CC BY
62
3. В качестве оптимального компонента мультимодаль-ной анальгезии после операции планового кесарева сечения целесообразно использовать болюсное внутрираневое введение 20 мл 0,25% ропивакаина каждые 4 ч в течение 1-х суток и каждые 6 ч в течение 2-х суток послеоперационного периода.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (п. 8 см. R E F E R E N C E S)
1. Антипин Э.Э., Уваров Д.Н., Свирский Д.А., Антипина Н.П., Недашковский Э.В., Совершаева С.Л. Реализация принципов Fast Track при кесаревом сечении. Анестезиол. и реаниматол. 2011; (3): 33-6.
2. Баев О.Р., Шмаков Р.Г., Приходько А.М. Современная техника операции кесарева сечения в доказательной медицине (клиническая лекция). Акуш. и гин. 2013; (2): 129-38.
3. Закурдаев Е.И., Черных А.В., Чередников Е.Ф. Возможности определения размеров сетчатого протеза на дооперационном этапе пахового грыжесечения. Новости хирургии. 2015; (23): 619-23.
4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Реальные пути снижения частоты кесарева сечения в условиях современного взгляда на перинатальную смертность. Акуш. и гин. 2008; (3): 15-20.
5. Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; (9): 29-39.
6. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве. Акуш. и гин. 2008; (3): 10-4.
Свирский Д.А., Антипин Э.Э. Оценка эффективности блокады поперечного пространства живота как компонента мультимодаль-ной послеоперационной анальгезии после кесарева сечения. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (6): 33-5.
R E F E R E N C E S
1. Antipin E.E., Uvarov D.N., Svirskiy D.A., Antipina N.P., Nedashkovskiy E.V., Sovershaeva S.L. Realization of fast track surgery principles during cesarean section. Anestezil. i reanimatol 2011; (3): 33-6. (in Russian)
2. Baev O.R., Shmakov R.G., Prikhod'ko A.M. Current cesarean section techniques in evidence-based medicine: a clinical lecture. Akush. i gin. 2013; (2): 129-38. (in Russian)
3. Zakurdaev E.I., Chernykh A.V., Cherednikov E.F. On the possibility of determining mesh prosthesis size of the preoperative inguinal hernia repair. Novosti khirurgii. 2015; (23): 619-23. (in Russian)
4. Krasnopol'skiy V.I., Logutova L.S. Actual ways of reducing the frequency of cesarean section from the present stand-point of perinatal mortality. Akush. i gin. 2008; (3): 15-20. (in Russian)
5. Ovechkin A.M. Postoperative pain: the state of problem and current trends in postoperative analgesia. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015; (9): 29-39. (in Russian)
6. Savel'eva G.M. Cesarean section and its role in modern ob-stetrics. Akush. i gin. 2008; (3): 10-4. (in Russian)
7. Svirskiy D.A., Antipin E.E., Uvarov D.N., Nedashkovskiy E.V. Abdominal cross section space blockade as a component of the multimodal postoperative analgesia in patients after cesarean section: blockade efficiency analysis. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (6): 33-5. (in Russian)
8. Caulry C., Roelants F., Waterloos H., Yamgnane A., Lavand'homme P. Continuous wound irrigation with ropivacaine or diclofenac for postoperative analgesia after cesarean section. Reg. Anesth. Pain Med. 2003; 28: 49.
