CC BY
154
© И.В. Федоров, 2013
УДК 615.8:616-089.8
практическое использование энергии и осложнения её применения в хирургии (обзор литературы)
И.В. Федоров
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
practical use of ENERGY iN surgery and its complications (literature review)
I.V. Fedorov
Kazan State Medical Academy
Федоров Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии
420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5, тел. (843) 542-67-61, e-mail: [email protected]
Fedorov i.v. — D. Med. Sc., Professor of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery Department 5 Isaev St., Kazan, Russian Federation, 420039, tel. (843) 542-67-61, e-mail: [email protected]
реферат. В обзоре литературы дана сравнительная характеристика нескольких видов энергии, необходимых для рассечения, коагуляции, диссекации или фульгурации тканей: включая высокочастотную энергию, ультразвук, лазер, аргон, высокочастотные волны или радиоволны.
Обсуждены достоинства и недостатки. Когда мы рассматриваем термальные повреждения, монополярная хирургия даёт их больше, чем ультразвук. Ультразвук обеспечивает лучшее заваривание малых сосудов, а электрохирургия — больших. АВС более эффективна на неровной поверхности, но опасна газовой эмболией. Лазер очень дорог и на сегодня предназначен для гинекологических лапароскопических операций. Что касается продолжительности операции, то она наименьшая при использовании ультразвука. В плане смертности и осложнений наибольшее число нежелательных последствий наблюдают при использовании лазера и АВС.
Ключевые слова: высокочастотная энергия, ультразвук, лазер, аргон, радиоволны.
Abstract. In this article we have comparative of some energy types for dissection, coagulation, dissecation and fulguration: coagulation: high-frequency energy, ultrasound, laser, argon and Hertz(ian) waves. Discussed quality and deficiency. Unipolar surgery have more thermal injuries, than ultrasound. Ultrasound supply better seal of low vessels and electrosurgery — large vessels. Argon is more effective on the rough surface, but dangerous of embolism. Laser is very expensive. Operative time is low in ultrasound. Fatal complications are more probable in laser and argon. Key words: high-frequency energy, ultrasound, laser, argon and Hertz(ian) waves.
Подавляющее большинство хирургических операций в современном мире производят с использованием различного вида энергий, необходимых для рассечения, коагуляции, диссекации или фульгурации тканей. Несмотря на то, что применяются разные виды энергии, включая высокочастотную энергию, ультразвук, лазер, аргон, высокочастотные волны или радиоволны, фундаментальные принципы, приводящие к разрушению тканей и гемостазу, они едины — основаны на нагревании. Процесс денатурации тканей начинается с необ-
ратимой агрегации макромолекул и спиралей коллагена примерно при 60°С. Денатурация белков, приводящая к коагуляции, происходит при 70-80°С. Далее, нагрев до 90°приводит к дегидратации и диссикации. В районе 100° внутриклеточная вода вскипает, клетки испаряются и происходит резание тканей. Окончательно карбонизация тканей происходит при 200°С [1]. В настоящее время отсутствует стандартная программа обучения хирургов, включающая физику, безопасность использования и возможные осложнения применения энергий. Послед-
ние исследования [2] показали, что многие хирурги имеют пробелы в знаниях касательно безопасности применяемых энергетических устройств. Общество Американских эндоскопических хирургов организовало программу Фундаментального использования хирургической энергии для развития образовательных курсов, которые включают теоретический и рукотворный подход к использованию энергий в операционной. В первую очередь это касается возгораний в операционной, повреждений пациента или хирурга/персонала. Цель работы — суммировать результаты использования основных видов энергии в лапароскопии, обсудить их преимущества и недостатки.
Методы
Обзор касается физики, показаний, результатов, осложнений и их сравнения при различных видах энергии в хирургии. Преимущество отдано исследованию человека и лапароскопическим процедурам. Однако работы, включающие операции на животных (как in vivo, так и in vitro) и открытые операции, также были рассмотрены. Приоритет отдан публикациям последних лет в области новейших технологий на территории США.
Электрохирургия
Электрохирургия (ЭХ) была описана Dr. William T. Bovie в 1920-х годах [3]. В 50-е годы первый биполярный блок был сконструирован доктором Leonard Malis, где были использованы два электрода — для сжатия и манипулирования тканями.
Механизм ЭХ
В электрохирургии тепло генерируется в тканях движением радиочастотного (РЧ) электрического тока, отличного от электрокаутера, где тепло передается напрямую от инструмента к тканям. Использование высокочастотного тока (вольтаж 300-500 кГц) исключает нервно-мышечную стимуляцию, которая прекращается выше 100 кГц. Когда РЧ энергия концентрируется на малой площади тканей, высокая концентрация тока нагревает ткани, что приводит к различным эффектам, включая коагуляцию, дессикацию, дегидратацию и карбонизацию.
