатов трупного материала на ВИЧ-инфекцию.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектами, составившими основу исследования, были трупы лиц, отобранные по следующим критериям:
- наличие в предварительных сведениях информации о ВИЧ-инфекции или подозрения на нее;
- отравления наркотическими веществами;
- указание на употребление наркотических веществ;
- смерть лиц в возрасте 15-50 лет от следующих заболеваний: туберкулез, пневмония, гепатиты и цирроз печени, иные инфекционные заболевания;
- смерть лиц без определенного места жительства (БОМЖ);
- убийства;
- самоубийства лиц моложе 40 лет.
Для обнаружения антител к ВИЧ в практике Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы кровь от трупов лиц, прошедших критерии отбора и попадающих в группу риска, исследуется методом иммунофер-ментного анализа (ИФА). Верификация результатов ИФА другими лабораторными методами не проводится [1].
Проведен анализ 113 случаев за 3 месяца 2011 г., в которых результат ИФА был положительным. Из этих случаев только 70 % оказались в группе риска.
Также обобщены и проанализированы данные из обстоятельств дела, заключения судебно-гистологических, судебно-химических и судебно-биологических исследований.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Предварительная информация, известная из обстоятельств дела на момент вскрытия, имелась лишь у 38 трупов.
Из них почти в 40 % случаев были указания на употребление алкоголя либо непосредственно перед смертью, либо на протяжении длительного периода. В 26 % случаев имелось указание на ВИЧ-инфицирование (из них половина - 13 % - это наличие ВИЧ-инфекции у наркоманов и 8 % - сочетание ВИЧ с туберкулезом и гепатитом). 18 % составили лица БОМЖ. В 13 % случаев на момент вскрытия было известно об употреблении лицом только наркотических средств, и лишь в 6 % имелись данные о наличии туберкулеза и гепатита без информации о ВИЧ-инфицировании.
Среди инфицированных соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Причем это соотношение оставалось относительно стабильным во всех возрастных категориях.
Несмотря на то, что были представлены люди разных возрастных групп и возраст погибших колебался от 18 до 82 лет, основную массу составили лица моложе 45 лет (87 %). 10 % пришлось на возраст 45-59 лет и 3 % - более 75 лет.
Детально рассматривая группу до 45 лет, мы отметили почти одинаковое количество наблюдений в возрастных группах 25-34 года (49 %) и 35-44 года (42 %), и лишь менее десятой части приходится на лица моложе 25 лет (9 %). Средний возраст ВИЧ-инфицированного, по нашим данным, составляет 34 года.
По причинам смерти ВИЧ-инфицированные распределились следующим образом: в 22 % случаев в диагноз выносилось то или иное инфекционное заболевание. 28 % пришлось на смерть в результате травм, причем 20 из 28 % - это травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Случаи асфиксии, среди которых имелись повешение, аспирация рвотных масс и утопление, а также скоропостижная смерть от соматических заболеваний (ХИБС, разрыв аневризмы сосуда мозга) составили 9 и 7 % соответственно. Треть случаев - 33 % -представлена отравлениями.
При более детальном рассмотрении случаев отравлений установлены их виды и частота встречаемости. Одну четвертую часть (25 %) всех отравлений составило острое отравление алкоголем, 17 % пришлось на отравления наркотическими веществами, и 30 % - это сочетание алкоголя и наркотических средств. Необходимо отметить, что во всех случаях судебно-химический анализ идентифицировал наркотические вещества, которыми оказались морфин и метадон. В 28 % случаев в диагнозе как причина смерти фигурирует хроническая алкогольная интоксикация.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Из инфекционных заболеваний по 24 % пришлось на пневмонии и туберкулез, по 16 % - сепсис, непосредственно СПИД и воспалительные заболевания сердца, и лишь 4 % - это гепатиты и циррозы.
Указанные заболевания являются наиболее характерными оппортунистическими инфекциями ВИЧ [2, 3]. Но лишь в 4 из 113 случаев (3,5 %) ВИЧ в стадии СПИД зафиксирован в качестве основного заболевания, тогда как именно этот диагноз должен выставляться в подобных ситуациях.
При анализе причин смерти в различных возрастных категориях, установлено, что в группе старше 45 лет вдвое снижается доля отравлений по сравнению с более молодыми лицами (35 и 17 % в группах «до 45 лет» и «45-59 лет» соответственно). Эти отличия связаны с изменением состава отравлений. Почти вдвое увеличивается процент травм (28 % и 50 % «до 45 лет» и «45-59 лет» соответственно). И несколько снижается частота встречаемости инфекционных заболеваний (23 и 17 % соответственно в группах «до 45 лет» и «45-59» лет). Частота случаев смерти в результате асфиксии и от различных соматических заболеваний остается относительно стабильной (6, 8 и 7, 8 % в группах «до 45 лет» и «4559 лет» соответственно).