Поступила 22.03.2016 Принята к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 613.2:616-053.2-08-039.72
Лекманов А.У.1,2, Ерпулева Ю.В.13, Суворов С.Г.2
ПРАКТИКА КЛИНИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ В ДЕТСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НутриПед-2015
'ГБУЗ Детская городская клиническая больница ГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы, 123317, Москва, Россия; 2НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия; 3ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Москва, Россия
Приведены результаты второго в России исследования (НутриПед-2015)проведения нутритивной поддержки в педиатрических отделениях интенсивной терапии и реанимации (ПОИТ) в критических состояниях. Отмечено, что среди 167 критических пациентов 31 ПОИТ в возрасте от 0 до 18 лет были широко использованы современные технологии клинического питания. В сравнении с исследованием НутриПед-2013 существенно выросло число пациентов, получающих все компоненты препаратов для парентерального питания, стали шире применяться липиды последней генерации для парентерального питания, многокамерные контейнеры у детей старше 2 лет стали использоваться в 2 раза чаще, у подавляющего числа пациентов проводился расчет энергетической потребности. Основными проблемами, которые необходимо решать в грядущей перспективе, -методы индивидуального расчета энергетической и белковой потребности, проблемы разрешения дисфункции желудочно-кишечного тракта, активное внедрение оценки эффективности нутритивной поддержки в ПОИТ. Ключевые слова: критические состояния у детей; нутритивная поддержка; энтеральное питание; парентеральное питание.
Для цитирования: Лекманов А.У, Ерпулева Ю.В., Суворов С.Г. Практика клинического питания в детских отделениях реанимации и интенсивной терапии: результаты исследования НутриПед-2015. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 376-380. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-376-380
Lekmanov A.U.12, Erpuleva Yu.V.13, Suvorov S.G.2 PRACTICE OF CLINICAL NUTRITION IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNITS: RESULTS OF THE "NUTRIPED-2015" RESEARCH
1Speransky Pediatric City Clinical Hospital 9; 2 Scientific Research Institute for Pediatric Surgery at the Pirogov Russian National Research Medical University;
3Pirogov Russian National Research Medical University The second study of nutritional support in the pediatric intensive care unit in critical conditions in Russia "NutriPed-2015" were presented. The authors noted that modern clinical nutrition technologies were widely used among 167 critical patients aged 0 to 18 years in 31 PICU in Russia. The number ofpatients receiving all components of the preparations for
376
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-376-380 Оригинальная статья
parenteral nutrition has increased significantly in comparison with the study NutriPed-2013. There were the wider use of last generation lipids for parenteral nutrition, multi-chamber containers in children older than 2 years were used in 2 times more often, the vast number ofpatients was carried out calculation of energy needs in the present time. The main problems for solve are the individual methods of calculating energy and protein needs, resolution dysfunction of the gastrointestinal tract, the active introduction of assessing the effectiveness of nutritional support in the PICU. Keywords: critical care in children; nutritional support; enteral nutrition; parenteral nutrition.
For citation: Lekmanov A.U., Erpuleva Yu.V., Suvorov S.G. Practice of clinical nutrition in pediatric intensive care units: results of the "nutriped-2015" research. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(5): 376-380. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-376-380 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 15.05.2016 Accepted: 25.05.2016
Введение. Роль адекватного питания у критических пациентов в последние годы не вызывает сомнений: оно позволяет улучшить выживаемость и уменьшить число осложнений. Для взрослых больных в критических состояниях разработаны и продолжают пересматриваться международные протоколы проведения искусственного питания. Вместе с тем в педиатрии имеется целый ряд особенностей, которые не позволяют переносить эти данные на детей. Среди них следует упомянуть такие, как незрелость анатомических структур с функциональной ограниченностью органов (прежде всего дыхания, нервной системы, почек, органов пищеварения), достаточно часто встречающееся наличие врожденной патологии, высокая интенсивность обмена веществ и метаболических потребностей (чем младше ребенок, тем выше потребности в энергии) и, наконец, повышенная потребность в белке (структурная дифференцировка тканей завершается только к 7-11-и годам).
Между тем исследования последних лет, проведенные у детей в педиатрических отделениях интенсивной терапии (ПОИТ) Австралии (6337 пациентов) [1] и Великобритании (14307 пациентов) [2], выявили, что существенная часть поступающих детей имеют значительные отклонения от нормальной массы тела. Это явилось независимым фактором риска увеличения летальности. Помимо этого, дефицит макронутриентов при критических состояниях у детей связан с развитием инфекций, слабости, длительной ИВЛ и задержкой восстановления [3-5].