РЧ энергия может быть приложена к тканям через любой моно- или биполярный инструмент. При монополярном воздействии электрическая дуга
замыкается между электродом хирурга и пассивным (возвратным) электродом, прикрепленным к телу больного. Активный электрод может иметь любую форму (шарик, крючок, лопатка) с острым или тупым краем. Острый инструмент увеличивает плотность тока, его используют для резания. Тупой инструмент — для коагуляции. В биполярной хирургии оба электрода находятся в одном инструменте и электрическая дуга замыкается между его браншами. Биполярный инструмент, как правило, представлен зажимом или захватом. Так как в биполярной хирургии ток преодолевает малое расстояние между электродами, электрическое напряжение невелико, что благоприятно для остановки кровотечений. Биполярная хирургия более пригодна для коагуляции, чем для резания. Форма сигнала, подаваемая генератором, обеспечивает различный режим воздействия. Монополярный ток позволяет коагулировать сосуды диаметром не более 2 мм [4].
Осложнения электрохирургии
Электрохирургию сегодня используют в 80% операционных мира. Ежегодно в США ожоги в результате неверного использования этой энергии происходят у 40 000 больных, чаще в результате монополярного воздействия. По искам за эти повреждения больным выплачивают $600 миллионов в год [5]. Описаны случаи возгорания газа, применяемого, как правило, для анестезии. Причиной осложнений могут быть такие устройства, как кардиостимулятор и дефибриллятор [6]. Металлические инструменты или импланты, которые встречаются на пути тока, могут создавать альтернативный путь его движения и приводить к повреждениям в нежелательных областях. Другой вариант — повреждение изоляции [7], прямой или емкостной пробой. Повреждение изоляции возможно при многократном использовании инструментов, повторной стерилизации, высокой интенсивности тока, протекающего через проводник. Дефект изоляции нередко бывает чрезвычайно мал и не может быть обнаружен визуально [8]. Прямой пробой возникает, когда активный электрод умышленно или неумышленно касается другого инструмента или лапароскопа, контактирующего с тканями. Хотя прохождение тока через тело больного исключено при биполярном воздействии, повреждение окружающих тканей вполне возможно [9]. Осложнения могут проявиться во время и после операции, в зависимости от вида процедуры [10].
Показания и противопоказания
к электрохирургии
Электрохирургия дает много термальных повреждений, при том она — наиболее популярная техника в лапароскопии. Монополярное воздействие более опасно, хотя и биполярный инструмент может привести к термальным осложнениям. Биполярный ток дает наименьшее число термальных повреждений из всех видов применяемой в лапароскопии энергии [11]. Биполярная электрохирургия требует меньше времени для диссекции, обеспечивает лучшее качество закупорки сосудов, сопровождается меньшей крово-потерей и числом конверсий, также она дешевле, чем монополярная электрохирургия [12]. Во многих исследованиях показано, что биполярное воздействие предпочтительнее других видов энергии [10-12]. Поэтому биполярная электрохирургия во многом универсальна для большинства электрохирургических процедур. Монополярная хирургия может быть использована при более простых хирургических операциях, причем только тогда, когда адекватный уход за инструментами может быть гарантирован. Например, для рассечения кожи перед введением эндохирурги-ческих инструментов. При соблюдении правил и мер предосторожности электрохирургия может быть использована с полной уверенностью в ее безопасности.
Ультразвуковая энергия
Использование ультразвука в медицине восходит к 1960 году, когда при его помощи лечили болезнь Миньера. Его стали использовать для рассечения и коагуляции тканей в конце 80-х, когда Дтага! ^ [13] популяризировал технику, применив ее при 200 лапароскопических холецистэктомиях (ЛХЭ).
Механизм ультразвукового воздействия
Основной принцип действия ультразвуковых инструментов, как ультразвуковой скальпель, состоит в использовании низкочастотной механической вибрации (в диапазоне 20-60 кГц) наконечника инструмента или лезвия для рассечения тканей и коагуляции. Механическая вибрация, передаваемая тканям при контакте, индуцирует денатурацию белка, разрушение водородных связей внутри клетки. Механическая вибрация, вызванная пьезоэлектрическим преобразователем, встроенным в инструмент, преобразует электрическую энергию в механическую вибрацию, реализуемую на его кончике для резания и коагуляции тканей [14].
В общем, резание или коагуляция при ультразвуке зависят от нескольких факторов, таких как давление сжатия, форма лезвия, контактирующего с тканями и заданные показатели генератора. Большое преимущество ультразвука состоит в том, что он продуцирует меньше тепла в сравнении с другими видами энергии (менее 80°С в сравнении со 100°С в электрохирургии), что уменьшает риск термальных повреждений [15]. По этой же причине площадь ожога также становится меньше. Отсутствие задымления при работе с ультразвуком обеспечивает хорошую визуализацию при эндоскопических/лапароскопических процедурах. Ультразвук не передает активный ток в ткани, тес самым исключая риск электрического шока.