При детальном рассмотрении группы лиц моложе 45 лет отмечено, что растет частота встречаемости наступления смерти от инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных, заразившихся в молодом возрасте (13, 21, 27 % в группах «до 25 лет», «25-34 года», «35-44 года» соответственно). Доля смертей в результате асфиксии, напротив, снижается с увеличением возраста (13, 8 и 2 % в группах «до 25 лет», «25-34 года», «35-44 года» соответственно). Отравления и травмы, по нашим данным, встречаются относительно одинаково часто в данных возрастных категориях (травмы -24, 29, 27 %, отравления - 37, 36, 37 % в группах «до 25 лет», «25-34 года» и «35-44 года» соответственно).
Проанализирована частота встречаемости отдельных синдромов и нозологий по результатам судебно-гистоло-гических исследований. Это позволило составить относительно полную картину встречаемости заболеваний (как основных, так и сопутствующих) у ВИЧ-инфицированных лиц.
Почти в 2/3 случаев отмечены изменения печени - сте-атоз (33 %) и гепатиты (31 %) различной степени активности. Эти данные указывают на токсическое и инфекционное поражение печени. К сожалению, в практике судебно-медицинского исследования не применяются методы типирования гепатитов, что не позволяет установить их этиологию. В меньшем количестве наблюдений отмечались различные инфекционные заболевания легких (пневмония - 11 %, туберкулез - 3 %, плевриты - 3 % и абсцессы легких -1 %), оболочек мозга (менингиты, арахноидиты - 10 %), сердца (миокардиты, перикардиты - 5 %) и почек (пиелонефрит, нефрит - 3 %).
Таким образом, условный «портрет» среднестатистического ВИЧ-инфицированного в Ленинградской облас-
ти таков: это мужчина в возрасте около 30 лет, употребляющий алкоголь и/или наркотики, страдающий вирусным гепатитом и зачастую тем или иным инфекционным заболеванием, характерным для проявления ВИЧ Ш-1У стадии.
ВЫВОДЫ
1. Применяемый в бюро метод определения ВИЧ-инфекций на трупном материале является достаточно эффективным.
2. Содержание групп риска в Ленинградской области в целом соответствует рекомендациям ВОЗ [5].
3. Выявление положительного результата ИФА у лиц, не входящих в группу риска, диктует необходимость:
а) пересмотра критериев отбора лиц в группу риска;
б) расширения практики применения ИФА до 100 % и внедрения этого исследования в обязательном порядке, наряду с исследованиями крови и мочи на наличие алкоголя.
4. Следует включить в обязательную методику проведения исследований трупного материала на ВИЧ-инфекцию, помимо ИФА, один из подтверждающих дополни-тельтных методов: ПЦР, иммуноблоттинг, иммуногисто-химическое фенотипирование. Это позволит решать сложные проблемы дифференциальной диагностики скрытых и сочетанных с другими заболеваниями форм ВИЧ-инфекции, возникающие при исследовании трупного материала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веревочкин С. В. и др. Программа контроля качества скрининга на антитела ВИЧ в России. Три года работы // Иммунология. 1997. № 2. С. 18-21.
2. ВИЧ-ассоциированные заболевания легких: конспект врача // Мед. газета. 1998. № 45. С. 7.
3. Волкова К. И., Кокосов А. Н. СПИД и туберкулез в свете возросшей наркомании // Клин. мед. 1999. № 2. С. 7-12.
4. Дмитриев В., Шейбак В. В. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции (СПИДа) // Военно-мед. журн. 1997. № 6. С. 22-26.
5. СПИД-проблема общенациональная (материалы круглого стола) // Рос. мед. вести. 1998. № 1. С. 4-18.
РЕЗЮМЕ
О. Д. Ягмуров, А. Е. Сафрай, Н. А. Кузнецова
Практика посмертных судебно-медицинских исследований трупов ВИЧ-инфицированных людей
Работа посвящена анализу результатов трупного материала на ВИЧ-инфекцию. Проведен анализ 113 случаев за 3 месяца 2011 г., в которых методом иммуноферментного анализа были обнаружены антитела к ВИЧ. Также обобщены и проанализированы данные из обстоятельств дела, заключения судебно-гисто-логических, судебно-химических и судебно-биологических исследований. Получены результаты, подтверждающие эффективность применяемого в ЛОБСМЭ метода определения ВИЧ-инфекции на трупном материале и говорящие о соответствии содержания групп риска в Ленинградской области рекомендациям ВОЗ.