Большое международное исследование МеМа и соавт. [6] в 31 ПОИТ показало, что улучшение достаточности энергетического потребления связано со значимым снижением 60-дневной летальности. В связи с этим авторы делают закономерный вывод о том, что улучшение нутритивной поддержки должно быть приоритетным в ПОИТ и необходимым в практике.
В связи с отсутствием доказательных исследований высокого уровня у детей в критических состояниях до настоящего времени отсутствуют общепринятые протоколы клинического питания, хотя зарубежная практика показывает [7], что в течение первых 48 ч после поступления в ПОИТ у 70% пациентов начинают энте-ральное и 58% парентеральное питание.
Потребление макронутриентов у детей в критических состояниях при энтеральном питании (ЭП) чаще всего бывает недостаточным [8]. Однако, учитывая результаты применения раннего парентерального питания (ПП) у взрослых [9, 10], преимущества раннего ПП у детей в настоящее время также поставлены под сомнение [11].
В связи с этим большой интерес представила недавняя публикация группы авторов [12]. В большом рандомизированном международном исследовании у 1440 детей в ПОИТ одна группа детей (контрольная) получала раннее ЭП и ПП, а другая (позднее ПП) только ЭП, а ПП только с 8-го дня пребывания. Авторы указывают, что они получили неожиданные для себя результаты: в группе позднего ПП отмечено меньше новых случаев инфекций, длительности ИВЛ и пребывания в ПОИТ в сравнении с контрольной группой. Несмотря на некоторые вопросы по дизайну исследования, эти результаты должны заставить клиницистов
Для корреспонденции:
ЛекмановАндрей Устинович, д-р мед. наук, проф., руководитель отд. анестезиологии и реаниматологии НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Andrey Lekmanov, Head of the Department of Anesthesiology and Reanimatology, Scientific Research Institute for Pediatric Surgery at the Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: [email protected]
переосмыслить существующие рекомендации в вопросах нутри-тивной поддержки у детей в критических состояниях.
Вместе с тем многие педиатрические специалисты по интенсивной терапии разных стран убедительно продемонстрировали [13-16], что внедрение собственных протоколов питания у детей в критических состояниях позволяет значительно улучшить доставку нутриентов и в ранние сроки достигнуть целевых точек потребления энергии и белков, уменьшить потребности в ПП. Об этом же свидетельствует и наш собственный опыт [17].
Для оценки состояния клинического питания в педиатрических ОРИТ России в 2013 г. мы провели национальное обсервационное исследование (НутриПед-2013) применения нутритивной поддержки [18]. Результаты показали, что существует ряд целый проблем, в частности отсутствие единого подхода к проведению клинического питания, расчета необходимой энергии, соотношения ЭП и ПП, состава используемых ингредиентов, роль иммуно-питания и фармаконутриентов.
В соответствии с планом это исследование было продолжено в 2015 г. (НутриПед-2015).
Цель исследования - оценка практики клинического питания в ПОИТ у детей и сравнение с аналогичными данными 2013 г Критерии включения. Все пациенты ПОИТ без ограничения по полу и возрасту с рождения до 18 лет в период с 20 по 24 апреля 2015 г. Анкетирование было размещено на сайте www.narkoz.ru. Критерии исключения: нет.
Материал и методы. В исследование включено 167 пациентов (в 2013 г. 76 пациентов) из 30 ПОИТ (хирургические, педиатрические, не-онатальные, специализированные и смешанные) России и 1 ПОИТ Украины. Список учреждений и исследователей указаны в приложении 1.