Осложнения ультразвука
Не так много осложнений было описано при использовании гармонического скальпеля в лапароскопии. Общий недостаток ультразвука — медленная коагуляция в сравнении с электрохирургией, изменение частоты или импеданса самих хирургических систем, обусловленное усталостью инструмента, подъем температуры, необходимость избыточного давления или неверное использование. Ультразвук вызывает распыление жидкости, что может создавать преходящий туман. Однако общее время препаровки тканей оказывается короче при использовании ультразвукового скальпеля после преодоления «кривой обучения». В ряде исследований было показано, что ультразвуковое воздействие не так эффективно в плане пломбировки крупных сосудов. В частности плотных сосудов диаметром более 3 мм. Kadesky et al. [16] показали, что, хотя и не было видимых на взгляд повреждений, по ходу диссекции в эксперименте на свиньях при использовании ультразвука, гистологическое исследование обнаружило серьезные повреждения различных структур. Осложнения ультразвука в лапароскопии включали в себя повреждение сигмовидной кишки, послеоперационное кровотечение, ишемиче-ские поражения [17].
Показания и противопоказания
для ультразвука
Основной вывод большинства исследований сторонников ультразвука состоит в том, что минимальное термальное распространение приводит к минимальным термальным повреждениям. Однако есть сообщения, опровергающие заявления касательно достоверности измерения температуры ткани рядом с кончиком инструмента. Emam and Cuschieri [18] по-
казали, что большая мощность ультразвуковой установки (Ultracision и Autosonix) дает значительное термальное распространение (до 25,7 мм) и высокую температуру (140°С на расстоянии 10 мм) в эксперименте на свиньях. Kinoshita et al. [19] показали, что температура (150°С) и термальное распространение (10 мм) при ультразвуке значительно меньше, чем в электрохирургии (350°С и 22 мм соответственно) — на сосудах свиньи при резании и коагуляции. Есть много сообщений об успешном применении ультразвука в лапароскопии, включая гинекологию, ЛХЭ, аппендэк-томию, миомэктомию, колопроктологию, сальпингэк-томию и лапароскопическое лечение внематочной беременности [20, 21]. Ультразвуковой скальпель (Harmonic ACE) также успешно используется для обработки сосудов легкого при его видеоассистированной резекции [22]. Хотя эффективность метода доказана в гинекологии, это неподходящий метод для реконстук-тивной хирургии бесплодия из-за кавитационного эффекта [51]. Janssen et al. [23] показали, что при ЛХЭ кривая обучения при использовании ультразвука значительно короче в сравнении с электрохирургией. В целом можно сказать, что у ультразвука больше преимуществ, чем недостатков. Вероятно, роль этого метода в хирургии будет возрастать.
Лазер
Первое сообщение об использовании лазера в лапароскопии относят к 1979 году, регулярное использование лазера началось с 1982-го [24]. Лазер быстро получил широкое распространение в медицине, начиная со сложных косметических операций и вплоть до лечения фибрилляций предсердий [25]. Сегодня его более всего применяют в гинекологии.
Механизм воздействия
Лазер вырабатывает тепло благодаря сфокусированному лучу света. В лазерной системе электромагнитные или оптические волны, многократно усиленные оптическим резонатором, выходят в виде световых волн. Эта энергия поглощается тканями и проявляется в виде резания и коагуляции. В медицине используют лазер в диапазоне волн от инфракрасных до ультрафиолетовых.
Осложнения
Недостатки лапароскопической лазерной хирургии включают высокую стоимость специфического оборудования, необходимость длительного обучения
специфики лазера в лапароскопии, риск воспламенения горючих материалов и увеличение продолжительности операции. Одним из наиболее существенных осложнений лазера признана газовая эмболия, которая может быть фатальной [26]. Из осложнений ЛХЭ возможно повреждение печеночной артерии с развитием аневризмы и гемобилии. Описаны послеоперационные кровотечения. В обзоре 2344 лазерных лапароскопических операций за 11 лет, Ewen et al. [27] сообщили о 9 серьезных осложнениях, из которых 3 состояли во внутрибрюшном кровотечении, потребовавшем лапаротомии, и одном случае тяжелой эмфиземы при адгезиолизисе CO2 лазером.
Показания и противопоказания
к использованию лазера
Эффективность лазера в лапароскопии была показана в 1989, когда when Reddick et al. [28] выполнили 25 лазерных ЛХЭ в США без существенных осложнений. В лапароскопии лазер использую, как правило, в гинекологии, чаще для лечения бесплодия [29]. Также в косметологии и офтальмологии. В лапароскопии лазер заменил биполярные щипцы. Лазер применяют в эндохирургии ожирения с уменьшением послеоперационного дискомфорта, быстрым и не осложненным выздоровлением. Осложнения лазерной лапароскопии включают в себя газовую эмболию, кровотечение и эмфизему [30].