Ключевые слова: судебная медицина, ВИЧ-инфекция, посмертная диагностика, иммуноферментный анализ.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N02 • 2012
SUMMARY
O. D. Yagmuroo, A. E. Safray, N. A. Kuznetsova
The practice of post-mortem forensic examination of HIV-infected subjects
The paper deals with the results of cadaveric material investigation for HIV infection carried out on 113 cases within 3 months in 2011. The enzime-linked immunosorbent assay (ELISA) revealed antibodies to HIV.
The data from the legal proceedings of the cases, the conclusions of the forensic histology, forensic chemistry, and forencic biology examinations were compiled and analyzed. The data obtained confirm the efficincy of the methods used by Leningrad Region Bureau of Forensic Medical Expertize for identification of HIV infection in cadaveric material and prove their compliance with the World Health Organization recommendatuions.
Key words: forensic medicine, HIV infection, post-morten diagnostics, immunosorbent assay.
© Р. В. Петров, 2012 г. УДК 616.715.22:343.977.33
Р. В. Петров
ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЛИЧНОСТИ ПО ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ОСОБЕННОСТЯМ ТУРЕЦКОГО СЕДЛА ЧЕРЕПА
Кафедра судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в мире увеличивается количество различных чрезвычайных ситуаций - природных стихийных бедствий и техногенных катастроф, нарастает количество региональных военных конфликтов и террористических актов, сопровождающихся массовыми человеческими жертвами. В связи с этим идентификация личности является одной из актуальных проблем в современной судебной медицины [3].
При техногенных катастрофах и авариях, где поражающим фактором является взрывная волна или высокая температура, часто сохранными остаются лишь кости скелета, а иногда и их фрагменты, которые и становятся объектами судебно-медицинской экспертизы.
Для отождествления личности неизвестного человека предложено большое количество разнообразных методов -по внешним признакам, стоматологическому статусу, дактилоскопическая экспертиза, идентификация по костным останкам, генетические методы. Использование их в комплексе позволяет с достаточно высокой вероятностью устанавливать тождество между представленными на исследование останками и личностью неизвестного человека.
Костная система тесно взаимодействует с жизнедеятельностью всего организма, отражая его дифференцировку на различных стадиях развития. Кроме того, костная система является объектом прижизненного рентгенологического исследования и наименее всего подвержена воздействию временного фактора, что и используется при идентификационных исследованиях [2, 3, 5].
Предпринимались попытки использования отдельных особенностей строения турецкого седла в качестве кри-
терия отождествления личности [2, 4]. Было отмечено, что форма турецкого седла в популяции отличается большой вариабельностью и в основном зависит от величины сагиттального и вертикального размеров седла и кривизны спинки - особенностей, хотя и меняющихся с возрастом, но все же у каждого человека весьма своеобразных. Учитывая все эти особенности, можно утверждать, что форма турецкого седла является одной из индивидуальных особенностей скелета, которая может служить для отождествления личности в судебно-медицинских целях [2, 4].
Учитывая строение этого костного образования, особенности его развития и рентгенологическую картину, в качестве основных идентифицирующих признаков можно выделить вертикальный и сагиттальный размеры, площадь и форма седла, индекс седла (отношение вертикального размера к сагиттальному), индекс «турецкое седло/череп», особенности спинки седла и т. д. Кроме того, признаками, не изменяющимися в течение жизни человека, являются размеры угла спинки седла и сфенои-дального углов. Своеобразие величин указанных углов в области основания черепа (начиная с 4 лет) не зависит ни от пола, ни от возраста. Также индивидуально соотношение между турецким седлом и степенью пневматиза-ции пазухи основной кости в сочетании с ее площадью. Кроме того, форма турецкого седла не зависит от соотношений между размерами черепа. Иначе говоря, долихо, мезо, брахи- и гипербрахицефалия не определяют ни размеры, ни его формы [4].
Такие особенности турецкого седла, как большое количество признаков, имеющих количественные характеристики, неизменность многих из них на протяжении жизни, наличие половых различий, позволяют предполагать возможность их комплексной оценки для целей идентификации личности [1, 2, 6].
Задачей данного исследования является выбор оптимального количества размерных характеристик, позволяющих с высокой точностью проводить идентификацию личности по черепу.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектами исследования послужили 52 телерентгенограммы, выполненные в боковой проекции в стандартной боковой укладке. Критериями правильности технических условий съемки и правильности укладки служили четкость выявления костной структуры, четкость и резкость