Для проведения исследования нами активно использовались Интернет-технологии. На сайте http://narkoz.ru была создана страница исследования НутриПед-2015: http://narkoz.ru/nutriped_ru/. С помощью онлайн формы, размещенной на данной странице, проведен сбор заявок от ПОИТ. Доступ исследователей к заполнению форм осуществлялся по индивидуальным логинам и паролям. Сбор данных в базу осуществляли помощью интегрированной в страницу исследования веб-формы «Протокол пациента НутриПед.ру», созданной с помощью языка программирования php и позволяющей сохранить введенные значения в базу данных. После старта исследования представитель каждого участвующего в исследовании ПОИТ заполнил через он-лайн форму - данные по всем пациентам, находившимся в ПОИТ в период с 20 по 24 апреля 2015 г. Пациента включали 1 раз при поступлении. В процессе введения данных в форму исключены все персональные данные пациента, позволяющие его идентифицировать.
Для предоставления данных использованы методы описательной статистики.
Результаты. В работе приняли участие 24 лечебных учреждения (31 ПОИТ) различных городов России (приложение 1): городские, областные, краевые и республиканские детские больницы, научные центры и НИИ.
Всего в исследование было включено 167 пациентов (табл. 1), причем в отличие от 2013 г. 40% составляли новорожденные.
По характеру поступления из 167 детей 100 педиатрические больные и 67 хирургические, из которых 48 поступили для экстренных оперативных вмешательств и 19 - для плановых. Тяжесть состояния оценивалась как крайне тяжелая у 119 детей, 47 - тяжелая и 7 средней тяжести. С 1-го часа поступления ИВЛ проводилась 113 пациентам. Диагноз высокого риска при поступлении имелся у трети (32%) детей.
Среди всех пациентов абсолютное большинство детей получали клиническое питание (рис. 1). При этом лишь один ребенок в группе новорожденных и 12 детей из более старших групп не получали никакого питания (рис. 2), причем лишь у трех из них исследователи отметили, что ребенок не нуждался в питании.
377
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-376-380 Original article
Приложение 1 Список учреждений и исследователей, принявших участие в исследовании НутриПед-2015
84%
Россия:
1. г. Киров, Кировская областная детская клиническая больница, Счастливцева И.П.
2. г. Москва, Детская городская клиническая больница им. З.А. Баш-ляевой, оРИт новорожденных, Рябкова М.Г.
3. г. Москва, Детская городская клиническая больница им. З.А. Баш-ляевой, ОРИТ, Музуров А.Л.
4. г. Москва, Детская городская клиническая больница Св. Владимира, Голубева В.С.
5. г. Москва, Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского, ХОРИТ, Пилютик С.Ф.
6. г. Москва, НИИ детской хирургии НЦЗД Минздрава России, Жиркова Ю.В.
7. г. Москва, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Иванова Т.Ф.
8. г. Москва, Российская детская клиническая больница Минздрава России, ОРИТ, Брюсов Г.П.
9. г. Нальчик, Республиканская детская клиническая больница, Рижко Н.И.
10. г. Нижний Новгород, Детская городская клиническая больница № 1, Козлова Е.М.
11. г. Новосибирск, Детская городская клиническая больница № 4 им. В.С. Гераськова, Браим Д.Г.
12. г. Омск, Областная клиническая больница, Самбрат П.А.
13. г. Оренбург, Перинатальный центр, Бирюкова Т.В.
14. г. Пермь, Краевая детская клиническая больница, Горковец К.И.
15. г. Самара, Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, Аборин С.В.
16. г. Санкт-Петербург, Детская городская больница № 19 им К.А. Раухфуса, Копылов В.В.
17. г. Саратов, Областная детская клиническая больница, Ивентьева Н.Ю.
18. г. Саратов, Областная детская инфекционная клиническая больница им. Н.Р. Иванова, Турищев И.В.
19. г. Ставрополь, Краевая детская клиническая больница, Обедин А.Н.
20. г. Сыктывкар, Республиканская детская больница, ОИТР, Комлев О.В.
21. г. Тюмень, Областная клиническая больница № 1, ОРИТ № 3, Шень Н.П.
22. г. Тюмень, Областная клиническая больница № 1, ОРИТ № 4, Шень Н.П.
23. г. Тюмень, Областная клиническая больница № 1, ПРИТ ожогового отд., Шень Н.П.