Коагуляция в струе аргона — Argon
beam coagulation (АВСГ
Ward et al. [31] первыми сообщили об использовании АВС в хирургии головы и шеи в 1989 году. В малоинвазивной хирургии первым свои наблюдения опубликовал Low et al. [32] в 1993 году. Многие исследователи сообщали как об эффективности, так и опасности АВС, и это хорошо документировано [33].
Механизм АВС
В электрохирургии высокочастотный ток применяют для прижигания и контроля за кровотечением. При АВС направленный пучок газа аргона оказывает сходное действие на ткани путем ионизации. Как и лазер, это бесконтактный метод, когда газ аргон, хороший проводник электричества, выступает в качестве транспортного средства для тока от инструмента к тканям. АВС происходит быстрее, чем обычная коагуляция и обеспечивает большую равномерность воздействия, которое более поверхностно и мень-
ше повреждает ткани. При этом образуется меньше дыма, чем при использовании обычной системы. Так как аргон имеет высокую плотность, струя газа удаляет кровь с коагулируемой поверхности, сама коагуляция становится более эффективной с образованием меньшего струпа. АВС система обычно связана с электрохирургическим генератором, где газ аргон освобождается с кончика инструмента для обеспечения гемостаза.
Осложнения АВС
Наибольшее ограничение использование АВС системы — потенциальная опасность газовой эмболии. Многочисленные случаи остановки сердца описаны при использовании аргона из-за газовой эмболии по причине нерастворимости его в кровяном русле [33]. Встречаются и летальные исходы, в некоторых случаях больных удается спасти [34].
Показания и противопоказания к АВС
Несмотря на риск, АВС продолжают использовать в хирургии. Dow!ing а!. [35] сообщили, что АВС была наиболее эффективна в лечении травм селезенки в сравнении с традиционной техникой (ушивание, электрокоагуляция, пальцевое сдавление) в эксперименте на свиньях. Основные принципы безопасности при использовании АВС в лапароскопии состоят в следующем: (1) для предотвращения эмболии поток газа аргона должен быть как можно меньшим, (2) следует избегать контакта кончика инструмента с тканями, первый должен быть направлен под острым углом к последним. В других исследованиях, где аргон сравнивали с традиционной хирургией [36] для лечения первичного спонтанного пневмоторакса при помощи видео-ассистированной торакоскопии, не было обнаружено значительных преимуществ АВС. Нерешенной проблемой остаются многочисленные случаи фатальной и нефатальной эмболии. Результат во многом зависит от квалификации и благоразумия хирурга.
Сравнительное исследование
Выбор вида энергии, применяемой в каждом конкретном случае, зависит от особенности процедуры [37]. Например, при ЛХЭ используют лазер, электрохирургию и ультразвук. Во многих работах авторы подробно не описывают вид энергии при ЛХЭ; другие параметры, как операционный койко-день, продолжительность операции, время восстановления после таких осложнений, как повреждение внепеченочных
желчных протоков (ВЖП), желчеистечение, конверсия и другие несчастные случаи. Многое авторы считают, что ультразвук более эффективен, чем клипирование и электрохирургия, основываясь на продолжительности операции и частоту повреждений ВЖП. НизсЬег а!. [38] утверждает, что ультразвук менее опасен при диссекции вблизи желчных структур. Более того, он позволяет обработать как пузырный проток, так и артерию без дополнительного лигирования и клипиро-вания. Относительно бескровное поле также позволяет различать анатомические структуры. Кес^ап а!. [39] полагают, что операция с ультразвуком короче, желчеистечение не наблюдается — ни большое, ни малое. Нет достоверных данных сравнения лазера и электрохирургии — по продолжительности операции и частоте повреждений информация противоречива. То же самое можно сказать по поводу сопоставления лазера и ультразвука. Монополярная и биполярная электрохирургия дают сходное время продолжительности операции, хотя осложнений в первом случае больше.
Обсуждение
Сравнение данных литературы показывает, что в начале 90-х годов предпочтение в лапароскопии отдавали монополярной электрохирургии, тогда как биполярное воздействие и лазер использовали реже. Однако в последнее время, даже с появлением новых электрохирургических инструментов, предпочтение постепенно сдвигается в сторону ультразвуковой энергии, имеющей массу преимуществ в лапароскопии. Лазер при ЛХЭ применяют совсем редко, хотя в лапароскопии эндометриоза он по-прежнему популярен. АВС весьма эффективен для обеспечения гемостаза, и, несмотря на высокую смертность и ин-траоперационные осложнения, его продолжают использовать.
Поиски оптимальной энергии для обеспечения гемостаза с минимальным повреждением окружающих тканей и снижением риска для здоровья пациента продолжаются. Профилактика ранних и поздних осложнений по-прежнему актуальна. Каждая энергия имеет свои плюсы и минусы, для врача важно глубокое понимание физики процессов. Относительные недостатки и преимущества существующих видов энергии представлены в табл. 1.
Нагге!! а!. 40] упоминали, что при опросе 500 хирургов в 1993 году 18% сообщили, что имели электрохирургические повреждения при лапароскопии
Таблица 1. Преимущества и недостатки различных видов энергии
Преимущества Недостатки
Монополярная электрохирургия
1. Простое, легкое в использовании оборудование.
2. Дешевизна в сравнении с другими видами энергии.
3. Укорачивает время операции.
4. Лучший метод для рассечения кожи.
5. Малое термальное распространение на окружающие ткани — 1,5-2 мм.
1. Возможно повреждение пациента при прямом и емкостном пробое. Пробой изоляции, дефекты в области пассивного (возвратного) электрода.
2. Конфликт с водителем ритма и другой аппаратурой.
3. Риск возгорания в операционной.
4. Задымление.
5. Высокая температура на кончике электрода, длительный период остывания до безопасной температуры в сравнении с другими видами энергии.
Биполярная электрохирургия
1. Прохождение тока только через оперируемые ткани.
2. Хорошо пломбирует сосуды.
3. Задает единую температуру при работе с различными тканями разной толщины.
4. Инструмент может иметь различную форму: ножницы, щипцы, зажим, еЛ
1. Операция продолжительнее, чем при использовании монополярной электрохирургии, воздействие не столь эффективно на сосудах малого диаметра.
2. Зона термального поражения зависит от мощности прибора и квалификации пользователя — ЫдаБиге дает термальное поражение в интервале 0,6-6 мм.
3. Задымленность значительная.
Ультразвуковая энергия
1. Дым отсутствует, имеет место небольшой туман из-за кавитационного эффекта.
2. Лучший метод для закупорки малых сосудов (до 2 мм).
3. Обеспечивает лучшее качество заваривания на малых мощностях.
4. Сокращает время операции.
1. Создает высокую температуру на кончике инструмента, что может привести к повреждению соседних тканей или органов при контакте с ними в момент включения.
2. Продуцируемая температура обратно пропорциональна толщине ткани.
3. Термальное поражение может доходить до 8,5 мм.
4. Воздействие неэффективно при диаметре сосудо в более 2 мм.
Лазер
1. Очень дорог.
1. Наиболее эффективен в гинекологии. 2. Риск возгорания.
2. Рубец менее выражен в сравнении с другими видами 3. В целом увеличивает время операции. энергии. 4. Газовая эмболия может быть фатальной.
5. Одно из двух — точность или эффективность — должно быть принесено в жертву.
Коагуляция в струе аргона
1. Наиболее эффективна для осуществления гемостаза при операциях, сопровождающихся большой кровопотерей.
2. Ускоряет время коагуляции.
3. Струя аргона устраняет кровь и сгустки из операционного поля, коагулируемая поверхность становится однородной.
4. Меньше дыма, чем при использовании обычной электрохирургии.
5. Термальное распространение стабильно (2-3 мм).
1. Основной недостаток — опасность газовой эмболии, что связано с плохой растворимостью аргона в крови. Это может привести к остановке сердца и смерти.
2. Используют только для коагуляции, но не для резания.
Таблица 2. Летальные исходы при использовании энергии в эндохирургии
Автор Исходная энергия Описание
Смерть двух женщин в 1978 и 1979 году из-за повреждения кишечника
Peterson et al. [42] Electrosurgery при лапароскопической стерилизации при помощи монополярной электрохирургии.
Willson et al. [43] Electrosurgery Термальное повреждение толстой кишки вдали от операционного поля по ходу ЛХЭ.
Смерть двух больных (первая — от печеночной недостаточности, вторая
Curro et al. [44] Harmonic Scalpel — от сепсиса) после ЛХЭ в лечении цирроза печени. Причина, скорее, в неэффективности процедуры, чем в хирургическом осложнении.
Смерть двух больных от эмболических сердечных и неврологических
Tellides et al. [45] Laser осложнений после бронхоскопии и использовании 1\1С:УДС-лазера для аблации опухоли.
Baggish et al. [46] Laser Смерть двух женщин от тромбоэмболии и сердечной недостаточности после внутриматочной хирургии с использованием 1\1С:УДС-лазера.
Смерть больной от газовой эмболии по ходу лазерной аблации
Challener et al. [47] Laser эндометрия — 1\1С:УДС-лазер. Эмболия произошла во время проникновения сжатого воздуха в полость матки при повторной гистероскопии.
Yuan et al. [48] Laser Смерть больного от газовой эмболии при операции по поводу двухстороннего стеноза хоан — 1\1С:УДС-лазер.
Peachey et al. [49] Laser Смерть от газовой эмболии при резекции опухоли бронха — ЫС:УДв-лазер.
Lang et al. [50] Laser Смерть от газовой эмболии при лечении интрабронхиальной карциномы — ЫС:УДв-лазер.