24. г. Уфа, Городская детская клиническая больница № 17, Волков Г.С.
25. г. Уфа, Республиканская детская клиническая больница, ОАР № 1, Пролыгин О.Д.
26. г. Уфа, Республиканская детская клиническая больница, ОАР № 2, Кудинова Г.А.
27. г. Уфа, Республиканская детская клиническая боль-ница, ОАР № 3, Мирасов А.А.
28. г. Челябинск, Федеральный центр сердечно-сосу-дистой хирургии, Ювченко Ю.Е.
29. г. Чита, Забайкальский краевой перинатальный центр, Попова Н.Г.
30. г. Ярославль, Областная клиническая больница, Горячева Н.Н.
Украина:
31. г. Днепропетровск, Днепропетровская областная детская больница, Снисарь В.И.
У остальных были объективные причины для этого: ранний послеоперационный период,рвота и др.
Энтеральное питание (ЭП). Из 66 новорожденных только 18 получали ЭП и 48 ПП. Невозможность ЭП была обусловлена преимущественно парезом кишечника (11 детей), перенесенной операцией (3 детей), кровотечением (2 больных). В группе «грудничков» из 48 детей лишь 8 получали только ПП, что было связано с парезом и ишемией кишечника. Аналогичные данные отмечены и в более старшей группе детей.
На рис. 1 приведены суммированные данные причин отсутствия ЭП. Так как ведущей причиной отсутствия ЭП был парез кишечника, из 167 детей 23 (13,8%) получали препараты для поддержания кишечной моторики.
Из всех детей, получавших ЭП, у 75% оно проводилось через зонд, у 21% - через рот и оставшиеся дети получали ЭП через на-зоеюнальный зонд или гастростому.
Особое внимание в данном исследовании мы уделили вынужденному прерыванию ЭП и его причинам (рис. 3). Приведенные
Т а б л и ц а 1
Количество пациентов, принявших участие в исследовании
Возраст Количество пациентов
Новорожденные 67 (40%)
1месяц - 1 год («груднички») 50 (30%)
1 год - 18 лет 50 (30%)
В с е г о ... 167
98,5%
Новорожденные 1 мес - 1 год 1 мес - 18 лет
92%
Рис. 1. Дети, получавшие питание. 1
Новорожденные 1 мес - 1 год 1 год - 18 лет
Рис. 2. Дети, не получавшие питание.
данные свидетельствуют, что у 39% всех детей по разным причинам ЭП ежедневно прерывалось, что, несомненно, затрудняет необходимую доставку нутриентов.
Среди осложнений ЭП из всех детей лишь у 3 отмечалась диарея и 8 - запор.
Также было выявлено, что из 167 детей лишь 25% пациентов получают энтерально глюкозо-солевые растворы. Кроме того, у существенной части больных (62%) отсутствует ночной перерыв в проведении питания.
Парентеральное питание (ПП). Из 167 детей 98 получали ПП. Особо следует отметить, что в исследовании НутриПед-2013 (рис. 4) среди детей до 1 года полноценное ПП (белки, жиры и углевода) получали лишь 22% от всех пациентов. В исследовании НутриПед-2015 (рис. 5) его получали уже 69% детей.
При введении аминокислот (Амк) у подавляющего числа детей использовались специализированные препараты для детского возраста.
Интересные данные получены относительно применения жировых эмульсий. Если в исследовании НутриПед-2013 (рис. 6) дети получали жировые эмульсии длинно- (56%) или среднеце-почечных (44%) препаратов, то в НутриПед-2015 (рис. 7) существенная часть пациентов получала современные жировые смеси, в том числе содержащие рыбий жир (65%).
Анализ данных по расчету калоража и необходимого количества белка показал, что при назначении питания в абсолютном большинстве случаев использовали показатели фактической массы тела ребенка во всех группах. Вместе с тем в исследовании НутриПед-2013 у трети пациентов потребности в необходимой энергии и белке никак не оценивались. Также важно отметить, что 30% больных всех групп получали менее 70% необходимой энергии и белка.
По методам доставки во всех группах использовали смешанное парентерально-энтеральное питание, зондовое ЭП и полное парентеральное питание (рис. 8-10). Ничего не получали 7,8% детей. В исследовании НутриПед-2013 ничего не получали 13% пациентов.
20 -| 18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 " 4 " 2 " 0
& У Л
с ж
У"jr f +СГ
¿г
ё?
Рис. 3. Причины отсутствия энтерального питания.
378
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-376-380 Оригинальная статья
Вазопрессоры (1) Комбинация (10) Высок остат объем (4) Вздутие живота (6) Тошнота/рвота (4) Процедуры (6)
Экс/интубация (7)
Операция (15)
Нет данных (12)
1,5%
Не было (102)
Рис. 4. Причины прерывания ЭП.
Парентеральное питание: макронутриенты
22%
21%
57%
Глюкоза+АК ЖЭ+АК
Глюкоза+АК+ЖЭ
Рис. 5. Полное ПП у детей до года НутриПед-2013. 4%
27%
69%
Амк+жир+глюкоза
Амк+глюкоза
Глюкоза
Рис. 6. Полное ПП у детей до года НутриПед-2015.
Отрадным фактом при применении ПП у детей старшей группы было то, что многокамерные контейнеры были использованы у 67% детей, в то время как в исследовании НутриПед-2013 лишь у 38%. Отметим, что эти смеси разрешены для применения у детей с 2-летнего возраста.
Таким образом, результаты исследования показались достаточно интересными. Прежде всего следует отметить, что до настоящего времени отсутствуют общепринятые стандарты ну-тритивной поддержки при критических состояниях у детей как в нашей стране, так и за рубежом. Это касается показаний к назначению сроков питания, необходимых энергопотребностей, соотношения ЭП и ПП и т. д.
Понятно, что в проведенном исследовании приняли участие клиники, ориентированные на современные тенденции клинического питания, так что в этих ПОИТ у детей достаточно активно
44%
56%
МСТ LCT
Рис. 7. Виды получаемых ПП липидов (НутриПед-2013).
LCT
MCT/LCT
MCT/LCT+рыбий жир
MCT/LCT+рыбий жир +оливковое масло
С рыбьем жиром
Рис. 8. Виды получаемых ПП липидов (НутриПед-2015).
16,5%
27%
55%
Рис. 9. Нутритивная поддержка в группе новорожденных.
НЕТ ЭП
Смешанное ППП
28%
48%
Рис. 10. Нутритивная поддержка в группе 1 мес - 1 год. 16% __ 16%
26% V
42%
Рис. 11. Нутритивная поддержка в группе 1 год - 18 лет.
используется нутритивная поддержка. Однако при назначении питания у трети детей в возрасте до 1 года и половины детей старше 1 года потребность в энергии никак не оценивается. В то же время треть детей получали менее 70% от необходимого количества энергии в течение всего периода исследования до 5 сут.
В целом, исходя из полученных при анализе данных, можно заключить, что среди критических пациентов педиатрических ОРИТ в возрасте от 0 до 18 лет широко используются современные технологии НП. Лишь 2,4% детей не получают никакого питания без противопоказаний. В сравнении с исследованием НутриПед-2013 почти в 2 раза чаще стало использоваться ПП: у 66% против 34% всех пациентов в исследовании. Существенно выросло число пациентов, получающих все компоненты препаратов для ПП: 69% против 22%. Стали шире применяться липиды последней генерации для ПП. НутриПед-2013 у детей в возрасте до 1 года жировые эмульсии с рыбьим жиром не использовались, НутриПед-2015 65% получали жировые эмульсии с рыбьим жиром. В исследовании НутриПед-2015 многокамерные контейнеры у детей старше 2 лет стали использоваться в 2 раза чаще, чем в НутриПед-2013. В исследовании НутриПед-2015 у подавляющего числа пациентов проводился расчет энергетической потребности. В исследовании НутриПед-2013 у 35% детей до года и 54% более старших детей такой расчет не проводился.