Sezeur et al. [51] ABC Смерть 20-летнего мужчины от газовой эмболии при лапароскопической резекции селезенки по поводу кисты.
ECRI report. [52] ABC Смерть от газовой эмболии на фоне повышенного внутрибрюшного давления по ходу ЛХЭ.
Ousmane et al. [53] ABC Газовая эмболия при операции на печени.
и 54% слышали о таких осложнениях от коллег. Больше несчастных случаев наблюдали в раннюю эпоху лапароскопии, в последнее время смертность и число осложнений. Например, нежелательные последствия ЛХЭ, которые составляли 2-4% в 1994-м [146], снизились до 0,4% в 2005 году [41]. В табл. 2 представлены различные причины смерти, связанные с использованием энергии в лапароскопии. Многие исследования показали, что результат большинства эндоскопических процедур зависит от квалификации специалиста и его осведомленности в области медицинского оборудования. Мнения хирургов о различных энергиях противоречивы: аппараты,
высоко оцениваемые в одних исследованиях, подвергаются критике в других. Более того, аппараты, хорошо работающие в лаборатории, зачастую не проявляют своих преимуществ в условиях реальной операционной. Поэтому необходима стандартизированная система подготовки хирургов в условиях клиники. Фундаментальное понимание того, как та или иная энергия работает в условиях операционной, какой эффект оказывает на ткани, чрезвычайно важно. Особое значение имеет соблюдение принципов безопасности для минимизации повреждений. заключение
В этом обзоре обсуждаются преимущества и недостатки различных энергий, применяемых в хирургии. Когда мы рассматриваем термальные повреждения, монополярная хирургия дает их больше, чем ультразвук. Ультразвук обеспечивает лучшее заваривание малых сосудов, а электрохирургия — больших. АВС более эффективна на неровной поверхности, но опасна газовой эмболией. Лазер очень дорог и на сегодня предназначен для гинекологических лапароскопических операций, хотя раньше его широко использовали и при ЛХЭ. Что касается продолжительности операции, то она наименьшая при использовании ультразвука. В плане смертности и осложнений наибольшее число нежелательных последствий наблюдают при использовании лазера и АВС, ими могут пользоваться лишь хирурги, хорошо владеющие этими технологиями. Электрохирургия наиболее популярна в лапароскопии, давно и хорошо знакома хирургам, повышение уровня ее безопасности минимизирует частоту повреждений.
Литература
1. Wu M.-P., Ou C.-S., Chen S.-L., Yen E.Y.T., Rowbotham R. Complications and recommended practices for electrosurgery in laparoscopy // Am J Surg. — 2000. — Vol. 179 (1). — Р. 67—73.
2. Feldman L., Fuchshuber P., Jones D., Mischna J., Schwaitzberg S., Force F.T. Surgeons don't know what they don't know about the safe use of energy in surgery // Surg Endosc. — 2012. — Vol. 26 (10). — Р. 2735—2739.
3. Cushing H., Bovie W.T. Electrosurgery as an aid to the removal of intracranial tumors // Surg Gynecol Obstet. — 1928. — Vol. 47. — Р. 751—784.
4. Albert M., Ellis C.N., Fleshman J., Margolin D., Ng P.C., Podnos Y.D. The effective use of the ENSEAL system in colorectal surgery. — 2010.
5. Lee J. Update on electrosurgery // Outpatient Surg. — 2002. — Vol. 3(2).
6. Govekar H., RobinsonT.,Varosy P., Girard G., Montero P., Dunn C. et al. Effect of monopolar radiofrequency energy on pacemaker function // Surg Endosc. — 2012. — Vol. 26(10). — Р. 2784—2788.
7. Montero P., Robinson T., Weaver J., Stiegmann G. Insulation failure in laparoscopic instruments // Surg Endosc. — 2009. — Vol. 24 (2). — Р. 462—465.
8. Vancaillie T.G. Active electrode monitoring // Surg Endosc. — 1998. — Vol. 12 (8). — Р. 1009—1012.
9. Valleylab. Basics of bipolar electrosurgery // Clin Inform Hotline News. — 1999.
10. Kim F., Chammas M., Gewehr E., Morihisa M., Caldas F., Hayacibara E. et al Temperature safety profile of laparoscopic devices: harmonic ACE (ACE), Ligasure V(LV), and plasma trisector (PT) // Surg Endosc. — 2008. — Vol. 22 (6). — P. 1464—1469.
11. Box G.N., Lee H.J., Abraham J.B., Deane L.A., Elchico E.R., Abdelshehid C.A. et al. Comparative study of in vivo lymphatic sealing capability of the porcine thoracic duct using laparoscopic dissection devices // J Urol. — 2009. — Vol. 181 (1). — P. 387—391.
12. Sutton P.A., Awad S., Perkins A.C., Lobo D.N. Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar dia-thermy, the Harmonic ScalpelTM and the LigasureTM // Br J Surg. — 2010. — Vol. 97 (3). — P. 428—433.
13. Amaral J.F. Laparoscopic cholecystectomy in 200 consecutive patients using an ultrasonically activated scalpel // Surg Laparosc Endosc. — 1995. — Vol. 5(4). — P. 255—262.
14. Smith R., Pasic R. The role of vessel sealing technologies in laparoscopic surgery // Surg Technol Int. — 2008. — Vol. 17. — P. 208—212.
15. Lee S.J., Park K.H. Ultrasonic energy in endoscopic surgery // Yonsei Med J. — 1999. — Vol. 40 (6). — P. 545—549.
16. Kadesky K.M., Schopf B., Magee J.F., Blair G.K. Proximity injury by the ultrasonically activated scalpel during dissection // J Pediatr Surg — 1997. — Vol. 32 (6). — P. 878—879.
17. Kim J.S., Hattori R., Yamamoto T., Yoshino Y., Gotoh M. How can we safely use ultrasonic laparoscopic coagulating shears? // Int J Urol. — 2010. — Vol. 17. — P. 377—381.
18. Emam T.A., Cuschieri A. How safe is high-power ultrasonic dissection? // Ann Surg. — 2003. — Vol. 237 (2). — P. 186—191.
19. Kinoshita T., Kanehira E., Omura K. Basic experiments to evaluate the safety of a fine caliber ultrasonically activated device // JSES. — 1999. — Vol. 4. — P. 473—478.
20. Elattar O.M., Naga A.A.E., Maged H. Laparoscopic appendectomy by ultrasonically activated scalpel: a prospective study // Egypt J Surg — 2005. — Vol. 24 (3) — P. 164—167.
21. Lin P.C., Thyer A., Soules M.R. Intraoperative ultrasound during a laparoscopic myomectomy // Fertil Steril. — 2004. — Vol. 81 (6). — P. 1671 — 1674.
22. Tanaka T., Ueda K., Hayashi M., Hamano K. Clinical application of an ultrasonic scalpel to divide pulmonary vessels based on laboratory evidence // Interact Cardiovasc Thorac Surg. — 2009. — Vol. 8 (6). — Р. 615—618.
23. Janssen I.M.C., Swank D.J., Boonstra O., Knipscheer B.C., Klinkenbijl J.H.G., van Goor H. Randomized clinical trial of ultrasonic versus electrocautery dissection of the gallbladder in laparoscopic cholecystectomy // Br J Surg. — 2003. — Vol. 90 (7). — Р. 799—803.
24. Sutton C. Initial experience with carbon dioxide laser laparoscopy // Lasers Med Sci. — 1986.—Vol. 1 (1). — Р. 25—31.
25. Williams M.R., Casher J.M., Russo M.J., Hong K.N., Argenziano M., Oz M.C. Laser energy source in surgical atrial fibrillation ablation: preclinical experience // Ann Thorac Surg. — 2006. — Vol. 82 (6). — Р. 2260—2264.
26. Kelly M., Mathews H.M.L., Weir P. Carbon dioxide embolism during laser endometrial ablation // Anaesthesia. — 1997. — Vol. 52 (1) — Р. 65—67.
27. Ewen S., Sutton C.J.G. Complications of laser laparoscopy: eleven years experience // Minim Invasive Ther Allied Technol. — 1995. — Vol. 4 (1). — Р. 27—29.
28. Reddick E.J., Olsen D.O. Laparoscopic laser cholecystectomy // Surg Endosc. — 1989. — Vol. 3 (3). — Р. 131 — 133.
29. Shumalinsky D., Lobik L., Cytron S., Halpern M., Vasilyev T., Ravid A. et al. Laparoscopic laser soldering for repair of ureteropelvic junction obstruction in the porcine model // JEndourol. — 2004. — Vol. 18 (2). — Р. 177—181.
30. Wishnow K.I., Johnson D.E., Cromeens D.M., Ro J.Y. Laser photoirradiation of the canine ureteral orifice: comparison between contact and noncontact techniques // Lasers Surg Med. — 1989. — Vol. 9 (5). — Р. 485—489.
31. Ward P.H., Castro D.J., Ward S. A significant new contribution to radical head and neck surgery: the argon beam coagulator as an effective means of limiting blood loss // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 1989. — Vol. 115 (8). — Р. 921—923.
32. Low R.K., Moran M.E. Laparoscopic argon beam coagulation: implications for reconstructive urology // Minim Invasive Ther Allied Technol. — 1993. — Vol. 2 (2). — Р. 75—78.
33. Cornejo A., Liao L., Kenneth W. Argon gas embolism with the use of argon beam coagulation during open hepatic resec-tion // Internet J Surg. — 2010. — Vol. 22 (2).