Однако надо выделить и целый ряд проблемных вопросов. Определение энергетической и белковой потребности в условиях ОРИТ у детей представляет значительные трудности, и у подавляющего большинства пациентов рассчитываются исходя из массы тела ребенка. Ведущей причиной отсутствия ЭП является парез кишечника, 14% от всех пациентов получают препараты для улучшения моторики ЖКТ. 75% детей не получают энтерально глюкозо-солевые растворы. При проведении ЭП у 50% отмечены вынужденные перерывы в течение суток. У существенной (62%) части больных отсутствует ночной перерыв. Доля пациентов, получающих менее 70% от необходимого количества белка, составляет в среднем 30% от всех пациентов, участвовавших в исследовании.
Заключение
Исследование НутриПед-2015 продемонстрировало существенный прогресс в проведении нутритивной поддержки у детей в ПОИТ. С позиций современной медицины использование нутри-тивной поддержки у детей в критических состояниях в настоящее время следует рассматривать в качестве обязательного компонента интенсивной терапии. Основными проблемами, которые необхо-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-376-380 Original article
379
димо решать в грядущей перспективе, остаются такие, как методы индивидуального расчета энергетической и белковой потребности, проблемы разрешения дисфункции ЖКТ, активное внедрение оценки эффективности нутритивной поддержки в ПОИТ.
В сложившихся условиях мы считаем необходимым создание локальных протоколов нутритивной поддержки детей в ПОИТ с учетом нозологических особенностей отделения, возраста детей, а также возможностей мониторинга.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1-16 см. R Е F Е R Е N С Е S)
17. Лекманов А.У, Ерпулева Ю.В. Использование метода непрямой калориметрии в отделении интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011; (3): 3-7.
18. Лекманов А.У, Ерпулева Ю.В., Буш А.А., Суворов С.Г. Российское национальное обсервационное исследование применения нутритивной поддержки у детей в отделениях интенсивной терапии «Нутрипед.ру». Анестезиол. и реаниматол. 2014; (5): 41-5.
R E F E R E N C E S
1. Numa et al. Extremes of weight centile are associated with increased risk of mortality in paediatric intensive care. Crit. Care. 2011; 15: R106.
2. Nicholas J. Prince et al. Weight-for-age distribution and case-mix adjusted outcomes of 14,307 pediatric intensive care admissions. Intensive Care Med. 2014; 40: 1132-9.
3. Pollack M.M., Ruttimann U.E., Wiley J.S. Nutritional depletions in critically ill children: associations with physiologic instability and increased quantity of care. J. Parenter. Enter. Nutr. 1985; 9: 309-13.
4. Bechard et al. Systematic review of the influence of energy and protein intake on protein balance in critically ill children. J. Pediatr. 2012; 161: 333-9.
5. de Betue C.T., van Steenselen W.N., Hulst J.M. et al. Achieving energy goals at day 4 after admission in critically ill children; predictive for outcome? Clin. Nutr. 2015; 34: 115-22.
6. Mehta N.M., Bechard L.J., Cahill N. et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children - an international multicenter cohort study. Crit. Care Med. 2012; 40: 2204-11.
7. Kerklaan D., Fivez T., Mehta N.M. et al. Worldwide survey of nutritional practices in PICUs. Pediatr. Crit. Care Med. 2015; 17: 10-8.
8. Hamilton S., McAleer D.M., Ariagno K. et al. A stepwise enteral nutrition algorithm for critically ill children helps achieve nutrient delivery goals. Pediatr. Crit. Care Med. 2014; 15: 583-9.
9. Casaer M.P., Mesotten D., Hermans G. et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 506-17.
10. Doig G.S., Simpson F., Sweetman E.A. et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early en-teral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013; 309: 2130-8.