34. Kizer N., Zighelboim I., Rader J.S. Cardiac arrest during laparotomy with argon beam coagulation of metastatic ovarian cancer // Int J Gynecol Cancer. — 2009. — Vol. 19 (2). — P. 237—238.
35. Dowling R.D., Ochoa J., Yousem S.A., Peitzman A., Udekwu A.O. Argon beam coagulation is superior to conventional techniques in repair of experimental splenic injury // J Trauma. — 1991. — Vol. 31 (5). — P. 717—721.
36. Bobbio A., Ampollini L., Internullo E., Caporale D., Cattelani L., Bettati S. et al. Thoracoscopic parietal pleural argon beam coagulation versus pleural abrasion in the treatment of primary spontaneous pneumothorax // Eur J Cardiothorac Surg. — 2006. — Vol. 29 (1). — P. 6—8. doi:10.1016/j.ejcts.2005.10.034
37. Beyer E., Lee R., Lam B.-K. Minimally invasive bipolar radiofrequency ablation of lone atrial fibrillation: early multicenter results // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2009. — Vol. 137 (3). — P. 521—526.
38. Hiischer C.G.S., Lirici M.M., Di Paola M., Crafa F., Napolitano C., Mereu A. et al. Laparoscopic cholecystectomy by ultrasonic dissection without cystic duct and artery ligature // Surg Endosc. — 2003. — Vol. 17 (3) — P. 442—451.
39. Redwan A.A. Single-working-instrument, double-trocar, clipless cholecystectomy using harmonic scalpel: a feasible, safe, and less invasive technique // J Laparoendosc Adv SurgTech.—2010.—Vol. 20 (7). — P. 597—603. doi:10.1089/lap.2009.0375
40. Harrell A.G., Kercher K.W., Heniford B.T. Energy sources in laparoscopy // Surg Innov. — 2004. — Vol. 11 (3). — P. 201—209. doi:10.1177/ 107155170401100310
41. Giger U., Michel J.M., Vonlanthen R., Becker K., Kocher T., Krahenbuhl L. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome // Langenbecks Arch Surg. — 2005. — Vol. 390 (5). — P. 373—380.
42. Peterson H.B., Ory H.W., Greenspan J.R. Jr, Tyler C.W. Jr. Deaths associated with laparoscopic sterilization by unipolar electrocoagulating devices, 1978 and 1979 // Am J Obstet Gynecol. — 1981. — Vol. 139 (2). — P. 41—143.
43. Willson P.D., McAnena O.J., Peters E.E. A fatal complica-tion of diathermy in laparoscopic surgery // Minim Invasive Ther Allied Technol. — 1994. — Vol. 3 (1). — P. 19—20.
44. Curro G., Iapichino G., Melita G., Lorenzini C., Cucinotta E. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class C cirrhotic patients // JSLS. — 2004. — Vol. 9 (3). — P. 311—315.
45. Tellides G., Ugurlu B.S., Kim R.W., Hammond G.L. Pathogenesis of systemic air embolism during bronchoscopic Nd:YAG laser operations // Ann Thorac Surg. — 1998. — Vol. 65 (4). — Р. 930—934.
46. Baggish M.S., Daniell J.F. Death caused by air embolism associated with neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser surgery and artificial sapphire tips // Am J Obstet Gynecol. — 1989. — Vol. 161 (4). — Р. 877—878.
47. Challener R.C., Kaufman B. Fatal venous air embolism following sequential unsheathed (bare) and sheathed quartz fiber Nd:YAG laser endometrial ablation // Anesthesiology. — 1990. — Vol. 73 (3). — Р. 548—551.
48. Yuan H.B., Poon K.S., Chan K.H., Lee T.Y., Lin C.Y. Fatal gas embolism as a complication of Nd-YAG laser surgery during treatment of bilateral choanal stenosis // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. — 1993. — Vol. 27 (2). — Р. 193—199.
49. Peachey T., Eason J., Moxham J., Jarvis D., Driver M. Systemic air embolism during laser
bronchoscopy // Anaesthesia. — 1988. — Vol. 43 (10). — P. 872—875.
50. Lang N.P., Wait G.M., Read R.R. Cardio-cerebrovascular complications from Nd:YAG laser treatment of lung cancer // Am J Surg. — 1991. — Vol. 162 (6). — P. 629—632.
51. Sezeur A., Partensky C., Chipponi J., Duron J.-J. Death during laparoscopy: can 1 gas push out another? Danger of argon electrocoagulation // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. — 2008. — Vol. 18 (4). — P. 395—397.
52. Kono M. Fatal gas embolism caused by overpressurization during laparoscopic use of argon enhanced coagulation // Health Devices. — 1994. — Vol. 23 (6). — P. 257—259.
53. Ousmane M.L., Fleyfel M., Vallet B. Venous gas embolism during liver surgery with argon-enhanced coagulation // Eur J Anaesthesiol. — 2002. — Vol. 19 (3). — 225 p.