11. Mehta N.M. Parenteral nutrition in critically ill children. N. Engl. J. Med. 2016; 374: 1190-2.
12. Fivez T., Kerklaan D., Mesotten D., Verbruggen S., Wouters J., Van-horebeek I. et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. N. Engl. J. Med. 2016; 374: 1111-22.
13. Meyer R., Harrison S., Sargent S. et al. The impact of enteral feeding protocols on nutritional support in critically ill children. J. Hum. Nutr. Diet. 2009; 22: 428-36.
14. Petrillo-Albarano T., Pettignano R., Asfaw M. et al. Use of a feeding protocol to improve nutritional support through early, aggressive, en-teral nutrition in the pediatric intensive care unit. Pediatr. Crit. Care Med. 2006; 7: 340-4.
15. Briassoulis G.C., Zavras N.J., Hatzis T.D. Effectiveness and safety of a protocol for promotion of early intragastric feeding in critically ill children. Pediatr. Crit. Care Med. 2001; 2: 113-21.
16. Hamilton S. et al. A stepwise enteral nutrition algorithm for critically ill children helps achieve nutrient delivery goals. Pediatr. Crit. Care Med. 2014; 15 (7): 583-9.
17. Lekmanov A.U., Erpuleva Yu.V. Use of an indirect calorimetry technique in children in an intensive care unit. Vestnik anesteziologii i re-animatologii. 2011; (3): 3-7. (in Russian)
18. Lekmanov A.U., Erpuleva Yu.V., Bush A.A., Suvorov S.G. Russian national observational study of nutritional support in children in the ICU -"NUTRIPED.RU". Anesteziol. i reanimatol. 2014; (5): 41-5. (in Russian)
Поступила 15.05.2016 Принята к печати 25.05.2016
ДИСКУССИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.136-089:615.816
Букарев А.Е.1, Субботин В.В.2, Ильин С.А.3, Сизов В.А.3, Камнев С.А.2, Ситников А.В.3
ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОТРАВМАТИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
'МБУЗ «Городская больница № 4», 354000, Сочи, Россия; 2ГБУЗ «Московский клинический научный центр» ДЗМ, 111123, Москва, Россия; 3ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России», 117997, Москва, Россия Одним из методов профилактики послеоперационных респираторных осложнений может быть отказ от продленной вентиляции легких с максимально быстрым переходом к вспомогательным режимам вентиляции во время операции и последующей ранней экстубацией трахеи. В литературе нет данных по применению вспомогательной респираторной поддержки во время анестезии при высокотравматичных оперативных вмешательствах в сосудистой хирургии. Нами проведено двухэтапное клиническое исследование у пациентов, оперированных на инфраренальном отделе аорты. На первом этапе оценивали возможность немедленной или ранней экстубации трахеи и необходимость использования продленной вентиляции легких у данной категории пациентов. На втором этапе внедряли в клиническую практику вспомогательные режимы интраоперационной респираторной поддержки. В процессе проведения работы выявлено, что, несмотря на травматичность и длительность оперативного вмешательства на брюшной аорте, не всем пациентам требуется проведение принудительной вентиляции легких в интра- и послеоперационном периоде. Доказано, что включение в протокол анестезиологического обеспечения вспомогательной респираторной поддержки приводит к снижению потребности в мышечных релаксантах и уменьшению количества побочных эффектов, связанных с их применением. Использование вспомогательной вентиляции легких во время анестезии дает возможность немедленной или ранней экстубации трахеи после оперативного вмешательства, что приводит к снижению количества осложнений и критических инцидентов, связанных с респираторной системой в периоперационном периоде.
Ключевые слова: вспомогательная вентиляция легких; интраоперационная респираторная поддержка; анестезия в
сосудистой хирургии; критические инциденты; осложнения. Для цитирования: Букарев А.Е., Субботин В.В., Ильин С.А., Сизов В.А., Камнев С.А., Ситников А.В. Вспомогательная вентиляция легких в комплексе анестезиологического обеспечения высокотравматичных оперативных вмешательств в сосудистой хирургии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 380-385. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-380-385
380
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-380-385
